DOTAZNÍK ZDRAVOTNÍHO STAVU MLADISTVÉHO V 18 LETECH

ET 4 Světová zdravotnická organizace, Kodaň, Dánsko Ústav zdraví dítěte při Univerzitě v Bristolu, Velká Británie Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno, Česká republika organizují a provádějí výzkum EVROPSKÁ LONGITUDINÁLNÍ STUDIE TĚHOTENSTVÍ A DĚTSTVÍ (ELSPAC) DOTAZNÍK ZDRAVOTNÍHO STAVU MLADISTVÉHO V 18 LETECH Vyplňuje pediatr ze zdravotních záznamů za období od 15. do 18. narozenin mladistvého Jméno a příjmení mladistvé/ho:... Případné původní příjmení mladistvé/ho:... Datum narození:...... Adresa (včetně PSČ):...... Jméno a příjmení matky:... Rodné příjmení:... Jiná příjmení:... Datum narození:...... 1

Průvodce dotazníkem: Vážené kolegyně, kolegové! 1. Jsme Vám velmi vděčni za to, že máte pochopení pro tento výzkum. Jelikož jsou zdravotní údaje důležitým a díky Vám odborným a zcela objektivním zdrojem informací i v mezinárodním měřítku, prosíme Vás, abyste vyplňovali tento dotazník pokud možno co nejúplněji, a to u všech mladistvých, kteří splňují podmínky zařazení do souboru ELSPAC. Jsou to mladiství narození v období od 1.3.1991 do 30.6.1992. Výraz mladistvý se vztahuje na chlapce i dívku. 2. Jak je uvedeno na titulní straně, tento dotazník zahrnuje informace o zdravotním stavu v období od 15 do 18 let věku mladistvého. 3. Ačkoliv již platí 10. verze MSKN, celý projekt ELSPAC bude nadále pokračovat v původní započaté verzi č.9. Pokud ji již nemáte k dispozici, uveďte, prosím, diagnózu vypsáním slovně. 4. Na většinu otázek odpovídáte zatrhnutím číslice. Zatrhněte tu, která značí správnou odpověď, nikoliv opačně! 5. Na některé otázky odpovídáte výpisem na řádek vyznačený tečkami. 6. Poslední uvedenou informaci z Vaší dokumentace spadající do sledovaného období, prosím, podtrhněte a označte samolepkou ELSPAC (platí i pro externí spolupracovnice). Pokud samolepky nemáte, ozvěte se nám na telefonní číslo uvedené na konci dotazníku, případně na uvedený e-mail 2

S E K C E A : Celkový vzhled a výživa mladistvého A 1. Vyplňte údaje o hmotnosti a výšce, dostupné ze záznamů od 15 let věku : (vypisujte chronologicky): a. b. c. Datum Hmotnost Výška i......kg...cm ii......kg...cm iii......kg...cm A 2. Celkový vzhled - somatotyp : 1 ektomorfní (astenický) 2 mesomorfní (normostenický) 3 endomorfní (pastózní) 4 dysproporcionální A 3a. Je výživa mladistvého normální, věkově přiměřená? Pokud n e, b. Má (měl) mladistvý v období od 15 let věku speciální dietu (trvající minimálně měsíc)? upřesněte, prosím, jakou a jak dlouho ji měl (udávejte věk v letech a měsících): od do i.......... ii..... iii........ 3

A 4. Má mladistvý nějakou alternativní výživu (např. vegetariánskou)? prosím, upřesněte, jakou: i...... ii... iii.... A 5. Jsou nějaké jiné odchylky ve výživě u mladistvého? uveďte, prosím, jaké: i...... ii... iii...... 4

