JAN BLÁHA Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy Všeobecná fakultní nemocnice v Praze ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ KRVÁCENÍ jan.blaha@vfn.cz APOLINÁŘ porodnice RŮŽOVÝ DŮM kardiochirurgie FAUSTŮV DŮM 2 1
3 AKTUALIZACE 2018 4 2
5 6 3
Borgman et al. J Trauma. 2007;63:805 813. Griffee et al. Current Opinion in Anaesthesiology 2010,23:263 268 4
J Trauma Acute Care Surg 2014; Volume 77, Number 6 critical administration threshold = 3 TU krve/hod Čím blíže 1:1 během prvních hodin, tím menší mortalita! 5
Swanepoel et al. Inflammation (2015) 6
Chemical name: FIBRINOGEN GAMMA-CHAIN (397-411) RELATED PEPTIDE: GLY-GLN-GLN-HIS-HIS-LEU-GLY-GLY-ALA-LYS-GLN-ALA-GLY-ASP-VAL;H-GLY- GLN-GLN-HIS-HIS-LEU-GLY-GLY-ALA-LYS-GLN-ALA-GLY-ASP-VAL-OH 13 V krvi jsou přítomna vlákna! Plasma obsahuje rozpustné substance fibrin. Kdyby tomu člověk chtěl dát jméno, mohlo by to být nazváno fibrinogenem Antoine-François de Fourcroy Krevní sraženina má korpuskulární a vláknitou složku fibreu. Rudolf Ludwig Karl Virchow 4. století př.n.l. 1667 1801 1847 14 7
8
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD008864 NEDÁVAT! 2017 Haemorrhage following injury is associated with significant morbidity and mortality. The role of fibrinogen concentrate in podávání trauma-induced fibrinogenu coagulopathy has been the object of intense research nemá in the žádný last 10vliv years na mortalitu! and has been systematically analysed in this review. A systematic search of the literature identified six retrospective studies and one prospective one, involving 1,650 trauma patients. There were no randomised trials. Meta-analysis showed that fibrinogen concentrate has no effect on overall mortality (risk ratio: 1.07, 95% confidence interval: 0.83-1.38). Although the metaanalytic pooling of the current literature evidence suggests no beneficial effect of fibrinogen concentrate in the setting of severe trauma, the quality of data retrieved was poor and the final results of ongoing randomised trials will help to further elucidate the role of fibrinogen concentrate není žádná in traumatic evidence bleeding pozitivního efektu! 20 9
EVIDENCE BASED MEDICINE! Objednáme krevní deriváty, odešleme koagulační vyšetření Já nespím! a budeme čekat!!! 22 10
23 11
= 35 minut 25 26 12
Riskin et al. J Am Coll Surg 2009;209:198-205 Gutierrez et al. Int J Obstet Anesth 2012;21(3):230-5 13
rychlost je důležitější než přesnost! 14
Objednali jsme krevní deriváty, a čekáme!!! 31 32 15
35 minut = 8 minut 33 Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD008864 16
zařazeno 1650 pacientů 35 36 17
37 PATOFYZIOLOGIE! 18
40 Consumption Adaptováno z Hess et al. J Trauma. 2008;65:748-54 19
Consumption Adaptováno z Hess et al. J Trauma. 2008;65:748-54 42 Meng ZH et al. J Trauma. 2003;55:886 891. Lier et al. J Trauma. 2008;65:951-60 43 20
Changes in fibrinogen synthesis and breakdown in pigs after haemorrhage, hypothermia, and acidosis. Fries D, and Martini WZ. Br. J. Anaesth. 2010;105:116-121 21
46 22
Porta. J Trauma Acute Care Surg. 2013;75: 954Y960 významná změna na TEG při poklesu fibrinogenu pod 100-150 g/l významná změna na TEG při poklesu trombinu pod 5% aktivity Nielsen VG et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2005 Feb;49(2):222-31 23
U masivního krvácení je fibrinogen prvním faktorem, který dosáhne kriticky nízké hladiny! Brenni M, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2010;54:111-117 Hodnoty 1 g/l mohou být samy přímou příčinou masivního krvácení Danés AF, et al. Vox Sang. 2008;94:221-226 přičina je v deficitu fibrinogenu a aktivním fybrinolytickém systému. prokazatelné zlepšení po podání fibrinogenu 51 24
52 Swanepoel et al. Inflammation (2015) 25
= plasma-free koncept léčby ŽOK Swanepoel et al. Inflammation (2015) Tanaka KA. Journal of Intensive Care 2014 2:60, DOI: 10.1186/s40560-014-0060-5 26
27
Hb <100 g/l = fibrinogen <150 g/l 59 28
60 ± 12.2 ml/kg ± 33.5 ml/kg 29
pro zvýšení o 1 g/l je nutná dávka 60 mg/kg Předčasně ukončena pro vysoký počet pacientů ve skupině FFP, kteří vyžadovali rescue therapy a masivní TRF 63 30
FBG FFP FFP 64 65 31
Prothrombin complex concentrate (PCC) 4F-PCC = koncentrát faktorů II, VII, IX a X (+ protein C a S) Faktor XIII 66 M.A. Karaca et al. / American Journal of Emergency Medicine 32 (2014) 660 664 67 32
WARFARIN DOAC Když FBG je normální, a pacient přesto krvácí 68 u 67% 3-PCC a 25% 4-PCC se rozvinula konsumpční koagulopatie 69 33
Fominskiy E et al. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2016 Oct;30(5):1196-204 Riskin et al. J Am Coll Surg 2009;209:198-205 34
Crit Care Med 2008; 36:2667 2674 ABC Study: Jama 2002; 288:1499 1507 35
Madjdpour et al. Crit Care Med 2006; 34:S102 S108 J Thorac Cardiovasc Surg 2016;152:223-32 75 36
77 37
J Am Coll Surg 2010;210:957-965 1. The 2009 National Blood Collection and Utilization Survey Report. US Department of Health and Human Services, 2011. 2. Abdel-Wahab OI, et al. Transfusion. 2006;46(8):1279-1285. 3. Wilson K et al. Transfusion. 2002;42(9):1224-1229. 38
Schöchl H. Hämostaseologie 2014; 34: 29 39 81 39
s plasmou více MOF koagulační faktory jsou lepší 82 16 g + 16 g 40
Hb 17.04.2018 želatina želatina krystaloidy TK 95/48 41
42
jan.blaha@vfn.cz 43