276 MALÉ ILUSTROVANÉ REPETITORIUM JAK ÚSPĚŠNĚ NAPRAVIT NEÚSPĚCH Radovan Žižka 1), Jiří Šedý 2,3), David Marinčák 4), Zdeněk Tauber 5) 1) Czech Educational and Dental Research Innovative Group (CEDRIG), Brno 2) Ústav normální anatomie, Univerzita Palackého v Olomouci 3) Privátní stomatologická praxe, Praha 4) Privátní stomatologická praxe, Hradec Králové 5) Ústav histologie a embryologie, Univerzita Palackého v Olomouci MDDr. Radovan Žižka, Ph.D., (*1988) absolvoval studium oboru zubní lékařství na Lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci v r. 2012, kde následně obhájil i titul Ph.D. V r. 2015 ukončil individuální program specializace v endodoncii (IPSE) vzdělávacího programu I love endo. V současné době pracuje v soukromých praxích v Olomouci a Skalce nad Váhom, kde se zaměřuje výhradně na endodoncii. Je certifikovaným členem Evropské endodontické společnosti, členem Americké asociace endodontistů a aktivním členem České endodontické společnosti. Kontakt: loupaczech@gmail.com Collegium dentalis Nezvalova 2a 772 00 Olomouc TEST 25 Na konziliární vyšetření se dostavil 32letý pacient se žádostí od svého praktického zubního lékaře o zhodnocení možnosti revize retrográdního endodontického ošetření laterálního řezáku vpravo nahoře (zub 12). Před zhruba 6 lety bylo provedeno endodontické ošetření tohoto zubu u praktického zubního lékaře. Jelikož přetrvávala citlivost daného zubu po endodontickém ošetření, byla zhruba rok poté provedena resekce kořenového hrotu u téhož lékaře. Pacient udává, že výkon byl velmi bolestivý, trval poměrně dlouhou dobu a následně, v pooperačním období, bylo hojení komplikované. Od doby provedení výkonu byl zub někdy bolestivý, ale vzhledem k negativním zkušenostem pacient tyto obtíže řešil pouze analgetiky, bez návštěvy praktického zubního lékaře. V posledních čtyřech měsících se obtíže vyskytovaly častěji a s větší intenzitou. To donutilo pacienta najít si nového praktického zubního lékaře, který pacienta odeslal ke konziliárnímu vyšetření na naše pracoviště. Při klinickém vyšetření zjišťujeme sanovaný chrup, neshledáváme žádné známky parodontopatie. Parodontální sondáž se pohybuje do 2 mm a není přítomno indukované krvácení. Poklepově nejsou zuby citlivé ani v podélné, ani v příčné ose. Vestibulárně je palpačně citlivější oblast v místě předpokládaného hrotu zubu 12, ve stejném místě je slizniční kryt bez známek zánětu. Je přítomna rozsáhlá jizva v oblasti mukogingivální linie po submarginálním řezu u původního retrográdního endodontického ošetření (obr. 1). Okrajový uzávěr stávající fotokompozitní výplně je plně vyhovující, bez známek perkolorace nebo sekundární kariézní léze. Na diagnostickém rentgenovém snímku je viditelný zkrácený kořen zubu 12. Kořenová výplň nedosahuje rentgenologického apexu, ale vzhledem k ostrému ukončení můžeme předpokládat ostrý resekční úhel, kde vestibulární okraj resekovaného kořene bude koronálněji než palatinální okraj. Je taktéž viditelné, že apikální okraj zubu je ve středu radiolucentnější, což může být dáno buď nerovným povrchem resekce spolu s ostrým resekčním úhlem, nebo snahou o vytvoření retrográdní kavity pomocí brousků. Dále je přítomno rozsáhlé periapikální projasnění v souvislosti s kořenem zubu 12 (obr. 2). Pacient si přeje zachovat zub 12 a zároveň odmítá pro špatné zkušenosti chirurgické řešení stávajícího stavu. Pacient je plně spokojený se současným estetickým výsledkem. Je celkově zdravý, neužívá trvale žádnou medikaci a neudává v anamnéze žádnou alergii. Otázky: 1) Jaká je příčina selhání retrográdního endodontického ošetření? 2) Jaké jsou možnosti ošetření? 3) Jakou roli bude hrát přetlačení kalciumsilikátového cementu do periapikální oblasti? 4) Který z faktorů může ovlivnit průběh hojení?
