Význam Mobility protokolu na pracovišti intenzivní péče R.Zoubková I.Chwalková KARIM FNO KF FNO
Význam časné mobilizace pokles svalové síly 1-1,5%/den Herridge et al. popsali další úbytek o 18 % tělesné hmotnosti v době po pacientově propuštění, u nemocných s ARDS změnou funkce kosterní svaloviny je ztráta oxidativní schopnosti Polyneuropatie kriticky nemocných = okolo 33-57% pacientů ležících na JIP déle než 7 dní
Polyneuropatie kriticky nemocných Bolton et al. definovali CIP jako charakteristickou primární axonální degeneraci motorických a senzitivních nervových vláken, spolu s degenerací kosterního svalstva v důsledku jejich denervace Incidence Pacienti se sepsí, MODS, SIRS - 50-80%. Pacienti na ICU - 1-58%. Chronická slabost může být stále patrná až 5 let po propuštění z JIP. Příčina : není známa, hypoalbuminemie a hyperglykemie, které vedou k poškození funkce periferních nervů a jsou projevem sepse a multiorgánového selhání. Klinické příznaky : slabost převažuje hyporeflexie až areflexie často porucha citlivosti v těžkých případech = kvadruplegie, paralýza respiračních svalů - za 3-4. týdny kritického stavu svalová atrofie může být zvýšená hladina kreatinkinázy v séru na EMG zjištěn obraz neuropatie, zejména svalů distálních a bránice
Prospektivní kohortová studie Pacienti na ventilátoru > 4 dny 103 pacientů ( APACHE II = 21 ± 6,3; MV 18,7 ± 15,4 dnů, ICU LOS 22,7 ± 15,9) Protokol časné aktivity indikován: Odpověď na slovní stimulaci Respirační: FiO2 < 0,6, PEEP < 10 cm H2O Oběhová: žádné katecholaminy, ne ortostatická hypotenze Nežádoucí účinky: < 1% aktivit Vytažení sondy pro výživu Pád na kolena bez poranění SBP > 200mmHg, SBP < 90mmHg SpO2 <80% Žádná extubace během rehabilitace
Kriticky nemocní (APACHE II >25), n=90 Hemodynamicky stabilní, 84% UPV, 16% čerstvě odpojeno Fyzioterapie hrudníku + pasívní + aktívní cvičení Intervence: rotoped 20min./denně 5/týden vs. standard (uskutečněno 7 (4-11) sezení, prům. 4x týdně) délka hospitalizace, test 6 min chůze před propuštěním, subjektivní pocit, isometrické stahy stehenního svalu = signifikantně vyšší u sledované skupiny (p <.05).
Zlepšena svalová síla, funkční kapacita (6MWD) a subjektivně vnímaný funkční stav při propuštění.
Doba na ventilátoru Pobyt v nemocnici 24h 6h 24h 6h Zkrácení doby na ventilátoru a pobytu v nemocnici u intenzivněji rehabilitovaných
84% bez mobilizace přes přítomnost adekvátního perzonálu Maximální úroveň mobilizace: 7% cvičení na lůžku 0,9% stoj vedle lůžka 2% chůze 156 přeživších 52% slabost kriticky nemocných (sval. test MRC 48 bodů z 60) mobilizovaní MRC 50 ± 11,2 bez mobilizace MRC 42 ± 10,8 p= 0,003 90. den: zemřelí MRC 28,9, přeživší 44,9 (p< 0,0001) Návrat k původnímu zaměstnání 32% Christiane Perme and Rohini Chandrasheka Creating a Standard of Care Early Mobility and Walking Program for Patients in Intensive Care Units:Am J Crit Care. 2009;18: 212-221 doi: 10.4037/ajcc2009598 Meg Zomorodi, * Developing a Mobility Protocol for Early Mobilization of Patients in a Surgical/Trauma ICU Crit Care Res Pract. 2012; 2012: 964547. Published online 2012 Dec 20. doi: 10.1155/2012/964547 PMCID: PMC3539434 Ana Cristina Castro-Avila, 1 Effect of Early Rehabilitation during Intensive Care Unit Stay on Functional Status: Systematic Review and Meta-AnalysisCrit Care Res Pract. 2012; 2012: 964547.
OBSAH PROGRAMU: - program zahrnuje 3 úrovně intervence: Úroveň 1 - Pro pacienty v bezvědomí nebo farmakologicky hluboce utlumené pacienty s Glasgow coma scale (viz příl. 5., s.52 ) < 11 (pro intubované pacienty) nebo GCS < 8 ( pro neintubované pacietny) Zásahy: - respirační fyzioterapie pro usnadnění při odpojování z UPV - pasivní pohyby a polohování pro prevenci kontraktur a dekubitů Úroveň 2 u pacientů při vědomí GCS = 11 (u intubovaných pacientů) nebo GCS > 8 ( u nezaintubovaných pacientů) a jsou schopni komunikovat s fyzioterapeutem. Svalová síla větších svalových skupin < 3. stupně Zásahy: - respirační fyzioterapie pro usnadnění při odpojování z UPV - trénink nádechových svalů - pasivní pohyby a polohování pro prevenci kontraktur a dekubitů - asistovaný aktivní pohyb, pro pacienty, kteří již spolupracují Úroveň 3 u pacientů při vědomí GCS = 11 (u intubovaných pacientů) nebo GCS > 8 ( u nezaintubovaných pacientů) a jsou schopni komunikovat s fyzioterapeutem. Svalová síla větších svalových skupin > 3. stupně Zásahy: - respirační fyzioterapie - denní vazomotorický trénink na vertikalizačním stole. Začíná se s 45 sklonem po dobu 5 minut. Mírné zvyšování sklonu na 70 a dobu 30 minut. - asistovaná cvičení - časný pohybový program zaměřený na přesun na lůžku, sed mimo lůžko
Mobility protokol KARIM FNO Písemný záznam k programu časné mobilizace pacientů v intenzivní péči snaha o mobilizaci pacientů dříve Kontinuita péče o pacienty (střídání sester, lékařů i fyzioterapeutů). Zjednodušení vzájemné komunikace. Písemné doložení změny cíle rehabilitace úroveň rhb do šokového záznamu. Zkušenosti z jiných pracovišť - program časné mobilizace v rámci zjednodušení komunikace (Brno, Praha Vinohrady, Hradec Králové) 1 lůžko, 2 sed, 3 stoj a chůze.
Výsledky 2016 září 24% před, 30% po zavedení Fyzioterapie KARIM 2017 červen květen duben březen únor leden 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% leden únor březen duben květen červen Series1 43% 32% 58% 60% 46% 60%
Axis Title Fyzioterapie u pacientů s UPV 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 44% 43% 29% 43% 32% 44% 47% 47% 38% 17% 17% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 21% 58% 18% 30% 59% 0% leden únor březen duben květen 2016 2017
Projekt - Využití motomedu pro obnovu svalové síly u pacientů s UPV 21 28
Projekt - Využití motomedu pro obnovu svalové síly u pacientů s UPV
Děkuji za pozornost