Klinika onkologická Fakultní nemocnice Ostrava a Mobilní hospicová jednotka Ondrášek Paliativní péče o mladého pacienta s generalizovaným karcinomem prostaty Atestační práce v oboru : paliativní medicína Vypracoval : MUDr Jaroslav Hájek Konzultant : prim. MUDr Ladislav Kabelka Ostrava, září 2012
Úvod : Karcinom prostaty patří k jednomu z největších zdravotních problémů naší planety.je to život ohrožující nádor,který se převážně vyskytuje u mužů nad 50 let věku. Je druhým nejčastějším solidním karcinomem,tvoří 9,2 % všech zhoubných nádorů mužů a je u nich čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí z onkologických důvodů. Asi 80% karcinomů prostaty je diagnostikováno u mužů ve věku nad 65 let, ale v poslední době lze zaznamenat posun ve výskytu tohoto onemocnění do nižších věkových kategorií. Pokud se toto nádorové onemocnění vyskytne u pacienta ve věkové kategorii pod 40 let, chová se většinou velmi agresivně a jeho prognóza bývá nepříznivá. Pokud je toto onemocnění diagnostikováno ve stádiu generalizace, jde vždy o onemocnění,které je nevyléčitelné.v těchto případech se vždy jedná o léčbu s paliativním záměrem.tato léčba bývá většinou multimodalitní. Bývají používány různé léčebné postupyradioterapie,hormonální terapie, analgetická léčba, chemoterapie,paliativní operační zásahy nebo například i léčba bisfosfonáty. V péči o takto nemocného pacienta se angažují lékaři nejrůznějších specializací- urolog, klinický onkolog, radioterapeut,ortoped, neurochirurg,ale i lékař z oboru paliativní medicíny. Cílem těchto léčebných postupů je dosáhnout nejen prodloužení života, ale také kontrola symptomů nemoci a zlepšení kvality jeho života. Zatímco v prvních fázích léčby je snaha o kontrolu nemoci pomocí protinádorové léčby ( společně s léčbou symptomů ), tak v dalších fázích při progresi nemoci bývá léčba zaměřena spíše na kontrolu symptomů a zlepšení kvality života.
Vlastní kasuistika : Jde o kasuistiku velmi mladého pacienta s agresivním generalizovaným karcinomem prostaty s mnohočetným metastatickým postižením skeletu a lymfatických uzlin,který byl po dobu 2,5 roku léčen paliativně na Klinice onkologické Fakultní nemocnice Ostrava.V průběhu jeho léčby byla použita i paliativní neurochirurgická operační intervence a opakovaná paliativní urologická intervence a závěru života byl v péči Mobilní hospicové jednotky Ondrášek. Díky použitým paliativním léčebným postupům bylo dosaženo,po relativně velmi dlouhou dobu,velmi dobré kvality života. Pacient M.K.r.l971 AA : sine SA : rozvedený,1 dítě,bydlí sám RA : matka léčena pro roztroušenou sklerozu,otec zemřel na karcinom plic OA :chronická bronchitida Nynější onemocnění : Pacient s tříměsíční anamnézou bolestí břicha,zad v oblasti bederní páteře,dyspepsií a progredujícími potížemi s močením byl vyšetřen v září roku 2009 na interním a urologickém oddělení v rajonu. Podle odběrů zjištěna elevace PSA na 1447 ng/ml, dle RTG páteře,ct vyšetření a celotělové scintigrafie skeletu nález vícečetných metastáz ve skeletu,dle CT vyšetření břicha a pánve nález paketů uzlin v oblasti pánve,zvětšená prostata s prorůstáním do močového měchýře. Provedena biopsie prostaty,histologicky nález adenokarcinomu prostaty Gleason 3+ 5,dle provedené cystoskopie známky prorůstání tumoru prostaty do močového měchýře. Hodnoceno jako generalizovaný karcinom prostaty -pt4n1m1b,gs 3+5, PSA 1447 ng/ml,stadium IV b Od září 2009 byl pacient léčen na naší onkologické klinice Při přijetí byl pacient slabý, špatně mobilní,anemický s anemickým syndromem,výrazně algický s bolestmi v oblasti bederní páteře převážně neuropatického charakteru bolesti na stupnici VAS až na stupni 10,Karnofského index ( KI ) byl 50%. V rámci léčby algického syndromu byla nasazena analgetika včetně anodyn a přídatné komedikace ( antidepresiva,antiepileptika,kortikoidy,nesteroidní antiflogistika ), bisfosfonáty a byl léčen analgetickou radioterapií ( RT ) bederní páteře do LD 10 x 3 Gy, pro anemický syndrom aplikovány opakovaně převody
