V Brně dne 12. srpna 2014 Sp. zn.: 175/2012/DIS/ZO Zpráva o šetření ve věci diskriminace z důvodu věku při poskytování zdravotní péče A - Předmět šetření Předmětem šetření v dané věci byly rozdíly ve výši úhrad léků z veřejného zdravotního pojištění, resp. doplatků na léky, které se neliší svým složením (a tedy účinnou látkou), ale pouze lékovou formou, a s tím související podezření na diskriminaci z důvodu věku v poskytování zdravotní péče, neboť forma suspenze je častěji určena dětským pacientům. B - Skutková zjištění B.1 Rekapitulace skutkového stavu Dne 3. srpna 2012 se na veřejného ochránce práv obrátila paní A.G. (dále jen stěžovatelka ), která ve svém podání vyjádřila podezření, že dochází k diskriminaci dětí při poskytování zdravotní péče, neboť léčba dětí je finančně nákladnější při vyšších doplatcích za léky ve formě sirupu (suspenze), a důvod tohoto rozlišování přitom není zřejmý. Stěžovatelka ve svém podání upozornila konkrétně na antibiotikum nabízené na trhu pod obchodním názvem Zinnat 125mg, které lze užívat buď formou tablet, nebo suspenze. Stěžovatelka je matkou 2,5letého dítěte s vrozenou vadou ledvin, které pro svůj nízký věk nebylo schopno v době podání podnětu podstoupit operativní zákrok. Denní dávka účinné látky pro takto malé dítě je ale natolik nízká, že není možno ji oddělit z dostupných tablet (obsahují příliš velký podíl účinné látky), a proto lze pacientům o podobně nízké hmotnosti podávat tento lék pouze formou suspenze, kterou je možno naředit na potřebnou koncentraci. Jelikož se potřebné množství účinné látky, respektive denní dávka léku, určuje podle hmotnosti pacienta, jsou na užívání přípravku ve formě suspenze odkázány výhradně děti, přičemž lék ve formě tablet je jim nedostupný jednak kvůli vysokým koncentracím účinné látky v tabletách, a dále kvůli nižší schopnosti takto malých dětí tablety požít. Rozdíl mezi formami zmíněného antibiotika není pouze v jejich lékové formě, ale i v ceně, kterou za ně pacient, respektive jeho zákonný zástupce, zpravidla rodič, zaplatí. Antibiotikum Zinnat 125mg ve formě tablet je totiž téměř plně hrazeno z pojištění 1, ale stejné léčivo ve formě suspenze z pojištění hrazeno není 2. Podle informací dostupných na internetových stránkách Státního ústavu pro kontrolu léčiv (dále jen ústav ) je orientační cena sirupu stanovena na 148,81 Kč, a orientační doplatek pacienta činí 102,76 Kč, zatímco orientační cena tablet byla stanovena 1 http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0084895&tab=prices 2 http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0042845&tab=prices
na 113,09 Kč, a orientační doplatek pacienta činí pouze 9,38 Kč (tyto ceny zůstaly od doby podání podnětu beze změn). Ceny jsou uvedeny za balení obsahující stejné množství účinné látky. Syn stěžovatelky podle jejího tvrzení spotřebuje 46 balení sirupu za rok. Rozdíl mezi cenou léčby pomocí sirupu oproti léčbě pomocí tablet za jedno balení činí 93,38 Kč, což pro syna stěžovatelky znamená 4.295,48 Kč ročně. Z uvedených internetových stránek ústavu lze rovněž zjistit, že maximální cena výrobce je 94,45 Kč u suspenze oproti 71,78 Kč za tablety. Rozdíl tak činí 22,67 Kč, a lze tedy mít za to, že výroba jednoho balení léku Zinnat 125mg ve formě suspenze je oproti tabletám zhruba o čtvrtinu nákladnější. B.2 Průběh šetření Vzhledem k tomu, že zde vzniklo podezření na nerovný přístup ke zdravotní péči prostřednictvím nestejných pravidel pro úhradu konkrétních léčivých preparátů u varianty téhož léku ve formě tablet a suspenze, zahájil JUDr. Pavel Varvařovský v této věci šetření. 