S E K C E B: Prevence B 1a. Bylo ve sledovaném období (15-18 let věku) provedeno nějaké očkování? uveďte: i. druh očkování ii. důvod aplikace 1... 1... 2... 2... 3... 3... b. Podle očkovacího kalendáře chybí mladistvému v 18 letech věku nějaké povinné očkování? uveďte: i. Které:......... ii. Důvod:............ B 2a. Byly u mladistvého v období od 15 do 18 let zjišťovány hodnoty cholesterolu? b. Byl někdy výsledek patologický? c. Vyskytuje se patologický výsledek opakovaně? d. V jakém věku se patologický výsledek vyskytl poprvé? roky.. měsíce.. e. Uveďte nejvyšší hodnotu cholesterolu (za období 15 18 let)...mmol/l 5

B 3a. Byly vyšetřeny i další parametry lipidového metabolismu? b. Byla nalezena nějaká patologie? napište diagnostický závěr: i B 4a. Má mladistvý normální hodnoty krevního tlaku? Pokud n e, b. Vyskytují se zvýšené hodnoty opakovaně? c. Uveďte nejvyšší hodnotu TK: i. datum:...ii. patologická hodnota TK: /.. d. Co bylo v takovém případě mladistvému doporučeno, jak je léčen? i... ii...... iii... B 5. Jaký byl nález v moči při preventivní prohlídce v 18 letech? 1 normální 2 patologický 3 vyšetření neprovedeno 8 nic není uvedeno 9 nelze zjistit, nevím Pokud patologický, a. Upřesněte:......... b. Co bylo doporučeno? 1...... 2...... 3...... 6

S E K C E C: Psychický a motorický vývoj, chování C 1a. Má (měl) mladistvý mezi 15.- 18. rokem života nějakou poruchu psychiky (např. deprese, psychózu, sebepoškozování, suicidální tendence, psychosomatické příznaky, poruchu osobnosti, afektivní poruchy apod.)? uveďte: b. Jakou (diagnózu poruchy, nemoci) i...... ii...... iii...... c. Kým je sledován (např. psychiatrem, psychologem, neurologem,...)?......... d. Kým je léčen?...... e. Jak je tato porucha (nemoc) léčena? (Prosím, uveďte všechny součásti komplexní terapie, léky) i...... ii...... iii...... iv...... v...... C 2a. Má (měl) mladistvý mezi 15.- 18. rokem života nějakou poruchu motorických funkcí (např. neurologické onemocnění, stav po poranění, infekci...)? uveďte: b. Jakou (uveďte diagnózu poruchy, případně nemoc, jíž je součástí)? i...... ii...... iii... c. Kým je sledován (např. neurologem, psychiatrem, psychologem...)?...... d. Kým je léčen?...... e. Jak je tato porucha (nemoc) léčena? (Prosím, uveďte všechny součásti komplexní terapie i jednotlivé léky) i...... ii...... iii...... iv...... v... 7

C 3i. Objevily se u mladistvého některé z následujících příznaků, špatných návyků nebo rizikového chování? ano ne nevím a. Poruchy spánku 1 2 9 b. Poruchy příjmu potravy 1 2 9 c. Slabší sociální kontakty 1 2 9 d. Hyperaktivita, impulzivita 1 2 9 e. Nadměrná úzkostlivost 1 2 9 f. Zvraty nálad 1 2 9 g. Agresivita 1 2 9 h. Záliba v neobvyklých činnostech 1 2 9 i. Nepřiměřenost reakcí 1 2 9 j. Neurotické projevy 1 2 9 k. Kouření 1 2 9 l. Abusus alkoholu 1 2 9 m. Abusus jiných drog 1 2 9 n. Známky asociálního chování 1 2 9 o. Konfliktní chování v rodině 1 2 9 p. Promiskuita 1 2 9 q. Jiné poruchy chování a špatné návyky 1 2 9 Pokud jiné a n o, popište je: 1... 2...... 3...... 4... 5...... ii. Doplňte poznámky k C 3a. - q. podrobněji: 1...... 2.... 3.... 4...... 5...... iii. Uveďte, prosím, zda jsou/byly tyto problémy mladistvého někým řešeny (lékaři, rodinou, institucionálně, apod): iv. Uveďte, kdo je řešil:..... v. Uveďte, jakým způsobem byly řešeny: 1... 2...... 3... 4...... 8

