Diagnostika a léčba dyslipidémií. J. Piťha 2014

Transkript

1 Diagnostika a léčba dyslipidémií J. Piťha 2014

2 Obsah: Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění Lipidové rizikové faktory Terapie Zaměřeno na ICHDK Shrnutí

3 NEOVLIVNITELNÉ Hlavní rizikové faktory KVO OVLIVNITELNÉ 1) Věk 2) Mužské pohlaví 3) Genetické faktory 1) Kouření 2) Dyslipidémie 3) Hypertenze 4) Diabetes mellitus + 5) Renální onemocnění

4

5 Varovné hodnoty mmol/l Celkový cholesterol (mmol/l) Triglyceridy (mmol/l) HDL cholesterol (mmol/l) > 8.0 Genetická porucha, hypothyreóza > 11.0 Pankreatitida < 0.7 Genetická porucha LDL cholesterol (mmol/l) 5.0 Genetická porucha, hypothyreóza

6 Postup při zjištění dyslipidémie 1. Vyloučit sekundární příčinu 2. Určit celkové riziko 3. Zaměřit se na LDL cholesterol 4. Zaměřit se na HDL cholesterol/triglyceridy

7 Vyloučit sekundární příčinu Hypothyreóza (vyšší chol.; TSH) Diabetes mellitus 1. a 2. typu (vyšší chol., triglyceridy, nižší HDL-C) Alkohol (vyšší triglyceridy) Nefrologická onemocnění Jaterní onemocnění

8 Primární příčiny Vyšší cholesterol (nad 8 mmol/l) Familiární hypercholesterolémie (deficit apob100) Polygenní hypercholesterolémie

9 Primární příčiny Vyšší triglyceridy (nad 5 mmol/l) Defekt lipoproteinové lipázy Familiální hypertriglyceridémie

10 Primární příčiny Vyšší cholesterol i triglyceridy Dysbetalipoproteinémie (typ III, broad beta disease, remnant removal disease) Familiární kombinovaná hyperlipidémie

11 Primární příčiny Nižší HDL cholesterol (pod 0.7 mmol/l) Deficit LCAT (Nemoc rybího oka) Primární hypoalfalipoproteinémíe

12 BMI: 35 kg*m-2 Pas 115 cm STK 140 mm Hg Chol 5,2 mmol/l TAG 2,1 mmol/l HDL - 0,98 mmol/l LDL 3,2 mmol/l

13

14 Určit celkové riziko 1. Již přítomné kardiovaskulární onemocnění 2. Asymptomatičtí pacienti s více než 5% rizikem dle SCORE Diabetici 1.a 2. typu s mikroalbuminurií výrazně vyšší RF (cholesterol nad 8 mmol/l,...) 3. Prvostupňoví příbuzní vysoce rizikových pacientů

15 Současná taktika hypolipemické léčby: Snížit LDL cholesterol Zvýšit ochranný HDL cholesterol Snížit triglyceridy

16 Cílové hladiny LDL cholesterolu Nízké riziko Vysoké riziko Velmi vysoké riziko LDL < 3,0-3,4 mmol/l LDL < 2,5 mmol/l LDL < 1,8-1,5 mmol/l

17 Terapie dyslipidémií: 1) Režimová (dietní) terapie 2) Farmakoterapie 3) LDL aferéza 4) Transplantace jater 5) Genová terapie

18 REŽIMOVÁ OPATŘENÍ POHYB, IDEÁLNÍ VÁHA, ŠTÍHLÝ PAS OMEZENÍ NASYCENÝCH MASTNÝCH KYSELIN (ŽIVOČIŠNÝ TUK) OMEZENÍ JEDNODUCHÝCH CUKRŮ (SLADKOSTI, BÍLÉ PEČIVO, VÍCE ZELENINY NEŽ OVOCE) CELKOVÝ (LDL) CHOLESTEROL TRIGLYCERIDY HDL CHOLESTEROL

19 REŽIMOVÁ OPATŘENÍ POHYB, Nepoužívejte výtah, IDEÁLNÍ jděte VÁHA, jednu stanici ŠTÍHLÝ domů PAS pěšky. Vynechejte 1-2 dny v týdnu maso, případně si dejte rybu. OMEZENÍ Omezte sladkosti, bílé JEDNODUCHÝCH pečivo, jezte více CUKRŮ zeleniny (SLADKOSTI, a ovoce. BÍLÉ PEČIVO, VÍCE ZELENINY NEŽ CELKOVÝ (LDL) CHOLESTEROL TRIGLYCERIDY HDL CHOLESTEROL

20 HYPOLIPEMICKÁ TERAPIE STATINY RESINY EZETIMIB FIBRÁTY NIACIN* CELKOVÝ (LDL) CHOLESTEROL TRIGLYCERIDY HDL CHOLESTEROL

21 Statiny: Statin Běžná denní dávka Rozmezí Atorvastatin Fluvastatin Lovastatin Pravastatin Rosuvastatin Simvastatin

22 Dva zdroje cholesterolu: syntéza a absorbce Syntéza v játrech (~800 mg/den) Dietní cholesterol (~ mg/den) střevo X - dieta

23 Dva zdroje cholesterolu: syntéza a absorbce X statin Escape fenomén Dietní cholesterol (~ mg/den) střevo

24 Dva zdroje cholesterolu: syntéza a absorbce X statin Dietní cholesterol (~ mg/den) X střevo Ezetimib

25 FIBRÁTY INDIKACE-VYSOKÉ TAG, NÍZKÝ HDL-CH, STŘEDNĚ ZVÝŠ. LDL-CH MECHANISMUS- PPAR alfa PPAR alfa, AKTIVACE LPL, INHIBICE SYNTESY CHOL., ZVÝŠENÍ EXKRECE CHOL. DO ŽLUČI, NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY-CHOLELITHIASA, GIT, MYALGIE, NEURALGIC. OB KONTRAINDIKACE-CHOLELITHIASA, TĚŽKÉ POSTIŽ. JATER, LEDVIN INTERAKCE-KUMARINOVÉ PREP., CO SLEDOVAT - ALT, GMT, ALP