MALÉ ILUSTROVANÉ REPETITORIUM 277 Obr. 1: Klinická fotografie zubu 12 před započnutím terapie. Je viditelná jizva po submarginálním řezu. TEST 25 ŘEŠENÍ Obr.1 Ad 1: Hlavní možné příčiny selhání retrográdního endodontického ošetření dle Saunderse (1) jsou: a) Přetrvávající bakteriální infekce v kořenovém systému nebo jeho rekontaminace cestou koronální netěsnosti. Toto je nejpravděpodobnější příčina selhání retrográdního endodontického ošetření v tomto případě. Původní kořenová výplň je v koronální třetině nehomogenní, což může znamenat nedokonalé opracování a dezinfekci kořenového systému. Vzhledem k vyhovujícímu okrajovému uzávěru fotokompozitní výplně je rekontaminace kořenového systému velmi nepravděpodobná. b) Nemožnost dosáhnout utěsnění kořenového kanálku. Při provedení resekce kořenového hrotu dochází ke změkčení gutaperčové kořenové výplně a tím i větší netěsnosti. V popisovaném případě nebyl proveden ani pokus o zhotovení retrográdní výplně. Nicméně v tomto případě by mohla být problematická těsnost i u adekvátně zhotovené retrográdní výplně, a to pro ostrý resekční úhel. V tomto případě je velké množství dentinových tubulů otevřeno do periradikulárních tkání (2). c) Nedokonalé provedení chirurgického výkonu. Mezi nejčastější chyby při provedení retrográdního endodontického ošetření patří nenalezení některých součástí kořenového systému (kořenových kanálků), špatná orientace retrográdní výplně nebo úplná absence retrográdní výplně. V tomto případě byla provedena pouze resekce kořenového hrotu bez zhotovení retrográdní výplně. Saunders dále zmiňuje příčiny jako extraradikulární infekce, komplikovaná anatomie kořenového systému nebo přítomnost fraktur a infrakcí (1). Tyto příčiny jsou ale v tomto případě velmi málo pravděpodobné. Ad 2: Možnosti ošetření jsou: a) Ortográdní reendodontické ošetření. Jedná se o v odborné literatuře relativně málo zmiňovanou možnost ošetření (3). V současné době byly publikovány dvě retrospektivní studie s větším počtem pacientů, které udávají úspěšnost v rozmezí od 45,5 % do 87 % (4, 5), a větší počet kazuistik, které Obr. 2 využívaly k zaplnění kořenového systému gutaperču (6 8) nebo v současné době častěji kalciumsilikátové cementy (9 11). V případě využití operačního mikroskopu a kalciumsilikátových cementů (5) se úspěšnost blíží úspěšnosti reendodontického ošetření bez narušení anatomie (12). Zdá se, že u jednokořenových zubů je úspěšnost takto provedeného ortográdního reendodontického ošetření vyšší než u zubů vícekořenových (5). V současné době není jasné, v jakých případech je nutné odstranit retrográdní výplň, pokud je přítomna (3). Je nutné ale předpokládat, že v místech nedokonale zhotovené retrográdní výplně může být přítomen biofilm, což může vést ke snížené úspěšnosti. Proto je s největší pravděpodobností vhodné tuto výplň odstranit, pokud to anatomické podmínky umožňují. Taktéž je nutné dbát zvýšené opatrnosti, aby nedošlo k přetlačení původní retrográdní výplně nebo nové kořenové výplně do periapikální oblasti. b) Extrakce. Jako nejradikálnější řešení se jeví