Soubor školení TP č. 33/12/CZ/PS-1 NEDÁVNÉ UDÁLOSTI PŘI POUŽITÍ PRŮMYSLOVÝCH A MEDICINÁLNÍCH PLYNŮ SAC 132 EVROPSKÁ ASOCIACE PRŮMYSLOVÝCH PLYNŮ AISBL AVENUE DES ARTS 3-5 B 1210 BRUSSELS Telefon: +32 2 217 70 98 Fax: +32 2 219 85 14 E-mail: info@eiga.eu
ODMÍTNUTÍ ODPOVĚDNOSTI Všechny technické publikace EIGA nebo které jsou uvedeny jménem EIGA včetně Sbírek praktických postupů, Bezpečnostních postupů a všechny další technické informace, které jsou uvedené v těchto publikacích, byly získány ze za spolehlivých a důvěryhodných zdrojů, aktuálně dostupných u členů asociace EIGA k datu jejich vydání. I když EIGA doporučuje svým členům používat své publikace nebo se na ně odkazovat, je používání publikací EIGA nebo odkazy na tyto publikace členy asociace nebo třetími stranami čistě dobrovolné a nezávazné. Proto EIGA a její členové neposkytují žádnou záruku za výsledky a nepřebírají žádný závazek či odpovědnost v souvislosti s referencemi a s použitím informací a doporučení obsažených v publikacích EIGA. EIGA neprovádí žádnou kontrolu, pokud se jedná o správné, či nesprávné provádění činnosti, chybnou interpretací informací, správné nebo nesprávné používání jakýchkoliv informací a doporučení obsažených v publikacích asociace EIGA ze strany osob nebo organizačních jednotek (včetně členů asociace EIGA). EIGA výslovně neuzná v této souvislosti jakoukoliv odpovědnost. Publikace asociace EIGA jsou pravidelně přezkoumávány a uživatelé jsou upozorňování, aby si opatřili poslední vydání. 12
Úvod Nedávné nežádoucí události v odvětví použití a výroby průmyslových plynů Na každé schůzce Rady pro bezpečnostní informace EIGA (Safety Advisory Council SAC) si členové vyměňují informace týkající se nežádoucích událostí (nehod způsobující zranění, škody na majetku nebo životním prostředí a skoronehody (= nehody, kterým se podařilo zabránit nebo k nim nedošlo jen náhodou)). SAC o těchto událostech diskutuje a analyzuje je. Důvěrnost Nehody/události oznámené nebo diskutované v SAC zůstávají důvěrné Nicméně toto neplatí pro přehledy událostí (shrnutí a fotografie), které byly určeny k tomu, aby byly všem členům EIGA dostupné. SAC nyní rozhodla, že tyto rekapitulace a fotografie bude sdílet spolu s Národními asociacemi a členskými společnostmi EIGA prostřednictvím formy tohoto Souboru školení. Nezapomeňte, že tyto přehledy nejsou určeny k jiné distribuci než pro členy Národních asociací a členských společností EIGA. Cíl této zprávy Cílem této zprávy je informovat členy EIGA o nedávných událostech v odvětví, kde jsou používány průmyslové plyny a vyvolat diskuse a navrhnou opatření, které zvýší bezpečnost tohoto průmyslu. Další informace Pokud se zajímáte o některou specifickou událost, kontaktujte člena EIGA nebo SAC, která zastupuje vaši asociaci nebo společnost. Požadavky na další informace od členů EIGA (např. celé zprávy nebo další podrobné údaje) se musí předat členovi nebo ohlašující osobě členské společnosti EIGA, která incident nahlásila. Ohlašující společnost se rozhoduje, zda může uvolnit více informací. NEROZŠIŘUJTE TUTO ZPRÁVU MIMO SVOU ORGANIZACI! 3
Zkoušení izolace transformátoru požár poškození zařízení Popis události Došlo k požáru na B pólu transformátoru během zkoušky izolace. Uvnitř transformátoru vznikl elektrický oblouk za přítomností hořlavých výparů oleje a přiváděného vzduchu. Transformátor nebyl v provozu. K události došlo během zkoušky izolace okruhů transformátoru 130 kv/20 kv, kterou prováděla dodavatelská firma (dva dny po poruše transformátoru). 132.02.01 4