3 Po svém nástupu do funkce jsem převzala agendu rovného zacházení a ujala jsem se konečného vyřízení věci. Předmětem mého šetření bylo posoudit, zda se nezletilý syn stěžovatelky stal obětí diskriminace z důvodu věku při poskytování zdravotní péče. Oblast lékové politiky patří do působnosti Ministerstva zdravotnictví, ale orgánem, kterému byla zákonem svěřena pravomoc v této sféře, je právě ústav. V rámci šetření požádal JUDr. Varvařovský ředitele ústavu MUDr. Pavla Březovského, MBA, o vyjádření ke stanovení výše úhrady za lék Zinnat 125mg. Dne 8. dubna 2013 obdržel odpověď pověřeného zaměstnance ústavu Mgr. Filipa Vrubela. Ten ve své odpovědi k dotazu na léčivý přípravek Zinnat (léčivá látka cefuroxim) ve formě tablet nebo suspenze v síle 125 mg uvedl, že z dotazu nebylo zřejmé, k léčbě jakého onemocnění je přípravek používán (JUDr. Varvařovský však ve svém dopisu upřesnil, že se jednalo o 2,5leté dítě s vrozenou vadou ledvin). Dávka, kterou podle informací dostupných z dotazu ochránce ústav vypočetl na 150 mg zřejmě jedenkrát denně, neodpovídá podle ústavu žádné indikaci v souhrnu údajů o přípravku (dále také jen SPC ). V SPC je uvedeno pro dítě o hmotnosti 12 až 20 kg, což odpovídá dítěti od 2 let věku, dávkování u většiny infekcí 125 mg dvakrát denně, přičemž u dětí se dávkování upravuje podle váhy a věku. Ústav ve svém vyjádření vyslovil souhlas se závěrem, že dávku 150 mg denně nelze dítěti ve věku 2,5 roku podat jinak, než formou suspenze. Připravená suspenze má podle SPC omezenou dobu použitelnosti, a z toho plyne, že po jejím uplynutí a při nutnosti stálého podávání je nezbytné předepsat a připravit další suspenzi. Jak ale bylo uvedeno výše, jedná se o neobvyklé podávání antibiotika, které neodpovídá běžnému schématu, a proto ani při stanovení úhrady na uvedené dávkování a délku používání nemohl být brán zřetel 4. Ústav dále zdůraznil, že dlouhodobé podávání antibiotik 2,5letému dítěti není běžné, a není uvedeno ani v doporučených postupech pro užívání zmíněného léku. 3 V téže době se na něj navíc s podobným problémem obrátila ještě další stěžovatelka. Její věc je vedena pod sp. značkou 164/2012/DIS/ZO. 4 Nezbytná délka léčby je dle ustanovení 39b odst. 2 písm. g) zákona č. 48/1997 sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění ), jedním z kritérií pro stanovení výše úhrady. 2
Z uvedeného by se dalo podle ústavu soudit, že se jedná o léčbu onemocnění, které v SPC přípravku není uvedeno a jedná se tedy pravděpodobně o tzv. léčbu off-label, o jejímž nasazení rozhoduje lékař a zároveň plně zodpovídá za její průběh a případně vznik nežádoucích účinků. Z toho důvodu nebyl při stanovení výše úhrady za tento lék brán zřetel na délku používání léčiva 5. V tomto případě však zvýšená úhrada stanovena nebyla a přípravky ve formě perorální suspenze lze využít i k terapii dospělých pacientů, jak to vyplývá i ze SPC léčivého přípravku ZINNAT POR GRA SUS 1x50ml, proto je ústav v revizním řízení o změně výše a podmínek úhrady referenční skupiny č. 53/2, kam náleží i léčivý přípravek Zinnat ve formě suspenze, posuzoval jako terapeuticky vzájemně zaměnitelné, a stanovil