Salmonely identifikované v NRL pro salmonely v letech 2005 až 2006 V práci je uveden přehled 1327 izolátů rodu Salmonella, které byly identifikovány Národní referenční laboratoří pro salmonely v letech 2005 až 2006. Výsledky do značné míry korelují s výsledky hlášení EPIDAT (tři nejčastější zoopatogenní sérovary: Enteritidis, Typhimurium a Infantis), ale byly zachyceny i vzácné v ČR prvně izolované salmonely, a to nejen z humánního materiálu, ale i od zvířat a z potravin. Rovněž je uveden stručný přehled salmonel primárně patogenních pro člověka. Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2007; 16(10-11): 490-493. První mikroorganizmy rodu Salmonella byly popsány zhruba před 120 lety a od té doby byly rozpoznány pouze dva druhy tohoto rodu: Salmonella enterica, se šesti poddruhy a Salmonella bongori. Většina významných salmonel náleží do poddruhu Salmonella enterica subsp. enterica. V druhu S. enterica existuje více jak 2500 sérotypů, které se označují např. Salmonella enterica subsp. enterica sérovar Typhi, resp. zkráceným názvem Salmonella Typhi. Sérová typizace patří ke klasickým a neopomenutelným metodám identifikace i v době rozsáhlých možností aplikace molekulárně-biologických metod v mikrobiologii, zejména pro svou dostupnost a nezastupitelný přínos pro epidemiologickou praxi. NRL pro salmonely provedla během dvou let identifikaci celkem 1327 izolátů salmonel z terénních laboratoří, jejichž analýzu předkládá. Dále bylo identifikováno 42 ostatních gramnegativních střevních tyček (nejčastěji citrobakter, ale také hafnia, escherichia, proteus, klebsiela atd.) a dokonce i nefermentujících gramnegativních tyčinek, které byly rovněž zaslány jako suspektní salmonely. Ze souboru, který prezentujeme, byly také vyřazeny izoláty téhož pacienta z kontrolních vyšetření. Tabulka 1 uvádí přehled identifikovaných kmenů salmonel podle jejich původu. NRL je zaměřena na diagnostiku humánních izolátů, přesto však identifikovala kmeny z prostředí, potravin a zvířat. Izoláty z potravin a surovin jsou nejčastěji konfirmovány pro Státní zemědělskou a potravinářskou inspekci a nebo jako kmeny izolované z vehikul epidemií. Tabulka 1: Původ izolátů salmonel identifikovaných v NRL v letech 2005 až 2006 Původ materiál počet celkem procento stolice 960 krev 97 moč 36 likvor 1 člověk hnis 5 1160 87,4 stěr rány 5
vagína 4 sekční materiál 1 sputum 1 ostatní 12 neudáno 38 drůbež 16 zvíře ostatní hosp. zvířata 24 exotická zvířata 8 50 3,8 domácí mazlíčci 1 volně žijící ptáci 2 kaly a odp. vody 5 prostředí povrchová voda 1 10 0,8 trus zvířecí 2 stěna - stěr 2 krmiva masokostní moučka 4 4 0,3 cukrářský výrobek 10 lahůdkář. výrobek 4 potravina surovina/polotovar 9 vejce/vaj.produkt 10 52 3,9 koj. mléčná výživa 9 houby 6 čaj, koření, rýže 5 neuvedeno 51 51 3,8 celkem 1327 100 Mezi klinickým materiálem převažují rektální výtěry (83%); kmeny extraintestinálního původu jsou po typizaci dále předávány do NRL pro antibiotika, kde je detailně zjišťována rezistence metodou minimálních inhibičních koncentrací. Celkem bylo k dourčení zasláno 51 různých kmenů bez řádné dokumentace, většina připadá na rok 2005. V loňském roce se jednalo sice jen o 14 vyšetření, přesto laboratoře opětovně žádáme o sdělování všech základních údajů k zasílaným vzorkům. V tabulce 2 je uveden sumární počet všech hlášených sérovarů species enterica v systému EPIDAT v letech 2005 až 2006. V ČR stále platí vysoká kultivační průkaznost salmonelóz a vysoký záchyt Salmonella Enteritidis (téměř 96%), který je pravidelně nejvyšší z evropských zemí, jejichž data máme k dispozici. Další necelá 2 % připadají na záchyt Salmonella Typhimurium a 2,3 % na všechny ostatní
