Změny od výkony a regul.poplatky 2015 Mechanismy úhrady ambulantní péče Mechanismy úhrady lůžkové péče Limity pro rok 2015 Smlouvy se ZP Chyby

Transkript

1 I.Vítová, vedoucí AZP, kl

2 Změny od výkony a regul.poplatky 2015 Mechanismy úhrady ambulantní péče Mechanismy úhrady lůžkové péče Limity pro rok 2015 Smlouvy se ZP Chyby při vykazování a ne-vykazování DRG hlavní zásady s příklady Asistenční služby, cizinci z EU (Polsko)

3 SZV - nové kódy pro diabetologii a gastro, rozšíření pro dět.kardio žádost rozeslána pojišťovnám odezva:vzp nasmlouvá pouze kódy pro gastro, int. ne, děts.amb. pouze Regulační poplatky od se platí jen za pohotovost 90,- Kč RP hradí ZP zálohově podle ref.období, následně provede vyúčtování podle skutečně vykázaných kódů, po upgrade Akordu 9. a již není třeba vykazovat ani bude se tak dít automaticky při uzávěrce V pohotov.ambulancích kódy poplatků (09545) ani osvobození (09547) do dokladu pro pojištovnu není třeba vykazovat, doplní se automaticky při uzávěrce (postup stejný jako v předchozích letech) Pro výkony doprovodu 00531,00532 a se stanoví úhrada 100 Kč Kód pohotovost- úhrada 200 Kč Navýšení bodové hodnoty OD u LDN na 109% r.2014

4 Výkonová úhrada dle odbornosti, tj. body za výkony dle SZV x HB v Kč dle vyhlášky Změny proti r.2015: zvýšení u odb.603 na 1,07 Kč/bod snížení u odb.989 na 0,81 Kč/bod ostatní ambul.odbor. zvýšení na 1,03 Kč/bod Preskripce: 100% r.2013 v závislosti na počtu pacientů

5 Úhrada formou případového paušálu Paušální úhrada vychází z úhrady r.2014+navýšení za RP se zohledněním přechodu pojištěnců mezi ZP Skutečná úhrada r.2015 je: závislá na počtu hospitalizací a CM, tj.porovnání s r.2013 (ne pokles pod 96%) odečítá se vyžádaná extramurální péče v jiném ZZ během hospitalizace pacienta v JN

6 Jesenická nemocnice, spol. s r.o. má uzavřeny rámcové smlouvy na poskytování zdravotní péče s pojišťovnami: kód zkratka název ZP 111 VZP Všeobecná ZP úhrada předpoklad PAUŠÁL (S VYÚČT.) 201 VoZP Vojenská ZP PAUŠÁL (S VYÚČT.) 205 ČPZP Česká průmyslová ZP 207 OZP Oborová ZP PAUŠÁL (S VYÚČT.) PAUŠÁL (S VYÚČT.) 211 ZPMV 213 RBP Zdravotní pojišťovna MV ČR Revírní bratrská pokladna PAUŠÁL (S VYÚČT.) VÝKONOVĚ

7 DRG vývoj 2015 počty hospitalizovaných - porovnání proti r.2013 dle odd.- jen VZP DRG limity případy a CM plnění počtu případů a CM dle pojišťoven Limit na počet UOP a bodů v ambulancích detailně dle ambulancí jen VZP Limity na preskripci v Akordu nastaveny pro VZP, 201,205 a 211 (100% ref.obd. v závislosti na počtu UOP) Vyhodnocení na intranetu měsíčně, čtvrtletně?

8 Celk. Celkem , , ,71% 105,13% Leden ZP 1-1/2013 (PŘEPOČET Grouper 012) 1-1/2015 (Grouper 012) NS Název Počet PŘÍPADŮ CM DRG 2013 DRG 2013 Počet PŘÍPADŮ DRG 2015 CM DRG 2015 Počet případů k limitu CM DRG k limitu poč CM 111 VZP , , ,63% 110,00% -4-21, VOJENSKÁ ZP 23 13, , ,96% 91,90% 3 1, ČESKÁ PRŮMYSLOVÁ ZP , , ,52% 97,45% -3 1, OBOROVÁ ZP 6 3, , ,00% 82,88% 0 0, ZP MV ČR 26 14, , ,15% 89,46% 1 1,4900