S E K C E D : Zrak D 1a. Má mladistvý nějaké problémy se zrakem? Pokud a n o, b. Jsou: 1 vrozené 2 získané v dřívějším období 3 získané v období mezi 15. a 18. rokem D 2. Postiženo je : 1 pravé oko (OD) 2 levé oko (OS) 3 obě oči D 3. Popište abnormalitu a napište věk, ve kterém vznikla: Abnormalita OD OS věk ano ne ano ne... 1 2 1 2...... 1 2 1 2...... 1 2 1 2... D 4a. Jaký má mladistvý vizus? i. pravé oko : 1 fyziologický 2 patologický ii. levé oko : 1 fyziologický 2 patologický b. Je nutná korekce? uveďte, prosím, velikost korekce pro každé oko zvlášť: i. OD...(Dsf.+cyl.) ii. OS...(Dsf.+cyl.) D 5. Byla u mladistvého v posledních třech letech zjištěna jiná oční patologie? a. Byl vyšetřen specialistou? Pokud a n.o, i. uveďte přesnou dg.:...... 9

b. Jak je (byl) mladistvý léčen?............ c. Co bylo doporučeno?.................. 10

S E K C E E : Sluch E 1a. Má mladistvý v období mezi 15. a 18. rokem nějaké problémy se sluchem? b. Jsou: 1 vrozené 2 získané v dřívějším období 3 získané v období mezi 15. a 18. rokem E 2. Které ucho je postiženo? 1 levé 2 pravé 3 obě E 3a. Popište abnormalitu:......... b. Uveďte věk, kdy vznikla:....let E 4a. Je (byl) mladistvý vyšetřován nebo sledován specialistou? b. Jakým :... E 5. Jaká byla zjištěna příčina? (Uveďte dg. poruchy, popř. nemoc, jejíž je součástí):...... E 6a. Jak je (byla) tato vada léčena?......... b. Jaké je další doporučení?........... 11

E 7. Popište nynější stav sluchu mladistvého: Možnosti: 1 slyší dobře 2 slyší dobře jen s korekcí (sluchadly) 3 slyší do 5 m 4 slyší do 2 m 5 neslyší a. Levé ucho 1 2 3 4 5 b. Pravé ucho 1 2 3 4 5 12

F 1a. Má mladistvý nějaké problémy s řečí? b. Jsou to: 1 vrozené S E K C E F : Řeč 2 přetrvávající z předchozích sledovaných období 3 vzniklé v období mezi 15. a 18. rokem života F 2. Vyslovuje všechny hlásky správně? Pokud n e, a. Vyjmenujte, se kterými má problémy:...... F 3. Má mladistvý nějakou vadu řeči (koktavost, poruchu stavby věty, poruchu tempa řeči atd.)? popište, o jakou vadu jde, včetně její příčiny (např. rozštěp patra, DMO, neuróza, snížený intelekt): i.vada ii. příčina 1.............. 2............ 3............ F 4. Kým byly (jsou) tyto vady léčeny (např.orl, logopedie, foniatrie)? Uveďte za období posledních 3 let..... F 5. Jak jsou (byly) od 15 let věku výše uvedené vady (včetně špatné výslovnosti hlásek) léčeny?...... 13

S E K C E G : Adolescence a reprodukční zdraví G 1. Sledovaný mladistvý je: 1 dívka 2 chlapec Pokud je sledovaný mladistvý mužského pohlaví, přejděte na stranu 16 ke G 9. Pokud je sledovaná mladistvá ženského pohlaví, vyplňte, prosím, následující otázky: G 2. Byl průběh dívčina pohlavního zrání fyziologický? 9 nevím Pokud n e, uveďte: a. Jaká patologie se vyskytla (záněty v malé pánvi, zjištěn patologický vývoj ženských pohlavních orgánů )? i... ii...... iii... b. Zůstaly ještě i po léčbě nějaké následky? 9 nevím uveďte, jaké: i... ii...... iii... G 3. Měla/má dívka v období 15 18 let věku nějaké poruchy menstruačního cyklu? 9 nevím a. Uveďte, jaké: i... ii... iii... b. Užívá pro poruchu menstruace léky? 9 nevím i. Uveďte, jaké: i... ii... iii... 14