sérovary včetně blíže nedourčených a jiných subspecies než enterica. Tabulka 2: Hlášené sérovary salmonel v ČR v letech 2005 až 2006 pořadí sérotyp abs % v NRL 1 Enteritidis 55390 95,9 479 2 Typhimurium 1054 1,8 225 *) 3 Infantis 197 0,3 69 4 Virchow 53 0,1 10 5 Saintpaul 52 0,1 21 6 Hadar 40 0,1 23 7 Montevideo 38 0,1 28 8 Agona 34 0,1 12 9 Kentucky 26 0 28 10 Newport 26 17 11 Derby 24 18 12 Ohio 20 11 13 Muenchen 19 17 14 Bovismorbificans 16 9 15 Mbandaka 16 13 16 Heidelberg 15 4 17 Bareilly 14 8 18 Corvallis 12 14 19 Schwarzengrund 11 9 20 Abony 9 9 21 Indiana 9 6 22 Anatum 8 4 23 Blockley 7 6 24 Braenderup 6 5 25 Thompson 6 8 26 Zanzibar 6 7 27 Bredeney 5 2 28 Chester 5 0 29 Kottbus 5 3 30 Litchfield 5 6 31 London 5 4 32 Sandiego 5 3
33 Agama 4 0 34 Brandenburg 4 6 35 Kedougou 4 1 36 Stanley 4 1 37 Duesseldorf 3 0 38 Lindenburg 3 0 39 Pomona 3 5 40 Poona 3 3 41 Scheissheim 3 3 42 Takoradi 3 0 43 Albany 2 3 44 Altona 2 1 45 Bispebjerg 2 3 46 Budapest 2 0 47 Essen 2 0 48 Glostrup 2 2 49 Livingstone 2 4 50 Manchester 2 0 51 Muenster 2 2 52 Oslo 2 3 53 Richmond 2 2 54 Rissen 2 1 55 Westhampton 2 3 56 Bardo 1 0 57 Butantan 1 1 58 Choleraesuis 1 1 59 Colindale 1 0 60 Colorado 1 0 61 Djugu 1 1 62 Give 1 2 63 Goldcoast 1 1 64 Haardt 1 0 65 Haifa 1 0 66 Havana 1 1 67 Isazseg 1 1 68 Istanbul 1 0 69 Jerusalem 1 0
70 Konstanz 1 0 71 Lagos 1 0 72 Lamberhurst 1 0 73 Lexington 1 1 74 Manhattan 1 1 75 Nigeria 1 0 76 Nitra 1 0 77 Orion 1 1 78 Othmarschen 1 2 79 Potsdam 1 2 80 Salford 1 1 81 Telelkebir 1 1 82 Tennessee 1 1 83 Tornow 1 1 84 Uganda 1 0 85 Umbilo 1 1 86 Virginia 1 0 87 Woodinville 1 1 jiná určená 174 0,3 15 negativní 232 0,4 nespecifikovaná 106 0,2 CELKEM 57742 100 1160 V posledním sloupci tabulky jsou pro porovnání uvedeny výsledky sérové typizace NRL u humánních kmenů podle četnosti v obou letech, které ilustrují podíl kmenů, jež z nějakého důvodu činily potíže klinickým laboratořím nebo byly námi vyžádány. Jen v 0,6 % byla požadována sérotypizace kmenů ze skupiny O 9 - S. Enteritidis, zbytek se týkal kmenů zaslaných na vyšetření antibiogramu. Na druhé straně jsme měli možnost vyšetřit více jak pětinu záchytů S. Typhimurium (217 kmenů). Tento sérovar je u nás průběžně monitorován pro vysoký podíl rezistentních klonů. Kromě toho se v posledních letech šíří v Evropě kmen s podobným typem rezistence, netypovatelný dostupnými fágy a s charakteristickou antigenní strukturou 4,[5],12 : i -. V roce 2005 jsme identifikovali jediný kmen tohoto typu, o rok později 7 kmenů a jejich počet stále prudce stoupá. Příbuznost této atypické monofázické salmonely se S. Typhimurium je intenzivně zkoumána v mnoha zemích za použití molekulárně-biologických metod, a proto děkujeme všem terénním laboratořím, které nám - ať určené či suspektní - kmeny posílají k další subtypizaci.