jednotnou výši denní obvyklé dávky pro dětské i dospělé pacienty, k níž se vztahuje i stanovená základní úhrada referenční skupiny. Základní úhrada byla stanovena jednotně jak pro dětskou, tak dospělou populaci. Léčivé přípravky z referenční skupiny č. 53/2 nemají úhradu omezenou podmínkami úhrady, které by specifikovaly skupinu pacientů, jimž jsou posuzované léčivé přípravky určeny, nebo které by např. vymezily použití některých přípravků výhradně u dětí. Proto ústav stanovil výši obvyklé denní dávky pro základní úhradu na základě dávkování pro dospělé. V této skupině je však zajištěn plně hrazený přípravek, jímž je Zinnat 125mg v balení 10 tablet. Pro pacienta s obvyklým dávkováním je tedy zajištěn plně hrazený přípravek. Ústav upozornil na to, že lék Zinnat ve formě suspenze nelze započítat do ochranného limitu 2.500,- Kč podle ustanovení 16b odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, protože do tohoto limitu se započítávají doplatky pouze na léky s obsahem stejné léčivé látky s nejnižším doplatkem. Jelikož jsou dostupné tablety, na něž je doplatek nižší, než na sirup, je možné doplatek na sirup započítat do ochranného limitu, pouze v případě že lékař na receptu vyznačí, že lék není možno nahradit. 6 Závěrem vyjádření je doplněno, že ochranný limit pro děti do 18 let dle ustanovení 16b zákona o veřejném zdravotním pojištění připouští možnost, aby se v individuálních případech doplatek započetl v plné výši, a to pokud lékař na recept uvede, že předepsaný léčivý přípravek nelze nahradit. Po dosažení limitu je zdravotní pojišťovnou vrácen rozdíl mezi uhrazenými poplatky a ochranným limitem. Poukázal na to, že není zřejmé, zda se tak stalo v tomto případě, kdy dávkování bylo netypické, a lišilo se od doporučeného dávkování. Ústav vyjádření uzavřel tím, že pro standardní dávkování léčiv je v této skupině léčiv zajištěna plná úhrada a výpočet případného doplatku pro konkrétní formu nebo variantu léčivého přípravku je matematický a nediskriminuje žádnou skupinu pacientů. 5 Nezbytná délka léčby je dle ustanovení 39b odst. 2 písm. g) zákona o veřejném zdravotním pojištění jedním z kritérií pro stanovení výše úhrady. 6 Ustanovení 16b odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. 3
C - Hodnocení věci ochránkyní C.1 Právo na bezplatnou zdravotní péči z ústavního hlediska Bezplatná zdravotní péče patří mezi práva garantovaná Listinou základních práv a svobod 7 (dále jen listina ) a je na ústavní úrovni zakotveno v článku 31 listiny, podle něhož má každý právo na ochranu zdraví a občané mají na základě veřejného zdravotního pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Základní práva, která patří do skupiny hospodářských, sociálních a kulturních práv patří mezi veřejná subjektivní práva tzv. 2. generace, jde o pozitivní práva, kdy na rozdíl od negativně vymezených práv a svobod 1. generace, která vždy nějakým způsobem působí vůči státu, a státu vzniká určitá povinnost vůči jednotlivci, minimálně v podobě poskytnutí institucionálních garancí. Pro výklad těchto práv je klíčový článek 41 listiny, neboť ten výslovně stanoví, že práv uvedených v čl. 26, čl. 27 odst. 4, čl. 28 až 31, čl. 32 odst. 1 a 3, čl. 33 a 35 listiny je možno se domáhat pouze v mezích zákonů, které tato ustanovení provádějí. Tyto předpisy jsou vlastně zákonným provedením konkrétního základního práva. Je tomu tak proto, že stát nemůže zajistit všechna tato sociální práva v plném rozsahu, a standard plnění vychází z ekonomických možností státu. Proto má stát v těchto oblastech široký prostor pro uvážení, jak poskytování těchto práv omezí. V tomto ohledu jde do velké míry o otázku politickou a je věcí zákonodárce, jak bude v konkrétní oblasti právní úprava vypadat. Podrobný a fundovaný exkurz do problematiky sociálních práv učinil například Jan Wintr v komentáři k Listině základních práv a svobod. 