Rehabilitační péče na akutních lůžkách. Markéta Bartůňková, Jana Homrová, Zbyněk Bortlíček, Tomáš Pavlík

Rehabilitační péče na akutních lůžkách Markéta Bartůňková, Jana Homrová, Zbyněk Bortlíček, Tomáš Pavlík

Rehabilitační péče Proč potřebuje Česká republika nový DRG systém? Klinická a ekonomická homogenita jednotlivých DRG skupin stávajícího IR-DRG systému je velmi nízká (problematická): 1. Problém s klinickou homogenitou: současný systém do DRG skupin zařazuje klinicky rozdílné diagnózy a/nebo terapeutické postupy, 2. Problém s ekonomickou homogenitou: současný systém neadekvátně predikuje (vyhodnocuje) náklady na případy v jednotlivých DRG skupinách, Oba výše uvedené problémy vedou k nespravedlivé úhradě akutní lůžkové péče. 2

Rehabilitační péče analýza jednoho ZZ Výstup z analýzy ZZ: Kontrolou délky hospitalizace na klinice rehabilitace byl zjištěn nesoulad mezi počty dnů strávených pacientem na lůžku a vykázanými kritickými výkony. V roce 2013 vykázáním odlišných kritických výkonů byl celkový CM o 128 nižší. V roce 2014 vykázáním odlišných kritických výkonů byl celkový CM o 145,12 nižší. (128+145,12) * 29 500,- Kč = 8 057 040,- Kč????? 3

Rehabilitační péče analýza 59 ZZ Definované kategorizace Pro porovnání vykazování rehabilitační péče byly hospitalizační případy kategorizovány do 4 kategorií dle 3 různých pohledů: Dle vykázaného DRG markeru Dle celkové délky hospitalizačního případu Dle celkového počtu rehabilitačních dnů. V případě všech tří pohledů bylo uvažováno těchto 5 kategorií: - 1-4 dny - 5-13 dní - 14-20 dní - 21-27 dní - 28-34 dní - pozn. V případě pohledu dle celkové délky hospitalizačního případu a celkového počtu rehabilitačních dní jsou do této kategorie zařazeny všechny hospitalizační případy s 28 a více dny.

Reálná situace dle dat VZP za rok 2014 Pro zmapování reálné praxe v jednotlivých zdravotnických zařízeních stran vykazování délky rehabilitační hospitalizace byla analyzována data VZP za rok 2014 ze čtyř nejčastěji vykazovaných rehabilitačních DRG bází, konkrétně: DRG báze 2337 - Rehabilitace 28-34 dní 294 hospitalizačních případů DRG báze 2338 - Rehabilitace 21-27 dní 2204 hospitalizačních případů DRG báze 2339 - Rehabilitace 14-20 dní 7502 hospitalizačních případů DRG báze 2340 - Rehabilitace 5-13 dní 8855 hospitalizačních případů. Celkem tedy bylo analyzováno 18 555 hospitalizačních případů.

Ukázka výkaznictví rehabilitačních hospitalizačních případů ve zdravotnickém zařízení č.1 Z porovnání vyplývá, že v případě ZZ č.1 výsledná délka rehabilitační péče dle DRG markeru koresponduje jak s celkovou délkou hosp. případu, tak s celkovým počtem rehabilitačních dnů. Vzhledem k tomu, že v tomto ZZ jsou rehabilitační výkony prováděny 7 dní v týdnu a zároveň i první a poslední den hospitalizace, je v případě tohoto ZZ jedno na základě čeho bude určována délka rehabilitační péče. Celkový počet hosp. v ZZ n=341 DRG marker 90921 reh. péče 5-13 dní (n=213) DRG marker 90922 reh. péče 14-20 dní (n=85) DRG marker 90923 reh. péče 21-27 dní (n=36) DRG marker 90924 reh. péče 28-34 dní (n=7) 1-4 dny 0.5 5-13 dnů 96.2 95.8 5.9 14-20 dnů 3.3 4.2 91.8 97.6 13.9 21-27 dnů 2.4 2.4 86.1 100 28 a více dnů 100 100 Legenda: Celkový počet rehabilitačních dnů Celková délka hosp. případu

