Termoregulace Seminář pro lékaře v přípravě k atestaci 31.ledna 2014 / 27.března 2014 Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze www.karim-vfn.cz
Obsah termoregulační mechanismy, řízení teploty hypotermie - akcidentální a terapeutická hypertermie, horečka 2
Řízení teploty lidského organismu homotermie 37 st.c (±0,6 st.c) ( pouze jádro, končetiny poikilotermní... ) řídící centrum - hypothalamus (area preoptica) receptory - centrální a periferní (centrální v hypothalamu, močovém měchýři.. periferní v kůži,sliznicích - chladové pod 36 st.c, tepelné nad 36 st.c, 20-40st.C rychlá adaptace termorecepce, nad 45 st.c kapsaicinové receptory)
Produkce a výdej tepla Produkce - záleží na aktivitě: v klidu: 56% vnitřní orgány, 18% svaly, 16% mozek při tělesné námaze: 8% vnitřní orgány, 90% svaly, Kojenci - hnědá tuková tkáň Výdej - záleží na teplotě (organismu i okolí) a vlhkosti: Radiace (sálání): Infračervené záření, nezávislé na teplotě vzduchu, závislé (čtvrtou mocninou!) na teplotě kůže, termokamery... slunce, oheň.. Kondukce (vedení): předávání tepla dotekem (se vzduchem, židlí, operačním stolem...) Konvekce (proudění): kondukcí předání tepla vzduchu okolo kůže, ten se po ohřátí posouvá pryč. Čím více vzduch proudí (fouká..), tím víc tepla se ztrácí. Evaporace : účinné pro výdej tepla při teplotách okolí nad 36 st.c, záleží na vlhkosti vzduchu(sauna vs. pára..)
Monitorace teploty pacienta Spolehlivé měření centrální teploty: plicnice dolní část jícnu nosohltan tympanální teplota pomocí termočlánku Více-méně spolehlivé: močový měchýř axilla, orální teplota Nespolehlivé: tympanální či čelní teplota pomocí infračerveného měřiče čelní teplota rektální teplota (např. při maligní hypertermii...)
Hypotermie akcidentální (nechtěná) Pokles centrální teploty těla pod 35 st. C KDO JE OHROŽEN?
Perioperační hypotermie ALE TAKÉ NAŠI PACIENTI! 50-90% prevalence perioperační hypotermie
Perioperační hypotermie
Perioperační hypotermie
Perioperační hypotermie Důsledky: vyšší krevní ztráty vyšší spotřeba krevních derivátů vyšší riziko infekce operační rány (při poklesu centrální teploty o 1,9st.C třikrát vyšší incidence pooperační infekce u operací colorectálního Ca..) delší doba hospitalizace prodloužené působení anestetik i myorelaxancií prodloužené zotavování z anestezie tepelný dyskomfort, třes - zvýšení metabolických nároků, vyšší riziko srdeční ischemie Even mild hypothermia contributes significantly to patient care costs and needs to be avoided.
Monitorace teploty pacienta
Monitorace teploty pacienta
Perioperační hypotermie - co s tím? Pasivní ohřev - zabránění ztrátám: Důkladné přikrytí! Brání ztrátám tepla konvekcí. Efektivní a vždy dostupné... Předehřátí - pokud pacient čeká na předsálí, zabalit do termofolie.pečlivě! Aktivní ohřev - dodávání tepla: Ohřáté infuze? Neohřeju, ale nepodchladím... (1l roztoku o pokojové teplotě sníží teplotu jádra o 0,25st. C) Vyhřívané podložky pod pacienta Ohřev teplým vzduchem - Bair Hugger... Deky s uhlíkovými vlákny
Chtěná hypotermie Terapeutická hypotermie po zástavě Při operacích - kardiochirurgické výkony (při nutnosti kompletní zástavy nebo při selektivní perfuzi mozku - např. endarterektomie plicnice či disekce aorty)
Nechtěná hypertermie Maligní hypertermie? Spíše maligní hypermetabolismus co to je: hypermetabolický stav spuštěný přívodem triggersubstancí. Etiologie - různé genetické varianty, ale nejčastěji AD dědičná porucha, incidence celková 1:250 000 anestezií, porucha ryanodinového receptoru v membráně sarkoplazmat. retikula - zvýšený eflux Ca iontů - trvalá aktivace aktinu a myozinu - hypermetabolický stav s nadprodukcí laktátu a CO2. RF : maligní hypertermie prodělaná osobně či v rodině co nás může upozornit - zvýšená sérová CK bez jiného vysvětlení (značí rabdomyolýzu) jak to poznáme: stoupající end-tidal CO2, spasmus žvýkacího svalstva i celková svalová rigidita, tachykardie, tachypnoe, zarudnutí kůže a zvýšení tělesné teploty (pozdní příznak), pokles saturace, arytmie, MOD, smrt.. Co s tím: zavolat pomoc, přerušit přívod triggersubstancí - převést na TIVA (odstranit úplně odpařovač, vyměnit okruh..), hyperventilace čistým kyslíkem, prohloubit anestezii, DANTROLEN 2,5mg/kg bolus - opakovat pokud nedojde ke zvratu (řídit se dle CO2), pak kontinuální infuze Dantrolenu 10mg/kg po 24 hod...
Nechtěná hypertermie Horečka patogenní podnět -- aktivace granulocytů, makrofágů, monocytů -- zvýšená produkce cytokinů IL-1, IL-6, TNF-alfa --v hypotalamu dojde k přenastavení cílové teploty jádra na vyšší hodnotu -- vazokonstrikce v periferii, třes, pocit chladu (zimnice) -- dosažení vyšší centrální teploty, tachykardie, tachypnoe, hyperglykemie -- návrat cílové teploty jádra v hypotalamu k normálu -- pocení, horko, vazodilatace, hrozí ortostatická hypotenze.
Terapeutická hypertermie? HIPEC - hypertermic intraperitoneal chemotherapy hlavně u mezoteliomů, lavage nitrobrišní dutiny cytostatikem zahřátým na 42 stupňů..
Závěr... Nenechme své pacienty vychladnout! Děkuji za pozornost