G 4. Užívá dívka antikoncepci? 9 nevím uveďte: a. Od (udejte věk):...let G 5. Měla dívka v období 15.-18. roku nějaký gynekologický zánět? 9 nevím uveďte: a. Jaký? i... ii...... b. Měla opakovaně gynekologické záněty (více než jednou)? c. Jaká je/byla příčina?......... G 6. Trpí dívka na opakované záněty močového měchýře? G 7. Prodělala dívka nějakou pohlavně přenosnou chorobu? 9 nevím uveďte: a. Jakou?... b. Má nějaké následky? uveďte, jaké: i... ii...... G 8. Byla/je dívka těhotná? 9 nevím uveďte: a. Došlo u dívky k přerušení těhotenství? označte variantu: i. umělé přerušení těhotenství ii. spontánní potrat 15

Pokud je sledovaný mladistvý mužského pohlaví, prosím, vyplňte následující otázky: G 9. Byl průběh chlapcova pohlavního vývoje fyziologický? 9 nevím Pokud n e, uveďte: a. Jaká patologie se vyskytla (porucha sestupu varlete, zánět nebo torze varlete, varikokéla, zánět prostaty, zjištěna chromozomální anomálie...)? i...... ii... iii...... b. Zůstaly po léčbě nějaké následky? 9 nevím uveďte, jaké: i... ii...... G 10. Prodělal nějakou pohlavně přenosnou chorobu? 9 nevím uveďte: a. Jakou?......... b. Má nějaké následky? 9 nevím uveďte, jaké: i...... ii... G 11. Poznámky k problematice reprodukčního zdraví (dívek a chlapců) i... ii... iii...... 16

S E K C E H: Chronologický přehled onemocnění Uveďte, prosím, chronologicky všechna onemocnění, která mladistvý prodělal mezi 15. a 18. rokem věku, jejich diagnózu, datum, místo ošetření, způsob (A=ambul., H= hospit.) a terapii : Pokud jich bylo více než 10, vyberte jen nejzávažnější! H 1. Diagnóza Od-do Místo Amb. Hosp. Terapie H 2. Diagnóza Od-do Místo Amb. Hosp. Terapie H 3. Diagnóza Od-do Místo Amb. Hosp. Terapie H 4. Diagnóza Od-do Místo Amb. Hosp. Terapie H 5. Diagnóza Od-do Místo Amb. Hosp. Terapie H 6. Diagnóza Od-do Místo Amb. Hosp. Terapie 17

Diagnóza Od-do Místo Amb. Hosp. Terapie H 7. Diagnóza Od-do Místo Amb. Hosp. Terapie H 8. Diagnóza Od-do Místo Amb. Hosp. Terapie H 9. Diagnóza Od-do Místo Amb. Hosp. Terapie H10. 18

S E K C E I: Hospitalizace I 1a. Byl mladistvý od 15 do 18 let věku hospitalizován? uveďte, prosím, i. Počet hospitalizací:.krát b. Pobýval mladistvý od 15 do 18 let věku v léčebně, lázních nebo ozdravovnách? uveďte, prosím, i. Počet pobytů:...krát I 2. Pro každou hospitalizaci a pobyt ve výše zmíněných zdravotnických zařízeních uveďte: a. b. c. d. Od-do datum Kde Dg.-důvod pobytu Terapie i. ii. Od-do datum Kde Dg.-důvod pobytu Terapie iii. Od-do datum Kde Dg.-důvod pobytu Terapie iv. Od-do datum Kde Dg.-důvod pobytu Terapie v. Od-do datum Kde Dg.-důvod pobytu Terapie Eventuální další hospitalizace uveďte, prosím, stejným způsobem na konci dotazníku. 19

