Jak zavádím centrální žilní katetr? Michal Horáček KARIM FN v Motole a 2. LF UK Praha

Jak zavádím centrální žilní katetr? Michal Horáček KARIM FN v Motole a 2. LF UK Praha

Každý píchá, jak umí.

sir Christopher Wren 1632-1723 Robert Aubaniac Sven-Ivar Seldinger Une nouvelle voie d injection 1921-1998 ou de ponction veineuse: 1953 la voie sous-claviculaire. Sem Hop Paris 1952; 28: 3445 3447

Žilní vstup ph dobutamin 2,5-5,0 vankomycin 3,2 naloxon 3,4 SCHJ, cerucal 3,5 furosemid 9,0 thiopental 10,5 metohexital 11,5 osmolalita (mosmol/l) F 1/1 290 5% glukóza 290 4% aminokyseliny 460 10% manitol 550 10% glukóza 600 20% glukóza 1250 10% lipidy 280 propofol 6-8,5

Periferní žilní vstup 1. rozhodnutí: Kam? horní končetiny (nejčastěji) mimo kloub, nedominantní od periferie směrem k centru vynechat v. bazilica v kubitě (někdy) riziko punkce a. cubitalis (Thiopental s ph 9,5!) odběry krve možnost zavedení centrálních katetrů z periferie v. jugularis externa dolní končetiny žíly na hlavě pupečník

Periferní žilní vstup Gotthilf Heinrich Ludwig Hagen 1797-1884 Jean Louis Marie Poiseuille 1797-1869 2. rozhodnutí: Jak silnou kanylu? indikace léky intermitentně objem (jak velký) Hagenův-Poisseulův zákon

Hagenův-Poisseulův zákon v praxi Kalibr ml/min 24 G 18 22 G 36 20 G 55 18 G 105 105 16 G 215 14 G 330

Periferní žilní vstup 3. rozhodnutí: Co dělat, když žíla není? žíla je tenká předem nahřát, poklepat, nitrát ve sprayi? zavést další žílu po úvodu v CA s využitím inhalačních anestetik žíla vůbec není, nebo pacient nechce inhalační úvod sevofluranem, co dál? zavedení CVK při vědomí v lokální anestezii intraoseální přístup

Periferní žilní vstup 3. rozhodnutí: Co dělat, když žíla není? žíla je tenká předem nahřát, poklepat, nitrát ve sprayi? zavést další žílu po úvodu v CA s využitím inhalačních anestetik žíla vůbec není, nebo pacient nechce inhalační úvod sevofluranem, co dál? zavedení CVK při vědomí v lokální anestezii intraoseální přístup ultrazvuk!

Periferní žilní vstup Není-li žíla viditelná, nebo hmatná, je úspěšná punkce náhoda! ultrazvuk! Handbook of peripheral venous cannulation Využití lokální anestezie u kanyl > 18 G je vůči pacientovi laskavé! Brit Med J Je lépe mít více silných, než jednu tenkou! Checklist WHO Safe surgery saves lives Dobře zavedená kanyla je pro pacienta dobrodiní!

Anesthesiology 2012;116(3):539-573 http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf

Centrální žilní vstup aseptická technika poučení o katetrových infekcích sterilní stolek sterilní empír, čepice, rouška, rukavice desinfekce punkčního pole 0,5% chlorhexidin (ČR jen veterin.) Betadin (aktivní jód 7,5 mg/ml) sterilní zarouškování pole sterilní obal u plicnice

J of Infection and Public Health 2012;5:35-42

Centrální žilní katetr 1. rozhodnutí: Jaký? co Vám dají materiál? měkkost, trombogenicita, odolnost x infekci polytetrafluoretylén (Teflon ) či polyuretan < infekcí než PVC nebo polyetylén počet lumen? min. počet lumen potřebný k péči o pacienta potahovaný? pokud > 5 dnů a CLABSI při bariérových opatřeních neklesá CDC Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections 2011

2. rozhodnutí: Kudy? 2 3 5 4 X 1 1 v. subclavia infraklav. 2 v. subclavia supraklav. 3 v jugularis int. zadní př. 4 v. jugularis int. střední př. 5 v. jugularis int. přední př. 1 - centrální katetry zavedené z periferie 2 half-way katetry 3 v. femoralis? 4 v. brachialis, axillaris

prof. Martin Tramér 2. rozhodnutí: Kudy? jugularis, nebo subklavia? + malpozice (5,3 % x 9,3 %) + PNO (1,3 % x 1,5 %) - punkcí tepny (3 % x 0,5 %) Crit Care Med 2002; 30:454 460 + infekce (4 % x 8,6 %) + lepší fixace - uzávěr cévy (0 % x 1,2 %) CAVE: budoucí dialýza!

