P.Syrovátka, P. Kramář, T.Marek, T.Kotulák, H.Říha, L. Gluvňová, J.Sedláček, J.Pirk Kardiocentrum IKEM, Praha
Žena, 48 let RA: otec arytmie, hypertenze, matka hypertenze, 2 synové zdraví OA: VVV - defekt septa síní a anomální vyústění pravostranných plicních žil do P-síně, v 10ti letech plastika defektu a derivace P-plicních žil do levé síně.
V roce 2002 zjištěna recidiva defektu, doporučena operace pro významný L-P zkrat, kterou odmítla pro minimální symptomatologii. Nález nevhodný ke katetrizační intervenci. 2009 hospitalizace pro FiS, EKV 11/09, opět doporučena reoperace. Kromě FiS, malá klinická symptomatologie, DSS s významným L-P zkratem, dilatace PK, lehká MiR a středně významná TriR při dilataci anulu, lehká PAH.
ECHO 26.1.2010: Význ. DSS inferiorně u ústí DDŽ (po předchozí sutuře a korekci transpozice plic. žil dx), inferiorně není žádný okraj. Defekt je velikosti cca 20mm, další drobnější defekt je u ústí HDŽ, zde defekt 4mm. L-P zkrat hemodynamicky významný ( Qp:Qs=2.14:1). Elongovaná Eustachova chl. CS normální šíře. DDŽ nezvětšena a kolabuje s resp. LK bez dilatace, EF LK 55-60%, aortální chlopeň bez vady, lehká MiR, stenóza žádná, LS význ.dilatována, bez trombů. PK 40 mm dilat. s norm. EF (při objemové zátěži, dilatace Tri anulu, TriR 2-3/5, odhad PAP syst. 40mmHg, dilatace kmene a větví plicnice. SKG: bez význ. stenóz Indikace: Uzávěr DSS + MAZE + TVP Euro score 5,48%.
15.3.2010 Po informovaném souhlasu pacientky zahájena anestezie. Arteria rad. sin, OTI č. 7,5/ 20cm, intubace s bužií, CŽK Baxter 9F (vzhledem k předpokládaným vyšším krevním ztrátám, reoperace), cestou v. jug. int. dx., 1 vpich, bez komplikací. Do MO stabilní. Proveden výkon na MO. Po ukončení MO porucha oxygenace, sat. 70-74%. Provedeno ECHO (1, echokardiografista) dysfce PK, dle jeho mínění zkrat neprokázán. Provedena bronchoskopie, průdušky odsáty, volné. Přidán Dobutrex 5 ug/kg/min, Corotrop 2mg + inf. 0,4 ug/kg/min, přidáno NO 30ppm.
Arteriální sat. O2 stále 80 %, zavedeno venovenózní ECMO s čerpadlem Levitronix a okamžitě dochází k 100% saturaci.
Pro pochyby volán ještě 2.echokardiografista. (vyšetřoval předoperační TEE) Objeven zkrat - drenáž DDŽ přímo do levé síně / sutura okraje IAS s Eustachovým okrajem/ Veškerá krev z DDŽ přitéká do přímo LS. Pravostranné plicní žíly 2x ústí správně do LS. IAS bez defektu, HDŽ volná. /kanyly V-V ECMO - kanyla v DDŽ u bránice, kanyla v HDŽ v oblasti ústí HDŽ do PS/.
Plná heparinizace, ukončení ECMO, zahájen MO II, oprava zkratu. Po sejmutí svorky (ischemie 30 min.) spontánní obnovení SR a normální saturace. TEE kontrola DDŽ Ústí do pravé síně, avšak max. gradient kolem 10 mmhg. Povolen steh po původní kanylaci a nahrazen jednotlivými stehy, max. gradient poklesl na 6 až 7 mmhg. Protamin, dekanylace. retrosternální a retrokardiální drén, komorové elektrody, sutura operační rány. Konec výkonu: SR, f.80/min, dobutrex 5 ug/kg/min - sat.o2-100%.
Hospitalizace RES : 15.3.-19.3.2010 Ztráty z drénů 6 hod 230 ml/12 hod 300 ml Extubace 0.POD večer, přechodně stimulace pro sinusovou bradykardii, ze sálu inotropní podpora DOBU (max 5ug/kg/min, 4.POD EX) 1.POD - dle RTG S+P potvrzen PNO vlevo ve srůstech, provedena hrudní drenáž. 2.POD paroxysmus FiS => Cordarone bolus 150mg + kont. 1200mg/24h, farmakologická verze na SR. 3.POD extrakce HD z levého hemithoraxu, další pooperační průběh bez komplikací.
22.3.2010 TTE nestandardní vyšetření pro FiS s odpovědí komor 100-130/min -------------------------------------------------------------------------------------------------------- Středně významná mitrální insuficience. IAS se záplatou inferiorně, lehká turbulence v pravostran. plic. žilách /max.gr.9mmhg, stř,gr.5mmhg/. V PS je cca středně významná stenosa v ústí DDŽ, gr. 12/7/0 mmhg DDŽ je hraniční velikosti 23mm a nekolabuje s resp. Závěr: Vhodná úprava srdečního rytmu (verze na SR) poté kontrolní echo s otázkou MiR, fce PK, stenózy pravostranných žil a stenózy ústí DDŽ. Hospitalizace JIP KKCH 19.3.-23.3. Postupná mobilizace, rehabilitace, warfarinizace. Přeložena k časné rhb do Lázní Poděbrady. Afebrilní, sternum pevné, Rány se hojí p.p.i., kardiopulmonálně kompenzovaná. V propouštěcí zprávě chybí doporučení echo vyšetření!