Sérovary s nízkou prevalencí v humánní populaci jsou ke konfirmaci či typizaci do NRL zasílány často a jsou vděčným přírůstkem do naší sbírky, ale i materiálem vhodným k ověřování kvality sér, která používáme a neustále sledujeme jejich kvalitu. Takových kmenů někdy typizujeme více než je epidemiology skutečně nahlášeno do Epidatu (sérovary Kentucky, Corvallis, Thompson, Brandenburg, Livingstone aj.) a další sérovary, které se také v Epidatu nevyskytují: Duisburg, Cerro nebo Edinburg. Celkem v 10 případech byly zaznamenány první záchyty některých salmonel na území ČR. V roce 2006 hlásil okres Chrudim sérovar Bardo, sérovary Telelkebir, Tornow a Woodinville byly hlášeny na podkladě typizace NRL. Ta však navíc v roce 2005 poprvé identifikovala i Allerton a v následujícím roce Adjame, Champagn a Molade - všechny z rektálních výtěrů. Rovněž byly identifikovány salmonely z ostatních podskupin S. enterica: II, IIIa, IIIb, IV i VI a dva kmeny druhého species: S. bongori. Z nehumánních záchytů, byla poprvé v ČR izolována S. Claibornei z krůtího masa a S. Clackamas z prasete, obě v roce 2005. Zajímaný byl i nález S. Teko v bylinném himalájském ajurvédském čaji. Tabulka 3 ukazuje dynamiku v cirkulaci nejfrekventovanějších salmonel. Zatímco pořadí prvních tří zůstává dlouhá léta beze změn, ubývá záchytů např. S. Agona nebo Derby, zatímco postupně narůstá podíl S. Virchow, Hadar nebo Kentucky, které se ovšem vyznačují jistým podílem klonů rezistentních k fluorochinolonům a tento trend nárůstu pokračuje i letošním roce. Tabulka 3: Nejčastější hlášené sérovary salmonel v letech 2005 až 2006 2005 2006 pořadí sérovar počet sérovar počet 1 Enteritidis 31794 Enteritidis 23596 2 Typhimurium 518 Typhimurium 536 3 Infantis 101 Infantis 96 4 Agona 18 Virchow 42 5 Montevideo 17 Saintpaul 35 6 Saintpaul 17 Hadar 29 7 Derby 13 Montevideo 21 8 Hadar 11 Agona 16 9 Virchow 11 Kentucky 16 10 Newport 11 Muenchen 15 11 Kentucky 10 Newport 15 12 Bovismorbificans 10 Ohio 15 13 Heidelberg 9 Derby 11 14 Bareilly 8 Schwarzengrund 11
15 Mbandaka 8 Mbandaka 8 Podle domluvy krajských odborníků by salmonely z první desítky mohly být předmětem zkoušek mezilaboratorního porovnávání, tzv. EHK. Nedílnou součástí detekce salmonel je však kromě zoopatogenních také identifikace primárně homopatogenních typů, jak je uvedeno v tabulce 4. Jedná se o závažné původce břišního tyfu resp. paratyfů, izolované nejčastěji z hemokultur. V průběhu sledovaných let stoupl počet záchytů původce břišního tyfu S. Typhi ze tří v roce 2005 (dva případy z nich byly importovány) na 9 v následujícím roce (všechny byly importovány z Asie či Mexika). Po jednom případu pak bylo v prezentovaných dvou letech hlášeno onemocnění, které vyvolala S. Paratyphi A (oba import z Indie). Poměrně zřídka bývá hlášen i paratyfus B (jedenkrát v r. 2005 a třikrát v roce 2006, z toho se jednalo o dva importy z Řecka), které vyvolává S. paratyphi B. Tabulka 4: Hlášené antropopatogenní salmonely v letech 2005 až 2006 Dg 2005 2006 sérovar počet sérovar počet A01.0 Typhi 3 Typhi 9 A01.1 Paratyphi A 1 Paratyphi A 1 A01.2 Paratyphi B 1 Paratyphi B 3 Výše uvedené salmonely jsou zařazeny podle bezpečnostní třídy do kategorie vysoce rizikových a toxigenních mikroorganizmů a jejich identifikace a manipulace s nimi je kontrolována Státním úřadem pro jadernou bezpečnost. Podléhají přímému hlášení Hlavnímu hygienikovi, a to na základě konfirmace Národní referenční laboratoří. Problematická je identifikace podobného a daleko častějšího sérovaru Java, který pro svou podobnost antigenní struktury se Salmonella Paratyphi B není samostatně vykazován v Kauffmann - Whiteovu schématu. U pacientů zpravidla probíhá pod klinickým obrazem enteritidy. NRL zaznamenala nárůst výskytu sérovaru Java z jednoho na 26 případů v roce 2006 a do října 2007 bylo již 19 izolací. Na rozdíl od S. Paratyphi B s antigenní strukturou (4,[5],12 : b : 1,2) nemá obvykle Salmonella Java druhou bičíkovou fázi a odlišuje se utilizací L(+) vinné kyseliny (Sigma T 0375 Tartaric acid) do 48 hod. Reakci je nutno detekovat nasyceným roztokem octanu olovnatého (0,1 ml na 1 ml suspenze). Tato salmonela (často se jedná o kmeny s antibiotickou rezistencí podobnou S. Typhimurium) je často izolována od drůbeže např. v Německu, Irsku a Nizozemí. U nás zatím podobné souvislosti odhaleny nebyly a navíc se jedná o kmeny citlivé k antimikrobním látkám. Vzhledem k tomu, že v České republice není zaveden laboratorní systém hlášení ani kompetence referenční laboratoře vyžadovat aberantní, neobvykle rezistentní či jinak zajímavé kmeny od klinických laboratoří, ceníme si vaší dobrovolné spolupráce v této oblasti. Jen díky této spolupráci můžeme zavádět nové metody a
získávat data, která přispívají k prohloubení surveillance salmonelóz u nás. Autorky děkují MUDr. Čestmírovi Benešovi z NRC pro analýzu epidemiologických dat za poskytnutí podkladů. MUDr. Daniela Dědičová, CSc. NRL pro salmonely SZÚ - CEM