Cisterna LOX křehnutí chladem porucha brzdného systému vozidla Popis události Došlo k poruše vzduchového válce brzdného systému u návěsu z důvodu křehnutí chladem, který vzniknul následkem úniku kryogenní kapaliny z prosakujícího ventilu. Tento vzduchový válec praskl a nárazem došlo k vytržení zadního nárazníku. Návěs byl v době události zaparkovaný. Den předtím byl v opravárenské dílně opraven a byla provedena náhrada netěsného ventilu novým. Řidič si předtím netěsnosti všiml a informoval o tom dispečera, ale nedostal pokyn k okamžitému přerušení provozu. 126.02.01 126.03.01 128.03.01 128.02.02 131.02.01 132.02.02 8 10 7 65
Cisterna LOX křehnutí chladem porucha brzdného systému vozidla Jeden ze čtyř poškozených vzduchových akumulátorů Poškozený zadní nárazník 132.02.02 6
Vozidlo s paletami převrácení poškození vozidla Popis události Nákladní vozidlo s paletami lahví jelo okolo půlnoci po dálnici, když najelo na zpevněnou krajnici. Řidič se snažil dostat vozidlo zpět na vozovku, ale ztratil nad nákladním vozidlem kontrolu, vozidlo narazilo do středového svodidla a převrátilo se na levý bok. Paleta s lahvemi vypadla z ložného prostoru nákladního vozidla a skončila na druhé straně dálnice. Lahve vypadly z palety a 3 z nich zasáhly vozidla na protější straně dálnice. 131.02.03 132.03.01 7 10
Vozidlo s paletami převrácení poškození vozidla 132.03.01 8
Vozidlo s paletami převrácení poškození vozidla 126.05.02 129.07.02 132.03.01 9 11 12 18
Láhev s acetylenem ve vozidle výbuch smrt zákazníka Popis události Zákazník uložil láhev s acetylénem do zadní části nevětraného dodávkového vozidla přes noc. V prostoru vozidla se vytvořilo výbušné prostředí. Odemčením vozidla dálkovým ovládáním vznikl zdroj vznícení. Výbuch poničil dodávkové vozidlo, což mělo za následek smrtelné zranění zákazníka. 128.07.01 132.05.01 19 10
Láhev s acetylenem ve vozidle výbuch smrt zákazníka 128.07.01 132.05.01 16 17 11
Analýza plynu vznícení kyslíku úraz s následnou pracovní neschopností Popis události Laboratorní technik analyzoval svazek lahví s průmyslovým kyslíkem, když došlo ke vznícení redukčního ventilu ke svazku lahví byl použit nesprávný redukční ventil (z nerezové oceli pro směsný plyn), protože kyslíkový redukční ventil nebyl použitelný. Technik utrpěl popáleniny 2. a 3. stupně na 12 % těla (rameno, loket, břicho a levá ruka), což vyžadovalo nemocniční ošetření a následnou pracovní neschopnost. 131.02.04 132.05.02 14 23 12
Analýza plynu vznícení kyslíku úraz s následnou pracovní neschopností 132.05.02 13
Analýza plynu vznícení kyslíku úraz s následnou pracovní neschopností 132.05.02 14
Popis události Přívěs s CO únik produktu skoronehoda Pracovníci zákazníka otevřeli ventily na cisternovém přívěsu s CO, aby se zajistilo připojení pro zásobování. Těsnicí O-kroužek na připojovacím potrubí prasknul, čímž došlo k úniku asi 6 až 8 m 3 CO. Oba operátoři měli dýchací přístroj a žádný nebyl zraněn. 132.05.03 18 15
Přívěs s CO únik produktu skoronehoda 132.05.03 16
Přívěs s CO únik produktu skoronehoda 132.05.03 17
Dýchací vzduchový systém záložní dusík úraz s následnou pracovní neschopností Popis události Pracovník prováděl pískování uvnitř ASU. Používal dýchací masku připojenou k tlakovému systému vzduchu. Během činnosti se necítil dobře a dříve než zkolaboval, si sundal masku. Při pádu utrpěl menší poranění lokte. Okamžitě po nehodě byla změřena koncentrace kyslíku v dodávaném vzduchu a byla zjištěna hodnota 11 %. Vzduchový systém je zálohován dusíkem. 132.05.04 18
Plnění lahve porucha hadice poškození zařízení Popis události Když praskla hadice při plnění směsi argonu/oxidu uhličitého, začal konec hadice láhve šlehat kolem sebe. Hadici praskla koncová matice při tlaku 230 bar (3335 psi). Konec hadice s kovovou koncovkou šlehal kolem sebe a tím poškodil čtyři další hadice. Příčiny: 1. Matice byla poškozena nadměrným krouticím momentem při dotahování. 2. Nedostatečné upevnění bezpečnostního lana. 132.07.01 19