8 Je tedy třeba vycházet z toho, že konkrétní životní úroveň a sociální standard jako takový chráněn není, a z ekonomického hlediska ani nemůže být, stejně jako nemůže být absolutně bezplatná ani zdravotní péče, i když je na ústavní úrovni jako bezplatná proklamována. Realizace práva podle článku 31 listiny závisí na objemu finančních prostředků, které jsou prostřednictvím veřejného zdravotního pojištění vynakládány na zdravotní péči. Tento objem přitom musí respektovat i případný nárůst nákladů vznikajících v souvislosti s jejím poskytováním, neboť v opačném případě by dříve nebo později vedl ke ztížení přístupu pacientů ke zdravotní péči nebo dokonce k jeho ohrožení. 9 Přístup ke zdravotní péči nicméně musí být ze strany státu a všech poskytovatelů zdravotních služeb včetně soukromých subjektů poskytován v souladu s principem rovnosti a při respektu k zákazu diskriminace. K rozsahu a limitům bezplatné zdravotní péče se opakovaně ve své judikatuře vyjádřil Ústavní soud, např. ve svém usnesení sp. zn. I. ÚS 591/09, ze dne 14. května 2009 10, v němž konstatoval, že: Právní úprava poskytování zdravotní péče obsažená v zákoně o veřejném zdravotním pojištění představuje 7 Usnesení předsednictva České národní rady č. 2/1993 Sb., o vyhlášení Listiny základních práv a svobod jako součásti ústavního pořádku České republiky 8 WAGNEROVÁ, E. ŠIMÍČEK, V. LANGÁŠEK, T. POSPÍŠIL, I. a kol. Listina základních práv a svobod. Komentář. Praha: Wolters Kluwer ČR, a. s. 2012. ISBN 978-80-7357-750-6. s. 931 (WINTR, J. Hlava čtvrtá. Hospodářská, sociální a kulturní práva. s. 573-725). 9 Dostál, O. Právo, úhrady a zdravotní služby (přednáška). Brno: Kancelář veřejného ochránce práv. 6. 2. 2014 10 Usnesení Ústavního soudu ze dne 14. 5. 2009, sp. zn. I. ÚS 591/09, dostupné na http://nalus.usoud.cz 4
zákonodárcem volenou koncepci zdravotnického systému vycházející z povinnosti zdravotních pojišťoven zajistit poskytování zdravotní péče svým pojištěncům. Zákon o veřejném zdravotním pojištění v ustanovení 15 odst. 5 stanoví, že V každé skupině léčivých látek uvedených v příloze č. 2 se ze zdravotního pojištění vždy plně hradí nejméně jeden léčivý přípravek nebo potravina pro zvláštní lékařské účely. Pravidlo o alespoň jednom plně hrazeném léčivu obsažené v 15 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění bylo dále vyloženo v nálezu Ústavního soudu, sp. zn. Pl. ÚS 36/05, ze dne 16. ledna 2007 11, v němž Ústavní soud konstatoval, že nemusí jít o preparát nejlepší, nebo pro daného pacienta nejvhodnější. Podstatné je, že pacient má možnost léčby pomocí bezplatných přípravků alespoň v určitém rozsahu, čímž je do právního řádu promítnuto již zmíněné právo na bezplatnou zdravotní péči. C.2 Režim úhrady léčiv na úrovni zákona a podzákonných předpisů Konkretizací práva na bezplatnou zdravotní péči je především již výše zmíněný zákon o