3/2008 ČTVRTLETNÍK VYDÁVÁ ČESKÁ ASOCIACE SESTER TÉMA: KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM MEZINÁRODNÍ ASOCIACE STOMIKŮ NABÍDKA VZDĚLÁVACÍCH AKCÍ SEKCE ONKOLOGICKÁ

ČESKÁ ASOCIACE SESTER ČTVRTLETNÍK VYDÁVÁ ČESKÁ ASOCIACE SESTER SEKCE ONKOLOGICKÁ POD ZÁŠTITOU ČESKÉ ONKOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP 3/2008 TÉMA: KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM MEZINÁRODNÍ ASOCIACE STOMIKŮ C NABÍDKA VZDĚLÁVACÍCH AKCÍ C A S

Onkologická péče, ročník XII, číslo 3, 2008 EDITORIAL 1 ODBORNÉ ČLÁNKY 1 Úloha gastroenterologa ve screeningovém programu Kolorektální karcinom Radioterapie nádorů konečníku Systémová léčba kolorektálního karcinomu Historie a současnost péče o pacienty se stomií. Práce stomasestry na lůžkové části onkologie Vedomosti a postoje žien ku kolorektálnemu karcinómu Mezinárodní asociace stomiků ETIKA, PRÁVO 24 Změny v právní regulaci způsobilosti ke zdravotnickým povoláním INFORMACE 26 Specializovaná ošetřovatelská péče o pacienty se stomiemi na trávicím a močovém systému Vzdělávací program TITAN Interní auditor ve zdravotnických zařízeních Projekt EUNIO zkracuje cestu ke kreditům Vážené čtenářky a čtenáři, třetí číslo letošního ročníku Onkologické péče je monotematicky zaměřeno na léčbu kolorektálního karcinomu. Kolorektální karcinom je u nás jedním z nejčastějších zhoubných nádorových onemocnění a představuje 13 14 % ze všech onkologických chorob. Během posledních 20 let se jeho četnost takřka zdvojnásobila (7445 nově diagnostikovaných případů v roce 1999 oproti 4 210 případům v roce 1970). Je častější u mužů než u žen, a u obou pohlaví je druhým nejčastějším nádorovým onemocněním (u mužů po bronchogenním karcinomu, u žen po karcinomu mléčné žlázy). Absolutní počty KRK jsou nejvyšší ve věkové kategorii 65 75 let. V celoevropském měřítku jsme ve výskytu KRK u mužů na prvním místě. Největší šance na úplné uzdravení je v případě záchytu velmi časného stadiu karcinomu, kdy člověk většinou ještě nemá žádné potíže. Tento časný karcinom může způsobovat velmi malé krvácení do stolice, které nemusí být zrakem nijak patrné. Pro úspěšnou léčbu nádorového onemocnění je mimořádně důležité včasné rozpoznání prvních příznaků. Významnou úlohu v časném rozpoznání kolorektálního karcinomu hraje sestra, která si může povšimnout příznaků, které jsou prvním projevem vzniku nádorového onemocnění, již z pacientova vyprávění. Pacient se jí totiž často se svými problémy svěřuje a očekává od ní radu a povzbuzení. Sestra v ambulanci praktického lékaře přitom zná nejen pacienta, ale mnohdy i celou jeho rodinu. Zde je důležitý prostor pro to, aby se prevence nádorových onemocnění mohla stát rozšířenou a pečlivě sledovanou součástí práce praktických lékařů. Sestra by také měla být schopná přístupnou formou poskytovat lidem potřebné informace o rizikových faktorech vzniku nádorů. Primární prevence je zaměřena na zdravé lidi a nezabývá se pouze předcházením vzniku chorob, ale také aktivním zlepšováním zdravotního stavu, což vede ke zvyšování kvality života každého člověka, který je ochoten se danými pravidly řídit. Jde především o ovlivňování přístupu k tzv. vnějším faktorům (dietní návyky, požívání alkoholu, kouření, pohyb). Sestra má v lidech posilovat snahu o potlačování rizikových faktorů a podporovat je v aktivitách vedoucích k pozitivním změnám životního stylu. Články v tomto čísle se věnují lokální léčbě rakoviny kolorekta; zaměřují se na výkony v oblasti tlustého střeva, tračníku a rekta jde tedy o chirurgické operace a radioterapii. Další práce se zabývají systémovou

1 léčbou, která vychází ze skutečnosti, že se účinná léčebná látka přenáší krví a působí v celém organismu. Jejím příkladem je chemoterapie a biologická léčba. Doufám, že toto komplexně pojaté číslo Onkologické péče věnované kolorektálnímu karcinomu poskytne řadu užitečných informací nejen sestrám, ale i ostatním zdravotníkům. Hilda Vorlíčková ÚLOHA GASTROENTEROLOGA VE SCREENINGOVÉM PROGRAMU MUDr. Milana Šachlová, CSc., PhD, Digestivní endoskopie MOÚ, Brno Většina zhoubných nádorů střeva je diagnostikována až v pokročilém stadiu. Důsledkem je vysoká úmrtnost, řada lidských tragédií, ale také významná ekonomická ztráta pro celou společnost. Výrazné zlepšení lze očekávat pouze od metod primární a sekundární prevence. Pro časný záchyt mluví i to, že časně zachycená onemocnění jsou vyléčitelná, v léčbě převládají prosté endoskopické nebo chirurgické metody. Léčba pacienta neinvalidizuje, nemá dlouhodobé následky, nenarušuje jeho kvalitu života. Jde-li o časné stadium, je také výrazně levnější. ÚVOD Tzv. sporadický karcinom, který představuje asi 60 % všech karcinomů, nemá ani familiární, ani hereditární charakter. V populaci výrazně narůstá incidence kolorektálního karcinomu (KR-CA) od 50 let věku a v každém dalším deceniu se incidence téměř zdvojnásobuje. Přibližně 80 % sporadických karcinomů vzniká na podkladě adenomových polypů, které jsou významnou prekancerózou. Za rizikové faktory pro vznik karcinomu se pokládá polyp větší než 1 cm, vícečetný výskyt, vilózní struktura a těžký stupeň cytologických a strukturálních nepravidelností. Časná diagnostika kolorektálního karcinomu je založena na vyhledávání (screeningu) asymptomatických jedinců nad 50 let věku. Základními parametry screeningových testů jsou jejich senzitivita a specificita. Zvýšená senzitivita se snížením specificity znamená zvýšení falešně pozitivních výsledků. Úspěch screeningové strategie vyžaduje odbornou a organizační připravenost, ekonomické zajištění a compliance. VÝZNAM ČASNÉ DIAGNOSTIKY Vyšetření stolice na okultní krvácení je založeno na tom, že převážná většina kolorektálních karcinomů a větších adenomů (nad 1 cm) ztrácí do stolice intermitentně malé množství krve, které lze testem detekovat. Testují se tři po sobě následující stolice. Jako standardní souprava se používá Haemoccult test, který má vysokou specificitu, je stabilní a standarizovaný, dává málo falešně pozitivních výsledků a dovoluje srovnání výsledků v jednotlivých národních programech. Je třeba upozornit, že KR-CA a polypy zjištěné v rámci depistáže u osob s pozitivním okultním krvácením byly do té doby asymptomatické. Při jednorázovém screeningu test odhalí u asymptomatických jedinců přibližně 80 90 % karcinomů a 50 60 % adenomů. Významnou podmínkou zůstává nutnost opakovat test v jednoletých nebo dvouletých intervalech. Vyšetření stolice na okultní krvácení je nyní v ČR součástí preventivní prohlídky praktického lékaře, která je hrazena pojiš ovnou 1krát za 2 roky u osob starších 50 let věku. Všem osobám s pozitivním testem na okultní krvácení je nutné provést totální kolonoskopii, současně je možné odebrat bioptické vzorky a případné polypy odstranit metodou endoskopické polypektomie. Do roku 2005 odevzdávala v písemné podobě jednotlivá pracoviště do databáze Národního programu screeningu kolorektálního karcinomu hlášení o počtech screeningových kolonoskopií a záchytu karcinomu nebo adenomu. Od počátku 2007 funguje internetová databáze, výsledky jsou již zadávány on line, zapojilo se 206 pracoviš. Můžeme být spokojeni, ale stále je co zlepšovat. Pokrytí populace screeningem stagnuje na skromném procentu (asi 20 %). Stoupá počet kolonoskopií, ale nikoliv screeningových. Jen 20 % praktických lékařů dosáhlo na bonifikaci za provádění testu. Nejlepší praktičtí lékaři rozdají 100 150 testů za rok. Dostupnost