26 LÉK BĚŽNÁ DENNÍ DÁVKA Fibráty: ROZMEZÍ DÁVKOVÁNÍ Bezafibrát 600 mg mg Ciprofibrát 100 mg 100 mg* Etofyllin clofibrát 500 mg 500 mg Fenofibrát 300 mg mg* Gemfibrozil 900 mg mg

27 Fibráty účinky na lipidové spektrum Bezafibrát Ciprofibrát Fenofibrát Gemfibrozil Triglyceridy HDL-C Celkový (LDL) C

28 Mikrovaskulární komplikace a účinnost fenofibrátu Diabetická retinopatie (potřeba 1. laserové terapie) 31% p= Mikroalbuminurie 14% p=0,002 Amputace dolních končetin 38% p=0, Snížení RR (% A.. Keech: Features of Metabolic Syndrome Identify Individuals with Type 2 Diabetes Mellitus at high risk for CV events and greater benefits of fenofibrate. AHA 2007, Orlando, Abstract

29 Dieta Statin Za 4-8 týdnů Za 6-12 měsíců (0-12 měsíců). Lipidy, CK Lipidy ALT

30 Kombinace hypolipidemik Hlavní cíl Kombinace Očekávaný efekt Snížit LDL-c Statin + ezetimib LDL-c o 39-60% Statin + fenofibrát LDL-c o 24-50% Statin + niacin LDL-c o 29-45% Zvýšit HDL-c Statin + niacin HDL-c o 26-41% Statin + fibrát HDL-c o 14-34% Snížit TG Fibrát + omega 3MK Niacin + omega 3MK Fibrát + niacin+ omega 3MK Fibrát + omega3mk + metfo Individuální snížení o 20-70%

31 Nežádoucí účinky hypolipemik Elevace jaterních testů Postižení renální funkce/proteinurie Neuromuskulární účinky Kožní účinky Vzestup glykémie/dm

32 Statiny x Acetylosalicylová kyselina Počet léčených za rok ke vzniku jedné vážné komplikace: GI krvácení Fatální GI krvácení ASA 248 2,066 Rhabdomyolýza Fatální rhabdomyolýza Statiny 100,000 1,000,000 Derry S, Loke YK. BMJ : Thompson PD et al. JAMA :

33 NEOVLIVNITELNÉ Hlavní rizikové ICHDK OVLIVNITELNÉ 1) Věk 2) Mužské pohlaví 3) Genetické faktory 1) Kouření 2) Dyslipidémie 3) Hypertenze 4) Diabetes mellitus + 5) Renální onemocnění

34 Ischemická choroba dolních končetin Remnantní lipoproteiny Triglyceridy HDL cholesterol Kouření Dysbetalipoproteinemie Hůře kompenzovaný diabetes mellitus

35 Ideální stav pacienta/pacientky s ischemickou chorobou dolních končetin Nekuřák/nekuřačka 30 minut denně přiměřená fyzická aktivita Pas méně než 94 cm u mužů, 80 cm u žen Krevní tlak /80-85 mm Hg LDL cholesterol pod 1,8 mmol/l HDL nad 1,1 u mužů, nad1,3 mmol/l u žen Triglyceridy pod 1,7 mmol/l

36 Děkuji za pozornost

37 46letý muž Rodinná anamnéza: negativní Anamnéza kardiovaskulárních onemocnění: negativní Ostatní anamnestické údaje: opakované pankreatitidy Ostatní rizikové faktory: 0 Vstupní vyšetření: BMI: 28.3 (výška-177 cm, váha 88.7 kg), pas:102 cm, boky:101 cm TK-138/88 mm Hg, Tf-74/min Cholesterol-13.7, triglyceridy-15.7, LDL cholesterol 3,9 mmol/l (přímo) HDL cholesterol flotuje, apob-1.63 g/l GMT: 13.8, AST-1.47, ALT-0.98 ukat/l, kys.močová 578 umol/l, glykémie (5.6 mmol/l), ost. lab. parametry v normě, Léčba: Essentiale forte 1-1-1, Fenofibrát 200 ug,

38 Vzhledem k vyššímu GMT probráno užívání alkoholu (2 piva denně). Doporučena naprostá abstinence, dieta s omezením jednoduchých cukrů (bílé pečivo nahradit tmavým, celozrnným, nahradit ovoce zeleninou, omezit sladkosti). Vysazen fenofibrát. Doporučena 2 x ryba týdně.

39 mmol/l Pacient dodržuje dietu vývoj lipidogramu ,7 13,7 6,7 4,8 3 1,18 1,39 Celkový cholesterol Triglyceridy HDL cholesterol Vstupní 2 měsíce 5 měsíců

40 mmol/l g/l Pacient dodržuje dietu vývoj lipidogramu 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 LDL cholesterol 4,5 3,9 3,21 Vstupní 2 měsíce 5 měsíců 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1,63 apob 1,32 1,07 Vstupní 2 měsíce 5 měsíců

41 mmol/l Pacient zřejmě nedodržuje dietu 9 8 7, ,7 4,8 5,2 Celkový cholesterol Triglyceridy ,18 1,39 1,3 HDL cholesterol 0 2 měsíce 5 měsíců 12 měsíců