Strana 1 ze 5 Info 2/2014 Onemocnění jater u koček Vzhledem k tomu, že se játra podílí na mnoha tělesných funkcích, projevují se jejich onemocnění různými klinickými příznaky a laboratorními odchylkami. KLINICKÉ PŘÍZNAKY Časné klinické příznaky jsou většinou nespecifické jako např. změna chuti k jídlu, úbytek hmotnosti, polyurie, polydipsie, občasné zvracení, průjem nebo letargie. Vzhledem k velké rezervní kapacitě jater se s typickými příznaky jako je žloutenka, hepatální encefalopatie, ascites nebo krvácení setkáváme až v pozdních stádiích onemocnění. Tyto příznaky se vyskytují v důsledku narušení normálních hepatálních funkcí. LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA I přesto, že jsou klinické příznaky nespecifické, můžeme nalézat změněné biochemické parametry již při rutinních krevních vyšetřeních. Je velmi důležité rozlišovat mezi aktivitou enzymů a funkční diagnostikou. Zvýšená hladina jaterních enzymů doprovází buď poškození hepatocytů (ALT, AST, GLDH) nebo indukci enzymů cholestázou (ALP, GGT) či podáním některých léků. Zvýšená hladina jaterních enzymů nám neposkytuje přesnou informaci o míře jaterního poškození nebo funkci jater. Při funkčních zkouškách jater je měřena koncentrace látek, které jsou v játrech syntetizovány, metabolizovány nebo vylučovány žlučovými cestami (bilirubin, žlučové kyseliny, albumin, glukóza, urea, koagulační faktory). VÝZNAM JATERNÍCH ENZYMŮ U KOČEK ALT (alaninaminotransferáza) je enzym velmi specifický pro játra. Zvýšení aktivity se může objevit při jakémkoli typu hepatálního poškození, ale také v průběhu některých extrahepatálních procesů. Po akutním jaterním poškození stoupá hladina tohoto enzymu až stonásobně a po odeznění poškození klesá během 1-3 týdnů opět do referenčního rozmezí. AST (aspartátaminotransferáza) je pro játra méně specifická než ALT, protože vykazuje vysokou aktivitu i v kosterních svalech a erytrocytech. K jejímu zvýšení tudíž může vést nejen jaterní onemocnění ale i muskulární poškození nebo hemolýza. V případě akutního jaterního poškození stoupá pomaleji a s menší intenzitou než ALT. Vzhledem k tomu, že má kratší poločas rozpadu (u koček asi 77 minut), po odeznění jaterního poškození opět rychle klesá. Dlouhodobé zvýšení AST je nepříznivým prognostickým faktorem. GLDH (glutamátdehydrogenáza) je přítomna v mitochondriích hepatocytů, které se vyskytují ve velmi hojném počtu zejména v periportálních oblastech. Tyto perivenózní oblasti jater jsou jako první poškozovány metabolicko-toxickými a hypoxickými inzulty stejně jako cholestatickými procesy. Selektivně zvýšená aktivita GLDH v séru může být známkou jaterního přetěžování.
