EXTRAKCE KATARAKTY U PACIENTŮ OPEROVANÝCH PRO RHEGMATOGENNÍ ODCHLÍPENÍ SÍTNICE Autor: Bc. Michaela Wiesnerová Školitel: MUDr. Oldřich Chrapek, PhD. Výskyt Primární rhegmatogenní odchlípení sítnice vzniká na podkladě trhliny sítnice. Dochází k němu zhruba u 1 z 10 000 obyvatel ročně [1]. Vzhledem k věkem podmíněnému ztekucení sklivce, které se na patogenezi významně podílí, postihuje spíše pacienty starší 65 let. Nejčastěji vznikají trhliny v periferii sítnice v oblasti ekvátoru očního bulbu (myšlená čára představující největší obvod mezi předním a zadním pólem oka, kolmá na poledníky oka), při traumatech nejčastěji v oblasti ora serrata (přechodová linie mezi pars optica a pars caeca retinae) [2]. Ve více než polovině případů je trhlin více, uloženy jsou do tří hodinových čísel od první trhliny [5]. Obr. 1 Normální sítnice Obr. 2 Trhlina sítnice https://www.uptodate.com/contents/image?ima gekey=pc%2f68777 https://www.uptodate.com/contents/image?imagekey =PC%2F81192 Etiologie, patogeneze Odchlípení sítnice významně ohrožující vidění pacienta je odloučení senzorické části sítnice s fotoreceptory od pigmentového epitelu pevně fixovaného k cévnatce. Mezi senzorickou částí a pigmentovým epitelem se hromadí tekutina pocházející ze sklivce či cévnatky. Tím je významně narušena výživa fotoreceptorů z choriokapilaris cévnatky. Rhegmatogenní odchlípení sítnice postihuje jedince predisponované periferními degenerativními změnami sklivce a sítnice [1]. Významným rizikovým faktorem je vysoká krátkozrakost, některá data
naznačují, že až 55 % netraumatických odchlípení lze připsat krátkozrakosti [3]. Na patogenezi se podílí zkapalnění sklivce a jeho odloučení od sítnice. Kolabovaný sklivec zůstává fixován k sítnici v oblasti orra serrata. Při drobných traumatech hlavy/oka pak tahem v této oblasti vzniká trhlina. Odchlípení sítnice může nastat v řádu dnů i týdnů po vzniku trhliny [1]. Doba odchlípení je zásadní pro předpověď navrácení zraku při úspěšném přiložení. K degeneraci a trvalému poškození fotoreceptorů a ztrátě zrakové ostrosti dochází již po 12 hodinách [2]. Odchlípenou sítnici je nutno řešit chirurgicky [1]. Hlavní příznaky Trhlinu sítnice mohou signalizovat světelné fenomény vznikající při tahu odlučovaného sklivce za sítnici, kdy může dojít k mechanické depolarizaci axonů procházejících skrze vrstvu nervových vláken sítnice. Fenomény jsou znatelnější za šera nebo v noci. Časté je vnímání zákalů sklivce, které může být způsobeno drobným krvácením z kapilár v oblasti trhliny. Někteří pacienti popisují vyblednutí obrazu v místě odchlípení, jsou-li osvíceni jasným světlem. Odchlípená sítnice není schopna rychle regenerovat fotopigmenty, a tak navozuje dojem tmavnutí zorného pole [3]. Samotné odchlípení je vnímáno jako clona postupující přes zorné pole od periferie směrem k centru. Když zasáhne i oblast nejostřejšího vidění, žlutou skvrnu, pacient ztratí zrakovou ostrost [1]. Vyšetření Pacienti s výše popsanými příznaky trhliny či odchlípení sítnice by měli brzy vyhledat svého lékaře. Základem je anamnéza a biomikroskopické vyšetření očního pozadí. Využívána je i nepřímá oftalmoskopie pro důsledné 360 prohlédnutí periferie sítnice a to i s případným stlačením skléry. Pro relativně vysokou míru bilaterálních trhlin/odchlípení sítnice, nesmí být v rámci vyšetření opomenuto druhé oko, ač je asymptomatické. V případě hutného krvácení do sklivce je využíván ultrazvuk. Bezpečně odhalí krvácení, stejně jako elevaci sítnice [3]. Léčba Léčba rhegmatogenního odchlípení sítnice je založena na uzavření