veřejném zdravotním pojištění, který v ustanovení 13 odst. 2 stanoví, že z pojištění je hrazeno poskytování léčivých přípravků. Toto právo pojištěnců je dále rozvedeno ustanovením 15 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění, podle něhož se z pojištění hradí léčiva ve výši určené ústavem. Ustanovení 15 zákona o veřejném zdravotním pojištění také stanoví výjimky, kdy léčivé přípravky nejsou z pojištění hrazeny. Další konkretizaci práva na úhradu léčiv představuje ustanovení 39b odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, které stanoví, že o výši a podmínkách úhrady léčivých přípravků rozhoduje Ústav. Kritéria, kterými se Ústav při stanovení výše úhrady řídí, jsou obsažena v ustanovení 39b odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ta mimo již zmíněnou délku trvání léčby obsahují i hledisko vhodnosti cesty podání, lékové formy a velikosti balení 12. Mám za to, že ústav při stanovení výše úhrady za lék Zinnat ve formě suspenze nevzal v úvahu právě kritérium lékové formy, neboť podle seznamu léčiv vedeného ústavem není dostupné jiné léčivo obsahující shodnou účinnou látku ve formě suspenze. Ačkoliv je sirup Zinnat jediným dostupným léčivem ve formě suspenze obsahující účinnou látkou cefuroximum axetili, stanovil ústav na tento lék maximální úhradu z pojištění pouze ve výši 46,05 Kč, a proto musí pacient doplácet až 102,76 Kč, nemaje přitom možnost výběru jiného léčiva. V případě, že jde o dítě, které z výše uvedených důvodů nemůže brát tento lék ve formě tablet, je tím dětský pacient znevýhodněn. Ústav ve svém vyjádření uvedl, že přípravky ve formě perorální suspenze lze využít i k terapii dospělých pacientů, ale neuvedl, zda to platí i naopak, tj. zda tablety jsou vhodné i pro děti. Zaměnitelnost lékových forem je tedy jistá pouze z pohledu dospělého pacienta, nikoli z pohledu dítěte. Také výši obvyklé denní dávky pro základní úhradu stanovil ústav na základě dávkování pro dospělé, jak sám uvedl. Z jeho odpovědi přitom také není jasné, kterým pacientům je tedy primárně určena léková forma perorální suspenze, a to nejen u tohoto konkrétního léčiva. Jako laik v oblasti medicíny se domnívám, že léčivé přípravky ve formě sirupu se podávají především dětem, 11 Nález Ústavního soudu ze dne 16. 1. 2007, sp. zn. Pl. ÚS 36/05 (N 8/44 SbNU 83; 57/2007 Sb.), dostupné na http://nalus.usoud.cz 12 Ustanovení 39b odst. 2 písm. e) zákona o veřejném zdravotním pojištění. 5
a to právě z důvodu jejich nízkého věku a neschopnosti nebo nižší schopnosti přijímat léky ve formě tablet. Co se týče nákladů na zdravotní péči, je nutno dodat, že pacienti jsou od 1. srpna 2008 navíc povinni při využívání zdravotní péče hradit i tzv. regulační poplatky. Podle ustanovení 16a odst. 1 písm. d) zákona o veřejném zdravotním pojištění je pojištěnec povinen hradit regulační poplatek ve výši 30,- Kč za recept, na jehož základě dojde k výdeji léku. Ovšem maximální výše hrazených regulačních poplatků za kalendářní rok je omezena ustanovením 16b odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, a to pro děti mladší 18 let na 2.500,- Kč. Do tohoto limitu se započítávají nejen regulační poplatky, ale i doplatky za předepsané léky. Avšak doplatky za předepsané léky se do limitu započtou pouze v případě, že jde o lék s nejnižším doplatkem v rámci skupiny léků se stejnou léčivou látkou. Protože