erytrocytárních koncentrátů. V rámci léčby základní nemoci nasazena maximální androgenní blokáda - cyproteronacetát a LH RH analoga Po nasazení základní protinádorové léčby a podpůrné terapie včetně analgetické RT došlo ke zlepšení stavu a potíží pacienta,k ústupu bolestí na maximálně VAS 2, KI se zvýšil na 80 %, pacient byl propuštěn do domácí péče a léčba dále probíhala ambulantní formou.vzhledem k ústupu algického syndromu v oblasti bederní páteře bylo možno z analgetické terapie vynechat anodyna. V únoru 2010 došlo k poklesu PSA na 80 ng/ml V květnu 2010 nárust PSA na 590 ng/ml,podle vyšetření zjištěna progrese metastatického postižení skeletu i pánevních uzlin. Pacient byl bez nových potíží,ki byl stále 80 %,provedena změna hormonální terapie na bicalutamid,nadále aplikována LH RH analoga.po úpravě hormonální terapie došlo k poklesu PSA na 240 ng/ml V listopadu 2010 opětovná elevace PSA na 595 ng/ml,podle CT vyšetření zlepšení nálezu metastaticky postižených uzlin,ale progrese metastáz ve skeletu, pacient byl bez větších nových potíží,ki byl stále 80 %. Byla změněna hormonální terapie na flutamid + nadále podávána LH RH analoga a změněny bisfosfonáty Po úpravě hormonální terapie opět došlo k poklesu PSA na nadir 295 ng/ml. V únoru 2011 opět došlo k elevaci PSA na 415 ng/ml,pacient byl celkově zhoršen,algický s VAS 7,inkontinentní,omezeně mobilní,ki pokleslo na 50 %, s nutností hospitalizace na onkologické klinice.pro bolesti bylo nutné opětovně nasadit anodyna, v rámci protinádorové terapie ponechána jen LH RH analoga a vysazeny antiandrogeny.dle provedeného neurologického konzilia nález centrální paraparézy dolních končetin ( DKK), porucha čití v dermatomu Th 8 na podkladě inkompletní míšní léze v úrovni Th 8 míšního segmentu.dle NMR páteře progrese nálezu metastaticky postiženého skeletu v oblasti hrudní a bederní páteře se stenotizací páteřního kanálu ve výši Th 9-10 s kompresí durálního vaku a míchy.na neurochirurgické klinice byla provedena paliativní dekomprese s laminectomii Th 8-10.Pacient byl poté léčen analgetickou radioterapií hrudní páteře do LD 5 x 4 Gy.Po nasazené komplexní léčbě včetně analgetik a rehabilitace došlo ke zlepšení algických potíží,mírnému zlepšení mobility pacienta i neurologického nálezu,ki se zvýšil na 70 %,pacient byl propuštěn do domácí péče a ambulantní formy léčby. V dubnu 2011 i po vysazení antiandrogenů došlo k další elevaci PSA na 540 ng/ml.stádium nemoci bylo hodnoceno jako kastračně rezistentní karcinom prostaty ( CRPC ),pacient s paraparézou DKK,mobilní s pomocí 2 francouzských holí,analgetizace vcelku vyhovující při stávající analgetické terapii, KI byl 7O%.
Vzhledem k relativně dobrému klinickému stavu pacienta a zejména k jeho aktivnímu přístupu k léčbě byla zahájena paliativní chemoterapie ( CHT ) docetaxel + prednison - celkem bylo podáno 7 serií ambulantní formou až do srpna 2011, nadále probíhala aplikace LH RH analog a bisfosfonátů. Tolerance CHT byla velmi dobrá,bez hematologické i nehematologické toxicity st.iii. nebo IV.stupně. Efekt CHT byl příznivýpostupný pokles PSA až na nadir l95 ng/ml,zlepšení paraparézy DKK i mobility pacienta,snížení nutnosti aplikace analgetik včetně anodyn s bolestmi do VAS 1. V září 2011 i přes stabilní hodnotu PSA došlo k lokální progresi nemoci v oblasti prostaty a močového měchýře s renální insuficiencí obstrukčního charakteru a oboustrannou hydronefrózou, opakovanými hematuriemi,dysuriemi s nutností hospitalizace Byla aplikována analgetika,spasmolytika a hemostyptika. Na urologickém oddělení byly zavedeny stenty do vývodných močových cest oboustranně.cht byla pro lokální progresi ukončena a pacient byl léčen paliativní RT na oblast prostaty a malé pánve do LD 10 x 3 Gy+ 10 x 2 Gy,do října 2011.Po aplikaci této léčby došlo ke zlepšení hodnot renálních funkcí,zlepšení močového dyskomfortu a potíží pacienta, který byl poté opět dimitován do domácí péče a léčen ambulantně. V listopadu 2011 sice došlo k poklesu PSA na 156 ng/ml,subjektivně ale progrese únavy a slabosti a pokles KI na 60 %,byla ponechána medikace bisfosfonáty a LH RH analoga V lednu 2012 opět elevace PSA na 255 ng/ml,klinicky pacient bez progrese potíží nebo stavu,přetrvávajicí únava,analgetizace byla vyhovující,medikace beze změn,ki se zvýšil na 70 %. Po domluvě s pacientem i přes progresi nemoci další řada paliativní chemoterapie nebyla indikována.pacient jednoznačně preferoval pokus o zachování kvality života,pobyt v domácím prostředí a po domluvě s ním bylo rozhodnuto o jen léčbě symptomatické - léčba symptomů progredujícího nádorového onemocnění.ošetřující onkolog i pacient společně s rodinou preferovali snahu o udržení