2 pracoviš provádějících endoskopie v ČR je dobrá, čekací doby na kolonoskopii nepřesahují 3 4 týdny. Na druhou stranu jsou i pracoviště, která z nejrůznějších důvodů kolonoskopii při pozitivním testu sice provádějí, ale výsledky nehlásí. Určitě by bylo vhodné zlepšit komunikaci mezi praktickými lékaři a gastroenterology, využít společná setkání, semináře. Chyba je i ze strany pacientů. Někteří projevují neochotu k vyšetření stolice. Neodevzdají test praktickému lékaři. Nechápou, proč test prováděli, a nejsou ochotni dostavit se k dalšímu vyšetření. Přitom ČR je prvním státem, kde se provádí monitorace a vyhodnocení screeningu po celém území. 320 karcinomů tlustého střeva a 1 566 adenomů v roce 2007 se zachytilo jen díky screeningu. Je potřeba kontinuálně vzdělávat laickou veřejnost, posílit mezioborovou spolupráci, využít kontaktů s pacientskými organizacemi, a také mediální podpory, což vyžaduje i finanční náklady. Kolonoskopie a polypektomie Kolonoskopie a endoskopické odstranění adenomů tlustého střeva je jedinou prokazatelně účinnou metodou sekundární prevence tlustého střeva. Úspěšnost kolonoskopie a bezpečnost polypektomie závisí i na dobrém vyprázdnění pacienta. K odstranění polypu slouží různě tvarované polypektomické kličky, které jsou oválné, hexagonální nebo smíšené. Při vlastním výkonu je třeba nasadit kličku tak, aby stopka byla pevně uchycena a aby byl polyp elektrickým řezným resp. smíšeným proudem odstraněn. U vícečetných polypů je možno provést několik polypektomií a následně polypy v lumen posbírat tripodem nebo Dormia košíčkem. Vždy usilujeme o získání veškeré odstraněné tkáně k histologickému zpracování, u vícečetných polypů oddělujeme materiál podle úseků střeva, kde byly odstraněny. Objemné polypy odstraňujeme po částech tzv. piece-meal technikou. Vždy je dobré nespěchat a nesnažit se o příliš rychlé zatažení kličky nebo použití vysoké intenzity proudu. Vyplatí se objemné nebo široce nasedlé polypy odstraňovat až s odstupem a připravit i předoperační vyšetření. Jestliže je polyp přisedlý ke sliznici, je potřeba určité opatrnosti kvůli riziku poškození hlubších vrstev stěny střeva a možnosti perforace. Je vhodné nejprve infiltrovat injektorem spodinu polypu a teprve pak naložit polypektomickou kličku a polyp upálit. Při provádění polypektomie vždy sledujeme, zda se drát polypektomické kličky neopírá o ostatní slizniční mukózu, protože by mohlo dojít k poškození stěny. Spodinu můžeme ošetřit argonovou plazmakoagulací. Všichni pacienti po polypektomii jsou dispenzarizováni podle velikosti a histologické skladby polypu. Histologie je nesmírně důležitá pro rozlišení mezi hyperplastickými a adenomatózními polypy. Hyperplastické polypy, které mohou být vícečetné a jejichž velikost je obvykle menší než 5 mm, nemají maligní potenciál. Adenomatózní polypy mohou být různé velikosti a mohou dosahovat i několikacentimetrových rozměrů. Maligní změny jsou obvykle nacházeny v polypech, jejichž velikost je 2 cm a více. Je-li karcinom potvrzen v hlavičce stopkatého polypu (karcinom in situ), polypektomie má kurativní charakter. K hodnocení se používají Morsonova kritéria (diferencovaný nádor, dostatečná zóna zdravé tkáně od místa řezu minimálně 3 mm, nepřítomnost invaze do krevních a lymfatických cév, zhodnocení rizika chirurgického výkonu). Krvácení po endoskopické polypektomii se vyskytuje asi u 2 % pacientů, masivní krvácení s nutností podávání krevních derivátů asi u 0,4 0,9 % nemocných. Nejčastější příčinou je rychlé zatažení kličky, vysoká proudová intenzita nebo nepoznaná koagulopatie. Krvácení je časné (do 24 hod.), ale i pozdní (do 12 dnů). Lokálně stavíme krvácení různými způsoby, můžeme se znovu pokusit o elektrokoagulaci nebo aplikovat injektorem adrenalin nebo etoxysklerol, také je možné použít klipování nebo endo-loop techniku silonovou kličkou. K zástavě povrchového krvácení využijeme i argonovou plazmakoagulaci. Perforace se vyskytuje asi u 0,3 % výkonů. Největší riziko představují velké přisedlé polypy. Syndrom koagulovaného střeva je charakterizován bolestí břicha, ohraničeným drážděním pobřišnice a zvýšenou teplotou. Obtíže se dostavují za několik hodin po výkonu. Nejsou známky difuzní peritonitidy nebo pneumoperitonea. Obvykle jsou pacienti léčeni konzervativně podáváním antibiotik a totální parenterální výživou. Vážnou komplikací je volná perforace střeva, kterou lze řešit jen bezprostřední chirurgickou revizí. Úmrtnost pro perforaci střeva je asi 6 %. ZÁVĚR Kolorektální karcinom nemá jedinou příčinu, ale vzniká složitou interakcí mezi genetickou predispozicí a zevními faktory. Lze očekávat, že dojde k identifikaci dalších genových defektů pro různé formy klinického průběhu. Pro úspěšnou léčbu nádorového onemocnění je zásadní včasná diagnostika. Včasný záchyt nádoru tlustého střeva je vždy týmovou záležitostí. Musíme využít i všech prostředků ke zlepšení informovanosti občanů. Doporučená literatura: Dítě P a kol.: Základy digestivní endoskopie. Grada Publishing, 1996, s. 99 110 Frič P, Dvořáková H: Depistáž kolorektálních nádorů u asymptomatických jedinců. Česká zkušenost z let 1985 1987. Prakt. Lék., 1989, 69, s. 527 530 Frič P Sekundární prevence sporadického kolorektálního karcinomu. Endoskopie, 1997, 6, s. 1 4 Lieberman D: Colon cancer screening beyond effecacy. Gastroenterology, 1994, 106, s. 803 812 Lieberman D: Cost effectiveness of colon cancer screening. Gastroenterology, 1995, 119, s. 1781 1790 Hep A, Krejčí I: Screening kolorektálního karcinomu v České republice. Onkol. péče, 2007, 11, 1, s. 15 16 Hardcastle JD, Thomas WM, Chamberlain J, Sheffuld L et al.: Randomized controlled trial of fecal occult blood screening for colorectal cancer. Lancet, 1989, s. 1160 1169 Holubec L sen., a kol.: Kolorektální karcinom. Současné možnosti diagnostiky a léčby. 2004, Grada Publishing Jablonská M et al.: Kolorektální karcinom. 2000, Grada Mařatka Z a kol.: Gastroenterologie. Praha 1999, UK, Karolinum Roth Z: An Adapted Program of Colorectal Cancer Sreening 7 years Expirience and Cost-benefit Analysis, Hepato-gastroenterology, 1994, 4, s. 413 416 Winawer SJ, Fletcher RH, Miller R et al.: Colorectal cancer screening: Clinical guidelines and rationale. Gastroenterology, 1997, 112, s. 594 642 Zavoral M et al.: Kolorektální karcinom, screening, diagnostika, léčba. Č. a slov. gastroenterol., 2000, 54, 2, s. A11 19

3 KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc. a kol., Chirurgická klinika LF MU a FN, Brno Kolorektální karcinom (KRK) je považován za civilizační onemocnění s významným socio-ekonomickým dopadem. Ve vyspělých zemích je to nejčastější maligní nádor GIT a jeho incidence stále stoupá. Tento trend je dáván do souvislosti s moderním stylem života a způsobem stravování. Prognóza postižených závisí především na stadiu onemocnění a na způsobu léčby, obecně je však příznivější než u jiných malignit GIT. Kolorektální karcinom je zhoubné onemocnění tlustého střeva, tračníku a rekta, vycházející z epitelu sliznice. Rakovinné postižení řitního kanálu je odlišné histologickou stavbou nádoru, prognózou i způsobem léčby. Biologické chování nádoru záleží na stupni odlišnosti od normální sliznice. S narůstající morfologickou odlišností jednotlivých buněk nádoru od zdravých jsou karcinomy klasifikovány jako dobře, středně a špatně diferencované. Buňky, které na základě svého vzhledu vůbec nepřipomínají buňky sliznice, pak tvoří nediferencovaný karcinom s nejhorší prognózou. Podle histologické stavby samotného nádoru rozlišujeme (podle WHO): adenokarcinom mucinózní adenokarcinom karcinom z prstencových buněk skvamózní karcinom adenoskvamózní karcinom nediferencovaný karcinom neklasifikovatelný karcinom Makroskopicky může mít KRK formu polypoidní, ulcerózní, a difuzní (skirhus). Incidence KRK se v ČR v roce 2005 u karcinomu tračníku pohybovala kolem 44,39/100 tisíc obyvatel, u karcinomu rektosigmatu 10,8/100 tisíc a u karcinomu rekta 21,73/100 tisíc obyvatel a patřila k nejvyšším na světě. Úmrtnost na tyto nádory dosahovala přibližně poloviny hodnot incidence. Muži jsou postiženi o něco častěji než ženy (zdroj ÚZIS ČR). Ze všech zhoubných onemocnění tvoří v ČR kolorektální karcinom asi 15 %. Nejčastěji je diagnostikován ve věkové skupině pacientů nad 50 let. Při diagnostice kolorektálního karcinomu u pacientů mladších 40 let je potřeba myslet na genetickou predispozici i u pacientů s negativní rodinnou anamnézou. Prokázat dědičnou zátěž se daří u nejvýše 20 % případů. Obvykle jsou to pacienti s familiární adenomatózní polypózou (FAP, včetně příbuzného Gardnerova a Turcotova syndromu defekt APC genu), juvenilní polypózou (často defekt DPC4 genu), Peutz-Jeghersovým syndromem (defekt genu pro LKB1 kinázu) a hereditárním nepolypoidním karcinomem tračníku (HNPCC Lynchův syndrom, defekty v genech mismatch repair systému). Defekty v těchto genech lze získat také de novo a karcinom může být důsledkem čerstvé mutace. Adenomatózní polypy jsou také vpodstatě prekancerózou s rizikem zvrhnutí v karcinom úměrný velikosti a stupni dysplazie polypu. Široce přisedlé polypy jsou rizikovější než stopkaté polypy. K prekancerózám patří také chronická zánětlivá onemocnění tračníku především ulcerózní kolitida, a v menší míře také Crohnova choroba. V 80 % případů je kolorektální karcinom sporadický (i když samotný nádor může obsahovat defektní geny typické pro vrozené syndromy) a za jeho vznik je obviňován především životní styl. Velmi důležitým rizikovým faktorem, který může každý ovlivnit, je složení potravy. Jednoznačně negativní vliv má nadměrný příjem živočišných tuků, červeného masa a uzenin. Riziko zvyšuje častá úprava masa smažením a pečením. Obezita a nepřiměřeně vysoký kalorický příjem jsou spojeny s větším rizikem nemoci. Rakovina konečníku se častěji vyskytuje u pivařů. Riziko naopak snižuje vyšší zastoupení rostlinných potravin v jídelníčku. Kontroverzní jsou výsledky epidemiologických studií zkoumajících vliv vlákniny v prevenci onemocnění. Protektivním faktorem může být příjem stravy s dostatečným množstvím vápníku, vitaminu D, kyseliny listové, vitaminu C, beta karotenu a selenu. Ochranný vliv má také vyšší míra tělesného pohybu. Příznaky V časných stadiích, kdy je nádor velmi malý a omezený na sliznici, je šance na úplné vyléčení největší. Bohužel je většina pacientů v této době zcela bez potíží. Nádor se však již může projevovat neviditelným krvácením do stolice. Toto tzv. okultní krvácení lze detekovat. Vyšetření je relativně levné a nenáročné. Je zavedeno jako doporučené screeningové vyšetření každé 2 roky u lidí starších 50 let. Daleko citlivější a specifičtější, a také náročnější a dražší je kolonoskopie, která je v ČR plánována v nejbližší době k zařazení do screeningového programu. Ani v pozdějších stadiích choroby nejsou potíže nějak typické nebo příliš obtěžující. Nejtypičtějším příznakem je přítomnost krve ve stolici, především u nádorů rekta a distální části levého tračníku. Tato skutečnost je však často bagatelizována, protože se krvácení připisuje často přítomným hemoroidálním uzlům a řitním trhlinám. Dalším relativně typickým častým příznakem pro nádory levé části tračníku, kde se již vyskytuje tužší stolice, je náhlá změna vyprazdňovacího rytmu: po několika dnech obstipace následuje odchod několika průjmových stolic, někdy i s hleny či krví.