v dané skupině léčiv existuje levnější lék (tablety), do tohoto limitu se doplatky za sirup nezapočtou. Jelikož syn stěžovatelky může tento lék přijímat pouze ve formě sirupu, je podle mého názoru namístě požádat lékaře, aby na recept vyznačil nezaměnitelnost léčiva, a doplatky hrazené za sirup tak bylo možno započítat do ochranného limitu viz část B.2 této zprávy, z vyjádření ústavu. C.3 Zákaz diskriminace v přístupu ke zdravotní péči Zákaz diskriminace upravuje zákon č. 198/2009 Sb., o rovném zacházení a o právních prostředcích ochrany před diskriminací (antidiskriminační zákon), ve znění pozdějších předpisů. Oblasti života, v nichž je diskriminace zapovězena, vymezuje hned úvodní ustanovení tohoto zákona s tím, že mezi definované oblasti ochrany patří i přístup ke zdravotní péči a jejího poskytování 13. Domnívám se, že nevznikne žádná pochybnost ohledně zařazení přístupu k léčivům a poskytování léčiv jako nezbytné součásti většiny léčebných metod lze jednoznačně a bez dalšího pod oblast zdravotní péče, nicméně pro úplnost uvádím, že ustanovení 13 odst. 2 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění ve znění účinném do 31. března 2012 stanovovalo, že za zdravotní péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění se považuje i poskytování léčivých přípravků. Účinné znění zákona o veřejném zdravotním pojištění nahradilo pojem zdravotní péče pojmem zdravotní služba, a ustanovení 13 odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění tak nyní stanoví, že za hrazenou zdravotní službu se považuje poskytování léčiv. Pojem zdravotní péče definuje zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, v ustanovení 2 odst. 4. Na poskytování léčiv, které je součástí zdravotní péče, tedy dopadá zákaz diskriminace. Na tuto oblast se plně vztahují ustanovení antidiskriminačního zákona bez ohledu na to, zda v trojstranném vztahu mezi pacientem, poskytovatelem zdravotní péče a jejím plátcem je poskytovatelem veřejnoprávní či soukromý subjekt. Garance nese v každém případě stát, který prostřednictvím zdravotních pojišťoven zdravotní péči hradí, ať už plně, částečně, nebo úhradu v určité míře zákonným a transparentním způsobem přenese na pojištěnce. Antidiskriminační zákon rozlišuje diskriminaci přímou a nepřímou. Diskriminací přímou se podle tohoto zákona rozumí takové jednání, včetně 13 ustanovení 1 odst. 1 písm. h) antidiskriminačního zákona 6
opomenutí, kdy se s jednou osobou zachází méně příznivě, než se zachází nebo zacházelo s jinou osobou ve srovnatelné situaci z některého ze zakázaných důvodů. 14 Diskriminací nepřímou se pak podle ustanovení 3 odst. 1 antidiskriminačního zákona rozumí takové jednání nebo opomenutí, kdy na základě zdánlivě neutrálního ustanovení, kritéria nebo praxe je z některého z důvodů uvedených v 2 odst. 3 tohoto zákona některá osoba znevýhodněna oproti ostatním. Mezi důvody vyjmenované v ustanovení 2 odst. 3 antidiskriminačního zákona patří i věk. Nepřímou diskriminací není, pokud toto ustanovení, kritérium nebo praxe je objektivně odůvodněno legitimním cílem a prostředky k jeho dosažení jsou přiměřené a nezbytné. Stejně tak umožňuje za stejných podmínek legitimní rozlišování z důvodu věku a dalších důvodů v zákoně uvedených ustanovení 7 antidiskriminačního zákona u ostatních forem diskriminace, tj. existuje-li legitimní cíl a prostředky k jeho dosažení