Strana 2 ze 5 EXTRAHEPATÁLNÍ PŘÍČINY ZVÝŠENÍ JATERNÍCH ENZYMŮ Indukované léky Endokrinopatie Hypoxie/hypotenze (ALT, AST, GLDH) Svalové poškození (AST) Procesy kostní přeměny (ALP) Příjem kolostra (ALP, GGT) Březost (ALP) Onemocnění GIT (ALP, ALT) Phenobarbital (ALP, ALT) Kortikosteroidy (u psa) Hypothyreóza (ALT, ALP) Diabetes mellitus (ALP) Srdeční insuficience Akutní anémie Šok Sepse Růst Osteosarkom Osteomyelitis Hojení fraktur IBD Pankreatitis Zvýšení ALP (alkalické fosfatázy) by mělo být interpretováno u koček rozdílně než u psů. Kočky mají méně hepatocelulárního ALP a ta má velmi krátký poločas rozpadu. Proto je nutné zabývat se i minimálním zvýšením hladin ALP a pokusit se objasnit jeho příčinu. Kromě extrahepatálních příčin dochází ke zvýšení ALP zejména vlivem jaterní lipidózy a obstrukce žlučových cest. Kočky s jaterní lipidózou obvykle vykazují markantnější zvýšení ALP ve srovnání s GGT. GGT (dříve GMT, gamaglutamyltransferáza) je stejně jako ALP enzym vázaný na buněčné membrány, vyskytuje se v mnoha orgánech. Nejvyšší aktivitu vykazuje v pankreatu a v ledvinách. Renální GGT je však vylučována do moči a pankretatická GGT do duodena, tudíž mají na zvýšení krevní hladiny GGT největší podíl játra (výjimkou je zvýšení hladiny u koťat po požití kolostra). GGT je u koček citlivým parametrem cholestáze. FUNKČNÍ UKAZATELÉ Ačkoli je albumin syntetizován pouze v játrech, závisí jeho hladina na mnoha dalších faktorech, čímž se stává poněkud nespecifickým jaterním ukazatelem. Mezi extrahepatální příčiny hypoalbuminémie patří např. exsudativní enteropatie, proteinurie, exsudativní kožní léze, podvýživa a sekvestrace do třetího prostoru (např. ascites). Velká část koagulačních faktorů je syntetizována v játrech a závažná akutní i chronická onemocnění jater vedou k poruchám koagulace. Prodloužený protrombinový a aktivovaný parciální tromboplastinový čas jsou důležitými ukazateli před plánovanou biopsií jater. Močovina je v játrech syntetizována z amoniaku v ornitinovém cyklu. Těžké toxické poškození jater nebo portosystémové zkraty vedou ke snížení hladiny močoviny a zvýšení hladiny amoniaku. Játra mají velkou rezervní kapacitu, díky které jsou schopna udržet dostatečnou
Strana 3 ze 5 hladinu glykémie. V konečných fázích chronických hepatitid či selhání jater v důsledku portosystémových zkratů se již můžeme setkat s hypoglykémií. Koncentrace bilirubinu v séru poskytuje informace o vstupu bilirubinu do hepatocytů, jeho konjugaci a vyloučení do žluči. Tento parametr však není specifický, protože odráží i extrahepatální příčiny ikteru jako je hemolytická anémie nebo extrahepatální cholestáze. Různé formy ikteru mohou být odlišeny společnou interpretací laboratorních nálezů a výsledků dalších např. zobrazovacích diagnostických metod. U každého pacienta by měl být současně hodnocen krevní obraz, aby bylo možné vyloučit hemolýzu. Žlučové kyseliny jsou syntetizovány v mitochondriích hepatocytů a následně jsou z většiny konjugovány s taurinem. Vlivem konjugace jsou ve střevě žlučové kyseliny v ionizované formě a nemohou být vstřebávány. Teprve po emulgaci tuků jsou schopny se navázat na specifické receptory v ileu a projít portální žilou zpět do jater. Žlučové kyseliny tvoří 10-20 % žluči ve žlučovém měchýři, jsou neustále vylučovány do duodena a jsou stanovovány jako preprandiální hladina žlučových kyselin. U zdravých zvířat dojde po příjmu potravy ke zvýšenému vyloučení žlučových kyselin do střeva, odkud jsou vstřebány a portální krví se opět vracejí do jater (enterohepatální cyklus), tím dochází pouze k nepatrnému zvýšení sérových hladin (postprandiální hladina). Velké množství žlučových kyselin překračuje absorpční schopnost hepatocytů a vede ke zvýšení sérových hladin. Největší diagnostický přínos má měření obou dvou hodnot: preprandiálních (po 12 hodinové hladovce) a postprandiálních (2 hodiny po nakrmení). Specifita