4 Pacienti s nádory pravé poloviny tlustého střeva jsou často vyšetřováni pro chudokrevnost, která vzniká postupným nevýznamným a obtížně zjistitelným krvácením. Kolorektální karcinom se může projevit i náhlou příhodou břišní s akutní neprůchodností ileem (především u nádorů levé části tračníku) nebo významným krvácením. Obě vyšetření vyžadují identickou přípravu jako kolonoskopie. Před irigografií vyšetřujeme konečník rektoskopicky. Nutnost vyšetření celého úseku konečníku a tračníku je dána častostí duplicitního nálezu kolorektálního karcinomu nebo koincidencí s jiným onemocněním, např. polypy. Diagnostika V případě nalezení nádoru jsou základními diagnostickými požadavky histologické potvrzení, určení lokalizace, rozsahu (lokální i vzdálené postižení, podle něhož je onemocnění zařazeno do jednotlivých stadií staging), a určení biologického chování nádoru (hlavně stupeň diferenciace jeho buněk grading). Teprve na základě všech těchto informací může být pacientovi nabídnut vhodný léčebný postup. V poslední době narůstá význam vyšetření některých molekulárních charakteristik nádorů. Podle nich je pak možno cíleně volit léčbu (především ve IV. klinickém stadiu). Samotný záchyt nádoru vychází z anamnézy a fyzikálního vyšetření, příp. ze screeningových vyšetření. Vyšetření per rectum je nezbytnou součástí fyzikálního vyšetření. Velká část nádorů rekta leží v dosahu prstu. Rodokmenová metoda je zatím stále nejvýznamnějším diagnostickým prostředkem pro ozřejmění hereditárních forem (Amsterodamská kritéria u HNPCC), i když molekulárněgenetické metody detekce genových poruch již jsou zavedeny do rutinní praxe. Z objektivních vyšetřovacích metod je pro odhalení samotného tumoru jednoznačně upřednostňováno endoskopické vyšetření konečníku a celého tračníku flexibilním kolonoskopem. Vyšetření vyžaduje přípravu s kvalitním vyprázdněním střeva, nejčastěji ortográdní přípravou (tj. perorálním příjmem projímavých solí a tekutin). Kompletní vyšetření není možné jen ve výjimečných případech extrémně vinutého střeva, při nespolupráci pacienta a při nálezu zúženého místa v distální části, které je neprůchodné pro endoskop. V těchto případech je možné vyšetřit střevo pomocí irigografie (rtg vyšetření pomocí kontrastní látky vpravené do konečníku) či tzv. virtuální CT kolonoskopií (obr. 1, 2, 3). Obr. 1. Pohled intraluminálně na přisedlý polyp ke slizniční řase při CT virtuální kolonoskopii Obr. 2. Polyp při vyšetření tlustého střeva dvojím kontrastem irigografie Obr. 3. Applecore sign (obraz ohryzku jablka) obraz stenotizujícího tumoru střeva Nádory konečníku vyžadují rektoskopické vyšetření. Základem je však klinické vyšetření per rektum digitálně, jež provádí erudovaný odborník k posouzení některých významných charakteristik nádorové léze (mobilita, fixace atd.). Při endoskopických vyšetřeních je posuzován charakter léze, provádí se odběr biopsie k histologické verifikaci. Při průkazu kolorektálního karcinomu je nutné dokončit klasifikaci stadia onemocnění, tzv. staging. Vylučujeme postižení regionálních uzlin a pátráme po případných metastázách, především v játrech a na plicích. K stagingovému vyšetření karcinomu tlustého střeva patří CT břicha a pánve a RTG plic. V případě nejasného nálezu jsou doplněna podle potřeby další vyšetření. K objasnění nejasných ložisek v játrech může pomoci ultrazvukové vyšetření s kontrastní látkou nebo magnetická rezonance. PET nebo PET/CT nepatří k základnímu souboru vyšetření, v individuálních případech mohou být ale pro diagnostiku velmi užitečné. Samozřejmostí je odběr onkomarkerů, tj. biochemických ukazatelů séra, které mají jednak prognostický význam, jednak je lze využít k monitoraci efektu léčby, příp. rekurence onemocnění.

5 Rozsah primárního nádoru T Postižení regionálních uzlin N Vzdálené metastázy M Tis: intraepiteliální nádor nepřekračující N0: bez postižení uzlin M0: bez průkazu vzdálených bazální membránu karcinom in situ metastáz T1: nádor neprorůstá do svalové vrstvy N1: 1 až 3 postižené uzliny M1: jsou přítomny vzdálené metastázy (v libovolném počtu) včetně postižení infraklavikulárních uzlin T2: nádor prorůstá do svalové vrstvy, ale ne dále N2: 4 a více postižených lymfatických uzlin MX: nelze stanovit, nebo nebyla provedena vyžadovaná vyšetření T3: nádor prorůstá do subserózy, ale ne přes ni NX: není možno stanovit, nebo nebyla provedena příslušná vyšetření T4: nádor přímo porušuje jiné orgány či struktury a/nebo perforuje viscerální peritoneum TX: není možno stanovit rozsah nádoru Tab. 1. TNM systém ke stanovení rozsahu nádorového onemocnění Stadium I pt1 T2 N0 M0 subseróza intaktní bez uzlinových metastáz Stadium IIA pt3 N0 M0 subseróza infiltrovaná bez uzlinových metastáz Stadium IIB pt4 N0 M0 seróza infiltrovaná nebo perforovaná nebo postižení sousedních orgánů bez uzlinových metastáz Stadium IIIA pt1, T2 N1 M0 uzlinové postižení Stadium IIIB pt3, T4 N1 M0 Stadium IIIC všechna T N2 M0 Stadium IV všechna T, všechna N, M1 vzdálené metastázy U postižení konečníku je zapotřebí doplnit vyšetření cíleným MRI rekta a malé pánve, což je preferováno spíše u větších nádorů, nebo speciálním UZ vyšetřením rekta (TRUS, transrektální ultrasonografie) preferenčně u menších a pohyblivých nádorových lézí. V této lokalizaci je totiž rozlišovací schopnost CT a abdominálního UZ vyšetření významně zhoršena. Na základě výše zmíněných stagingových vyšetření pak multidisciplinární tým odborníků, tj. onkochirurg, radiolog, onkolog, radioterapeut, gastroenterolog popř. patolog, stanovuje individuálně optimální péči pro každého pacienta s využitím doporučovaných standardizovaných tera- Tab. 2. Stadia nádorového onemocnění podle UICC 2002 AJCC peutických schémat, tzv. guideliness (v dnešní době nejčastěji NCCN nebo ESMO), která však nejsou závazná a je možno se od nich v indikovaných případech odchýlit. Rozsah nádorového postižení, podle něhož je onemocnění zařazováno do čtyř klinických stadií, je klasifikován preferenčně TNM systémem. V současnosti je používána 6. revize klasifikace UICC z roku 2002 (česká verze 2004), tab. 1. Jak UICC, tak AJCC požaduje vyšetření alespoň 12 uzlin. Na základě TNM systému je onemocnění rozděleno do klinických stadií, která se liší jak léčbou, tak prognózou (tab. 2). Léčba Léčba může být v principu dvojí: kurativní, se šancí a záměrem pacienta vyléčit, nebo paliativní, se záměrem pacientovi pouze zlepšit kvalitu života či prodloužit přežití. Při vyčerpání možností protinádorové léčby je pro nemocného nejlepším řešením dobře vedená symptomatická terapie. Jedinou potenciálně kurativní léčbou je kompletní chirurgické odstranění zhoubného nádoru. Kombinace s dalšími terapeutickými modalitami zvyšuje pravděpodobnost vyléčení. Neoadjuvantní léčbou rozumíme předoperační aplikaci chemoterapie, radioterapie či radiochemoterapie nejčastěji u primárního karcinomu rekta a u metastazujícího KRK. Cílem neoadjuvantní léčby je především snížení frekvence lokálních recidiv a u karcinomu rekta event. možnost provedení kontinentního výkonu u distálně uložených tumorů. Nejlepších výsledků v léčbě KRK lze dnes dosáhnout pouze multimodální léčbou, na níž se podílí chirurg, onkolog, radiolog, radiační onkolog, endoskopista, psycholog, příp. stomasestra. Mimo konečníku, který zajiš uje kontinenci (a tedy kvalitu života), je funkce tlustého střeva v podstatě postradatelná. Dochází v něm pouze k zahuš ování obsahu resorpcí solí a tekutin. Kompletní odstranění tračníku tak má pro pacienta jen minimální důsledky.