S E K C E J: Úrazy a otravy J 1. Utrpěl mladistvý od 15 do 18 let věku nějaký úraz? a. Kolik jich bylo celkem: 1. úraz J 2a. Uveďte dg. (verze č.9 MSKN nebo slovně): 1... 2... 3... b. Měl mladistvý porušeno vědomí? Jestliže a n o, i. Jaký stupeň:...... c. Jak se úraz stal:.................. d. Datum úrazu: e. Kde došlo k úrazu:...... f. Byl mladistvý v době úrazu pod vlivem návykové látky? i. Které:... g. Kdo mladistvého ošetřil:.... h. Terapeutický postup:......... i. Byla při úrazu nutná hospitalizace? j. Má mladistvý po úraze nějaké následky? Popište je: i......... ii......... 20

2. úraz J 3a. Uveďte dg. (verze č.9 MSKN nebo slovně): 1.... 2.... 3.... b. Měl mladistvý porušeno vědomí? Jestliže a n o, i. Jaký stupeň:.... c. Jak se úraz stal:......... d. Datum úrazu : e. Kde došlo k úrazu:.... f. Byl mladistvý v době úrazu pod vlivem návykové látky? i. Uveďte, které:... g. Kdo mladistvého ošetřil:... h. Terapeutický postup:......... i. Byla při úraze nutná hospitalizace? j. Má mladistvý po úrazu nějaké následky? Popište je: i......... ii.... 3. úraz J 4a. Uveďte dg. (verze č.9 MSKN nebo slovně): 1.... 2.... 3.... b. Měl mladistvý porušeno vědomí? 21

Jestliže a n o, i. Jaký stupeň:...... c. Jak se úraz stal:............ d. Datum úrazu: e. Kde došlo k úrazu:.... f. Byl mladistvý v době úrazu pod vlivem návykové látky? i. Uveďte, které:..... g. Kdo mladistvého ošetřil:...... h. Terapeutický postup:......... i. Byla při úrazu nutná hospitalizace? j. Má mladistvý po úrazu nějaké následky? Popište je, prosím: i... ii...... J 5. Došlo u mladistvého mezi 15. a 18. rokem k otravě? a. Kolik jich bylo celkem:. 1. případ J 6a. Uveďte, prosím, přesný název a množství požité látky (pokud jsou tyto skutečnosti známy): i. Název... ii. Množství...... b. Šlo o suicidální pokus? 22

c. Jak k otravě došlo, co se stalo:....... d. Datum: e. Kde k otravě došlo:........ f. Byly přítomny příznaky otravy? g. Terapeutický postup:............ h. Doba od požití látky do poskytnutí první pomoci:...minut i. Byla při této otravě nutná hospitalizace? j. Má mladistvý nějaké následky? Pokud a n o, i. Jaké:............ k. Je u nějakého odborníka dále sledován, léčen (psychiatr, hepatolog...)? 9 nevím i. Uveďte u koho:... 2. případ J 7a. Uveďte, prosím, přesný název a množství požité látky (pokud jsou tyto skutečnosti známy): i. Název...... ii. Množství...... b. Šlo o suicidální pokus? c. Jak k otravě došlo, co se stalo:...... d. Datum: e. Kde k otravě došlo:......... f. Byly přítomny příznaky otravy? 23

g. Terapeutický postup:............... h. Doba od požití látky do poskytnutí první pomoci:.....minut i. Byla při této otravě nutná hospitalizace? j. Má mladistvý nějaké následky? i. Jaké:...... k. Je u nějakého odborníka mladistvý dále sledován, léčen (psychiatr, hepatolog...)? 9 nevím i. Uveďte, u koho:... 24