extrakce zubu 12 a následně jeho náhrada dentálním implantátem, adhezivním můstkem nebo klasickým tříčlenným fixním můstkem v rozsahu zubů 13 11. c) Opakované retrográdní endodontické ošetření. U opakovaného retrográdního endodontického ošetření se udává snížená úspěšnost, která se pohybuje kolem 60 % (13, 14), nicméně při využití moderních mikrochirurgických postupů se i při reoperaci může dosáhnout úspěšnosti až 92,9 % (15). Reoperace je vhodnější u případů, kdy příčiny není možné vyřešit ortográdní cestou, nebo kdy je pravděpodobnost úspěšnosti reendodoncie pod hranicí pravděpodobnosti úspěšnosti opakovaného retrográdního endodontického ošetření. Pacient se po diskuzi nad jednotlivými možnostmi léčby přiklonil k ortográdnímu reendodontickému ošetření. V místní anestezii Lidocain Egis 10% (Egis Pharmaceutica, Budapešť, Maďarsko) a infiltrační anestezii 1,7 ml Ubistesin (3M Deutschland GmbH, Neuss, Německo) byl nasazen kofferdam (obr. 3). Následně byla odstraněna fotokompozitní výplň a upra- Obr. 2: Diagnostický rentgenový snímek zubu 12 před začátkem terapie. Zub 12 je nedokonale endodonticky ošetřen, kořenová výplň je nehomogenní. Nedosahuje okraje resekovaného hrotu, což může být způsobeno ostrým resekčním úhlem, nebo kořenová výplň nedosahuje okraje zkráceného kořene. Je přítomno periapikálního projasnění kolem hrotu kořene zubu 12.
278 MALÉ ILUSTROVANÉ REPETITORIUM Obr. 3: Klinický stav po nasazení kofferdamu a před zhotovením trepanačního otvoru. Okrajový uzávěr stávající výplně je vyhovující. Obr. 4: Stav po zhotovení trepanačního otvoru zubu 12. Je viditelná netěsnost kořenové výplně, která je vyplněna nekrotickou tkání. Obr. 5: Opatrné odstranění gutaperčové výplně. V koronální části byly využity rotační nástroje, v apikální části ultrazvukový přístroj s koncovkami endosonor a ruční Terauchiho nástroje. Obr. 3 Obr. 4 Obr. 5 Obr. 6: Stav před dočištěním stěn kořenového kanálku zubu 12. Již je zřetelně viditelné široce otevřené neoforamen apicale, vzniklé po resekci kořenového hrotu. Obr. 6 Obr. 7 Obr. 8 Obr. 7: Stav po dočištění stěn kořenového kanálku od zbytků kořenové výplně, ultrazvukové aktivaci výplachu a provedení výplachového protokolu. Obr. 8: Aplikace oxidované celulózy Traumacel NEW Dent do cavum pulpae. Obr. 9: Oxidovaná celulóza byla kondenzována hlouběji apikálně, aby vytvořila bariéru v místě neoforamen apicale. Obr. 10: Aplikace kalciumsilikátového cementu MTA+. ven trepanační otvor. Již v této fázi ošetření byla jasně vidět netěsnost kořenové výplně, která byla vyplněna nekrotickou tkání a dentinovými pilinami (obr. 4). V koronální části kořenového kanálku byla odstraněna gutaperčová kořenová výplň rotačním nikltitanovým nástrojem ProTaper Universal D3 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Švýcarsko) (obr. 5). Aby bylo co nejvíce zamezeno přetlačení kořenové výplně do periapikální oblasti, byl v apikální části využit pouze ultrazvukový přístroj s koncovkami Endosonore ISO30 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Švýcarsko) a Terauchiho odstraňovač gutaperči (Dental Engineering Laboratories, Santa Barbara, USA) (obr. 6). Byla změřena pracovní délka apexlokátorem s pomocí předem zahnutého nástroje K-file ISO25 k referenčnímu bodu. Toto předehnutí nám umožňuje měřit na určitém místě vnitřního obvodu kořenového kanálku. Pracovní délka naměřená nástrojem směřujícím bukálně byla o 1,5 mm kratší než