6 Primární snahou léčebného týmu je rozhodnout, zda pacient podstoupí chirurgickou léčbu. Pokud je pacient schopen operaci podstoupit, hovoříme o operabilitě. Pokud je současně možné kompletně odstranit nádor, mluvíme o resekabilitě. Operabilita je tak dána především celkovým stavem pacienta a anatomickými poměry v okolí nádoru. Resekabilita je určována lokálními podmínkami (T) a přítomností metastáz (M). Léčebná strategie u pacientů s karcinomem tračníku (ne konečníku) je dána následovně: 1. Pacient je bez metastáz (M0), což odpovídá klinickým stadiím I až III. Při operabilitě a resekabilitě nádoru volíme vždy nejprve chirurgický výkon. Pouze při infiltraci okolí znemožňující mikroskopicky kompletní resekci (R0) je lépe zahájit chemoterapii, příp. v kombinaci s biologickou léčbou, a po přešetření v odstupu znovu zvážit resekabilitu. 2. Pacient má metastázy (M1), což odpovídá klinickému stadiu IV. A) Nádor nebo metastázy jsou neresekabilní: Je indikována systémová paliativní chemoterapie. Při dobré odpovědi na léčbu a dosažení sekundární resekability je indikována chirurgická léčba. Při okluzi či perforaci střeva nádorem se nelze vyhnout nejprve chirurgickému výkonu. V případě stenóz nebo krvácení nabývají na významu minimálně invazivní postupy stentování, příp. endovaskulární embolizace příslušných cév. B) Pacient má resekabilní nádor i metastázy. Primární strategií je resekce v jedné nebo ve dvou dobách. Pokud je zvolen dvoudobý výkon, je časový interval překryt systémovou chemoterapií. Volba léčebného plánu záleží na stavu pacienta, lokalizaci a rozsahu nádorového postižení. U resekabilních synchronních metastáz, jejichž počet je více než 4, je preferována neoadjuvantní systémová chemoterapie. Problematika metastazujícího kolorektálního karcinomu je detailně zpracována v samostatném článku, který bude z prostorových důvodů publikován až v OP 4/08. Chirurgická léčba je primární léčebnou modalitou. Rozsah resekce se liší podle zvyklostí v jednotlivých zemích a směrem aborálním se zkracuje požadavek na délku zdravého střeva resekovanou spolu s nádorem až na 1 cm v oblasti dolního rekta. Resekce se z důvodů odstranění spádových lymfatických cév provádí en bloc s mezokolem včetně příslušných cévních kmenů. U nádorů rektosigmatu je potřeba odstranit 5 cm mezorekta pod dolním pólem nádoru. Lymfadenektomie má význam jednak prognostický, jednak snižuje riziko lokální recidivy. Doporučeno je vyšetření minimálně 12 uzlin a zařazení do TNM stadií. Obecně je lokální recidiva nádoru zvláště v anastomóze považována spíše za nedostatečně radikálně provedený chirurgický výkon. Je vyžadována no-touch technika tedy bez manipulace s nádorem s ligaturou cévních kmenů v prvé době, i když je tento postup často zpochybňován a nebylo nikdy prokázáno jeho opodstatnění žádnou relevantní studií. Laparoskopická resekce je možná s minimálně stejnou onkologickou radikalitou a ojedinělé studie prokazují i možný benefit v délce přežití. Při nejasném nálezu při předchozích stagingových vyšetřeních jater je doporučeno jejich peroperační UZ vyšetření. Kombinace manuální explorace s peroperačním UZ vyšetřením byla prokázána jako nejcitlivější metoda k odhalení jaterních metastáz. Typy resekcí pravé kolon: pravostranná hemikolektomie s ileotransverzoanastomózou levé kolon a sigma: levostranná hemikolektomie event. segmentární resekce rektosigma: resekce s kolorektální anastomózou syndromy HNPCC: je nutné zvážit totální odstranění tračníku Adjuvantní léčba po resekci Po úplném chirurgickém odstranění nádoru následuje adjuvantní (zajiš ovací) chemoterapie. Jejím cílem je zničení možných zbývajících nádorových buněk. Je indikována podle klinických stadií, kompletnosti resekce a přítomnosti rizikových faktorů. Obvykle nezvyšuje přežití o více než 5 %. Doporučeno je: stadium I, T1 T2, N0 pouze samotná chirurgie a následná dispenzarizace stadium II, T3 T4, N0 1. Pacienti s malým rizikem recidivy: nádory dobře nebo středně diferencované, nádory T3, absence venózních embolů, lymfatického a perineurálního šíření v resekátu, vyšetření více než 12 uzlin, absence perforace. Doporučení: Bez chemoterapie, jen dispenzarizace. 2. Pacienti s vysokým rizikem: tumory málo diferencované, T4, přítomnost venózních embolů, lymfatických a perineurálních v resekátu, vyšetření méně než 12 uzlin, perforace (pro některé i syndromy okluze), pozitivní nebo nejistá resekční linie. Doporučení: Adjuvantní chemoterapie u všech pacientů v dobrém celkovém stavu s následnou dispenzarizací. stadium III, všechna pt, N1 N2 Doporučení: V adjuvanci je podávána chemoterapie s fluorouracilem v kombinaci s leukovorinem (režim FUFA, obvykle Mayo protokol). Hodně rizikoví pacienti mohou mít prospěch z přidání oxaliplatiny v této kombinaci (režim FOLFOX). Je nutné zmínit, že oxaliplatina v této indikaci není v současné době v ČR hrazena z prostředků zdravotního pojištění. Adjuvantní léčba trvá 6 měsíců a měla by se zahájit co nejdříve po zhojení pacienta. Dispenzarizace Cílem sledování pacientů po dokončení primární léčby je časná diagnostika relapsu onemocnění. Z takového sledování mají prospěch

7 pacienti, kteří jsou schopni podstoupit případnou další chirurgickou léčbu nebo chemoterapii. Po úspěšné primární léčbě je doporučeno: klinické vyšetření každé 3 měsíce po dobu 3 let a poté každých 6 měsíců po dobu 2 let. Zároveň je vždy odebrán nádorový marker CEA, případně Ca 19 9 UZ břicha každé 3 až 6 měsíců po dobu 3 let a potom každého půl roku po dobu 2 let (CT při nejasném nálezu) rtg S+P 1krát ročně po dobu 5 let kolonoskopie; pokud byla nekompletní, provádí se za 6 měsíců po operaci. Byla-li kompletní, provádí se kontrolní kolonoskopie za 2 3 roky, a pak každých 5 let v případě normálního nálezu. V případě nejasného nálezu kontrola za rok. Po polypektomii tří adenomů nebo jednoho rizikového adenomu (většího než 1 cm, vilózního nebo s dysplazií vysokého stupně nebo s nálezem ca in situ) kontrola každé 1 3 roky. V případě HNPCC kontrola každé 2 roky. RAKOVINA KONEČNÍKU Základní funkcí konečníku je zajištění kontinence pacienta. Chirurgický zákrok v této oblasti, zvláště pokud má být onkologicky radikální, může tuto funkci poškodit. Nedílnou součástí vyšetření pacientů s rakovinou konečníku je klinické vyšetření chirurgem. Následuje diskuse nad výsledky předoperačních stagingových vyšetření v rámci multidisciplinární komise ve složení gastroenterolog, chirurg, onkolog-radioterapeut, onkolog-chemoterapeut, patolog a stomasestra. Cílem je individualizovat a optimalizovat léčbu pro každého pacienta. Kvalita chirurgického resekčního výkonu a kvalita radioterapie jsou nejdůležitějšími faktory léčebného úspěchu, jak z hlediska přežití, tak po stránce funkční. TNM klasifikace rakoviny konečníku UICC z roku 2002 se mírně liší v T vzhledem k absenci serózy na většině povrchu rekta (je jí kryta jen asi kraniální jedna třetina), kde jako T3 jsou klasifikovány tumory prorůstající do perirektálního tuku (tab. 3). Vyšetření 12 uzlin regionálních je doporučeno pro přesné určení uzlinového statutu. Pokud není tento počet uzlin zastižen, měl by být preparát přehodnocen patologem. V případě absence uzlinového postižení UICC i AJCC doporučují klasifikovat N0 (a ne NX) bez ohledu na počet vyšetřených uzlin. Histologické vyšetření musí upřesnit distální a laterální resekční linii a integritu či desintegritu mezorekta. Je-li distální či laterální bezpečnostní resekční linie rovna nebo menší než 1 mm, je resekce považovaná za resekci R1 (mikroskopicky nekompletní). Pokud proběhla neoadjuvance nebo jiná multimodální léčba, je v TNM klasifikaci uváděn symbol y (např. yptnm). Jde o aktuální rozsah nádoru v době vyšetření. Mimo vyšetření uvedených u karcinomu tračníku jsou u pacientů s karcinomem rekta nutná před případnou operací následující vyšetření: Stadium I pt1 T2 N0 M0 Stadium IIa pt3 N0 M0 Stadium IIb pt4 N0 M0 Stadium IIIa pt1 T2 N1 M0 Stadium IIIb pt3 4 N1 M0 Stadium IIIc všechna T N2 M0 Stadium IV všechna T všechna N M1 Tab. 3. TNM klasifikace nádorů konečníku vyšetření per rektum jako nejdůležitější klinické vyšetření. Mělo by být uskutečněno u vyprázdněné ampuly rekta v poloze na zádech s flektovanými stehny, či v poloze na levém boku nebo v genu-pektorální poloze. Zjiš uje: vzdálenost tumoru od anokutánního přechodu a od puborektální fascie velikost tumoru v centimetrech mobilitu tumoru ve vztahu k hlubokým tkáním vztah tumoru k obvodu lumen rektoskopie měří vzdálenost od anokutánního přechodu, vizualizuje tumor, umožní biopsie atd. endorektální UZ má 87,5% přesnost co se týká rozsahu T, a 76% přesnost co se týká postižení uzlin. Endorektální UZ umožní rozdělit T1 pacienty na skupinu, u které je možný minimálně invazivní transanální zákrok (nádor infiltruje pouze sliznici nebo povrchovou vrstvu submukózy /sm1 T1/, kde je prakticky mizivé riziko postižení regionálních lymfatických uzlin), a pacienty, u nichž je riziko postižení regionálních uzlin významné (3. stupeň postižení submukózy) MRI je indikováno u velkých tumorů s předpokládaným rozsahem T3 nebo T4, kde není jistá kompletní tj. R0 resekabilita tumoru. Ukáže fascia recti zevní hranici mezorekta, a umožní měřit vzdálenost od fascia recti a laterálního okraje tumoru: je-li tato vzdálenost menší než 1 mm, je riziko inkompletní chirurgické resekce (po neoadjuvanci je možné, že se vzdálenost zvětší). Ukáže i případnou tumorózní infiltraci análního sfinkteru. Obě metody velmi přesně zhodnotí i případnou regionální nádorovou lymfadenopatii. Operabilita Operabilita znamená schopnost pacienta podstoupit operaci. Posuzuje se biologický věk ASA klasifikace obezita (zejména ve spojení s mužským pohlavím) může být determinující pro indikaci kontinentního výkonu