S E K C E K : Chronické nemoci K 1a. Má mladistvý nějakou chronickou nemoc, vadu či handicap? Jakou nyní vyžaduje léčbu (užívání léků, vitamínů, rehabilitaci, zvýšenou péči aj.)? vyplňte: i. ii. iii. iv. v. vi. Diagnóza nemoci či vady Objevila se nově mezi 15. - 18. rokem 1. ano ne Stav při preventivní prohlídce v 18 letech Specialista, který mladistvého léčí (léčil) Léky, které mladistvý užívá Jiná terapie 2. ano ne 3. ano ne 4. ano ne 5. ano ne b. V jakém věku se toto onemocnění vyskytlo? i. ii. Nemoc Rok 1. 2. 3. 4. 5. K2. Je (byl) mladistvý dispenzarizován v posledních 3 letech? uveďte: i. ii. iii.-iv. Diagnóza Dispenzární skupina Od-do:věk 1. 2. 3. 4. 25

S E K C E L : Další zdravotní problematika L 1. Měl mladistvý mezi 15. a 18. rokem života některé z následujících kožních onemocnění? ano ne a. Časté herpetické infekce 1 2 b. Plísňová onemocnění 1 2 c. Bradavice 1 2 d. Seboroickou dermatitis 1 2 e. Zarůstající nehty 1 2 f. Akné 1 2 g. Lupénku 1 2 h. Pityriázu 1 2 j. Něco jiného 1 2 Uveďte, co: i...... ii...... iii...... L 2. Jaký je současný kožní nález (uveďte stav při preventivní prohlídce v 18 letech)? 1 fyziologický 2 patologický Pokud patologický, Prosím, popište patologii: i...... ii...... iii...... L 3. Má (měl) mladistvý mezi 15. a 18. rokem věku některé z těchto alergických onemocnění? ano ne a. Anafylaktický šok 1 2 b. Kopřivku 1 2 c. Kontaktní ekzém 1 2 d. Atopický ekzém 1 2 e. Alergickou rýmu 1 2 f. Astma 1 2 g. Jiné 1 2 Uveďte, prosím, co: i.... ii....... iii.... 26

L 4. Jaká je pravděpodobná příčina alergické reakce? Uveďte, prosím: a. Typ reakce b. Vyvolávající činitel, alergen i.... ii... iii................ L 5. Je mladistvý kvůli výše uvedeným onemocněním sledován některým specialistou? ano ne a. Alergolog 1 2 b. Imunolog 1 2 c. Kožní lékař 1 2 d. Jiný 1 2 i. Který:... L 6. Má mladistvý v posledních 3 letech diagnostikovanou nějakou patologii končetin? popište, včetně příp. léčby: a. Patologie: b. Léčba: i............ ii........... iii............ L 7. Jaké má mladistvý držení těla (uveďte stav při prohlídce v 18 letech)? 1 fyziologické 2 vadné Pokud vadné, a. Upřesněte nález (kyfotické, hyperlordóza bederní, plochá záda, skoliotické...): i...... ii...... b. Byl stav posuzován ortopedem? 3 odeslán k vyšetření 27

c. Byla zjištěna strukturální vada páteře? uveďte, jaká (skolióza, fixovaná kyfóza, m. Scheuermann...): i...... ii...... iii. V jakém věku?...let d. Co je/bylo doporučeno (např. cvičení, zvláštní TV, korzet, léky apod.)? i...... ii...... iii...... L 8. Jaký je stav chrupu mladistvého v 18 letech? a. Počet zubů:... b. Stav chrupu: 1 bez patologického nálezu 2 kariézní, sanovaný 3 kariézní, nesanovaný 4 malformovaný 5 zbarvený 6 jiný (např. 1 či více zubů vyražených, můstek...) i. Pokud jiný, uveďte, jaký:...... c. Má (měl) mladistvý v posledních 3 letech zjištěnou vadu skusu, či malformace čelistí? i. popište přesně:........ d. Jak je/byla vada léčena (např. operace, rovnátka): i...... ii..... e. Kdy se s touto léčbou začalo?...let f. Navštěvuje pravidelně zubního lékaře? 9 nevím 28