15.4.2010 amb. AP Klinika kardiologie: Odeslána ke konziliárnímu vyšetření na AP pro zn. LSI s požadavkem po TEE elektricky zvertovat FiS a TEE ověřit možnou jinou příčinu LSI než FiS s rychlou komorovou odpovědí. Ekg: vstupně - makroreentry síňová tachykardie 2:1 frekvence komor 120/min K TEE odeslána s požadavkem vyloučení trombu před EKV!!!
Levá komora vzhledem k výšce nedilatovaná, s normální systolickou funkcí, bez hrubší klidové regionální poruchy kinetiky, normální tloušťka stěn. Levá síň dilatovaná, tromby nenalezeny. IAS se záplatou inferiorně, v pravé síni v místě Eustachova rimu stenóza t.č. nižší gradient než při posledním vyš. 8/5 mmhg, klesá k nule, po podání kontrastu nedochází k průchodu bublin do LS. Sklerosa cípů, středně významná mitrální insuficience. Aortální chlopeň trojcípá. Stopová aortální insuficience. Pravá komora nedilatovaná, s normální systolickou funkcí. Stopová trikuspidální insuficience. Stopová pulmonální insuficience. Odhad tlaku v plicnici nelze. Perikard bez patologické separace. DDŽ dilatovaná, nekolabuje. Závěr: Tromby nenalezeny.
EKV v CA bifázický synchronizovaný výboj o E 75J nastolen SR SR 73/min PQ 0.16, QRS 0.09, ST izoel. T poz QT norm. Závěr: Na echo je středně významná mitrální regurgitace, funkce LK v normě. Výše uvedené nálezy neimplikují změnu postupu (KCH řešení). Na LSI se v.s. podílela rychlá komorová odpověď při FiS zpět ad Lázně Poděbrady.
21.04.2011 AP v 16:31 hod: Poslední týden v lázních progrese ND při FiS, nasazena diuretická terapie, EKV na akutním příjmu KK, v dalším průběhu se střídájí SR a JR, Vysazen BB, nasazen Cordarone, dimise z lázní. Cca 2 dny doma. Ortopnoe, kašel s minimální expektorací, proto navštívila svého kardiologa, provedeno TTE s nálezem významné MiR. Odeslána k vyšetření. Terapie:Lawarin 2mg 0-2-0, Cordarone 200 mg mg 1-0-0 Ekg: SR 73/min., PQ 150 ms, QRS 94 ms, QTc 405 ms, neg T III, RBBB
Přijata na IMP Kontrolní echo při SR 50/min Potvrzena významná MiR, dilatace anulu, apikální vytažení cípů a restrikce pohybu zadního cípu. Současně střídání sinus rytmu a náhradního junkčního rytmu o fr. 35-40/min, v noci opakovaně pauzy až 4-8 sec. Amiodarone ex, diuretika, ústup klidové dušnosti.
3.5. 2010 Primoimplantace DDD PM
Medikace: Warfarin, Furon 40 mg, Verospiron 25 mg, Amprilan 2.5 mg Indikována MVP, plán 6/2010, Euroscore 8.10 % 22.06.2010 Anuloplastica valvulae mitralis
KAR RES 22.6.-24.6. Ztráty z drenů za 6hod/12hod od přijetí na RES 200/250 ml a celkem k 24.6. 06:00 280 ml Operace i pooperační průběh bez nutnosti inotropní či vasoaktivní podpory. Pro sklon k hypertenzi Perlinganit i.v. Pacientka extubovaná 0. poop. den, hemodynamicky a ventilačně stabilní, Renální funkce v normě. ANTIKOAGULACE : Heparin +Warfarin.
V pooperačním období fibrilace síní, provedena 2xEKV na SR. Kontrola funkce PM je správná, režim AAIR-DDDR. Postupná rehabilitace, mobilizace, úprava medikace, warfarinizace. Překlad k časné rehabilitaci do Lázní Poděbrady. Poslední kontrola v amb. AAO 24.8. 2010 klinicky ok, PM ok. Dále dispenzarizace u spádového kardiologa.
Závěry 1. Byla operace správně načasovaná? Malá klinická symptomatologie, ale paroxysmy FiS a objektivizovaný významný L-P zkrat. 2. Operace DSS a náhlá desaturace nereagující na zvýšení FiO2??? Myslet na iatrogenní etiologii. 3. ECHO na operačním sále! Výhodou je lékař, který prováděl předoperační TEE. Komplexní vyš. oblast gastroesofageální junkce - ústí DDŽ!!! 4. Neindikovat jen tak vyšetření pro vyšetření (KKCH). Závěry a doporučení pomocných vyšetření. 5. Podhodnocení MiR při tachykardii a nevyrovnané komorové odpovědi při fibrilaci síní. (Dotaz na žádance a tvrzení, že LSI je následkem FiS)
Děkuji za pozornost