jsou přiměřené a nezbytné. D - Závěry Ve svém šetření jsem se zabývala otázkou, zda výše úhrad léku Zinnat 125mg ve formě suspenze a tablet tak, jak byla stanovena ústavem, nediskriminuje dětské pacienty z důvodu jejich věku. Po pečlivé úvaze jsem dospěla k závěru, že diskriminaci ani v tomto případě nelze prokázat 15, i když osoby, které nemohou užívat tablety, jsou v přístupu ke zdravotní péči znevýhodněny vyšší úhradou za léčivo v této formě. Nelze jednoznačně říci, zda forma perorální suspenze je vždy primárně určena jen dětem, a proto jde o diskriminaci z důvodu věku. Neschopnost požívat tablety může být dána u některých pacientů například jejich zdravotní indispozicí. Také výroba suspenze může být oproti výrobě tablet nákladnější, což ovšem dovozuji pouze ze zjištěných skutečností (údaje o cenách na internetových stránkách ústavu), aniž by mi k tomu ústav poskytl jasné vysvětlení. V daném případě přichází v úvahu pouze diskriminace nepřímá, neboť žádné jednání přímo nezakládá méně příznivé zacházení s dětmi v přístupu ke zdravotní péči. U nepřímé diskriminace je naopak splněna podmínka zdánlivě neutrálního kritéria a praxe v úhradách léčiv u dětí. Pro vyslovení nepřímé diskriminace by však bylo nutno prokázat faktické negativní dopady na větší počet dětí plošně, v širším měřítku, aby bylo možno spolehlivě vyslovit takový závěr. Jeden nebo dva ojedinělé případy, které takovou praxi nasvědčují, však pro závěr o nepřímé diskriminaci nestačí. Zároveň je nutno dodat, že podezření ústav vyjádřením nijak přesvědčivě nevyvrátil, chybí zde však statistické údaje. Nicméně, ústav úspěšně zpochybnil indikaci příslušného léku ze strany lékaře. S tímto veskrze lékařským posouzením nechci nijak polemizovat, protože skutečně nemohu nijak posoudit tvrzení ústavu, že dlouhodobá léčba dětských pacientů antibiotiky není vhodná, a že lékař zvolil léčbu tzv. off-label. Tento argument je sice poměrně věrohodný i pro laika, nicméně nepřísluší mi z mé pozice ochránkyně zpochybňovat diagnózu lékaře, který zmíněný lék synovi stěžovatelky předepsal. 14 ustanovení 2 odst. 3 antidiskriminačního zákona 15 Tomuto případu předcházel případ věcně velmi podobný, Kancelář veřejného ochránce práv jej vede pod sp. zn. 164/2012/DIS/ZO. 7
Protože syn stěžovatelky může lék Zinnat přijímat pouze ve formě sirupu, mohu stěžovatelce pouze doporučit, aby požádala lékaře o vyznačení nezaměnitelnosti léčiva na recept, čímž by byly doplatky hrazené za sirup započitatelné do ochranného limitu. 16 Toto řešení ale zřejmě nepomůže vyřešit zpětně situaci, do které se dostala v době, kdy byla nucena léky pro svého syna zaplatit. V současné době je již navíc situace pravděpodobně jiná. Řešení věci tímto způsobem, tedy vyznačením nezaměnitelnosti léčiva ze strany lékaře na receptu, ovšem nemá žádný vliv na otázku rozdílně stanovené úhrady za lék ve formě tablet a suspenze. Tato otázka tak zůstává bohužel nezodpovězena. Zprávu o šetření zasílám stěžovatelce a řediteli ústavu, kterého žádám, aby se ke zprávě vyjádřil ve lhůtě 30 dnů od jejího doručení. Zprávu zasílám na vědomí také ministrovi zdravotnictví, kterého rovněž žádám o písemné vyjádření v uvedené lhůtě. Mgr. Anna Š a b a t o v á, Ph.D., v. r. veřejná ochránkyně práv (zpráva je opatřena elektronickým podpisem) 16 Ustanovení 16a odst. 1 písm. d) zákona o veřejném zdravotním pojištění. 8