PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s.

Transkript

1 PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE (*) Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení) Narozen:... (den, měsíc, rok) (místo) Státní příslušnost: Rodné číslo: Zdravotní pojišťovna: / číslo pojištěnce:. Rodinný stav: Svobodný/á Ženatý/vdaná Rozvedený/á Vdovec/vdova Bydliště: Současná, popř. doručovací adresa: (pro případ, že nežijete na adrese trvalého bydliště, případně uveďte kontaktní osobu pro jednání o požadované sociální službě)... Kontaktní osoba :

2 II. SOCIÁLNÍ PROSTŘEDÍ ŽADATELE Žadatel bydlí: ve vlastním domě v bytě u příbuzných v podnájmu jiná možnost (uveďte): Osoby žijící ve společné domácnosti: (manžel/ka, děti, vnuci, zeť, snacha aj.) Příbuzenský vztah Jméno a příjmení k žadateli: Telefon: Osoba, která má být informována o vážných změnách zdravotního stavu uživatele (*): Příbuzenský vztah Jméno a příjmení k žadateli: Bydliště: Telefon: / Způsobilost: Plná - Omezená /hodící se zakroužkujte/ (*) Orgán, který vydal rozhodnutí: Zákonný zástupce: Jméno a příjmení Příbuzenský vztah k žadateli: Bydliště: Telefon: / 2

3 III. ZDRAVOTÍ PÉČE (*) Jaký je Váš důvod pro podání žádosti do Domova Alma Mater, o.p.s?... Co očekáváte od umístění do Domova Alma Mater, o.p.s?... Máte zájem zůstat v péči svého praktického lékaře? ANO NE Budete požadovat registraci u praktického lékaře v místě? ANO NE /do Domova pravidelně dojíždí a ordinuje praktický lékař/ Vyžaduje Váš zdravotní stav doprovod k lékaři? ANO NE Je Vaše rodina dopravu ochotna zajistit? /pouze v případě, že doprava nebude indikována sanitou/ Požíváte kompenzační pomůcky? Ano/ne Hůl Brýle ANO Jiné: (vyjmenujte) NE Francouzské hole Chodítko Invalidní vozík Naslouchátko Zubní protéza Toaletní židle Budete požadovat pomoc při vyřizování osobních záležitostí? ANO NE Budete požadovat pomoc při kontaktu s rodinou? ANO NE Další požadované služby:... 3

4 IV. INDIVIDUÁLNÍ SITUACE ŽADATELE Životní povolání:... Vzdělání :... Poslední zaměstnání:... Osobní zájmy žadatele: SEBEHODNOCENÍ /zatrhněte/ (*) Chůze po místnosti: Dorozumívání: a) chodím sám 0 a) mluvím zřetelně 0 b) s pomocí kompenzačních pomůcek 3 b) mluvím s obtížemi 3 c) s pomocí druhé osoby 5 c) špatně slyším, nemám naslouchadlo 5 d) nechodím 10 d) špatně slyším, používám naslouchadlo 10 Chůze po schodech: Obstarání nákupu: a) chodím sám 0 a) samostatně si nakoupím 0 b) s pomocí druhé osoby 5 b) nakoupím s doprovodem 5 c) nezvládnu 10 c) nezvládnu 10 Doprava: Stravování: a) cestuji samostatně doprav.prostředky 0 a) najím se sám 0 b) cestuji, jsem-li doprovázen 3 b) najím se s pomocí 5 c) cestuji pouze autem s doprovodem 5 c) potřebuji podání stravy 10 d) pomocí speciálně upraveného vozu 10 Užívání léků: Posazení na lůžku: a) samostatně 0 a) posadím se sám 0 b) jsou-li připraveny a připomenuty 5 4

5 b) posadím se s pomocí 5 c) potřebuji podat léky 10 c) neprovedu 10 Použití WC: Spravování financí: a) samostatně bez pomoci 0 a) samostatně, znám své příjmy a výdaje 0 b) s pomocí 5 b) potřebuji pomoci 5 c) nezvládnu 10 c) nejsem orientovaný o finanční stránce 10 Denní hygiena těla /koupání, holení/ : Soužití s jinými osobami: a) provedu sám 0 a) bezproblémové 5 b) provedu s pomocí 5 b) problémové 10 c) nezvládnu 10 Oblékání: Péče o lůžko / ustýlání: a) obleču se sám 0 a) zvládnu sám 0 b) obleču se s pomocí 5 b) s dopomocí 5 c) nezvládnu 10 c) nezvládnu 10 Péče o prádlo, přeprání, ukládání do skříně: Běžný úklid v pokoji: a) zvládnu sám 0 a) zvládnu sám 0 b) s dopomocí 5 b) s dopomocí 5 c) nezvládnu 10 c) nezvládnu 10 Výsledek sebehodnocení: 160bodů 100% podpora od třetí osoby Dále se procenta vypočítávají z celkového počtu bodu Př. Počet získaných bodů / 1,6 = % potřebné pomoci Jste kuřák? ANO NE počet cigaret/den: Další údaje, které považujete za důležité pro poskytování sociálních služeb:... 5

6 ... V. EKONOMICKÁ SITUACE ŽADATELE (*) Jste příjemcem příspěvku na péči? (nehodící se škrtněte a označte v jakém stupni) Žádost podána na: ANO / NE I. stupeň II. stupeň III. stupeň IV. stupeň Zažádáno dne: VI. PROHLÁŠENÍ ŽADATELE (*) Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a/ pravdivě... podpis žadatele V (*) povinné údaje Přílohy: 1) Aktuální výměr důchodu 2) Aktuální vyjádření o PNP 3) Rozsudek o zbavení svéprávnosti (pokud k tomu došlo) 6

7 VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE o zdravotním stavu žadatele k žádosti do Domova Alma Mater,o.p.s. (*) Příjmení a jméno žadatele: Rodné číslo: Zdravotní pojišťovna: Bydliště: / Aktuální zdravotní stav (motorické schopnosti, mobilita, příp. délka a důvod hospitalizace, pokud je žadatel ve zdrav.zařízení nebo pokud byl v poslední době hospitalizován, schopnost sebe obsluhy, atd.): Duševní stav (orientovanost žadatele, příp. agresivita, sexuální deviace aj. projevy poruchy osobnosti narušující kolektivní soužití, a další důležité údaje): Trpí žadatel demencí? ANO NE Typ a stupeň demence (příp. popis a projevy duševního onemocnění): Trpí žadatel, případně trpěl závislostí (na alkoholu, omamných, psychotropních příp. jiných látkách)? Jakých: Očkování: Engerix: NE ANO kdy: Influvac NE ANO kdy: Pneumo 23 NE ANO kdy: ANO NE 7

8 Je žadatel v dispenzární péči specializovaného oddělení? Jakého: ANO NE Potřebuje žadatel lékařská ošetření? Je léčen nebo sledován pro infekční onemocnění? Je inkontinentní? Má defekty kůže? Dieta: Stav sluchu: Stav zraku: Diagnóza (česky): a) hlavní b) ostatní choroby nebo chorobné stavy Všechny užívané léky (naordinované léky a jejich dávkování): Jiné údaje: U jakých lékařů nebo v jakých zdravotnických zařízeních se léčíte? (jméno lékaře, příp. adresa + tel.kontakt do zařízení a případný termín plánované kontroly) Praktický lékař /u kterého jste registrován/: 8

9 Další odborní lékaři: Diabetolog: Kardiolog: Neurolog: Urolog: Psychiatr: Kožní lékař: další:.. podpis a razítko lékaře V 9