9 Celk. Celkem ,04% ZP 111 1/2013 1/2015 Plnění v % k limitu NS Název Počet PŘÍPADŮ DRG 2013 Počet PŘÍPADŮ DRG 2015 Počet případů 100% ARO ,00% Interní ,91% Chirurgie ,41% Dětské ,21% Novorozenecké ,00% Porodnické ,67% Gynekologické ,76%

10

11 Limit na preskripci (pouze HVLP ne PZT) vychází z r.2013, závisí na změně počtu UOP)

12 09563 vykazujeme na pohot.ambulancích k prvnímu klin.vyšetření (1 x 1 den) 200 b. Nelze k min.kontaktu 09511, ne doklad 06 kód hrazen nad paušál 1Kč/bod u každého dítěte do 6ti let na pohotovostních i ostat. ambulancích vždy ke klinickému vyšetření (1 x 1 den/odb) ani nelze, pokud následuje přijetí k hospit. Objednaná vyš. po propuštění z hospit. musí být žádanka z ambulance, doklad pro ZP vždy nový, body z dokladů s lůž.žadatelem nejsou započteny do ambulantních bodů.. viz příklad

13 Datum žádanky z lůžk.odd Pacientka hospitalizována na interně do dne 16.1., další výkony až 26.1., čili provedeno ambulantně Co se stane? Kvůli vyplněnému lůžkovému žadateli bude celý doklad přiřazen k hospitalizačnímu případu, včetně bodů, provedených ambulantně!

14 Doklad bez žadatele-celý bude zaúčtován do ambulantních bodů celkem 702 bodů Řešení: pokud již pacient není hospitalizován, vytvoříme nový doklad (dole na záložce nebo klávesou F3) již bez žadatele

15 Lůžkový žadatel,datum žádanky 6.1. Výkony 6.1., další až pouze ošetření na chir. ambul první návštěva na amb., hospitalizace teprve následuje žadatel se doplnil až při návštěvě

16 Ambulantní péče Dítě do 6ti let, chybí kód 09555

17 09563 nelze vykázat, pokud není klinické vyšetření

18 Opět chybí 09555

19 Hospitalizační případ= pobyt pacienta, který nebyl přerušen na více než 1 den ode dne přijetí do propuštění z akutního lůžka Pro správné zagrupování je nejdůležitější časově poslední doklad, který ukončuje hospitalizaci (ne kód 3=překlad) (překlad na oš. lůžko- vždy kód ukončení 4! - je z hlediska DRG ukončení případu hospitalizace) Hlavní dg = ta, která je uvedena na časově posledním dokladě. Jako hl.dg se označuje stav, který byl primárně odpovědný za přijetí k hospit. Je-li takových stavů více, pak se jako hlavní označí ten,který je nejvíce zodpovědný za čerpání zdrojů Jako hlavní dg nelze kódovat ta onemocnění, která vznikla v průběhu hospitalizace

20 uvádět všechny vedl.dg, které existují při přijetí nebo se vyvinou v průběhu hospit. a mají vliv na péči o pac. při dané hospitalizaci Nezkracovat dobu hospitalizace pod spodní mez pro přísluš.drg skup. Kritické výkony UPV, operační výkony, DRG markery (90795,90798 ) mají vliv na zařazení do DRG skupiny Krevní deriváty je uvedena vedlej.dg anemie atp.? Propouštěcí zpráva- uvedení všech dg,musí mít oporu v dokumentaci Příklady z revize: kódování paušálně VDG I64, I639, I26.9, E87.4 nelze, pokud se jedná o anamnestický údaj v prop.zprávě kódovat pouze, pokud dg ovlivňují současnou hospitalizaci

21 KOD M5DG NAZ D63 Anemie při chronických nemocech zařazených jinde D630 Anemie při onemocněních novotvary (C00-D48+) D638 Anemie při jiných chronických nemocech zařazených jinde D50 Anemie z nedostatku železa D500 D501 D508 D509 D59 D590 D591 D592 D593 D594 D595 D596 D598 D599 D64 D640 D641 D642 D643 D644 D648 D649 Sekundární (chronická) anemie a po ztrátě krve z nedostatku železa Sideropenická dysfagie Jiné anemie z nedostatku železa Anemie z nedostatku železa NS Získané hemolytické anemie Autoimunitní hemolytická anemie vyvolaná léky Jiné autoimunitní hemolytické anemie Neautoimunitní hemolytická anemie vyvolaná léky Hemolyticko-uremický syndrom Jiné neautoimunitní hemolytické anemie Paroxyzmální noční hemoglobinurie [Marchiafava-Micheli] Hemoglobinurie způsobená hemolýzou z jiných vnějších příčin Jiné získané hemolytické anemie Získaná hemolytická anemie NS Jiné anemie Dědičná sideroblastická anemie Sekundární sideroblastická anemie způsobená nemocí Sekundární sideroblastická anemie způsobená léky a jedy Jiné sideroblastické anemie Vrozená dyserytropoetická anemie Jiné určené anemie Anemie NS

