Farmakoterapie obezity
Reavenův metabolický syndrom X: Inzulinorezistence (hl.ve svalech) Porucha glukózové tolerance (diabetes) hyperinzulinismus Poruchy koagulace, mikroangiopatie Zvýšené lipoproteiny VLDL Snížený HDL cholesterol Primární (esenciální) hypertenze
Metabolický syndrom dnes Vázáno na něj přes 50 různých nemocí či příznaků: Obecně je lze rozdělit: Glykoregulační poruchy Esenciální hypertenze Hyper/dislipoproteinémie Koagulační poruchy Hormonální poruchy Antropometrické změny Psychické poruchy
Obezita Nefarmakologické i farmakologické přístupy
Definice Multifaktoriální porucha energetické bilance, při níž chronický příjem kalorií převyšuje výdej energie Hlavním kritériem je BMI BMI=hmotnost (kg)/výška (m) 2 20-25 norma 25-30 nadváha (obezita 1.stupně) 30-40 obezita 2.stupně nad 40 těžká obezita 3. stupně
Etiopatogeneze Role energetické bilance Role genetická 30-40% Role leptinu Role endokrinologická Role virů adenovirus SMAM-1 Role psychosociální Role rizikových obí kojení, prenatální Role exogenních látek antidiabetika, kortikoidy, tyreostatika, TCA, valproát, BB, estrogeny
Nefarmakologické přístupy Léčba obezity dietou Léčba velmi přísně nízkoenergetickou dietou (VLCD) Léčba pohybem Kognitivně-behaviorální přístup Psychoterapie Chirurgické řešení bariatrické výkony
Farmakoterapie obezity Doplněk k léčbě dietní, pohybové a behaviorální INDIKACE: selhání komplexní léčby nefarmakologické BMI 30 BMI 25-30 + rizika (hypertenze, diabetes, HLP, ) udržení hmotnostního poklesu
Léčiva k terapii obezity Anorektika katecholaminergní fentermin (Adipex)-max. 3 měs. serotoninergní (fenfluramin, dexfenfluramin - stažena v r. 1997 plicní hypertenze) katecholaminergní + serotoninergní (sibutramin stažen v r. 2008) 3 -agonisté sice zvyšují lipolýzu, ale dále nic víc? magistraliter termogenní farmaka Elsinorské prášky (efedrin+kofein) Léčiva působící přes kanabinoidní receptory rimonabant (stažen z trhu 2015 pro NÚ deprese) Léčiva zvyšující exkreci glukózy močí - glifloziny Léčiva z jiných farmakoterapeutických skupin: antiepileptika topiramát antidepresiva bupropion hypolipidemika orlistat antidiabetika GLP-1 agonisté, gliptiny antagonisté opioidních receptorů - naltrexon
Fentermin (Adipex) MÚ založen na SM aktivitě v CNS, čím se potlačuje chuť k jídlu I: vhodný tedy pro hyperalimentační obezitu Léčba 4-8 týdnů (max 3 měsíce) KI: hypertenze, glaukom.. NÚ: vyplývaji z nadm. SM aktivity poruchy srdečního rytmu, výkyvy TK, nervozita, pocení IT: ost. SM látky
Elsinorské prášky Kombinace efedrinu (20mg) a kofeinu (50-200mg) Nejprve 2 dávky ráno a v poledne poté i před večeří Působí termogenně, stimulačně Délka léčby, účinnost, KI, NÚ, IT viz fentermin Metabolife-356 volně prodejný LP v USA
Orlistat (Xenical, Alli) derivát tetrahydrolipsatinu z Str.toxytricini MÚ: váže se serinové konce lipáz v Gitu, čímž blokuje absorbci tuků, díky své vaznosti váže více látek např. žlučové kyseliny či lipofilní vitamíny, přitom se vůbec nevstřebává D: 3xdenně 120mg během jídla NÚ: průjmy (steatorea), flatulence lze potlačit přidáním vlákniny do potravy (psylium)
Klinické studie s orlistatem Pokles hmotnosti: 10,2% oproti placebu 6,1 Přibrání po vysazení 32 vs 58 z docíleného poklesu hmotnosti Normalizace glukózové tolerance o 71% vs 49% Pokles glykovaného HHbAC1c o 1% u 46% vs. 29% Snížení hladiny celkového cholesterolu - 11.9% vs. +4% a LDL-chol. -17,6% vs. - 7,6%
Kombinace naltrexon+bupropion Bupropion je inhibitor zpětného vychytávání noradrenalinu a dopaminu (antidepresivní efekt) Bupropion stimuluje produkci αmsh (meanocyty stim.hormon) neurony proopiomelanokortinu (POMC) orexigenní efekt, který β-endorfiny blokují (zde se pozitivně uplatňuje naltrexon)
Klinické studie s kombinací bupropion/naltrexon Po 56. týdnech léčby pacienti zhubnuli od 1,8kg do 11,5kg ve 4různých studiích o 296,290,301,106 pacientech
Rimonabant (stažen z trhu) antagonista CB1 metabotropních receptorů vliv na endokanabinoidní systém endokanabinoidy - anandamid a noladin, látky strukturálně blízké kyselině arachidonové CB1 receptory se nacházejí zejména v CNS, tukové tkáni, gastrointestinálním traktu, játrech a ve svalech CB2 - na imunokompetentních buňkách nadměrná stimulace endokanabinoidního systému je spojena s vyšším příjmem potravy a ukládáním tuku, důsledkem je přerušení zpětné vazby v udržení energetické homeostázy, jež je charakterizováno hyperfagií, nadměrným ukládáním tuku a poruchou glukózového a lipidového metabolismu
upraveno z časopisu Remedia
Závěry Z farmakologického hlediska nejslibnější glifloziny a nebo kombinace s topiramátem, eventuálně kombinace bupropion+naltrexon Bariatrická chirurgie zatím vede Nejlépe stran výsledků pacient ale zatím stále profituje ze změny životního stylu úprava jídelníčku a pohybových aktivit