pracovní délka naměřená, když hrot nástroje směřoval palatinálně. Tím se potvrdila domněnka o velmi ostrém resekčním úhlu. Následně byla provedena aktivace ultrazvukem, dočištěny stěny kořenového kanálku a kořenový kanálek byl vyplachován 2,5% chlornanem sodným po dobu 20 minut (obr. 7). Po závěrečném výplachu 17% EDTA a 2,5% chlornanem sodným byl kořenový kanálek vysušen a aplikován hemostatický přípravek na bázi oxidované celulózy Traumacel NEW Dent (Bioster, Veverská Bítýška, Česká republika) (obr. 8). Pomocí pluggerů byl zkondenzován na pracovní délku (obr. 9), kde vytvořil zevní matrici, vůči níž bylo možné zkondenzovat kalciumsilikátový materiál MTA+ (Cerkamed, Stalowa Wola, Polsko) (obr. 10), jehož pozice byla rentgenologicky zkontrolována Obr. 11: Kontrolní rentgenový snímek po zkondenzování apikální zátky kalciumsilikátového cementu. Apikální umístění odpovídá předchozímu umístění kořenové výplně. Distálně je viditelné přetlačení původní kořenové výplně. Obr. 9 Obr. 10 Obr. 11
MALÉ ILUSTROVANÉ REPETITORIUM 279 Obr. 12 Obr. 13 Obr. 14 Obr. 15 (obr. 11). I když bylo apikální umístění totožné s původní kořenovou výplní, ošetřující lékař nabyl dojmu, že apikálně není materiál dokonale zkondenzován, a proto bylo plnění opakováno. Taktéž je možné vidět malé množství přetlačené původní kořenové výplně. Po zaplnění kořenového kanálku kalciumsilikátovým cementem a jeho kondenzací papírovými čepy (obr. 12) byl vnitřní povrch zubu očištěn mikroštětečkem s fyziologickým roztokem, opískován aluminumoxidem a adhezivně připraven technikou total -etch a adhezivem Optibond FL (Kerr Dental, Orange, USA) (obr. 13). Posléze byl trepanační otvor rekonstruován fotokompozitní pryskyřicí Filtek Ultimate (3M-ESPE, St. Paul, USA) (obr. 14), jež byla následně vyartikulována a vyleštěna (obr. 15). Na kontrolním rentgenovém snímku po ukončení výkonu vidíme přetlačený kalciumsilikátový cement do periapikální oblasti (obr. 16). Ad 3: I když přetlačení kalciumsilikátového cementu do periapikální oblasti není žádoucí, zdá se, že nijak zásadně neovlivňuje úspěšnost terapie. Při implantaci kalciumsilikátového cementu do kosti na zvířecím modelu nebyly přítomny žádné známky zánětu a velmi často nově tvořená kost naléhala na kalciumsilikátový cement (16). Kazuistiky popisující přetlačení kalciumsilikátových cementů často nejsou spojeny se zhoršenou prognózou (17, 18), ale jsou i kazuistiky, které popisují opak (19). V rámci ortográdního reendodontického ošetření zubů po retrográdním endodontickém ošetření nebyl zjištěn negativní vliv přetlačeného kalciumsilikátového cementu na úspěšnost ošetření (5). Ad 4: Hojení mohou ovlivnit dva faktory: a) Ostrý resekční úhel. V rámci retrográdního endodontického ošetření se snažíme o dosažení co nejkolmějšího úhlu vzhledem k dlouhé ose zubu. Při dříve velmi populárním a prosazovaném tzv. ostrém resekčním úhlu totiž dochází k otevření většího množství dentinových tubulů, které dávají vznik komunikaci mezi kořenovým kanálkem a periradikulárními tkáněmi. To může způsobit nedokonalé utěsnění retrográdní výplně. b) Přetlačení malého množství původního výplňového materiálu. I když se všeobecně považuje gutaperča za biokompatibilní materiál, existují klinická pozorování, kdy bylo přetlačení gutaperčové kořenové výplně spojeno se zpomaleným hojením periapikálního nálezu (20). Na zvířecích studiích bylo prokázáno, že velké části gutaperči jsou