Ukázka výkaznictví rehabilitačních hospitalizačních případů ve zdravotnickém zařízení č.2 Z porovnání vyplývá, že v případě ZZ č.2 je výsledná délka rehabilitační péče dle DRG markeru shodná s celkovou délkou hosp. případu a naopak s rostoucí délkou hosp. případu klesá shoda mezi zařazením dle celkového počtu rehabilitačních dnů a vykázaného DRG markeru. Tento rozdíl je způsoben i faktem, že v tomto ZZ jsou rehabilitační výkony prováděny jen 6 dní v týdnu a zároveň v první den hospitalizace není ve většině případů žádný rehabilitační výkon proveden. V případě tohoto ZZ je pro zařazení hosp. případu klíčová definice pro výpočet délky rehabilitační péče. Celkový počet hosp. v ZZ n=701 DRG marker 90921 reh. péče 5-13 dní (n=116) DRG marker 90922 reh. péče 14-20 dní (n=315) DRG marker 90923 reh. péče 21-27 dní (n=249) DRG marker 90924 reh. péče 28-34 dní (n=21) 1-4 dny 12.1 5-13 dnů 87.9 100 0.3 69.2 1.6 14-20 dnů 30.8 99.4 94.8 21-27 dnů 0.3 3.6 100 28 a více dnů 100 100 Legenda: Celkový počet rehabilitačních dnů Celková délka hosp. případu

Ukázka výkaznictví rehabilitačních hospitalizačních případů ve zdravotnickém zařízení č.3 Ve ZZ č.3 se dle DRG markeru vyskytují převážně krátkodobé rehabilitační hosp. případy, přičemž délka rehabilitační péče dle DRG markeru odpovídá délce dle celkového počtu rehabilitačních dnů, v důsledku čehož je vidět, že téměř polovina hosp případů s 5-13 rehabilitačními dny trvala více jak 13 dní a tedy mohla být vykázána pod jiným DRG markerem. U déle trvajících hosp. případů již nepanuje jednotnost v určování délky rehabilitační péče odrážející se v DRG markeru. Vzhledem k tomu, že i v tomto ZZ jsou rehabilitační výkony prováděny 6 dní v týdnu je pro zařazení hosp. případu klíčová definice pro výpočet délky rehabilitační péče. Celkový počet hosp. v ZZ n=463 DRG marker 90921 reh. péče 5-13 dní (n=443) DRG marker 90922 reh. péče 14-20 dní (n=18) DRG marker 90923 reh. péče 21-27 dní (n=2) DRG marker 90924 reh. péče 28-34 dní (n=0) 1-4 dny 1.6 0.9 5-13 dnů 53.0 97.3 5.6 33.3 5 14-20 dnů 0.9 46.0 61.1 66.7 5 21-27 dnů 0.2 5.6 27.8 5 5 28 a více dnů Legenda: Celkový počet rehabilitačních dnů Celková délka hosp. případu

Ukázka výkaznictví rehabilitačních hospitalizačních případů ve zdravotnickém zařízení č.4 Z porovnání vyplývá, že v případě ZZ č.4 je výsledná délka rehabilitační péče dle DRG markeru shodná s celkovou délkou hosp. případu a naopak celkový počet rehabilitačních dnů koresponduje s délkou reh. péče dle DRG markeru pouze u krátkodobých hosp. případů. V tomto ZZ jsou rehabilitační výkony prováděny 5 dní v týdnu a zároveň první den hosp. případu není rehabilitace standardně prováděna což se u dlouhodobých hospitalizací projeví v radikálním rozdílu v celkovém počtu rehabilitačních dní a celkové délce hosp. případu. V případě tohoto ZZ je pro zařazení hosp. případu klíčová definice pro výpočet délky rehabilitační péče. Celkový počet hosp. v ZZ n=287 DRG marker 90921 reh. péče 5-13 dní (n=148) DRG marker 90922 reh. péče 14-20 dní (n=117) DRG marker 90923 reh. péče 21-27 dní (n=20) DRG marker 90924 reh. péče 28-34 dní (n=2) 1-4 dny 7.4 5-13 dnů 92.6 95.9 0.9 94.9 2 14-20 dnů 4.1 5.1 99.1 8 21-27 dnů 100 28 a více dnů 100 100 Legenda: Celkový počet rehabilitačních dnů Celková délka hosp. případu

