Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta Interní klinika Ústřední vojenská nemocnice Praha Oddělení gastroenterologie, hepatologie a poruch metabolismu Subkatedra gastroenterologie IPVZ Historie screeningu kolorektálního karcinomu v České republice Miroslav Zavoral
Sekundární prevence 1. screening (depistáž) časná diagnostika choroby u bezpříznakových jedinců 2. dispenzarizace (follow up, surveillance) dlouhodobé sledování vysokorizikových skupin Screening KRK se týká bezpříznakových jedinců od 50 let věku. 2
Obecná kriteria screeningu dle WHO léčitelná choroba levná, dostupná metoda malý podíl falešně pozitivních nálezů analýza nákladu/výtěžku/užitku compliance redukce mortality
Screeningové programy KRK Dvouetapové: 1. test na okultní krvácení ve stolici (TOKS) a u osob s pozitiivním výsledkem kolonoskopie 2. TOKS a flexibilní sigmoideoskopie Jednoetapové: 1. flexibilní sigmoideoskopie 2. kolonoskopie 3. CT - kolonografie 4
Hlavní cíle screeningu KRK diagnostika prekancerózních lézí (tzv. pokročilý adenom) polypy o velikosti > 10mm vilózní uspořádání z více než 25% přítomnost dysplastických změn vysokého stupně zvýšení podílu diagnostikovaných časných stadií KRK na úkor pokročilých snížení počtu paliativních (nekurativních) operací u pokročilých stádií karcinomů snížení nutnosti další onkologické terapie
Studie screeningu KRK v České republice 1979 1986 šest pilotoních studií s programem gtoks kolonoskopie 1985 1991 multicentrická prospektivní otevřená studie s více než 109.000 asymtomatickými jedinci (všechny kraje ČR) 1997 1998 Pražský projekt s 12.600 probandy Frič P et al. In Hardcastle JV: FOBT screening, 1986 Frič P, Zavoral M et al. Hepatogastroenterology, 1994 Frič P, Zavoral M et al. Endoskopie, 1999 6
Národní screeningový program KRK Screening sporadického KRK zahájen 1. 7. 2000 Akceptována doporučení EU pro screening zhoubných onemocnění Metoda: gtoks u asymptomatických jedinců ve věku nad 50 let ve dvouletém intervalu součást preventivní prohlídky praktickým lékařem gtoks pozitivní pacienti indikováni ke kolonoskopii Standardizace postupů doporučení ČGS Zavoral M et al: Colorectal Cancer Screening in the Czech Republic, Endoscopy, 2006 7
Výsledky screeningového programu přímá a nepřímá data 2000-2005 gtoks Karcinomy Adenomy 2001 139 575 252 1 926 2002 159 575 569 3 815 2003 206 098 621 4 623 2004 232 930 404 2 612 2005 239 795 951 6 272 Celkem 977 973 2 797 19 257 Závěr: V 5 letech bylo provedeno 977 973 gtoks, karcinom byl diagnostikován u 2 797 (0.29%) a adenomy byly odstraněny u 19 257 (1.97%) jedinců. 8
C18-C20 Epidemiologie: přehled Hrubá incidence a mortalita KRK (C18-C20) Stadium KRK v době diagnózy (C18-C20) Počet případů na 100 000 obyvatel Incidence Mortalita Year Počet nově diagnostikovaných KRK (C18-C20) v letech: 1980-2005: 160 876 1995-2005: 82 547 Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV Stadium neznámé objektivní klinické důvody Stadium neznámé nekompletní záznamy 9
50 000 pacientů v ČR 10
Pilotní projekt sběru dat: 2006-2008 2000-2005: agregovaná data 2006-2008: sběr individuálních dat on-line (www.registry.cz) Endoskopická pracoviště v celé ČR: 207 celkem, 180 aktivních (80%) 50 zadalo více jak 40 jedinců (24%) Vysoká kvalita individuálních dat, možnost auditu Pravidelné reporty dat, statistické analýzy výsledků 11
Výsledky všech screeningových kolonoskopií Rok Počet vyšetření Adenomové polypy Podíl Karcinomy Podíl 2006 5334 1578 29,6% 334 6,3% 2007 5670 1630 28,7% 335 5,9% 2008 7432 2355 31,7% 438 5,9% 2009* 9023 2769 30,7% 392 4,3% Celkem 27 459 8 332 30,3% 1 499 5,5% * průběžné údaje (prosinec 2009) Čísla reprezentují počty jedinců, nikoliv počet nalezených polypů/karcinomů 12
Nejlepší screeningový test je ten, který se provádí! 13
Kaskádový komplex základní pravidla využití dostupných aktuálních vědomostí ke zlepšení zdravotní péče aplikace veškerých dostupných doporučení preference populačních charakteristik respekt i k ostatním prioritám zdravotní péče využití fungujících programů Bill Gates & J. Krabshuis 14
Kaskádový komplex screeningu KRK Možnosti screeningu hierarchicky uspořádané dle dostupných zdrojů (finanční, profesionální, materiální) Úroveň 1 Úroveň 6 Největší zdroje Minimální zdroje WGO 15
Screeningové metody KRK 1. testování stolice na přítomnost okultního krvácení (TOKS) guajakové (gtoks) imunochemické (itoks, FIT) porušené nebo metylované DNA 2. endoskopická vyšetření flexibilní sigmoideoskopie kolonoskopie 3. radiologická vyšetření CT kolografie irigografie (double contrast barium enema DCBE) 16