ohraničeny kolagenem, zatímco velmi malé kousky mohou způsobovat reakci na cizí těleso (21). Prevalence reakcí na cizí tělesa přetlačená do periapikální oblasti je neznámá, ale předpokládá se, že bude spíše vzácná (22). I přesto by měl být dán velký důraz na maximální omezení možnosti přetlačení výplňového materiálu do periapikální oblasti. Obr. 12: Stav po kondenzaci kalciumsilikátového cementu papírovými čepy. Obr. 13: Stav po očištění mikroštětečky, opískování a adhezivní přípravě tvrdých zubních tkání. Obr. 14: Nově zhotovená fotokompozitní výplň zubu 12. Obr. 15: Stav po artikulaci a vyleštění fotokompozitní výplně zubu 12. Obr. 16: Kontrolní rentgenový snímek po opakovaném zhotovení apikální zátky a fotokompozitní výplně zubu 12. Je viditelné výrazné přetlačení kalciumsilikátové apikální zátky. Obr. 17: Kontrolní rentgenový snímek zubu 12 zhotovený po 6 měsících. Obr. 16 Obr. 17 Obr. 18 Obr. 18: Kontrolní rentgenový snímek zubu 12 zhotovený po 12 měsících. Je viditelné výrazné zmenšení periapikálního projasnění a jeho větší rentgenkontrastnost.
280 MALÉ ILUSTROVANÉ REPETITORIUM Obr. 19: Upravené rentgenové snímky zubu 12. A před ošetřením. B ihned po ošetření. C 6 měsíců po ošetření. D 12 měsíců po ošetření. Obr. 19 A B C D dek (obr. 20, 21), se kterým byl pacient spokojen. Pacient je stále zařazen v dispenzární péči, a to až do kompletního vyhojení periapikálního nálezu. Závěr: Ortográdní reendodontické ošetření zubů, u nichž došlo k selhání retrográdního endodontického ošetření, může být vhodnou metodou zvláště v případech, kdy retrográdní endodontické ošetření nebylo vhodně indikováno a příčinou selhání byla nedokonalá dezinfekce kořenového systému. SUMMARY HOW TO RETRIEVE FAILURE SUCCESFULLY TEST 25: FAILURE OF ENDODONTIC SURGERY Obr. 20 Obr. 21 Obr. 20: Klinická fotografie zubu 12 zhotovená 12 měsíců po provedení ošetření. Obr. 21: Klinická fotografie horního frontálního úseku zhotovená 12 měsíců po provedení ošetření. Při kontrolním vyšetření po 6 a 12 měsících byl pacient plně asymptomatický, od provedeného výkonu bez obtíží. Na kontrolních rentgenových snímcích po 6 (obr. 17) a 12 měsících (obr. 18) je viditelné zmenšení periapikálního projasnění. Dále je zřetelná resorpce přetlačeného kalciumsilikátového cementu, který ztrácí svou rentgenkontrastnost a zároveň narůstající rentgenkontrastnost projasnění (obr. 19). Klinické fotografie z kontrolního vyšetření po 12 měsících dokládají uspokojivý estetický výsle- In case of failure of endodontic surgery, a non-surgical root canal retreatment can be in particular cases a viable approach to safe a tooth. This approach can be preferred especially when primary non-surgical root canal treatment was poorly executed and subsequent surgical treatment was not indicated properly and had not followed particular rules such as adequate retrograde filling, resection angle etc. which are discussed in this case report. Žižka R, Šedý J, Marinčák D, Tauber Z. Jak úspěšně napravit neúspěch. Test 25: Selhání retrográdního endodontického ošetření. LKS, 2018, 28(12): 276 280 Literatura 1. Saunders W. Considerations in the revision of previous surgical procedures. Endod Topics. 2005;11(1):206 18. 2. Gilheany PA, Figdor D, Tyas MJ. Apical dentin permeability and microleakage associated with root end resection and retrograde filling. J Endod. 1994;20(1):22 26. 