jednotlivých měření je velmi vysoká. Zvýšená hladina žlučových kyselin hovoří o dysfunkci jater (nebo specifických cévních anomáliích) ještě před rozvojem ikteru. HEMATOLOGICKÉ ZMĚNY Anémie je běžným nálezem doprovázejícím onemocnění jater. V případě krevních ztrát (koagulopatie, gastrointestinální vředy) je regenerativní. Vzhledem k neefektivnímu využití zásob železa je však častěji neregenerativní. Zánětlivá onemocnění jater mohou být doprovázena leukocytózou. VYŠETŘENÍ MOČI Snížená specifická hmotnost moči může být způsobena polyurií a polydipsií. V moči zdravých koček nebývá detekován bilirubin. Proto, pokud pozorujeme bilirubinurii, jedná se o významný nález a měli bychom se jím dále zabývat. Amoniumurátové krystaly v močovém sedimentu jsou detekovatelné u 15 % koček s portosystémovým zkratem nebo závažnou jaterní dysfunkcí. BIOPSIE Klinické vyšetření, laboratorní a zobrazovací diagnostické metody nám poskytují pouze obecné informace o probíhající hepatopatii. Definitivní diagnózu je možno určit až pomocí bioptického odběru vzorků. Pro získání tkáňových vzorků je několik různých metod odběru. Nejjednoduššími metodami je tenkojehelná nebo tru-cut biopsie. Odběry mohou být prováděny naslepo, pod ultrasonografickou kontrolou a tru-cut odběr je možné provést také laparoskopicky. Tenkojehelná biopsie má mnoho výhod jako jsou minimální materiální náklady a ojedinělý výskyt komplikací. Studie však ukazují, že pouze u 30 % pacientů se cytologické a histopatologické diagnózy zcela shodují.
Strana 4 ze 5 NEJČASTĚJŠÍ JATERNÍ ONEMOCNĚNÍ U KOČEK JATERNÍ LIPIDÓZA Felinní jaterní lipidóza je běžná a potenciálně smrtelná choroba. Obézní kočky mají predispozici k ukládání tuku v játrech. V 5 % případů je lipidóza idiopatická, většinou se však pojí k některému z onemocnění doprovázenému vysokou úrovní katabolismu. Přísun mastných kyselin z tukových zásob přesáhne absorpční kapacitu jater. Nejčastěji jsou ohroženy obézní kočky ve středním věku, u kterých došlo k několikadennímu hladovění, zvracení nebo rychlému úbytku na váze. U postižených jedinců obvykle nalézáme zvětšenou jaterní siluetu a 70 % pacientů bývá ikterických. Laboratorní nálezy se mohou lišit v závislosti na vyvolávajícím onemocnění. Typickým nálezem je zvýšená aktivita ALP s mírným zvýšením ALT a AST. Pokud dochází ke zvýšení GGT může to být důkazem původního jaterního onemocnění nebo onemocnění slinivky. Obr. 1 Cytologický obraz tukové degenerace jaterních buněk TERAPIE FELINNÍ LIPIDÓZY 1. Terapie primárního onemocnění 2. 40-60 kcal/kg/den lehce stravitelné diety s vysokým obsahem proteinů (s výjimkou hepatoencefalopatie). Pokud je to nutné, krmit asistovaně nebo prostřednictvím sondy 3. Infúzní terapie (bez laktátu a glukózy) 4. Antiemetika 5. Substituce draslíku 6. Substituce fosforu 7. Substituce vit. K 8. 250-500 mg/den L- karnitinu 9. 250-500mg/den taurinu 10. 20-40 mg/kg/den S- adenosylmethioninu 11. suplementace vitamínů rozpustných ve vodě NEUTROFILNÍ HEPATITIDA Neutrofilní zánět žlučových cest se vyskytuje hlavně u středněvěkých a starších koček. Postižení pacienti nejčastěji vykazují nechutenství, letargii a horečku. Většina pacientů vykazuje bolestivost při palpaci dutiny břišní. Chronické případy jsou spojeny s mírnějšími příznaky. Charakteristickými laboratorními nálezy je hyperbilirubinémie, zvýšená aktivita ALT a v menší míře ALP a GGT. Zvyšuje se koncentrace žlučových kyselin a v krevním obraze nalézáme leukocytózu, neutrofílii s posunem doleva. Doporučuje se kultivace jaterní tkáně nebo žluči pro detekci ascendentní infekce jako příčiny neutrofilní cholangitidy. Neutrofilní cholangitida je často spojována s pankreatitidou nebo nespecifickým střevním zánětem (IBD). Pokud se všechny tyto stavy vyskytují současně, nazývá se onemocnění triaditis. Je možné, že IBD podporuje vznik ascendentní infekce slinivky, jater a žlučových cest.