8 Resekabilita Předoperačně: Pokud je tumor fixovaný při vyšetření per rectum a na MRI infiltruje sousední orgán, nebo pokud je na MRI laterální okraj menší než 1 mm, není nádor primárně resekabilní Peroperačně: kontraindikací resekce jsou karcinóza peritonea, neresekabilní jaterní metastázy rozsáhlý lokoregionální nález v rozporu s předoperačním vyšetřením. Zde je i při resekabilitě doporučeno neresekovat, a pokud nebyla neoadjuvance směřovat k ní V případě mikroskopicky (R1) nebo makroskopicky nekompletních resekcí je doporučeno označit rezidua kovovými klipy k cílení následné radioterapie. U lokálně pokročilých nálezů lze u vybraných pacientů uvažovat o exenteraci pánve po předchozí detailní rozpravě s pacientem (jde o kompletní odstranění všech orgánů z pánve s vytvořením jak močového, tak střevního vývodu). LÉČBA I v případě karcinomu konečníku je primárním cílem dosažení R0 resekce. Neoadjuvantní léčba u maligních tumorů rekta má na rozdíl od karcinomů tračníku velký význam. Vede ke snížení lokálních recidiv a v některých případech umožňuje kontinentní napojení střeva. Chirurgická léčba Kvalita resekčního výkonu je nejdůležitějším prognostickým faktorem rakoviny rekta. Doporučení Ligatura a. mesenteria inferior 1 cm od odstupu z aorty zajiš uje dostatečnou lymfadenektomii při šetření vegetativních nervů. Excize mezorekta se zachováním vegetativních nervů významně snižuje výskyt lokoregionálních recidiv a limituje urologické a sexuální dysfunkce. Totální mezorektální excize je indikována u tumorů střední a distální třetiny. U tumorů orální třetiny je indikována excize mezorekta ještě 5 cm pod tumorem. Neporušenost a kompletnost excize musí být uvedena jak v operačním protokolu, tak v makroskopickém hodnocení preparátu patologem, a je významným prognostickým faktorem. Na preparátu se hodnotí laterální bezpečnostní okraje a distální bezpečnostní linie, která by měla být na ne fixovaném preparátu bez tahu rovna nebo větší než 1 cm. Typy resekcí Orální rektum: Resekce rekta a mezorekta 5 cm pod dolní pol tumoru a kolorektální anastomóza bez protektivní atonie. Střední rektum: Totální mezorektální excize, distální bezpečnostní linie alespoň 2 cm, nízká kolorektální nebo koloanální anastomóza s protektivní stomií. Je doporučen kolický J rezervoár 5 6 cm dlouhý pokud není pahýl rekta větší než 3 cm nad levátory (pokud to není možné, je doporučena koloplastika či latero-terminální anastomóza). Nízké rektum: Kompletní resekce rekta a mezorekta. Pokud je možné zajistit alespoň 1cm bezpečnostní distální linii v monobloku či po intersfinkterické disekci ve specializovaných centrech: koloanální anastomóza s protektivní stomií a kolickým rezervoárem. Pokud nelze zajistit alespoň 1cm bezpečnostní linii a v případech předoperační inkontinence, nediferencovaného nádoru, technických obtíží u obézních pacientů s úzkou pánví je indikována abdominoperineální amputace rekta s trvalou stomií. Doporučení Pahýl rekta musí být pod tumorem zasvorkován a vypláchnut cytocidním roztokem ještě před přerušením lineárním staplerem. Derivační stomie se doporučuje u koloanální anastomózy a u nízké kolorektální anastomózy. Její odstranění je indikováno ve 2. 3. měsíci po operaci po radiologicky prokázané intaktní anastomóze. Je prokázána uskutečnitelnost laparoskopie, prozatím však neexistuje průkaz onkologického benefitu. Transanální endoskopická mikrochirurgie a transanální resekce je doporučena v případech nádorů postihujících pouze mukózu nebo povrchovou vrstvu submukózy a obvykle menších než jedna třetina obvodu konečníku. Nádor by měl být také dobře nebo středně dobře diferencovaný a excize musí mít negativní resekční linii. U těchto pacientů je transanální excize považována za dostatečnou i v případě, že není jasný stav regionálních uzlin. Pokud nejsou na základě histologického vyšetření resekátu tato kritéria splněna, následuje adjuvantní chemoradioterapie nebo transabdominální resekce rekta. Ve všech ostatních resekabilních případech je indikována chirurgická transabdominální resekce s kompletní mezorektální excizí. Radioterapie Adenokarcinomy rekta jsou středně radiosenzitivními nádory, radiosenzitivita je závislá na dávce. Riziko lokální recidivy po resekci je 5 15 % u klinického stadia I, u II. klinického stadia 20 30 %, a u stadia III stoupá až na 50 %. Největší prospěch z radioterapeutické léčby mají pacienti s lokálně pokročilým nádorem. Ti jsou ohroženi vysokým rizikem lokální recidivy, radioterapie toto riziko snižuje. Zevní radioterapie je indikována pro nádory rekta a rektosigmatu s proximální hranicí ve vzdálenosti lokalizované kolonoskopicky maximálně 20 25 cm od anu. Dávkuje se 45 Gy v několika frakcích. Pětitýdenní schéma je preferenční nad pětidenním schématem, nebo se pozoruje méně závažných pozdních komplikací. Předoperační RT snižuje na polovinu frekvenci lokálních recidiv, pravděpodobně nemá vliv na celkové přežití, má negativní vliv na sexuální funkce.

9 Doporučené postupy Pacienti s tumorem orálního rekta od 10 do 15 cm a pacienti s tumorem ve stadiu I (T1, T2, N0) mohou být léčeni jen samotným chirurgickým výkonem bez neoadjuvance. Pacienti s tumorem distální třetiny rekta pravděpodobně nemají benefit předoperační radioterapie a většina z nich je léčena pooperační RT. Kurativní radioterapie Takzvanou kurativní radioterapii lze indikovat v případě lokálně pokročilého inoperabilního tumoru, u pacientů s kontraindikacemi chirurgické léčby nebo při odmítnutí operace. Může být aplikována samostatně nebo opět v kombinaci s chemoterapií. Dávky se v tomto případě zvyšují až na 60 Gy. Radiochemoterapie Ještě před několika lety byla u lokálně pokročilejších karcinomů rekta používána běžně radioterapie předoperačně jako samostatná modalita. Randomizované studie ale potvrdily lepší léčebné výsledky po aplikaci předoperační radioterapie v kombinaci s chemoterapií, tj. neoadjuvantní konkomitantní chemoradioterapie. Tento postup zvyšuje míru kompletních patologických remisí (pcr) z 10 na 20 30 %, i dosažení downstagingu tumoru z 30 na 50 %. Prodlužuje se také délka doby přežití. Konkomitantní chemoradioterapie je provázena vyšší toxicitou, a proto musí být její indikace dobře zvažována. K potenciaci účinku radioterapie se standardně využívá bolusově nebo kontinuálně aplikovaný 5-fluorouracil. Alternativou je konkomitantní podání kapecitabinu (Xeloda) a radioterapie. Pokud nebyla chemoradioterapie z nějakého důvodu u pokročilejších nádorů indikována předoperačně, je indikována v adjuvantním podání po operaci, a po jejím skončení je adjuvance dokončena samostatnou systémovou chemoterapií FUFA. V případě uzlinového postižení je RCHT doporučena pro všechna T s uzlinovým postižením. Při srovnání předoperační a pooperační RCHT vyznívá příznivěji předoperační, pro lepší toleranci a lepší lokální kontrolu. V případě tumoru, který se blíží nebo zasahuje fascia recti nebo sousední orgán na MRI, umožní předoperační radiochemoterapie R0 resekabilitu. Alternativou je endokavitární radioterapie (brachyradioterapie) ve spojení s radiochemoterapií. V ČR to není příliš rozšířená metoda. Častěji je prováděna intersticiální aplikace zářičů, především s kurativním záměrem. Intraluminární aplikace má své místo hlavně v paliativní léčbě (krvácející tumory), individuálně jako adjuvantní radioterapie. Brachyterapii lze kombinovat se zevní radioterapií. Strategie léčby Léčebná strategie závisí na klasifikaci tumoru podle endosonografie (pro tumory T1 a T2), nebo podle MRI (pro tumory T3 a T4). Tumory T1 N0 M0 Standardní léčbou je resekce rekta. Alternativy Abdominoperineální amputace jen ve zcela výjimečných případech. Léze T1 N0 podle endosonografie laterálních stran nebo zadní stěny distální třetiny rekta, které mají v průměru méně než 3 cm, jsou histologicky dobře diferencované, mohou být resekovány lokálně nebo transanálně. Preferenčně je tento typ výkonu indikován u ut1 m nebo ut1 sm1 (v případě inkompletní resekce nebo infiltrace hlubších vrstev tumorem je nezbytná bezodkladná resekce rekta) Endoskopická resekce a případná brachyradioterapie Tumory T2 N0 M0 Standardní léčbou je resekce rekta, výjimečnou alternativou abdominoperineální amputace rekta. Tumory T3 N0, a T1 a T3 N+ Orální třetina rekta: resekce rekta a mezorekta až 5 cm pod dolní pol tumoru, bez předoperační neoadjuvance Střední třetina rekta: resekce rekta s totální mezorektální excizí s neoadjuvancí, lépe RCHT než RT samotnou Distální třetina rekta: resekce rekta s mezorektální excizí po neoadjuvanci RCHT (přednostně před RT samotnou) Volba pooperačního postupu závisí na předoperačním stagingu, výsledku definitivního histologického vyšetření resekátu a také na tom, zda byla před operací provedena neoadjuvantní chemoradioterapie nebo radioterapie. Velmi zjednodušeně lze říci, že na rozdíl od karcinomů tračníku je adjuvantní léčba karcinomu rekta indikována v případě nádorů T3 nebo T4 i pokud nejsou postiženy uzliny. V případě postižených uzlin vždy. Pokud nebyl pacient ozářen před operací, je tato léčba doplněna po resekci. Obvykle jde opět o adjuvantní chemoradioterapii. Po skončení radioterapie ještě pokračuje chemoterapie jako samostatná modalita. Tumory T4 a některé tumory T3 M0 u nichž je R0 resekce nejistá. Jde o nádory, které mají na MRI vyšetření laterální okraje menší než 1 mm. Doporučení Neoadjuvantní chemoradioterapie, poté pokus o monoblokovou resekci. V případě rozsáhlého lokálního postižení u mladých jedinců bez vzdáleného uzlinového postižení by měla být zvážena rozšířená mutilující resekce (pánevní exenterace, tj. odstranění genito-urinárních orgánů nebo sakra), pokud by se tím mohlo dosáhnout R0 resekce. Pokud se resekce jeví nemožnou, lze uvažovat o kurativní radioterapii event. v kombinaci s chemoterapií. Podle potřeby je volena také endo-