L 9. Objevily se u mladistvého v posledních 3 letech křeče? jednalo se o : ano ne a. Epilepsii 1 2 b. Jiný druh křečí 1 2 i. prosím, upřesněte:............. c. Jak je mladistvý léčen (uveďte léky, popř. jiný druh terapie)? i..... ii..... iii..... L 10. Má mladistvý potíže s enurézou? i. Jedná se o pomočování: 1 noční 2 denní 3 obojí ii. Uveďte příčinu enurézy:... L 11. Má mladistvý potíže s enkoprézou? i. Uveďte příčinu enkoprézy:... L 12. Má mladistvý dlouhodobě nějaké jiné potíže (bolesti břicha, hlavy...)? a. Uveďte, jaké: i...... ii... b. Uveďte příčinu: i...... ii... c. Jak je mladistvý léčen (uveďte léky, popř. jiný druh terapie)? i..... ii..... iii...... 29

S E K C E M : Zákroky a vyšetření M 1. Byl u mladistvého v období od 15 do 18 let nutný operativní zákrok? i. O jakou operaci šlo? 1...... 2...... 3...... M 2. Dostal mladistvý mezi 15. a 18. rokem života transfuzi krve, plasmy nebo jiných krevních derivátů? a. Kolikrát?...počet b. Z jakého důvodu? i.diagnóza ii. v jakém věku 1........ 2......... 3...... (Pokud jich bylo více, uveďte, prosím, na konci sekce M) M 3. Měl mladistvý od 15. roku nějaké RTG vyšetření (včetně CT)? 1. uveďte, prosím: i. Jaké ii. Důvod vyšetření iii. Dg. závěr vyšetření 2. 3. 4. 5. 30

M 4. Měl mladistvý od 15. roku provedeno UZ vyšetření? uveďte: 1. i. Orgán ii. Důvod vyšetření iii. Dg. závěr vyšetření 2. 3. M 5. Měl mladistvý provedeno ještě jiné vyšetření (např. radioizotopové, magnetickou rezonanci apod.)? uveďte: 1. i. Vyšetření ii. Důvod vyšetření iii. Dg. závěr vyšetření 2. 3. M 6. Nalézáte při popisu status presens u mladistvého v 18 letech nějaké odchylky od normy (včetně vývoje duševního a pohlavního)? popište je, prosím: i....... ii....... iii....... iv......... v...... 31

S E K C E N : Rodina N 1a. Posouzení rodiny a její funkčnosti: (vlastní názor, upozornění na závažnou skutečnost, např. úmrtí, odchod jednoho z rodičů, jiná změna v rodině) i...... ii...... iii...... b. Pokud se jedná o mladistvého z některé národnostní menšiny (např. Romové, Vietnamci apod.), uveďte z jaké:... N 2. Počet sourozenců:... z tohoto počtu: a. vlastních:... rok narození............ b. nevlastních:... rok narození............... N 3. Vyskytuje se v rodině nějaké závažné onemocnění? a. jaké je to onemocnění? b. Kdo ho má? Dg. (matka dítěte, babička apod.) 1.... 1... 2.... 2... 3.... 3... 4... 4... 5... 5... 6... 6... 7... 7... 32

N 4. Pobývá mladistvý sám jinde než u rodičů? Myslí se pravidelný delší pobyt(včetně noci). uveďte, kde: ano ne nevím a. Rehabilitační stacionář 1 2 9 b. Jiné odborné zdrav. zařízení 1 2 9 c. Odborná zařízení s internátem 1 2 9 d. Střední škola nebo učiliště s internátem 1 2 9 e. Ústav sociální péče 1 2 9 f. U přítele (přítelkyně) 1 2 9 g. U prarodiče 1 2 9 h. Jinde 1 2 9 Pokud jinde a n o, uveďte, kde: i...... ii......... 33