kvality života před snahou o jeho prodloužení za cenu vedlejších účinků protinádorové léčby. V únoru 2012 další elevace PSA na 380 ng/ml, pacient celkově zhoršen, došlo k progresi slabosti,zhoršení mobility,poklesu KI na 50%,dle odběrů zhoršení anemie bez anemického syndromu při progredujícím metastatickém postižení skeletu Do medikace nasazeny kortikoidy,pacient byl nadále léčen ambulantně v domácí péči. V březnu 2012 elevace PSA na 1260 ng/ml s výrazným zhoršením celkového stavu nemocného a s nuntostí hospitalizace Dle odběrů progrese anemie s anemickým syndromem,zhoršení renálních funkcí,elevace zánětlivých markerů.podle urologického konzilia rozvoj
oboustranné hydronefrózy II.-III. stupně obstrukčního charakteru,zhoršení neurologického nálezu s progresí spastické paraparézy DKK při progresi nemoci. Stav nemoci již dále nebyl došetřován vzhledem k omezeným terapeutickým možnostem a celkovému stavu pacienta s KI 40 %. Zaveden permanentní močový katetr, aplikovány opakovaně převody erytrocytárních koncentrátů,infusní terapie a antibiotická léčba dle citlivosti. Po aplikaci této podpůrné terapie došlo ke zlepšení renálních funkcí, zánětlivých parametrů a anemického syndromu, přetrvávající paraparéza DKK beze změn,,analgetizace vyhovující bez nutnosti její úpravy.vysazeny bisfosfonáty,kortikoidy i LH RH analoga. Po domluvě s pacientem a matkou byla indikována dále péče v domácím prostředí za pomoci ošetřujícího praktického lékaře a Mobilní hospicové jednotky Ondrášek.Po dimisi do domácí péče pokračováno v léčbě symptomů progredujícího nádorového onemocnění se snahou o udržení co nejlepší kvality života pacienta. Po měsíčním pobytu v domácím prostředí,kdy byla udržena relativně dobrá kvalita života a kontrola symptomů, se stav rychle zhoršuje,objevují se příznaky terminální bronchopneumonie Po domluvě s rodinou nebyla zahájena antibiotická terapie a pacient umírá v květnu 2012 doma za přítomnosti rodiny.
Diskuse Vzhledem ke stádiu nemoci byla v první fázi protinádorové léčby po zvládnutí symptomů nádorového onemocnění ( bolest,anemizace ) použitá paliativní hormonální terapie a léčba bisfosfonáty s relativně dlouhou léčebnou odpovědí. Při progresi nemoci s rozvojem paraparézy DKK při útlaku míchy a durálního vaku se neurochirurgickou operací a radioterapií páteře podařilo zlepšit symptomy nemoci a potíže pacienta. Při dosažení stádia CRPC i přes KI 70% byla vzhledem k věku pacienta a jeho aktivnímu přístupu k léčbě aplikována paliativní chemoterapie s přechodně dobrým efektem. Ale při další progresi nemoci po zlepšení symptomů pomocí medikace a radioterapie malé pánve zvolil pacient po konzultaci s ošetřujícím onkologem přístup,kdy kontrolu symptomů a udržení kvality života, preferoval před snahou o jeho prodloužení. Pokud by v době progrese nemoci při KI 70% volil aktivní přístup k protinádorové léčbě,byla by použita druhá řada paliativní chemoterapie, jejíž efekt by nejspíše byl velmi omezený a krátký a nevedl by ( i vzhledem k dalšímu průběhu nemoci,jak probíhal ) k prodloužení života,spíše by vedl k jeho snížené kvalitě v důsledku vedlejších účinků chemoterapie Je velmi důležité při rozhodování o léčebné taktice v paliativní onkologii volit vždy individuální přístup k pacientovi a léčbu volit zejména i dle jeho preferencí. Závěr U tohoto pacienta se díky použití multimodalitní paliativní protinádorové terapie a podpůrné léčby ( hormonální terapie,analgetická terapie,analgetická radioterapie skeletu,radioterapie malé pánve a prostaty, bisfosfonáty,paliativní chemoterapie,paliativní operace,paliativní urologické intervence a rehabilitace ) i díky spolupráci s lékaři jiných specializací ( neurolog,ortoped,urolog a neurochirurg ) se podařilo dosáhnout po dobu 2,5 roku uspokojivé kvality života.tato léčba navíc nebyla provázena výraznou toxicitou.vzhledem k tomu,že šlo o agresivní generalizovaný karcinom prostaty u velmi mladého nemocného,bylo možno považovat za úspěch aplikované paliativní léčby i to, že k úmrtí došlo až 33 měsíců od zjištění diagnózy.
Použitá literatura Dvořáček J.,Babjuk M. :Onkourologie,Galén 2005 Vorlíček J.,Adam Z.,Pospíšilová Y. et al : Paliativní medicína, Grada Publishing 2004 Sláma O.,Kabelka L.,Vorlíček J et al :Paliativní medicína pro praxi.galén 2007 Dušek P : Farmakologická léčba karcinomu prostaty,jessenius Maxdorf 2010