Plnění lahve porucha hadice poškození zařízení Šlehající hadice a prasklou maticí připojená k bezpečnostnímu lanu 132.07.01 20
Plnění lahve porucha hadice poškození zařízení 132.07.01 21
Plnění lahve porucha hadice poškození zařízení Nový systém upevnění bezpečnostního lana: Další držáky, ke kterým jsou kabely připevněny 132.07.01 22
Plnění lahve oxidem uhličitým únik produktu poškození budovy Popis události Prasklá tlaková pojistka lahve s oxidem uhličitým způsobila, že uzávěr lahve vystřelil směrem vzhůru a proletěl střešním oknem. Operátor plnil 30 litrovou láhev, odpojil ji a postavil stranou. Po chvíli zazněl pronikavý zvuk, praskla tlaková pojistka uzavíracího ventilu. Práce musela být zastavena, dokud nebyl únik z lahve bezpečně odvětrán. Uzávěr lahve, který byl vystřelen střešním oknem, byl nalezen na střeše. V době nehody nebyl nikdo v blízkosti lahve. 132.07.02 23
Plnění lahve oxidem uhličitým únik produktu poškození budovy Uzávěr lahve vyletěl po plnění oknem Prasklá tlaková pojistka 132.07.02 24
Popis události Kontrola uvolnění perlitu dopad na životní prostředí Aby mohly úřady provádět periodické kontroly a zkoušky, musí se odstranit perlit (cca 500 m 3 ) z chladicího boxu ASU. Tuto činnost zajišťovala specializovaná společnost. Navzdory pokynům se dodavatel rozhodl odstranit perlit dnem chladicího boxu než jeho odsátím z horní části. Došlo k vysypání perlitu (cca 200 m 3 ) bezpečnostním zařízením chladicího boxu pravděpodobně sesuvem. Vysypání perlitu zasáhlo vnější pracovní oblast závodu, dílny a malé množství se dostalo mimo tato pracoviště. 132.14.02 25
Kontrola uvolnění perlitu dopad na životní prostředí 132.14.02 26
Plnění kyslíkové lahve závada lahve únik produktu Popis události 2 litrová kyslíková láhev se poprvé plnila jako součást 34 lahví z jedné dávky. Při dosažení tlaku cca 200 bar došlo k úniku plynu. Zjistilo se, že jedna z lahví byla prázdná. Ve dně lahve byla zjištěna malá prasklina. U jiných lahví ze stejné dávky nebyly zjištěny žádné jiné závady, což nasvědčovalo, že šlo o ojedinělou výrobní závadu. 132.14.03 27
Plnění kyslíkové lahve závada lahve únik produktu 132.14.03 28
Klíčová poučení z událostí Přezkoumání pracovního postupu pro zkoušení izolace v případě poškozeného transformátoru. Školení řidičů a dispečerů týkající se přepravy plynů a jejich nebezpečí. Školicí techniky defenzivního řízení, zajištění přestávek, pokud se řidiči cítí ospalí. Musí se dodržovat směrnice EIGA o skladování a přepravě lahví na vozidlech. Přeškolování operátorů a vedení týkající se nebezpečí kyslíku a volby zařízení, podporované určením kompetencí. Zavedený systém řízení náhradních dílů. Vyhodnocovat rizika, klasifikovat a označovat redukční ventily. Požaduje se provádět kontroly adaptérů. Správné provádění odstraňování perlitu podle průmyslových norem. 28
Hlavní dokumenty týkající se ohlašovaných nehod (událostí): Info 16: Požár redukčních ventilů v průmyslovém provozu s kyslíkem Info 15: Bezpečnostní principy vysokotlakových kyslíkových systémů SL 04: Bezpečná přeprava, používání a skladování acetylenových lahví NL 88: Nehody s převrácením vozidla u průmyslových plynů Příčiny převrácení vozidla Předcházení nehod s převrácením vozidla Doc. 133: Kryogenické odpařovací systémy Prevence proti křehkému lomu u zařízení a potrubí Doc. 146: Nakládání s perlitem 25 30
Pracujte bezpečně! EIGA Evropská asociace průmyslových plynů AISBL Avenue des Arts 3-5 I B 1210 Brussels Telefon: +32 2 217 7098 I Fax: +32 2 219 8514 E-mail: info@eiga.eu I http:www.eiga.eu