22 Příklad 1: Spojování případů Pacient přijat na akutní lůžko nemocnice (odbornost 1H1 ) dne dne byl pacient propuštěn do ambulantní péče (kód ukončí léčení 1 ) Dne byl pacient znovu hospitalizován na akutním lůžku nemocnice. V tomto případě dochází ke spojení obou pobytů pacienta v nemocnici do jednoho případu hospitalizace, protože hospitalizace byla přerušena právě na 1 den ( ), a tedy nebyla splněna podmínka, že hospitalizace byla přerušena na více než 1 kalendářní den. 22

23 Příklad 2: Nespojení případů Pacient přijat na akutní lůžko nemocnice (odbornost 1H1 ) dne Dne byl pacient propuštěn do ambulantní péče (kód ukončí léčení 1 ) dne byl pacient znovu hospitalizován na akutním lůžku nemocnice. V tomto případě nedochází ke spojení obou pobytů pacienta v nemocnici do jednoho případu hospitalizace, protože hospitalizace byla přerušena na 2 dny ( až ), a tedy byla splněna podmínka, že hospitalizace byla přerušena na více než 1 kalendářní den.

24 Již provádíme: např.dlouhodobá hospitalizace na ARO, již bylo dosaženo nejvyššího CM v dané DRG skupině, pac. splňuje podmínky pro následnou péči.propuštění do LDN Ostatní lůžková oddělení- počet dní hosp.překračuje max.počet pro DRG skupiny, cena v DRG klesá, propuštění do LDN- trvalé nebo nejméně na 3 dny, pak jde o nový DRG případ Pozn.:zařazení případu do DRG skupiny- je stejné na stand.odd. i na ARU překlad na ARO za účelem zvýšení CM případu jen, pokud se očekává na ARU zařazení do DRG skupiny- UPV (90903).jinak jde o zbytečnou administrativu s překladem

25

26 Spodní okno případ DRG otevřeme po kliknutí na ikonku DRG v horním řádku

27 Dolní mez: 4 dny, Hospit.: 3 dny Dochází ke krácení váhy (CM) případu!

28 Kód ukončení 4 překlad na LDN

29 O zahrnutní EM péče do případu rozhoduje datum provedení péče, datum vyžádání není rozhodující Př.pacient přijat na ak.lůžko 5.1., 6.1. byl ambulantně na vyžádání proveden jiným ZZ výkon (např.intervenční kardiologie), pacient stále hospitalizován.výkon na vyžádání je výkonem kritickým a hospit.případ je zařazen do příslušné DRG skupiny.vyžádaná péče bude ale při vyúčtování požadujícímu ZZ odečtena.

30 Počet všech cizinců 2014: celkem 297, uhrazeno Kč,dosud neuhrazena pouze 1 faktura za přepravu polského občana V roce ošetřeno146 cizinců (tj. o 50% méně) Leden hotově a 30 bude vyúčtováno na ZP špatná spolupráce s asist.službami, informace na intranetu Překlad informací pro Poláky- amb. i hosp. Akutní péče: nemá-li EHIC, ani hotovost, ofotit doklad totožnosti, zjistit adresu a nechat vyplnit Wniosek U Němců, Rakušanů, Angličanů.. stejný postup: amb.péče EHIC nebo úhrada, hospitalizace: EHIC nebo si musí zajistit od své pojišťovny potvrzení o pojištění (tzv.náhradní certifikát), vzor předán při prezentaci a odeslání na fax nemocnice Doprava- není hrazená ze zdrav.pojištění, hradí se pouze překlad na vyšší pracoviště v ČR..jinak si musí pojišťovna pacienta zajistit odvoz sama (pokud lze s ohledem na stav- rodina) Regulační poplatek za pohotovost nehradí jen ti, co platí hotově, pokud mají EHIC=stejné jako naši občané=90 Kč

31 Informace předáno na poradě

32 Děkuji za pozornost