Strana 5 ze 5 TERAPIE NEUTROFILNÍ CHOLANGITIDY 1. Antibiotika např. amoxicilin klavulanát a poté dle antibiogramu 2. Infúzní terapie 3. Krmení lehce stravitelnou dietou 4. Antiemetika, v případě potřeby 5. Ursodeoxycholová kyselina 10-15mg/kg/den 6. 20-40 mg/kg/den S- adenosylmethioninu 7. Substituce draslíku, v případě potřeby 8. Substituce vit. K, v případě potřeby LYMFOCYTÁRNÍ CHOLANGITIDA Lymfocytární cholangitis se vyskytuje většinou u mladých koček. Asi 50 % postižených zvířat je ve věku okolo 4 let. Predisponované jsou perské kočky. Etiologie není zcela jasná. Pravděpodobně se jedná o imunitně zprostředkované onemocnění. Klinické příznaky jsou na počátku často velmi mírné. Projevuje se sníženým apetitem nebo může být chuť k jídlu zachována, ale zvířata hubnou. V pokročilých stádiích dochází k rozvoji ikteru a ascitu. Může se vyskytovat hepatomegalie a lymfadenopatie. V mírnějších případech zaznamenáváme jako jedinou laboratorní abnormalitu zvýšenou aktivitu všech jaterních enzymů. V pokročilejších fázích se zvyšují koncentrace bilirubinu a žlučových kyselin. Často dochází ke zvýšení celkové bílkoviny v důsledku hypergamaglobulinémie. Klinicky je onemocnění těžko odlišitelné od FIP, jehož průběh je velmi podobný. TERAPIE LYMFOCYTÁRNÍ CHOLANGITIDY 1. Prednisolon 1-2mg/kg 2x denně, dávku je možné postupně snižovat 2. Infúzní terapie 3. Krmení lehce stravitelnou dietou 4. Antiemetika, v případě potřeby 5. Ursodeoxycholová kyselina 10-15mg/kg/den 6. 20-40 mg/kg/den S- adenosylmethioninu 7. Substituce draslíku, v případě potřeby 8. Substituce vit. K, v případě potřeby 9. Ascites: Punkce a vyšetření ascites Furosemid 1-2mg/kg 2x denně, v případě mírného ascitu SMÍŠENÁ CHOLANGITIDA Jsou popisovány i případy smíšené cholangitidy, u kterých je velmi obtížné až nemožné určit, zda byl primární neutrofilní nebo lymfocytární zánět. Klinika je mírná a nespecifická, od snížené chuti k jídlu po ztrátu hmotnosti a letargii. Někdy dochází k akutnímu vzplanutí tohoto onemocnění, které pak vede k chronické neutrofilní hepatitidě. Smíšená cholangitis představuje terapeutický problém, protože terapie těchto dvou stavů si navzájem odporují. Zatímco neutrofilní cholangitis se léčí antibiotiky, pro terapii lymfocytární cholangitidy je zásadní podání glukokortikoidů. Proto se u smíšené cholangitidy doporučuje nejprve začít s terapií antibiotiky, a pokud se do dvanácti týdnů neprojeví zlepšení, doplnit terapii o podání prednisolonu v protizánětlivých dávkách. Obr. 2 FNAB: Shluk jaterních buněk obklopený neutrofilními granulocyty a lymfocyty