10 skopická léčba stent, hemostáza nebo kolostomie, pokud je to nutné. Pokud se operací dosáhne R1 nebo R2 resekce, je doporučena CHT (v případě že nebyla neoadjuvantní radioterapie, je indikována radiochemoterapie s následnou chemoterapií). Pro inoperabilní pacienty je alternativou RCHT nebo RT. Pro tumory, které nebyly před operací správně klasifikovány a pak byly hodnoceny jako pt4 a/nebo pn1 N2 a pacienti tudíž neměli předoperační neoadjuvanci, je doporučena chemoradioterapie. Dispenzarizace Dispenzarizace má význam jen pro ty nemocné, kteří jsou schopni zvládnout reoperaci nebo chemoterapii. Pacienti s pt1 T2 Doporučeno je klinické vyšetření každé 3 4 měsíce po dobu 2 let, potom jednou za 6 měsíců do 5 let od operace, včetně odběru CEA. UZ jater každých 6 měsíců po dobu 2 let, potom každý rok po dobu 3 let. RTG S+P při elevaci CEA a pokud je klinicky indikováno. Kolonoskopie po roce, pak každé 3 5 let při negativním nálezu. Alternativou je endorektální sono každé 3 4 měsíce první 2 roky, poté 2krát ročně následující 3 roky u pacientů, kteří podstoupili transanální chirurgii. Pacienti s pt3 4, všechna N Doporučuje se klinické vyšetření každé 3 4 měsíce včetně odběru CEA, UZ jater každé 3 měsíce po dobu 2 let, potom každých 6 měsíců po dobu 3 let. Rtg S+P při elevaci CEA a je-li klinicky indikováno. Kolonoskopie za rok, potom každé 3 5 roků při normálním nálezu. Alternativou je CEA, rektální endosono, spirální CT při abdominoperineální amputaci rekta. Po 5 letech je možné doporučit klinické vyšetření a kolonoskopii každých 3 5 roků. Komplikace kolorekatálního karcinomu Komplikace kolorekatálního karcinomu lze rozdělit na předléčebné (krvácení, střevní obstrukce, atd.) a způsobené léčbou. Mimo výše zmíněných komplikací radioterapie a toxicity chemoterapie jde zejména o komplikace související s chirurgickou léčbou. Závažné může být peroperační krvácení z presakrálních pletení, zvláště v terénu po radioterapii a poranění ureterů. V časném pooperačním období je nejnebezpečnější dehiscence anastomózy s peritonitidou. Při poranění nervových pletení v malé pánvi (často ale jako důsledek radioterapie) mohou pacienti trpět sexuální dysfunkcí a urologickými potížemi. Výsledky léčby a prognóza Prognóza postižených závisí především na stadiu onemocnění a na způsobu léčby. Obecně lze konstatovat, že prognóza pacientů postižených KRK je lepší než u jiných malignit GIT a že se postupně zlepšila. V současnosti se podle dat ESMO 5leté přežití u pacientů s rakovinou tračníku ve stadiu karcinoma in situ neliší od normální populace, u pacientů ve stadiu T1 T2 N0 M0 se pohybuje nad 85 %, ve stadiu T3 T4 N0 M0 kolem 72 %, ve stadiu TX N1 M0 nad 42 %, a ve stadiu TX N2 M0 27 44 %. Prognóza pacientů s rakovinou rekta je o něco horší. Pokrok se týká i metastazujících forem KRK včetně případů diseminace v podobě karcinózy peritonea. Doposud se 5leté přežití v metastazujícím stadiu karcinomu tračníku a rekta pohybovalo mezi 4 10 %. Nové léčebné modality v podobě nových cytostatik a biologické léčby umožnily dosažení dobré kvality života a výrazného prodloužení přežívání i ve IV. stadiu choroby. Naopak je nutné konstatovat, že i u pacientů v příznivém stadiu onemocnění dochází i po kurativním chirurgickém výkonu k častým relapsům choroby nejčastěji jde o lokoregionální recidivy a výskyt vzdálených metastáz v podobě jaterních či plicních metastáz. Výskyt lokálních recidiv lze ovlivnit chirurgickou technikou a indikací neoadjuvantní onkologické léčby. Léčba lokálních recidiv je závažným medicínským problémem: jen jejich menší část může být dostupná kurativní resekci, což je jediná šance jak prodloužit přežití pacientů (5leté přežití ve 20 %). Kurativní léčba je však možná spíš jen výjimečně; většinou je nutné řešit pasážovací problémy založením stomie, někdy se lze kolostomii vyhnout zavedením rektálního stentu a endokavitární paliativní léčbou. Následuje RT či RCHT, bolesti léčíme v ambulanci specializované na bolest. Experimentálně se užívá metoda lokální ablace a lokoregionální chemoterapie. Literatura: Adam Z, Vorlíček J, Vaníček J et al.: Diagnostické a léčebné postupy maligních chorob. 2., přepracované a doplněné vydání. Praha 2004, Grada Čapov I et al.: Chirurgie orgánových metastáz. Galén Karolinum 2008 Skalický T, Třeška V, Šnajdauf a kol.: Chirurgie jater. Praha 2004, Grada Publishing Steele SR, Brown TA: Rush RM Laparoscopic vs open colectomy for colon cancer: results from a large nationwide population-based analysis. J Gastrointest Surg., 2008, 12 (3), 583 591 Šlampa P a kol.: Radiační onkologie v praxi. Brno 2004, Masarykův onkologický ústav Válek V, Kala Z, Kiss I et al.: Maligní ložiskové procesy jater. Praha 2006, Grada Publishing Vysloužil K: Komplexní léčba nádorů rekta. Praha 2005, Grada Publishing Vyzula R, Žaloudík J a kol.: Rakovina tlustého střeva a konečníku. Jessenius Maxdorf 2007 Wright RC, Kim CA: Horner I Superior lymph node resection is achievable with laparoscopic colectomy: even in initial 30 cases. Am Surg., 2008, 74 (3), 243 249

