Chyby a omyly v klinické péči výzvy pro následnou péči MUDr. David Marx, Ph.D.
Počet úmrtí/rok Jak bezpečná je zdravotní péče? 100 000 NEBEZPEČNÉ (>1/1000) Zdravotní péče RIZIKOVÉ Řízení BEZPEČNÉ (<1/100K) 10 000 1 000 Pravidelná letecká doprava 100 10 1 Horolezectví Bungee Jumping Chemický průmysl Charterové lety Evropské železnice Jaderné elektrárny 1 10 100 1 000 10 000 100 000 1 000 000 10 000 000 Počet kontaktů na výskyt 1 úmrtí
3 Lidské selhání jako příčina chyby (% ze všech chyb) Letectví 65-85 Řízení letového provozu 90 Námořní doprava 80-85 Chemický průmysl 80-90 Jaderné elektrárny 70 Dopravní nehody 85 Error problem
Ohlédnutí 1999 To Err Is Human 2003 WHO Aliance pro bezpečí pacientů 2009 Doporučení Rady EK 2010 Akční plán MZ ČR
5 Pravda a mýty o riziku Zdravotníci nechybují Neštěstí způsobují chyby jednotlivců Lidé, kteří chybují jsou špatní Obvinění a potrestání dostatečně motivují pracovníky k větší pečlivosti a zabraňují chybám do budoucna
6 Pravda a mýty o riziku Riziko pochybení je součástí každého složitého systému Riziko je přítomno vždy Ne všechna rizika jsou předem identifikovatelná Lidé jsou chybující bez ohledu na to, jak moc se snaží, aby nebyli Systémy selhávají Bdělí a dobře proškolení zdravotníci zajišťují dennodenně bezpečí kompenzací rizik na poslední chvíli.
7 Specifika zdravotnictví I Rozmanitost činností a vybavení Kontaktní činnosti vysoké riziko pochybení, úzké mantinely bezpečí Nejistota, neúplné znalosti Vulnerabilita pacientů Nesystémové šetření pochybení Péče poskytovaná 1:1 nebo málo:1 Lessons from other domains
8 Specifika zdravotnictví II I kdyby zdravotníci byli proškoleni ve všech aspektech prevence rizik, stále budou ( jako všichni lidé ) chybovat U kořene problematického bezpečí pacientů je fakt, že zdravotníkům chybí informace, které by vedly k pochopení principů pochybení, k jejich předvídání, včasné diagnostice a prevenci. Lessons from other domains
Bezpečnost péče bezpečnost prostředí bezpečnost pacientů bezpečnost personálu bezpečnost ostatních osob hygienické podmínky požár, zakouření napadení
Dostupnost péče stavební dostupnost informační dostupnost organizační dostupnost
Mnohočetnost vyvolávajících faktorů pacienti poskytovatelé činnosti technologie složení týmů prostředí organizace činností
Nástroje k řízení kvality a bezpečí v ČR Interní kontrola kvality Standardizace postupů Interní audity Externí kontrola kvality Akreditace Certifikace Jiné
Rizikové oblasti - WHO Identifikace pacientů Stranová záměna Medikace Hygiena rukou Pády pacientů Komunikace zdravotníků Předávání pacientů Opakované použití jednorázových pomůcek
Motto Slyším, jak babka naříká, jež slula sličná zbrojmistrová, a nad ztraceným mládím lká: Ha, starobo, zní její slova, ty z pokolení Jidášova, cos na mne dolehla tak brzy? Já chtěla bych být holka znova. Zabila bych se, svět mne mrzí.
Specifika následné péče Spektrum pacientů Spektrum pracovníků Stav budov Vybavení
Historický exkurs Péče rodiny Komunitní péče Institucionální péče Patologie vývoje v ČSSR Demografický výhled
17 Problémové okruhy Struktura poskytovatelů zdravotní péče Akutní/následná péče Ambulantní/lůžková péče Počet/poměr lékaři vs. NLZP Stát Akutní /1000 ČR 5,3 7,4 Holandsko 3,0 4,5 Německo 5,7 8,3 USA 2,7 3,2 UK 2,8 3,6 Norsko 3,0 3,6 Celkem /1000 obyv
Dopady stárnutí populace Ekonomické Zdravotně-sociální
Spektrum pacientů Omezení fyzická Omezení smyslová Omezení kognitivní
Spektrum pracovníků Množství Kvalifikace Kvalita
Stav budov Celkový stav Krizová připravenost Bariérovost Informační systémy Osvětlení
Vybavení budov Osvětlení Schodiště a výtahy Podlahy, madla Lůžka Okna a parapety Koupelny a WC
Hlášení pádů Edukace (pre/postgraduál) Detailní popis a analýza příčin Rychlá odezva
Edukace Pacienti Blízcí Pracovníci Ostatní
Resortní bezpečnostní cíle na rok 2010
1. Bezpečná identifikace pacientů Realizace cíle: Zdravotnické zařízení vypracuje vnitřní předpis konkrétně upravující správný postup při identifikaci všech pacientů Vnitřní předpisy vyžadují minimálně dva nástroje k identifikaci pacienta (např. jméno a datum narození) Identifikace pacienta se provádí vždy před podáním léčiv, krve a transfuzních přípravků, před odebíráním vzorků k laboratorním vyšetřením apod. Identifikace pacientů se provádí vždy před diagnostickými a terapeutickými výkony
2. Bezpečnost při používání rizikových léčiv
3. Prevence záměny pacienta, výkonu a strany při chirurgických výkonech
4. Prevence pádů pacientů
5. Zavedení optimálních postupů hygieny rukou při poskytování zdravotní péče
RBC na rok 2011 Bezpečná komunikace Předávání pacientů
Bezpečná komunikace Standardizace Telefonické/ústní ordinace Telefonické hlášení výsledků Zkratky
Předávání pacientů Stanovení kompetencí dokumentace
Výzvy pro české zdravotnictví Kam dál? Kultura kvality a bezpečí Doporučení na základě analýzy NU Role občanů a pacientů Role plátců zdravotní péče Pregraduální i postgraduální vzdělávání
Kam dál v EU? Evropský systém řízení kvality a bezpečí Standardy Doporučení Úhrada Sběr dat, společný výzkum