trhliny. Rozlišujeme zevní, extraokulární, a vnitřní, intraokulární, přístup. Klasickým zevním přístupem je episklerální plombáž či bukláž. Metoda využívaná u primárních nekomplikovaných rhegmatogenních odchlípení spočívá v odpreparování spojivky, obnažení skléry a nalezení místa na skléře odpovídajícího pozici sítnicové trhliny. Následuje kryokoagulace okrajů trhliny a našití silikonové plomby na skléru v místě trhliny. Plombou se skléra s cévnatkou a pigmentovým epitelem vpáčí proti sítnici v místě trhliny, uzavře ji a v místě trhliny vznikne pevná jizva,
která trhlinu uzavře. Nedochází již k dalšímu pronikaní tekutiny do prostoru pod sítnici, ale její postupné resorpci [1]. Výhodu tohoto přístupu ocení zejména mladý pacient s funkční akomodací. V důsledku nižší pravděpodobnosti vývoje pooperační katarakty s nutností implantace umělé nitrooční čočky bude pacient schopen akomodovat čočkou vlastní. Stejně tak je výkon spojen s menším rizikem vysokého nitroočního tlaku a glaukomu. Pokud jde o náklady s léčbou spojené, je to také výkon levnější. Přibližně u 10 15 % pacientů není zevní přístup úspěšný a je nutná reoperace. V úvahu při selhání přístupu připadá druhý typ léčby, pars plana vitrektomie, PPV, spolu s vnitřní tamponádou sítnice expanzivním plynem nebo silikonovým olejem [1]. Metodou volby se stala především u rhegmatogenního odchlípení komplikovaného neresorbujícím se krvácením do sklivce nebo v případě hustých zákalů sklivce, které znesnadňují lokalizaci trhliny, u velkých trhlin nebo trhlin zadního pólu oka, které není možno uzavřít vnější cestou pro jejich velikost nebo lokalizaci [4]. Nejčastěji je PPV indikována u rhegmatogenních odchlípení vzniklých tahem za sítnici, kde je pro přiložení sítnice nutné odstranění trakčních pruhů a membrán a tamponáda sítnice. Metoda je založena na odstranění zkaleného sklivce, preparaci a odstranění membrán na sítnici a znovupřiložení sítnice za pomoci plynu/ silikonového oleje. Ty podrží sítnici v kontaktu se stěnou oka, dokud nedojde k přihojení [1]. V rámci PPV není nutné před výkonem nalézt trhlinu sítnice jako u zevního přístupu, pomocí operačního mikroskopu lze sítnici dokonale prohlédnout při výkonu [2]. Velkou nevýhodou tohoto zákroku je kalení čočky, které u 70 % pacientů nastává max. do doby dvou let [1]. Nese s sebou také riziko proliferativní vitreoretinopatie a vyšší pravděpodobnost nutnosti re-operace. Ač mají techniky své výhody a nevýhody, jsou do určité míry zastupitelné. Záleží vždy individuálně na doporučení lékaře, který vychází z typu odchlípení sítnice, lokalizace a počtu trhlin, předchozích operací oka či celkového stavu pacienta [2]. Techniky plombážní jsou výhodnější pro oči fakické s vlastní nitrooční čočkou, tam, kde je přítomna pouze jedna trhlina a odchlípení malého rozsahu [2], [4]. Jsou indikovány u mladších pacientů. PPV je indikována více u oka afakického, bez přítomnosti čočky, nebo artefakického s čočkou umělou. Výhodnější je její použití v rámci terapie vícera trhlin, u rozsáhlého odchlípení či u přítomnosti trakce mezi sklivcem a sítnicí nebo tam, kde je sklivec zkalený, těžko přehledný [2]. Komplikace Operační přístupy terapie odchlípené sítnice s sebou nesou rizika různých komplikací. V případě kryochirurgického přístupu se jedná o uvolnění silikonové plomby, poruchy motility oka, změny refrakce, ischemie předního segmentu oka, distorze žluté skvrny, cystoidní