Faktory způsobující rozdíl mezi celkovou délkou hospitalizačního případu a celkového počtu rehabilitačních dnů 1) Počet dnů v týdnu, v rámci kterých jsou prováděny rehabilitační výkony Následující tabulka shrnuje na příkladu 4 reálných ZZ zastoupení dnů v týdnu, kdy byly provedeny rehabilitační výkony. Z porovnání je patrné, že pouze ZZ č. 1 provádí rehabilitační výkony 7 dní v týdnu. Zastoupení dnů v týdnů, kdy je prováděna rehabilitace Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle ZZ č.1 14,9% 15,7% 15,9% 15,8% 14,8% 11,7% 11,1% ZZ č.2 16,9% 17,9% 17,9% 17,3% 17,3% 12,7% 0,0% ZZ č.3 16,3% 16,9% 17,1% 17,6% 17,4% 14,7% 0,0% ZZ č.4 17,5% 19,4% 20,4% 19,7% 21,1% 1,9% 0,0% Mezi ZZ poskytujícími rehabilitační péči jsou rozdíly v počtu dní v týdnu provádějících rehabilitační výkony.

Faktory způsobující rozdíl mezi celkovou délkou hospitalizačního případu a celkového počtu rehabilitačních dnů 2) Provádění rehabilitačních výkonů v rámci prvního (datum přijetí) a posledního (datum propuštění) dne hospitalizačního případu Následující tabulka shrnuje na příkladu 4 reálných ZZ zda je v jednotlivých ZZ zvykem provádět rehabilitaci v rámci prvního či posledního dne trvání hosp. případu. Z porovnání je patrné, že pouze ZZ č. 1 a č. 3 provádějí ve větší míře rehabilitační výkony již v rámci prvního dne a zároveň i v rámci posledního dne trvání hosp. případu. % pacientů s rehabilitačním výkonem v rámci daného dne První den hosp. případu Poslední den hosp. případu ZZ č.1 100,0% 90,0% ZZ č.2 21,7% 46,5% ZZ č.3 88,1% 80,6% ZZ č.4 3,8% 79,4% Mezi ZZ poskytujícími rehabilitační péči jsou výrazné rozdíly v provádění rehabilitačních výkonů v rámci prvního a posledního dne hosp. případu.

Původní návrh pro vykazování rehabilitační péče z roku 2012 Původní návrh 1 pro vykazování rehabilitační péče odděleně v rámci MDC 23 počítal s určováním délky rehabilitační péče pouze na základě počtu dní, během kterých probíhala rehabilitace pacienta, a ta se pak odrážela v nově definovaných DRG markerech. 1 http://www.nrc.cz/drg-forum/files/nrc-drg-rehabilitace-010-reseni.pdf

Původní návrh pro vykazování rehabilitační péče z roku 2012 Původní návrh 1 pro vykazování rehabilitační péče odděleně v rámci MDC 23 počítal s určováním délky rehabilitační péče pouze na základě počtu dní, během kterých probíhala rehabilitace pacienta, a ta se pak odrážela v nově definovaných DRG markerech. Tento návrh vzešel v platnost pouze částečně. Nové DRG markery byly zavedeny, nicméně metodika pro výpočet délky rehabilitačního pobytu v této verzi schválena nebyla. 1 http://www.nrc.cz/drg-forum/files/nrc-drg-rehabilitace-010-reseni.pdf