3. Hülsmann M, Tulus G. Non-surgical retreatment of teeth with persisting apical periodontitis following apicoectomy: decision making, treatment strategies and problems, and case reports. Endod Topics. 2016;34(1):64 89. 4. Caliskan MK. Nonsurgical retreatment of teeth with periapical lesions previously managed by either endodontic or surgical intervention. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005;100(2):242 248. 5. Mente J, Leo M, Michel A, Gehrig H, Saure D, Pfefferle T. Outcome of orthograde retreatment after failed apicoectomy: use of a mineral trioxide aggregate apical plug. J Endod. 2015;41(5):613 20. 6. Fava LR. Calcium hydroxide in endodontic retreatment after two nonsurgical and two surgical failures: report of a case. International endodontic journal. 2001;34(1):72 80. 7. Sedgley CM, Wagner R. Orthograde retreatment and apexification after unsuccessful endodontic treatment, retreatment and apicectomy. Int Endod J. 2003;36(11):780 786. 8. Soares JA, Nunes E, Silveira FF, Santos SM, Oliveira MT. Endodontic re-treatment associated with the elimination of amalgam root-end filling through sinus tracts: a report of two cases. Aust Endod J. 2009;35(2):59 64. 9. Kusgoz A, Yildirim T, Er K, Arslan I. Retreatment of a resected tooth associated with a large periradicular lesion by using a triple antibiotic paste and mineral trioxide aggregate: a case report with a thirty-month follow-up. J Endod. 2009;35(11):1603 1606. 10. Pannkuk TF. A new technique for nonsurgical retreatment of teeth with amalgam root end fillings: case series. J Endod. 2011;37(3):414 419. 11. Appel C. Orthograde retreatment in teeth with perisisting apical periodontitis following apical surgery. Dtsch Zahnärztl Z. 2011;66(3):196 211. 12. Gorni FG, Gagliani MM. The outcome of endodontic retreatment: a 2-yr follow-up. J Endod. 2004;30(1):1 4. 13. Peterson J, Gutmann JL. The outcome of endodontic resurgery: a systematic review. Int Endod J. 2001;34(3):169 175. 14. Gagliani MM, Gorni FG, Strohmenger L. Periapical resurgery versus periapical surgery: a 5-year longitudinal comparison. Int Endod J. 2005;38(5):320 327. 15. Song M, Shin SJ, Kim E. Outcomes of endodontic micro-resurgery: a prospective clinical study. J Endod. 2011;37(3):316 320. 16. Saidon J, He J, Zhu Q, Safavi K, Spangberg LS. Cell and tissue reactions to mineral trioxide aggregate and Portland cement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003;95(4):483 489. 17. Tahan E, Celik D, Er K, Tasdemir T. Effect of unintentionally extruded mineral trioxide aggregate in treatment of tooth with periradicular lesion: a case report. J Endod. 2010;36(4):760 763. 18. Chang SW, Oh TS, Lee W, Cheung GS, Kim HC. Long-term observation of the mineral trioxide aggregate extrusion into the periapical lesion: a case series. Int J Oral Sci. 2013;5(1):54 57. 19. Nosrat A, Nekoofar MH, Bolhari B, Dummer PM. Unintentional extrusion of mineral trioxide aggregate: a report of three cases. Int Endod J. 2012;45(12):1165 1176. 20. Nair PN, Sjogren U, Krey G, Sundqvist G. Therapy- resistant foreign body giant cell granuloma at the periapex of a root-filled human tooth. J Endod. 1990;16(12):589 595. 21. Sjogren U, Sundqvist G, Nair PN. Tissue reaction to gutta- percha particles of various sizes when implanted subcutaneously in guinea pigs. Eur J Oral Sci. 1995;103(5):313 321. 22. Nair PN. On the causes of persistent apical periodontitis: a review. Int Endod J. 2006;39(4):249 81.