VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELE. ODLEHČOVACÍ SLUŽBA podle zákona č. 108/2006 Sb., 44. Oblastní charita Červený Kostelec formulář

Transkript

1 VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELE Příloha k Žádosti o pobytovou sociální službu odlehčovací služba v Domově sv. Josefa, Dům sv. Kláry ODLEHČOVACÍ SLUŽBA podle zákona č. 108/2006 Sb., 44 Vyplní praktický lékař žadatele o odlehčovací službu ŽADATEL Jméno a příjmení: Adresa bydliště: Datum narození: Rodné číslo: Zdravotní pojišťovna: Dieta: Strava: celá mletá jiný druh PRAKTICKÝ LÉKAŘ Jméno a příjmení: Adresa: Telefon: IČO: 1

2 Aktuální zdravotní stav (motorické schopnosti, mobilita, příp. délka současné hospitalizace, pokud je žadatel ve zdravotním zařízení, schopnost sebeobsluhy, atd.) Duševní stav (orientovanost žadatele, popř. projevy narušující kolektivní soužití a další důležité údaje): ANO Stupeň: Typ: Trpí žadatel demencí? Trpí žadatel, případně ANO trpěl závislostí? Jaké: (na omamných, psychotropních příp. jiných látkách) Potřebuje lékařské ošetření? ANO trvale občas Potřeba specializované péče (výčet specializovaných zdravotnických pracovišť, které žadatel navštěvuje) Psychiatrie Plicní Neurologie diabetologie kardiologie nutriční Další: 2

3 Je schopen chůze bez ANO cizí pomoci? kompenzační pomůcky: hole chodítko invalidní vozík sluch: normální nedoslýchá zbytky sluchu neslyší zrak: normální zhoršené vidění zbytky zraku nevidomý Je upoután trvale ANO převážně na lůžko Je schopen polohy ANO v sedě, v křesle Je schopen sám se ANO najíst, napít Kožní defekty /dekubity ANO Inkontinence stolice ANO Stupeň: Způsob ošetřování: Doplňující informace: Inkontinence moči ANO Způsob vyprazdňování (WC, toaletní židle, PMK) Porucha příjmu potravy a tekutin ANO Doplňující informace: Datum posledního očkování: Pneumo 23 Vaxigrip TAT 3

4 Anamnéza: Hlavní diagnóza (uveďte prosím číselně): Ostatní onemocnění: Alergie: Výpis současné medikace (názvy léků + dávkování): Vyjádření dle 36 vyhlášky č. 505/2006 Sb., zdravotní stavy vylučující poskytování sociálních pobytových služeb: a) Vyžaduje zdravotní stav osoby poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení? (myšleno, zda je žadatel v takovém akutním zdravotním stavu, který neodpovídá pobytu na sociální pobytové službě) ANO NE /pozn. - na odlehčovací službě v Žirči neposkytujeme zdravotní péči mezi 19:00 7:00 hod/ b) Je osoba ve stavu akutní infekce? ANO NE c) Mohlo by chování osoby z důvodu duševní poruchy závažným způsobem narušovat kolektivní soužití? ANO NE Doplňující informace: Doporučuji poskytování pobytové odlehčovací služby DSJ, Dům sv. Kláry ANO / NE TOTO VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE NEZAHRNUJE ZDRAVOTNÍ DOKUMENTACI Prohlašuji, že jsem sdělil/a veškeré dostupné a podstatné informace ovlivňující možné přijetí žadatele do odlehčovací služby a jsem si vědom/a toho, že nepravdivé a nedostatečné informace by měly za následek případné neuzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby se zájemcem. Datum: Razítko a podpis praktického lékaře: 4

5 V případě nemožnosti podpisu smlouvy z důvodu fyzického postižení, prosíme o toto vyjádření praktického lékaře: Potvrzuji, že pan/paní narozen/a:. není schopen/schopna sám/sama jednat ve věci podpisu Smlouvy o poskytnutí sociální služby. V. Dne Razítko a podpis praktického lékaře 5