Stávající situace ohledně klasifikování hosp. případů do DRG bází Dle oficiálních metodických materiálů 2 MZ ČR jsou rehabilitační hosp. případy klasifikovány do DRG báze dle vykázaného DRG markeru. V pokynech pro vykazování těchto 9 markerů je uvedeno, že délka pobytu/rehabilitační péče je počítána na základě počtu dní strávených v ZZ bez ohledu na počet dní, ve kterých probíhala rehabilitace. V důsledku toho o klasifikování nerozhoduje grouper, ale kodér/ lékař, který rozhodne, který DRG marker bude vykázán. Stávající grouper nekontroluje ostatní vykázané položky, v důsledku čehož některá ZZ vykazují pouze DRG markery bez konkretizace rehabilitačních výkonů. 2 http://www.mzcr.cz/odbornik/obsah/metodicke-materialy_1058_3.html

Rehabilitační péče analýza 59 ZZ n=59 z toho 24 ZZ vykazuje rehabilitační péči z akutních lůžek 15

Rehabilitační péče Výstupy z analýzy 3 ZZ s akutními rehabilitačními lůžky: A. podmínkou pro nasmlouvání 30 rehabilitačních lůžek jsou 4 fyzioterapeuti a 1 ergoterapeut (ne pouze dostupnost, ale fyzická přítomnost - kde je jejich vykázaná péče, když pod lůžky některé nemocnice 0 vykázaných rehabilitačních výkonů? B. 3 ZZ s cca shodným CM za rok 2014 první a druhé ZZ hrubé mzdy RHB lůžek cca 5-6 mil. Kč(započítáno i AMB pracoviště fyzioterapeutů, kde péče vykázána), třetí hrubé mzdy 18 mil. Kč (péče vykazována z lůžek) C. mezi ZZ struktura vykázaných výkonů velice různorodá sjednávají plátci shodné výkony při poskytování shodné péče na rehabilitačních lůžkách?? Je jasné všem ZZ co mají a mohou vykazovat v rámci rehabilitačních akutních lůžek?? 16

Směrnice pro kódování rehabilitace Z50 Směrnice pro kódování rehabilitace Z50 Pokud je pacient hospitalizován na oddělení léčebné rehabilitace (odbornosti 2H1 a 2F1), je tento pobyt považován vždy za samostatný hospitalizační případ, i když se jedná o překlad v rámci jednoho nepřerušeného pobytu akutní lůžkové péče v jedné nemocnici. Za těchto okolností je příslušná položka Z50. kódována povinně jako dg. hlavní. Jako hlavní diagnózu na dokladu z rehabilitačního oddělení uveďte vždy patřičný kód z položky Z50. a důvod rehabilitace (nemoc, stav, následek) uveďte jako vedlejší diagnózu. V případě, že je úraz nebo onemocnění ještě při pobytu na rehabilitaci léčeno, uveďte jako vedlejší diagnózu kód pro aktivní onemocnění. Pokud již úraz nebo onemocnění léčeny nejsou, uveďte jako vedlejší diagnózu patřičný kód pro následek onemocnění či úrazu nebo jiný důvod rehabilitace. Pokud je hlavním důvodem celého pobytu pacienta v nemocnici poskytování rehabilitace, postupujte rovněž podle této směrnice i v případě, že pacient je hospitalizován na oddělení jakékoliv jiné odbornosti. Příslušnou položku kap. XXI, dg. Z50. kódujte pro účely dalšího vývoje klasifikace DRG jako vedlejší diagnózu v případě, že poskytování rehabilitační péče způsobí prodloužení délky hospitalizace pro vyřešení základní příčiny hospitalizace minimálně o 5 dnů. Zároveň platí, že důvodem setrvání na akutním lůžku je právě poskytování rehabilitační péče, kterou nelze nebo není vhodné poskytnout ambulantní formou.