Guajakový TOKS (gtoks) nejužívanější screeningový test detekuje peroxidázovou reakci hemoglobinu modré zabarvení detekčního papírku dietní opatření senzitivita 50 60% při jednorázovém použití senzitivita 90% při opakovaném používání rehydratace snižuje specificitu snížení mortality 15-33% Mandel JS, Bond JH, Church TR,et al. N Engl J Med 1993, 329(9): 672 17
Imunochemický TOKS (itoks, FIT) reaguje na humánní hemoglobin není nutná dietní restrice odběr i vyhodnocení vzorků stolice je snadnější vyšší compliance kvalitativní nebo kvantitativní testy kvantitativní test cut off limit 75 100 ng/ml van Rossum LG, van Rijn AF, Laheij RJ, et al. Gastroenterology 2008, 135(1): 82-90 18
Vyšetření stolice na DNA studie cílené na charakteristiky testu vysoká senzitivita i specificita vysoká cena Alhquist DA, Sargent DJ, Loprinzi CL, et al. Ann Intern Med 2008,7,149: 441 19
Flexibilní sigmoideoskopie rektum lienální flexura doporučený interval 3 5 let riziko závažných komplikací 0 0.03% UK Flexible Sigmoideoscopy Screening Trial Investigators. Lancet 2002, 359(9314): 1291 20
Screeningová kolonoskopie nejlepší metoda pro detekci polypů zřejmě nejvyšší náklady: nejsou cost effectiveness studie riziko závažných komplikací 2-3/1000 nekompletní vyšetření 2 12% polypů do 1cm nenalezeno neúplně odstraněný polyp velké množství vysoce kvalifikovaných endoskopistů Lieberman D, DDW, GE 2008, 4, A 295, S 112 21
Program Test Type Status Type Screening interval Years or times in LT Age eligible national population Age (years) Persons (x1000 ) Austria nonpb Natw FOBT 1 or 2 50+ 2 860 Belgium nonpb natw CS 10 50+ 2 860 no prog Bulgaria nonpb natw FOBT 1 31+ 5 940 Cyprus PB natw-plan FOBT 1 in LT 50 10 PB natw-plan CS 1 in LT 55 10 Czech Republic nonpb natw FOBT 1 and 2 50+ 3 670 Denmark Estonia nonpb natw CS 10 55+ 3 150 no prog no prog Finland PB natw FOBT 2 60 69 570 France PB natw FOBT 2 50 74 16 590 Germany nonpb natw FOBT 1 and 2 50+ 31 410 nonpb natw CS 10 (2 in LT) 55 74 18 840 Greece nonpb natw FOBT 5 50+ 2 150 nonpb natw CS 5 50+ 2 150 Hungary PB natw-pilot FOBT 2 50 70 100 FOBT (11), FOBT + FS (1), FOBT + colonoscopy (6), colonoscopy (1) 22
Ireland Program Test Type Status Type no prog Screening interval Years or times in LT Age eligible national population Age (years) Persons (x1000 ) Italy PB natw FOBT 2 50 69 (70-75) 14 220 PB reg FS 1 in LT 58 or 60 80 Latvia nonpb natw FOBT 1 50+ 790 Lithuania Luxembourg Malta Netherlands no prog no prog no prog no prog Poland PB natw CS 10 50 65 7 500 Portugal PB natw-plan FOBT 2 50 70 2 520 Romania PB natw-plan FOBT 2 50 74 5 800 Slovak Republik nonpb natw FOBT 50+ 1 630 nonpb natw-plan CS 10 50+ 1 630 Slovenia PB natw FOBT 2 50 69 490 Spain PB reg-pilot FOBT 2 50 69 210 Sweden PB reg FOBT 2 60 69 220 UK PB natw FOBT 2 (50) 60 69 (74) 7 600 dual prog/test -28 720 Total 104 280 23
Národní screeningový program KRK - 2009 (1) od 1.1.2009 asymptomatičtí jedinci: ve věku 50 54 let: každoroční TOKS (v případě pozitivity následuje screeningová kolonoskopie) ve věku nad 55 let: možnost volby primární screeningová kolonoskopie (v 10letém intervalu) TOKS ve dvouletém intervalu 24
Region TOKS+ Primární screeningové kolonoskopie Celkem Podíl PSK Praha - jih 533 135 668 20,2% Karlovarský 205 45 250 18,0% Praha - východ 669 133 802 16,6% Královéhradecký 532 104 636 16,4% Plzeňský 580 89 669 13,3% Ústecký 411 55 466 11,8% Praha - západ 379 47 426 11,0% Ostravský 778 67 845 7,9% Vysočina 317 25 342 7,3% Pardubický 475 35 510 6,9% Liberecký 412 17 429 4,0% Jihomoravský 1072 41 1113 3,7% Zlínský 550 15 565 2,7% Olomoucký 743 18 761 2,4% Jihočeský 530 11 541 2,0% Celkem 8 186 837 9 023 9,3% 25
Název Jméno Národní screeningový program KRK - 2009 (2) Komise pro screening KRK MZ ČR Rada pro screening KRK ČGS Rada pro včasnou diagnostiku KRK VIZE 97 Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR, ročník 2009, částka 1, vydán v 02/2009 Centra pro screeningovou kolonoskopii IBA Masarykovy Univerzity Brno 26
Budoucnost screeningového programu v ČR východiska kontinuální vylepšování organizace programu příprava nového designu programu (itoks) 27
Poděkování K. Balihar, M. Beneš, J. Bureš, P. Dítě, Z. Dostalík, J. Hájek, A. Hep, J. Hnaníček, P. Igaz, J. Janků, R. Keil, M. Kment, O. Májek, P. Pokorný, M. Pročke, V. Procházka, J. Roubalík, O. Shonová, B. Seifert, J. Stehlík, A. Šachlová, J. Špičák, J. Štuksa, T. Švestka, M. Tomanová, P. Zdeněk 28