11 RADIOTERAPIE NÁDORŮ KONEČNÍKU MUDr. Magda Macháňová, Komplexní onkologické centrum, Krajská nemocnice Liberec, a. s. Radioterapie patří mezi základní metody v léčbě nádorů rekta a rektosigmatu. Hlavním léčebným výkonem v kurativní léčbě zůstává operační řešení, které radioterapie v mnoha případech nezastupitelně doplňuje. Radioterapie má rovněž uplatnění v léčbě paliativní, zejména u inoperabilních nálezů a lokálních recidiv. Radioterapie, léčba ionizujícím zářením, je standardní a nedílnou součástí léčebných postupů u nádorů rekta a rektosigmatu. Ačkoliv svou histologickou stavbou představuje kolorektální karcinom společnou jednotku, postavení radioterapie v komplexní léčbě nádorů distální části střeva, tedy rekta a rektosigmatu, je zcela odlišné od léčby proximálních úseků tlustého střeva. To je dáno tím, že orgány lokalizované v oblasti malé pánve mají stabilnější uložení v čase při jednotlivých frakcích radioterapie a lze tedy lépe stanovit cílový objem, dále tím, že u nádorů konečníku jsou častěji pozorovány lokální recidivy, a konečně tím, že v malé pánvi není tak velký objem velmi radiosenzitivních kliček tenkého střeva, jejichž ozáření by mohlo vést k akutním i pozdním nežádoucím efektům radioterapie. Radioterapie je indikována u karcinomů, jejichž proximální hranice je podle kolonoskopického vyšetření maximálně ve vzdálenosti 25 cm od anu. Výhody a nevýhody radioterapie V naprosté většině případů je léčba zářením zařazena do léčebné strategie společně s chirurgickým výkonem. Radioterapie je indikována bu jako předoperační (neoadjuvantní), nebo pooperační (adjuvantní). Každý z těchto dvou přístupů má své výhody a nevýhody. Výhodou předoperační radioterapie je zmenšení nádoru zářením před operací a tím i zlepšení výsledku chirurgického zákroku. Hraničně operabilní či dokonce primárně inoperabilní nádory lze po ozáření v mnohých případech radikálně odstranit. Zmenšení objemu nádorové masy umožňuje ve větším procentu případů provést operační výkon bez amputace konečníku se zachováním svěračů. Předoperační radioterapie snižuje riziko rozsevu nádorových buněk v době operačního výkonu. Při předoperační radioterapii není cévní zásobení alterováno operačním zásahem, nádorové buňky jsou lépe zásobeny kyslíkem a tím jsou i citlivější na ionizující záření. Nevýhodou předoperační radioterapie je časové oddálení operace jako hlavního kurativního léčebného zákroku. Někteří autoři uvádějí pomalejší hojení operační rány po předcházejícím ozáření. Z tohoto pohledu je důležité správné načasování chirurgického výkonu v odstupu 4 6 týdnů po ukončení radioterapie. V té době plně nastoupí žádoucí efekt radioterapie týkající se zmenšení nádoru, přitom ve zdravých tkáních odezní akutní poradiační změny a nenastoupí ještě změny pozdní, zejména vazivová přestavba. Výhodou pooperační radioterapie je komplexní znalost o rozsahu nádoru, včetně histologických nálezů. Radiační onkolog tak dostává do rukou více informací k indikaci radioterapie a jejího rozsahu. Nevýhodou je vyšší akutní i pozdní toxicita ve srovnání s předoperační radioterapií. Jde zejména o radiosenzitivní tenké střevo, jehož kličky se po provedené operaci dostávají v mnoha případech do malé pánve. Režimy a technika ozařování V případech předoperačního zařazení radioterapie do léčebné strategie je možno volit mezi standardní frakcionací radioterapie a zkráceným akcelerovaným režimem. Standardní radioterapie představuje ozařování jedenkrát denně 5krát v týdnu po dávce 1,8 2 Gy v jednotlivé frakci. Léčba probíhá po dobu 4,5 5 týdnů do celkové ložiskové dávky 44 45 Gy na oblast malé pánve. Někteří autoři doporučují následné cílené dosycení oblasti vlastního nádoru do vyšší dávky. Akcelerované režimy probíhají v době jediného týdne, ve kterém je 5 dní po sobě aplikována dávka 5 Gy. Vzhledem k následnému rozvoji toxicity je nutno operační výkon provést nejdéle do 72 hod. od ukončení radioterapie. U pooperační radioterapie se používá výhradně standardní frakcionace, aplikuje se celková dávka 46 50 Gy v průběhu 5 týdnů. Podle výsledků současných klinických studií bývá preferována předoperační radioterapie standardním frakcionačním režimem. Pro správnou indikaci předoperační radioterapie a stanovení cílového objemu je nutné řádné a úplné vyšetření ke stanovení rozsahu choroby, tzv. stagingu. Každý nemocný s histologicky verifikovaným karcinomem konečníku má mít provedenu pankolonoskopii, transrektální ultrasonografii, vyšetřeno UZ břicha, CT břicha a malé pánve, event. i magnetickou rezonanci malé pánve. Samozřejmostí je i vyšetření hrudníku (rtg či CT plic) k vyloučení generalizace nádorového procesu. Podle výsledků klinických studií kombinace radioterapie a operačního výkonu prokazatelně snižuje riziko lokální recidivy, avšak významnější prodloužení celkového přežití nebylo prokázáno. V poslední době je slibnou léčebnou kombinací chemoradioterapie v neoadjuvantním podání. Je indikována radioterapie standardní frakcionací a k ní se přidává aplikace 5-fluorouracilu. Z praktického pohledu je často používán kapecitabin, který se podává perorálně. Kapecitabin je indikován po dobu radioterapie dvakrát denně po 12 hod., přičemž první dávka je podávána 2 hod. před ozářením. Podle randomizovaných klinických studií se dosažení kompletního vymizení nádoru zvyšuje z 10 % (samo-

12 statná radioterapie) na 20 30 % (chemoradioterapie). Kombinovaná léčba však bohužel přináší i vyšší riziko vedlejších nežádoucích účinků. Předoperační chemoradioterapie je v současné době u celkově dobře komponovaných nemocných považována za léčbu standardní. Radioterapie má své místo i v paliativní léčbě u inoperabilních nálezů. Cílem této léčby bývá nejčastěji zastavit krvácení z lokálně pokročilého nádoru a zmírnění bolestí. Paliativní radioterapie má uplatnění i v případech lokálních recidiv a u vzdáleného metastatického postižení (kostní metastázy, mozkové metastázy). Radioterapie s kurativním záměrem bez chirurgického zákroku je léčebnou možností u nemocných, u kterých je operace kontraindikována nebo u těch, kteří ji odmítnou. Léčebné výsledky jsou však ve srovnání s kombinovanou léčbou horší. V léčbě nádorů konečníku se používá převážně zevní ozařování, teleradioterapie. U vybraných případů se indikuje též brachyradioterapie. U vnitřního ozařování se zářič zavádí bu do lumina konečníku (tzv. intrakavitární aplikace), nebo se zářič aplikuje přímo do tumoru ve stěně rekta. Tato metoda se označuje jako intersticiální brachyterapie. Zevní i vnitřní ozařování je možno kombinovat. Pro provádění zevního ozařování se používají lineární urychlovače, jejichž fotonové svazky mají dostatečně vysokou energii (15 20 MV), aby prozářily cílové objemy uvnitř malé pánve. Podmínkou kvalitní léčby zářením je přesné zaměření cílové oblasti v malé pánvi, kterou je třeba prozářit dostatečnou dávkou ionizujícího záření při maximálním šetření okolních zdravých tkání. Každý nemocný před zahájením léčby podstupuje plánovací CT vyšetření. Získaná zobrazení jsou zpracovávána na počítačovém plánovacím systému, který umožňuje modelování svazků záření, jejich nasměrování a tvarování, a dále vypočítává rozložení dávky ionizujícího záření v jednotlivých tkáních a strukturách, v nádoru a jeho okolí i v kritických zdravých orgánech, které je nutno chránit před zbytečnou radiační zátěží. přesná a reprodukovatelná poloha nemocného. Možné je ozařování vleže na zádech i na břiše, což záleží jednak na zvyklostech pracoviště, jednak na habitu konkrétního nemocného. Pro zvýšení přesnosti reprodukovatelnosti polohy se s výhodou používají polohovací pomůcky (obr. 2, 3, 4). Lineární ozařovače z posledních let jsou vybaveny přídatným zařízením pro vyhodnocení přesnosti nastavení ozařovacích polí. Obr. 2. Polohovací pomůcka pro pronační polohu (vleže na břiše); břicho nemocného zapadá do otvoru v desce Obr. 3. Polohovací pro supinační polohu (vleže na zádech); skládá se z podložky kolen a fixace kotníků a chodidel Obr. 1. Trojdimenzionální rekonstrukce malé pánve pro předoperační ozáření karcinomu rekta, včetně pánevních lymfatických uzlin Moderní plánovací systémy pro radioterapii zpracovávají všechna data trojrozměrově, včetně rekonstrukcí a grafického zobrazení (obr. 1). Pro správné ozáření při každé jednotlivé frakci radioterapie je nutná Obr. 4. Vakuový polštář je příkladem individuálně tvarované polohovací pomůcky pro polohu supinační (vleže na zádech) Před zahájením radioterapie je velmi důležité poučení léčeného a jeho psychologická příprava na léčbu. Nemocný musí vědět, že po celou dobu ozařování až do příchodu zdravotnického personálu musí