Směrnice pro kódování rehabilitace Z50 Směrnice pro kódování RHB (výňatek)... Jako hlavní diagnózu na dokladu z rehabilitačního oddělení uveďte vždy patřičný kód z položky Z50. a důvod rehabilitace (nemoc, stav, následek) uveďte jako vedlejší diagnózu. V případě, že je úraz nebo onemocnění ještě při pobytu na rehabilitaci léčeno, uveďte jako vedlejší diagnózu kód pro aktivní onemocnění. Pokud již úraz nebo onemocnění léčeny nejsou, uveďte jako vedlejší diagnózu patřičný kód pro následek onemocnění či úrazu nebo jiný důvod rehabilitace.... Mají LZZ opravdu jasno v kódování VDG důvod RHB?

Směrnice pro kódování rehabilitace Z50 příklad č.1 a způsoby vykázání: pac. hospitalizován na ORT odd. Nemocnice A pro trauma fr. colli femoris, rána zhojena, nyní překlad do spádu na RHB odd. (Nemocnice B ) ke komplexní RHB péči a zlepšení mobility délka hospit. 16 dnů zákl. dgn.: Z50.1 (jiná fyzikální léčba) vedl. dgn.: S72.00 (zlomenina krčku kosti stehenní) výk.: 90922 ((DRG) lůžková RHB péče 14-20 dní) IR-DRG: 23392 (rehabilitace 14-20 dní s CC) CMI: 1,3427 zákl. dgn.: Z50.1 (jiná fyzikální léčba) vedl. dgn.: T93.1 (následky zlomeniny kosti stehenní) výk.: 90922 ((DRG) lůžková RHB péče 14-20 dní) IR-DRG: 23392 (rehabilitace 14-20 dní s CC) CMI: 1,3427 19

Směrnice pro kódování rehabilitace Z50 příklad č.2 a způsoby vykázání: pac. hospitalizován na NEU odd. Nemocnice A po icmp, přetrvává těžká pravostranná spastická hemiparéza, nyní překlad do spádu na RHB odd. (Nemocnice B ) ke komplexní RHB péči a zlepšení mobility délka hospit. 17 dnů zákl. dgn.: Z50.1 (jiná fyzikální léčba) vedl. dgn.: I69.3 (následky mozkového infarktu) výk.: 90922 ((DRG) lůžková RHB péče 14-20 dní) IR-DRG: 23391 (rehabilitace 14-20 dní bez CC) CMI: 1,2645 zákl. dgn.: Z50.1 (jiná fyzikální léčba) vedl. dgn.: I63.9 (mozkový infarkt NS) výk.: 90922 ((DRG) lůžková RHB péče 14-20 dní) IR-DRG: 23393 (rehabilitace 14-20 dní s MCC) CMI: 1,4991 zákl. dgn.: Z50.1 (jiná fyzikální léčba) vedl. dgn.: G81.1 (spastická hemiplegie) výk.: 90922 ((DRG) lůžková RHB péče 14-20 dní) IR-DRG: 23392 (rehabilitace 14-20 dní s CC) CMI: 1,3427 20

Směrnice pro kódování rehabilitace Z50 Odůvodnění: MkN 10 naprosto jednoznačně umožňuje kódovat následky bez časové vazby, jsou li takto určeny neexistuje klinické rozlišení, co ještě časově spadá do akutní fáze léčby aktivního onemoc. a co již nikoli o někdo by mohl zejména ve vztahu k příkl. č.2 namítnout, že pac. má nastavenu antiagreagační léčbu a tedy ještě aktivně léčím icmp o pakliže by pac. neměl již aktivní fázi léčby za sebou, nebyl by z NEU přeložen k RHB o a pokud na RHB dojde ke zhoršení NEU stavu, okamžitě je volán NEU konziliář, s obvyklým indikovaným překladem zpět na NEU Bez praktických příkladů nelze očekávat jednotnost výkladu, čímž generujeme problém mezi LZZ a ZP