2. rozhodnutí: Kudy? Úspěšnost 1. pokusu: 85,6 % Komplikace 1,7 % jasně definované místo vpichu: úhel m.smc-klavikula kratší vzdálenost kůže-céva větší cílová oblast rovnější cesta do v. cava sup. větší vzdálenost od plíce Patrick SP: et al: Supraclavicular Subclavian Vein Catheterization: The Forgotten Central Line. WestJEM. 2009;10:110-114

Jak hluboko zavést CVK? mimo srdce a perikard, nad spoj pravé síně a v. cava sup. co nejblíže pravé síni kvůli přesnému měření CVP vzorce dle Peres (cm): Kim WY et al.: Andrews RT et al.: RIJV: výška/10 15 cm 16 cm RSV: (výška/10) 2 14 cm 18,4 cm LSV: (výška/10) + 2 17 cm 21,2 cm LIJV: (výška/10) + 4 18 cm 19,1 cm Peres PW. Positioning central venous catheters - a prospective survey. Anaesth Intensive Care 1990;18:536 9 Kim WY wet al.: Optimal insertion depth of central venous catheters Is a formula required? A prospective cohort study. Injury, Int. J. Care Injured 43 (2012) 38 41 Andrews RT et al.: How much guidewire is too much? Direct measurement of the distance from subclavian and internal jugular vein access sites to the superior vena cava-atrial junction during central venous catheter placement. Crit Care Med. 2000;28:138 142

Lokalizace špičky CVK vně srdce, paralelně s dlouhou osou žíly Luisův úhel (manubrium-sternum), vzorce EKG: intraarteriální P a zpět o 3 cm 1,2 TEE 2 Rtg 3 cm pod pravý tracheobronchiální úhel 3 1. Journal of Electrocardiology 43 (2010) 274 278 2. Ender: J Cardiothor Vasc Anesth 2009;23(4): 457-461 3. Risk Management and Healthcare Policy 2011:4 27 39

Vena jugularis interna centrálním přístupem Sedillotův trojúhelník ve vrcholu na bradavku 1-1,5 cm, max. 2,5 cm, pak zpět v 50% punkce cestou dolů, v 50 % nahoru punkce a. carotis zmenšuje plochu VJI Bannon MP et al.: Anatomic considerations for central venous Cannulation. Risk Management and Healthcare Policy 2011:4 27 39

Anatomický vztah v.jugularis int. a a. carotis Cardiovasc Intervent Radiol (2005) 28:303 306

Relationship between Peep and IJV CSA Lee SC et al. Acta Anaesthesiol Scand 2012;56:840 845

Orientace úkosu při punkci vena jugularis interna dx.? prospektivní randomizovaná studie 338 pacientů k torakochirurgii, punkce VJID s USG punkce při vytahování, hematom za zadní stěnou Lim T et al.: Effect of the bevel direction of puncture needle on success rate and complications during internal jugular vein catheterization* Crit Care Med 2012; 40:491 494

Orientace úkosu při punkci vena jugularis interna dx.? Lim T et al.: Effect of the bevel direction of puncture needle on success rate and complications during internal jugular vein catheterization* Crit Care Med 2012; 40:491 494

Rozlišení punkce žíly a tepny chybná punkce tepny může skončit fatálně! Heath KJ et al.: A devastating complication of inadvertent carotid artery puncture. Anesthesiology 1998; 89: 1273 5 barva krve ventilace s nízkým FiO 2 Lim DY et al.: Korean J Anesthesiol 2012; 62(3): 225-229 charakter proudění měření tlaku měření krevních plynů

Prevence zalomení vodiče Firstdonoharm.com

Tipy a triky při punkci centrální žíly příprava pole k současné punkci VJI, VSS i VSI 2 pokusy a dost! Crit Care Med 1980s, dnes klin. úsudek Trendelenburgova pozice, není-li KI: zvětší průsvit žíly sníží riziko vzduchové embolie i naplněné žíly mohou zkolabovat při doteku přední stěny, pak riziko punkce zadní stěny a hematom při punkci VJI neotáčet hlavu > 45 o při punkci VJI stříkačka prázdná (detekce tepny), při punkci VS stříkačka s vodou (detekce vzduchu)

Hodně spát a žádné násilí! Portland, Oregon, USA 15.5.2001