Polohování v anestézii Vlasta Dostálová Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové
Cíl Usnadnit chirurgický přístup/výkon Nepoškodit pacienta Řízené bezvědomí a relaxace (zcela závislý na kvalitě polohování) Bezpečné polohování 1. Zabezpečení pacienta na operačním stole 2. Prevence poranění nervů a cév 3. Prevence poranění tlakem, okcipitální alopecie 4. Ochrana očí
Ad 1) Zabezpečení pacienta na operačním stole A) Rizikové faktory pro pád Zrakové omezení Snížená mobilita/imobilita ASA Closed Claims Project stížnosti na pád u 1,2% všech případů Preventabilní X Závažná poranění včetně smrti
Ad 1) Zabezpečení pacienta na operačním stole Dostatek personálu 2 osoby pacient při vědomí, bez premedikace 4 osoby porucha vědomí, imobilita Trvalý dohled minimálně 1 osoby chirurgického týmu do zahájení CA/RA Fixace dolních končetin 2 zkříženými pásy s volným prostorem pro dva prsty B) Prevence pádu
Ad 2) Prevence poranění nervů Permanentní nervové poškození po chirurgii a anestézii 0,03-1,4% (retrospektivní data) Incidence poškození: 1. Ulnaris (28%) - v 91% příčina neznáma 2. Plexus brachialis (20%) 3. Lumbosakrální kořen (16%) 4. Mícha (13%) 5. Méně časté ischiadikus, medianus a femoralis A) Incidence The ASA Closed Claims Project database (od 1985) 1990-2007
Ad 2) Prevence poranění nervů B) Rizikové faktory Pacient Charakteristika Hraniční hmotnost Vysoký věk Mužské pohlaví Komorbidity Cévní onemocnění, DM, kouření Neuropatie v anamnéze, anatomické anomálie (TOS, kondylární sulkus) Průběh výkonu Hypotenze, hypovolemie, dehydratace Hypotermie Lokální vliv Tlak v okolí nervu (hematom, absces) Chirurgie a anestézie Vlastní výkon + instrumentárium, pálení, retraktory, turniket NCH KCH všeobecná chirurgie ortopedie RA přímé poranění nervů CA polohování
Neutrální pozice Hlava a krk Končetiny Osa těla Max 90 stupňů Supinace HK Správná anesteziologická praxe Prevence hypervolemie Chirurgický technik Ad 2) Prevence poranění nervů B) Obecná doporučení
Prevence nervových poškození Předoperační plánování + tolerování polohy pacientem Periodická kontrola polohy Dokumentace Plexus brachialis Limit pro abdukci na zádech 60-90 Na břiše více než 90 Tlak na AC při poloze hlavou dolů Chybně Správně
Prevence nervových poškození Předoperační plánování + tolerování polohy pacientem Periodická kontrola polohy Dokumentace HK 1. Ulnární neuropatie Neutrální poloha HK vedle těla, flexe může zvyšovat riziko poškození, bezpečný úhel není znám 2. Radiální Bez tlaku na nerv 3. Mediánus zvyšuje extenze v lokti (i příjemná předoperačně) Automatické měření tlaku (ulnaris, radialis, medianus) Správně Chybně
DK 1. Ischiadikus Max flexe v kyčli do 90 se současnou flexí v koleni 2. Femoralis Tlak třmene, hyperlordóza 3. Peroneus Litotomická poloha a použití třmenů (category B2 evidence). Prevence nervových poškození Předoperační plánování + tolerování polohy pacientem Periodická kontrola polohy Dokumentace Chybně Správně
Ad 2) Prevence poranění nervů Midcervical cord ischemia Ischemie míchy v oblasti C5 Omezení krevního průtoku míchy ve střední části Cp Evokované potenciály Ovlivňující faktory: Sed Hyperflexe krku Trakce krční páteře (relaxace) Stenóza páteřního kanálu Systémová arteriální hypotenze
Ad 2) Prevence poranění nervů N. recurrent OTI + hyperextenze krku s přepětím n. vagus Další neurologická poranění Makroglosie Otok měkkých tkání jazyka a hypofaryngu Flexe s redukcí lymfatické drenáže Užití vzduchovodů
Ad 2) Prevence poranění nervů TrenGuard Procedure Packs Hrudník (plexus brachialis) Loket (ulnaris) B) Polohovací pomůcky Kotník Fibularis
Prevence nervových poškození Dokumentace 1. Vlastní poloha supinní, litotomická 2. Poloha končetin 1. HK 2. DK 3. Použití speciálních polohovacích pomůcek a podložek minimálně fibula a loket 4. Předoperační zhodnocení 5. Pooperační kontrola se zaměřením na výskyt periferní neuropatie na PACU
Ad 3) Prevence tlakového poškození A) Rizikové faktory Délka výkonu 2,5-3 hod (incidence > 8,5% ) KCH + TCH > cévní >ortopedie Munroové, Scottova perioperační škála predikce tlakového poškození
Ad 3) Prevence tlakového poškození B) Rizikové body
Dynamické podložky pro vysoce rizikové Ad 3) Prevence tlakového poškození Rolovací deska prevence poranění tahem (smýkáním) těla po podložce Dostatek personálu při překládání pacienta Podložení tlakových bodů Antidekubitní přípravky Zvlhčení kůže nad sakrem Optimalizace nutričního stavu C) Prostředky a pomůcky
Ad 4) Ochrana očí
Ad 4) Ochrana očí A) Polohování Úroveň hlavy v úrovni nebo výše než srdce V neutrální pozici Bez signifikantní flexe, extenze, laterální flexe nebo rotace ION ischemická neuropatie optiku CRAO okluze arteria centralis retinae PION zadní ischemická neuropatie optiku
ION ischemická neuropatie optiku CRAO okluze arteria centralis retinae PION zadní ischemická neuropatie optiku Ad 4) Ochrana očí B) Perioperační péče Prevence hyperhydratace Periorbitální edém snižuje perfúzní tlak optiku Pravidelná kontrola očí v poloze na břiše Dokumentace výsledků kontroly Podpěrka hlavy ve tvaru podkovy může vést ke kompresi oka Přímý tlak na oko může vést k CRAO
Ad 4) Ochrana očí C) Pomůcky
Standardy, doporučení, vnitřní předpisy
Trvalá kontrola pacienta Přístup k pacientovi Znalost a angažovanost v přístupu k polohování Odpovědnost Závěr Děkuji za pozornost