makulární edém či katarakta [4]. V rámci metody PPV patří katarakta mezi nejčastější komplikace postihující běžně kolem 50 % pacientů operovaných pro odchlípení sítnice. Obecně patří šedý zákal mezi nejčastější patologie čočky a to nejvíce ve věkové skupině nad 65 let, kdy postihuje jako senilní katarakta kolem 50 % pacientů, u osob nad 70 let věku pak téměř 70 %. Katarakta vzniká na podkladě změny proteinů čočky, pigmentací nebo zvýšené hydratace čočky, kdy se zvětšuje zadopřední rozměr, roste hmotnost a klesá akomodace čočky. Podle místa kalení rozlišujeme kataraktu zadní subkapsulární (pod pouzdrem), nukleární (v jádře), kortikální (v kůře). Kortikální katarakta vede k dalekozrakosti, nukleární ke krátkozrakosti. Zadní subkapsulární katarakta je také spojena s krátkozrakostí. Mezi další typy dle etiologie řadíme kataraktu posttraumatickou vznikající po penetrujících poraněních oka, kontuzích či poraněních elektrickým proudem. Katarakta může být navozena také některými léky (např. steroidy, miotika, amiodaron, fenothiazidy, atd.) či se vyskytuje jako součást jiných očních onemocnění (např. uveitida, glaukom, retinitis pigmentosa) [1]. Obr. 3 Kortikální katarakta https://www.uptodate.com/contents/image?imagekey=pc%2f56676 Závěr Rhegmatogenní odchlípení sítnice vzniká na podkladě trhliny/ díry sítnice, je to odchlípení primární. Postihuje jedince predisponované degenerativními změnami sklivce či sítnice, vysokou krátkozrakostí nebo vzniká následkem traumatu či tupého poranění oka. Většina symptomatických odchlípení bez adekvátní terapie progreduje do totálního odchlípení sítnice spojeného se ztrátou zraku [1]. Z etiologického hlediska vyplývá, že lze jen velmi stěží tomuto stavu předcházet. Nicméně včasné řešení obtíží, které jsou typicky spojeny s výskytem odchlípení, dávají vyšší šance na zachování kvality zraku. Čím dříve je odchlípení operováno, tím vyšší je naděje na záchranu fotoreceptorů a zrakové ostrosti.
Seznam použité literatury Odborné publikace 1. ROZSÍVAL, PAVEL. OČNÍ LÉKAŘSTVÍ. PRAHA: GALÉN, C2006. ISBN 8024612135. Internetové zdroje 2. ERNEST, J. Standard akutní vitreoretinální péče. Ceska a Slovenska Oftalmologie [online]. 2012, 68(6), 258-267 [cit. 2018-04-05]. ISSN 12119059. Dostupné z: http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?vid=2&sid=55e5f55a-4c2e-4a57-9029-7c14f704c05c%40sessionmgr4008 3. ARROYO, Jorge G, MD, MPH. Retinal detachment. In: UpToDate [online]. January 10, 2018. [cit. 2018-04-05]. Dostupný z: https://www.uptodate.com/contents/retinaldetachment?search=retinal%20detachment&source=search_result&selectedtitle=1~1 42&usage_type=default&display_rank=1#H11 4. STAMENKOVIĆ, Miroslav, Ivan STEFANOVIĆ, Ivan SENĆANIĆ, Vesna JAKŠIĆ, Milka MAVIJA a Siniša BABOVIĆ. Morphological and functional outcome of scleral buckling surgery compared to primary vitrectomy in patients with retinal detachment. Vojnosanitetski Pregled: Military Medical [online]. 2014, 71(10), 920-924 [cit. 2018-04-04]. DOI: 10.2298/VSP1410920S. ISSN 00428450. 5. Hejsek L., Dusová J., Stepanov A., Rozsíval P. Errata operace rhegmatogenního odchlípení sítnice zevním postupem. Čes. a slov. oftal. [online]. 2014, vol. 70, no. 3, p. 110-113, [vid. 2018-04-06]. Dostupné z: http://www.prolekare.cz/ceska-slovenskaoftalmologie-clanek/errata-operace-rhegmatogenniho-odchlipeni-sitnice-zevnimpostupem-49206?confirm_rules=1 Seznam fotografií, obrázků Obr. 1 Normální sítnice https://www.uptodate.com/contents/image?imagekey=pc%2f68777, cit. 6.4.2018 Obr. 2 Trhlina sítnice https://www.uptodate.com/contents/image?imagekey=pc%2f81192, cit. 6.4.2018 Obr. 3 Kortikální katarakta https://www.uptodate.com/contents/image?imagekey=pc%2f56676, cit. 6.4. 2018