S E K C E O : Škola O 1a. Uveďte, do jakého typu školy mladistvý chodí: 1. Gymnázium 2. Lyceum 3. Konzervatoř 4. Střední odborná škola Pokud ano, i. napište, jakou:........ 5. Učební obor s maturitou Pokud ano, i. napište, jaký:........ 6. Tříletý učební obor Pokud ano, i. napište, jaký:... 7. Dvouletý učební obor Pokud ano, i. uveďte, jaký:...... 8. Speciální střední školy (praktické školy, školy pro mladistvé s vadami...) Pokud ano, i. upřesněte:... 9. Jiný typ školy Pokud, ano, i. uveďte, jaký:... 10. Nenavštěvuje školu Pokud ano, uveďte důvody: i... ii...... Pokud do školy nechodí, přejděte k sekci P. Pokud navštěvuje některou z výše uvedených variant 1. - 6. (gymnázium,... tříletý obor), přejděte k O 3. O 2. Popište důvody, proč mladistvý navštěvuje dvouletý učební obor, speciální střední školu nebo jiný typ školy(varianty 7. - 9: ano ne a. Byla to jediná možnost 1 2 b. Byla to nejlepší možnost vzhledem k jeho schopnostem 1 2 c. Ze zdravotních důvodů 1 2 i. z jakých:...... d. Z psychologických důvodů 1 2 i. z jakých:....... e. Z jiných důvodů 1 2 i. popište je:........ f. Máte k této problematice nějaké poznámky?............ 34

O 3. Měl/má mladistvý ve škole nějaké problémy (poruchy chování, nezvládání učiva, šikana...)? popište je: i...... ii...... iii......... O 4. Byl kvůli těmto problémům vyšetřen? jakým odborníkem? i.... ii.... O 5. Byly doporučeny nějaké úlevy, omezení, ohledy apod. (kromě TV a sportu)? co bylo doporučeno? a. Vada b. Doporučení 1... 2.... 3...... 1........ 2... 3..... O 6. Má mladistvý doporučeno omezení v TV a sportu? z jakého důvodu a jaké? a. Vada b. Doporučení 1... 2.... 3...... 1..... 2... 3...... 35

S E K C E P : Spotřeba péče P 1a. Počet kurativních návštěv mladistvého v ordinaci: (od 15 do 18 let věku)....počet b. Z toho návštěv s nutností léčby:......počet P 2. Počet preventivních návštěv v ordinaci:......počet P 3. Počet návštěv praktického lékaře nebo sestry v bytě:....počet P 4. Počet návštěv LSPP:....počet P 5a. Počet odborných konsilií:....počet b. Druhy odborných konsilií: 1...... 2... 3... 4... 5...... c. Dg. souhrn konsiliárních vyšetření: 1... 2... 3... 4... 5... P 6. Je (byl) sledovaný mladistvý léčen homeopatiky? 9 nevím P 7. Navštívil mladistvý léčitele? 9 nevím 36

S E K C E Q : Závěr Q 1. Dotazník byl vyplněn dne:...... Q 2. Jmenovka lékaře:... Q 3. Podpis lékaře:... Q 4. Jméno a adresa ordinace ošetřujícího lékaře:...... DĚKUJEME VÁM VELICE ZA SPOLUPRÁCI 37

Garance výzkumu: Všechny informace, které jste nám poskytli, jsou zcela důvěrné a budou zpracovány pouze hromadně. Nikdo nebude mít možnost žádným způsobem spojit informace obsažené v dotazníku s konkrétním jménem. Doc. MUDr. Lubomír Kukla, CSc. - hlavní mezinárodní koordinátor a odpovědný řešitel projektu ELSPAC Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno Výzkumné pracoviště preventivní a sociální pediatrie Bieblova 16 Brno Vyplněné dotazníky, prosím, vraťte na adresu: LF MU, Výzkumné pracoviště preventivní a sociální pediatrie 613 00 B R N O, Bieblova 16 tel. č.: 549493715 nebo 549494773 fax: 545214146 e-mail: lubomir.kukla@tiscali.cz 38