Číselník DRG markerů IR-DRG, 1.2., 012 kód markeru název pokyn 34450 porodní váha pod 750 g DRG makrker se vykazuje u dětí do 28 dnů věku, dle jejich porodní váhy 34451 porodní váha od 750 g do 999 g DRG makrker se vykazuje u dětí do 28 dnů věku, dle jejich porodní váhy 34452 porodní váha od 1000 g do 1499 g DRG makrker se vykazuje u dětí do 28 dnů věku, dle jejich porodní váhy 34453 porodní váha od 1500 g do 1999 g DRG makrker se vykazuje u dětí do 28 dnů věku, dle jejich porodní váhy 34454 porodní váha od 2000 g do 2499 g DRG makrker se vykazuje u dětí do 28 dnů věku, dle jejich porodní váhy 34455 porodní váha nad 2499 g DRG makrker se vykazuje u dětí do 28 dnů věku, dle jejich porodní váhy Mají LZZ opravdu jasno v kódování DRG markeru?

Vykazování DRG kódů porodní hmotnosti příklad č.1: novorozenec, narozený v perinatologickém centru s těžkou porodní asfyxií, p.hm. při narození 1200g; porodní hm. při ukončení případu a překladu do spádového LZZ 1950g kód přijetí: 0 (narozen v nemocnici) zákl. dgn.: Z38.0 (jediné dítě, narozené v nemocnici) vedl. dgn.: P07.1 (jiná nízká porodní hmotnost) P21.0 (těžká porodní asfyxie) výk.: 34452 ((VZP) porodní váha novorozence od 1000 do 1499 gramů) IR-DRG: 15653 (nov., váha při porodu 1000-1499g, bez zákl. výk. s MCC) CMI: 9,8686 23

Vykazování DRG kódů porodní hmotnosti příklad č.1 a způsob vykázání: novorozenec, porod v perinatologickém centru s těžkou porodní asfyxií, p.hm. 1200g, překlad do spádu přijetí v 18.-tém dni života k nabrání hmotnosti, při přijetí 1950g, hospitalizace bez komplikací, prospívá, propuštěn kód přijetí: 5 (přijetí z JZZ) zákl. dgn.: P07.1 (jiná nízká porodní hmotnost) vedl. dgn.: - výk.: 34453 ((VZP) porodní váha novorozence od 1500 do 1999 gramů) IR-DRG: 15671 (novorozenec, váha při porodu 1500-1999g, bez zákl. bez CC) CMI: 1,9339 kód přijetí: 5 (přijetí z JZZ) zákl. dgn.: P07.1 (jiná nízká porodní hmotnost) vedl. dgn.: - výk.: 34452 ((VZP) porodní váha novorozence od 1000 do 1499 gramů) IR-DRG: 15653 (novorozenec, váha při porodu 1000-1499g, bez zákl. bez CC) CMI: 4,2394 24

Číselník DRG markerů IR-DRG, 1.2., 012 kód markeru název pokyn 34450 porodní váha pod 750 g DRG makrker se vykazuje u dětí do 28 dnů věku, dle jejich porodní váhy 34451 porodní váha od 750 g do 999 g DRG makrker se vykazuje u dětí do 28 dnů věku, dle jejich porodní váhy 34452 porodní váha od 1000 g do 1499 g DRG makrker se vykazuje u dětí do 28 dnů věku, dle jejich porodní váhy 34453 porodní váha od 1500 g do 1999 g DRG makrker se vykazuje u dětí do 28 dnů věku, dle jejich porodní váhy 34454 porodní váha od 2000 g do 2499 g DRG makrker se vykazuje u dětí do 28 dnů věku, dle jejich porodní váhy 34455 porodní váha nad 2499 g DRG makrker se vykazuje u dětí do 28 dnů věku, dle jejich porodní váhy Bez patřičného objasnění nelze očekávat jednotnost výkladu, čímž generujeme problém mezi LZZ a ZP

26

DĚKUJEME ZA POZORNOST 27