Problematika dialyzovaných pacientů s MRSA Mgr. Irena Stašková Petra Lacinová Dialyzační středisko Praha Homolka B. Braun Avitum s.r.o. MRSA Methicilin rezistentní S. aureus Představuje významnou zdravotní hrozbu pro nemocné či pacienty, kteří jsou v častém kontaktu se zdravotní péčí Nozokomiální patogen rychle se šířící, hlavně v prostředí vysokého selekčního tlaku antibiotik Možnost sdružené rezistence i vůči dalším antibiotikům (VRSA ) Page 2
MRSA II Vyvolává shodné spektrum infekcí jako kmeny citlivé, ale tato onemocnění jsou obtížně léčitelná antibiotiky, jejichž výběr je velmi omezený Vyšší mortalita, morbidita, cena léčby V ČR i celosvětově vzestupný trend výskytu MRSA Page 3 Zdroje přenosu Infikovaný nemocný Nosič MRSA Epidemiologicky nejzávažnější formou je nazální nosičství, které je ve 30 % trvalé a v 70 % intermitentní Další lokality axily, třísla, perineum, hýždě, nosičství spojené s kolonizací chronických ran a defektů, méně často ve faryngu, v moči Nosičství u zdravotnického personálu transientní, nemusí být příčinou šíření Page 4
Přenos Ruce personálu!!! Prostřednictvím vyšetřovacích a jiných pomůcek (manžety tonometru..) Aerosolem, tedy vzduchem v silně kontaminovaném prostředí Ruce pacienta Page 5 Screening MRSA u pacientů v chronickém dialyzačním programu Kompletní screening (sada odběrů ke kultivaci) u každého pacienta nově zařazeného do dialyzačního programu U pacientů již zařazených kompletní screening pravidelně jednou za půl roku a vždy po návratu z hospitalizace, pobytu v LDN Page 6
Specifika pacientů v chronickém dialyzačním programu Vysoké riziko infekčních komplikací u dialyzovaných obecně Hlavní rizikem je infekce cévních přístupů, katétrové infekce, sepse Nosičství S. aureus je prokazatelně častější než u běžné populace Chroničtí pacienti uzavřená komunita, specifické procedury ve specifickém prostředí, polymorbidní nemocní často hospitalizovaní a pod selekčním tlakem opakované ATB léčby Page 7 Prevence šíření MRSA Podkladem jsou výsledky screeningu MRSA Následně režimová opatření : Hygiena rukou základem (5 x kdy mytí a desinfekce) Používání ochranných pomůcek Izolační režim Dekolonizace (nikdy nelze považovat za konečné řešení) Úklid snižující množství choroboplodných zárodků Desinfekce povrchů a ploch prostředky určenými k hubení MRSA Page 8
Hlavní lokality pro kultivační screening MRSA Výtěr z nosu Výtěr z orofaryngu Stěry z kůže obou axil, obou zvukovodů a perinea Stěry z kožních lézí Výtěry z chronických defektů a ran Stěry z okolí dlouhodobých cévních vstupů Page 9 Hygiena rukou Klíčový význam Vhodný výběr dezinfekčních přípravků s deklarovaným účinkem na MRSA Hygienická dezinfekce rukou po úkonech, při kterých dochází k mikrobiální kontaminaci rukou Správná technika mytí a dezinfekce rukou Page 10
Používání ochranných pomůcek Při kontaktu s pacientem a prostředím empír, ústenka, rukavice Při vstupu na pokoj/box a kontrole pacienta ústenka, rukavice Likvidace přímo na pokoji jako infekční odpad Page 11 Izolace Vyčlenění lůžka, všech pomůcek a pokud možno sestry Dialyzační přístroj znatelně označen oddělen od ostatních Pokoj/box/prostor viditelně označen, event. vyčleněné sociální zařízení Zdravotnická dokumentace trvale mimo izolační pokoj Kohorty pacientů izolace více MRSA pozitivních pacientů na jednom pokoji je možná stejně jako HBsAg pozitivních Page 12
Režimová opatření Důsledně dodržovat bariérový ošetřovací režim Minimalizovat vstup personálu, který přímo neposkytuje ošetřovatelskou a léčebnou péči Dodržují všichni pracovníci zdravotnického zařízení Zahájení dialýzy, vizita, podávání medikace a jídla, úklid vždy jako poslední Page 13 Dekolonizace MRSA pozitivního pacienta Cíl omezit riziko vzniku klinicky manifestních infekcí u nich samotných, riziko přenosu na ostatní nemocné, příp. zdravotnický personál Z výsledku screeningu a lokality, kde byla MRSA prokázána konkrétní postup dekolonizace Page 14
Dekolonizace II Účinnost dekolonizace musí být ověřena následným screeningem Obnovení MRSA pozitivity opakování dekolonizace následné ověření a kontrola ve dvouměsíčních intervalech Pacient negativní neznamená mimo sledování. Kultivační negativita neznamená reálné zrušení opatření. Po 3 měsících a nejméně 3x kompletní negativní screeningové kultivaci lze zrušit izolační režim za zvýšené epidemiologické surveillance, ale to je ekonomikou daný ústupek. Pokud jsou kohorty tak nikoli, rekolonizace je pravděpodobná. Kolonizace MRSA se zásadně neřeší podáváním systémových antibiotik Page 15 Úklid a dezinfekce Po ošetření je důsledně provedena citrotermická a povrchová dezinfekce přístroje, úklid ploch a povrchů Lůžkoviny do vyčleněných a označených pytlů Úklid v jednorázovém empíru, rukavicích a ústence, konečná úprava lůžka již bez těchto pomůcek Chyby: Desinfekce nedostatečná tam kde je potřeba (typ desinfekčního prostředku, koncentrace a doba působení) Desinfekce nadbytečná vytváří přímo selekční tlak na vznik antibiotické resistence (desinfekce podlah, záchodových míst ) Page 16
Etické a psychologické aspekty péče o pacienta s MRSA Pacient nesmí být diskriminován či jinak poškozen omezením péče Nemocný i jeho rodina musí být adekvátně informováni Všechna opatření musí být prováděna tak, aby se minimalizoval negativní vliv na psychiku nemocného Page 17 Výsledky screeningu u chronicky dialyzovaných pacientů našeho střediska v březnu 2010 MRSA pozitivní ; 3 S. koagulázanegativní; 24 S. aureus; 11 Page 18
Cíl Správné provedení všech ošetřovatelských činností a úkonů tak, aby nedošlo k ohrožení zdraví a přenosu infekce na ostatní pacienty nebo personál, při zohlednění psychického stavu nemocného v izolaci a kompenzace negativních důsledků izolačního režimu. Page 19