13 setrvat ve stejné poloze. Aby se rozptýlily jeho obavy z uzavřeného prostoru, musí být informován, že po celou dobu je na ozařovně pod zrakovou kontrolou ošetřujícího personálu prostřednictvím průmyslové televize, zajištěn je i hlasový kontakt pomocí mikrofonů a reproduktorů. Nežádoucí účinky ozařování Radioterapie nádorů konečníku se neobejde bez určitého stupně nežádoucích účinků. Vedlejší efekty radioterapie vyplývají z podráždění a poškození sliznice střeva a močového měchýře. To se projevuje častým nepříjemným až bolestivým nucením na stolici (tenesmy), nutkavou průjmovitou stolicí, často s příměsí hlenů příp. i krve, a zvýšeným nadýmáním. Potížemi ze strany močového traktu jsou časté imperativní močení a dysurie. V době léčby je nutný dostatečný příjem tekutin (2,5 3 litry denně) a je třeba jíst lehce stravitelnou stravu s vyloučením nadýmavých a kořeněných jídel. Pro zmírnění potíží ze strany trávicího traktu se doporučují a předepisují obstipancia (preparáty Smecta, Reasec, Imodium). V průběhu léčby se opakovaně kontroluje moč, aby poradiační problémy nezastřely infekční zánět močového měchýře či trubice. Akutní kožní reakce, která se projevuje erytémem, u některých nemocných i suchou či vlhkou deskvamací, se rozvíjí nejčastěji na dorzálním vstupním ozařovacím poli, v rýze intergluteální. Nemocný si stěžuje na citlivost až bolestivost pokožky, poci uje svědění či lehké pálení. V prevenci rizika rozvoje této kožní reakce doporučujeme již od zahájení ozařování nosit volné, nedráždivé, nejlépe bavlněné spodní prádlo. Pro denní hygienu lze doporučit jemné sprchování vlažnou až lehce teplou vodou. Po omytí se kůže šetrně osuší jemným bavlněným ručníkem. Hrubší masážní ručníky jsou zcela nevhodné. Osušení pokožky je dobré provádět pouze přikládáním ručníku, nikoliv třením. Možné pozdní chronické následky radioterapie jsou způsobeny vazivovou přestavbou tkáně. Nejčastěji se objevují chronické průjmy a zmenšená kapacita močového měchýře. V závažnějších případech, které jsou naštěstí vzácné, se může vyvinout stenóza střeva, píštěl či perforace. U mladších žen dochází k menopauze následkem ozáření vaječníků, u mužů může dojít k azoospermii. Určitým komplikujícím faktorem při ozařování konečníku je kyčelní endoprotéza. Masivní kovová hmota v oblasti kyčelního kloubu ovlivňuje rozložení dávky ionizujícího záření v celé malé pánvi. Radiační onkolog musí mít informace o materiálu, ze kterého je endoprotéza vyrobena. Literatura: Šlampa P, Petera J a kol.: Radiační onkologie. Praha 2007, Galén, s. 153 162 Šlampa P a kol.: Radiační onkologie v praxi. Brno 2004, Masarykův onkologický ústav, s. 276 280 Horák L, Skřička T: Paliativní radioterapie rakoviny konečníku. Hradec Králové 2008, kapitola Šlampa P: Paliativní radioterapie u karcinomu konečníku. s. 105 118 Kubecová M, Nekolná K, Průcha D a kol.: Brachyterapie v léčbě nádorů anu a rekta. Radiační onkologie, sv. 5, 2005, 1, s. 3 4 SYSTÉMOVÁ LÉČBA KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU MUDr. Tomáš Büchler, PhD, onkologické odd. Fakultní Thomayerovy nemocnice a 1. LF UK, Praha Systémová terapie je významnou součástí komplexní léčby kolorektálních nádorů. V časných stadiích může být indikována jako pooperační terapie a ve vybraných případech i předoperačně. Paliativní systémová terapie podstatně prodlužuje život pacientů s generalizovaným nádorem. Zejména v rámci paliativní systémové léčby se v poslední době začaly uplatňovat biologické léky bevacizumab, cetuximab a panitumumab. Úvod Kolorektální karcinom patří celosvětově mezi nejčastější zhoubné nádory a Česká republika je v jeho výskytu na předním místě v roce 2005 bylo zachyceno 95 nových pacientů na 100 tisíc mužů a 68 na 100 tisíc žen. Na tento nádor u nás v roce 2005 zemřelo 4 246 lidí. Úmrtnost na kolorektální karcinom mírně klesá, pravděpodobně díky časnějšímu záchytu a zlepšení léčebných postupů. Základní léčebnou metodou je chirurgická terapie a jedině kompletní chirurgické odstranění nádoru poskytuje naději na vyléčení pacienta. Přehled stadií kolorektálního karcinomu podle systému TNM, který je důležitý pro lepší pochopení léčebného postupu, je uveden v tab. 1. Hlavními cíli systémové terapie kolorektálního karcinomu jsou: Ve stadiu IV při inoperabilním nálezu prodloužit přežívání pacientů a zmírnit příznaky nádorové nemoci nebo oddálit jejich objevení Při hraničně inoperabilním nálezu zmenšit velikost primárního nádoru a/nebo metastáz a tím umožnit jejich kompletní resekci Ve stadiu II a III zabránit návratu nádorové nemoci zničením případných mikrometastáz po operačním odstranění primárního nádoru a spádových lymfatických uzlin Zvýšit účinnost předoperační radioterapie při nádorech rekta stadia II a III

14 TNM Stadium Rozsah nádoru 5 let přežívá (%) Tis N0 M0 0 karcinom in situ 100 T1 N0 M0 I invaze submukózy 95 T2 N0 M0 I invaze muscularis propria 90 T3 N0 M0 IIA invaze do subserózy nebo 80 perikolické tkáně T4 N0 M0 IIB perforace viscerálního 75 peritonea nebo přímá invaze do přilehlých orgánů či tkání T1 2 N1 M0 IIIA T1 2 a metastázy 80 v 1 3 regionálních lymfatických uzlinách T3 4 N1 M0 IIIB T3 4 a metastázy 55 v 1 3 regionálních lymfatických uzlinách jakékoliv IIIC metastázy ve 4 nebo 50 T N2 M0 více regionálních lymfatických uzlinách jakékoliv T IV vzdálené metastázy 5 jakékoliv N M1 Tab. 1. Stadia kolorektálního karcinomu podle TNM klasifikace Paliativní systémová terapie Systémová chemoterapie a biologická léčba prokazatelně prodlužují život a příznivě ovlivňují příznaky nádorové nemoci u velké skupiny pacientů s metastatickým, nevyléčitelným onemocněním. Medián celkového přežití pacientů od diagnózy metastatického kolorektálního karcinomu je při využití moderních léčebných postupů přibližně 2 roky, bez léčby asi 9 měsíců. Strategii, kterou by se měla léčba generalizovaného kolorektálního karcinomu řídit, lze shrnout do několika bodů: a) identifikovat pacienty s omezeným rozsahem metastáz, které by mohly být kompletně odoperovány před nebo po systémové terapii, b) naplánovat terapii tak, aby se v ní postupně uplatnily všechny účinné léky (tj. 5-fluorouracil, oxaliplatina, irinotekan, bevacizumab a cetuximab nebo panitumumab), c) přizpůsobit léčbu výkonnostnímu stavu pacienta, d) systémovou terapii zahájit nejlépe intenzivnějším režimem obsahujícím biologický lék. Existují různé strategie podávání systémové léčby, které jsou zřejmě rovnocenné, co se týče celkového přežívání pacientů. Léčba zvoleným režimem může pokračovat až do progrese, pokud ovšem nedojde k závažnější toxicitě. Další možností je léčbu ukončit při dosažení stabilizace nádoru a znovu zahájit stejnou chemoterapii při progresi. V našich podmínkách se však nejčastěji plánuje systémová terapie do předem definovaného počtu cyklů s přešetřením (restaging) v polovině léčby a po jejím ukončení. Nejčastěji používané chemoterapeutické režimy jsou uvedeny v tab. 2. Konvenční chemoterapie 5-FU + LV (režim podle Mayo Clinic) 5-FU 370 425 mg/m 2 /d i.v. bolus D1 D5 Leukovorin 20 25 mg/m 2 /d i.v. bolus D1 D5 Interval 28 dní 5-FU + LV (režim podle De Gramonta) Leukovorin 200 mg/m 2 i.v. 2hodinová infuze před 5-FU, D1 a D2 5-FU 400 mg/m 2 i.v. bolus následován 600 mg/m 2 i.v. kontinuálně 22 hod., D1 a D2 Interval 14 dní FOLFOX4 Leukovorin 200 mg/m 2 i.v. 2hodinová infuze před 5-FU, D1 a D2 5-FU 400 mg/m 2 i.v. bolus následován 600 mg/m 2 i.v. kontinuálně 22 hod., D1 a D2 Oxaliplatina (Eloxatin) 85 mg/m 2 i.v. D1 Interval 14 dní FOLFIRI Leukovorin 400 mg/m 2 i.v. 2hodinová infuze před 5-FU, D1 5-FU 400 mg/m 2 i.v. bolus D1, poté 2400 mg/m 2 i.v. v kontinuální infuzi 46 hod. Irinotekan 180 mg/m 2 i.v. v 90minutové infuzi D1 Interval 14 dní Kapecitabin Kapecitabin (Xeloda) 1 250 mg/m 2 p.o. 2krát denně D1-D14 Interval 21 dní Biologická léčba Bevacizumab Bevacizumab (Avastin) 5 mg/kg i.v. v 30 90minutové infuzi Interval 14 dní, léčba se zahajuje vždy v kombinaci s chemoterapií, nejčastěji s FOLFOX4 nebo FOLFIRI, v podávání bevacizumabu se pokračuje do progrese Cetuximab Cetuximab (Erbitux) 400 mg/m 2 i.v. nasycovací dávka v 2hodinové infuzi D1, poté 250 mg/m 2 i.v. v 1hodinové infuzi Interval 7 dní, léčba se zahajuje vždy v kombinaci s chemoterapií, nejčastěji s FOLFIRI nebo irinotekanem, v podávání cetuximabu se pokračuje do progrese Panitumumab Panitumumab (Vectibix) 6 mg/kg i.v. v 60minutové infuzi Interval 14 dní, podává se v monoterapii Tab. 2. Nejčastější léčebné režimy využívané v terapií kolorektálního karcinomu Konvenční chemoterapie Základem chemoterapie kolorektálního karcinomu je kombinace 5-fluorouracil a leukovorin. Leukovorin není cytostatikum, ale derivát vitaminu kyseliny listové. Jeho přidání zvyšuje procento klinických odpovědí, avšak neovlivňuje celkové přežití pacientů. Pacienti, kteří jsou schopni tolerovat intenzivnější režim, zahajují chemoterapii režimy kom-

15 binujícími 5-fluorouracil/leukovorin s oxaliplatinou nebo irinotekanem a biologickým lékem (bevacizumabem nebo cetuximabem), tab. 2. Základním kombinovaným režimem na bázi oxaliplatiny a 5-fluorouracilu je FOLFOX4, při kterém se dosahuje klinických odpovědí asi u 50 % nemocných. Nejčastějším nežádoucím účinkem režimu FOLFOX4 je neutropenie (42 %) a poškození nervů (18 %). Akutní nervové poškození při podávání oxaliplatiny se projevuje zejména citlivostí konečků prstů, nosu a uší na chlad a pocitem svírání v krku. Potíže nejčastěji vymizí do týdne po podání léku, jsou plně reverzibilní a pro jejich omezení se doporučuje zpomalení infuze oxaliplatiny ze standardních 2 hodin na 4 hodiny a podávání diazepamu. Mezi symptomy chronického poškození nervů patří poruchy citlivosti a mravenčení prstů rukou a chodidel. Tyto projevy přetrvávají u poloviny postižených pacientů více než 6 měsíců po ukončení terapie a můžou být i trvalé. Pro prevenci poškození nervů se při léčbě oxaliplatinou podávají infuze kalcia a magnezia, ale účinnost tohoto postupu nebyla jednoznačně prokázána. Nejednoznačný je i přínos vitaminů skupiny B. Terapie režimem 5-fluorouracil/leukovorin/irinotekan (FOLFIRI) má podobné výsledky jako léčba režimem FOLFOX4. Profil nežádoucích účinků je však odlišný, při režimech s irinotekanem dochází k těžkým průjmům u 10 15 % pacientů, vyšší je oproti režimu FOLFOX i riziko neutropenie (50 %). Pacienti léčení irinotekanem by měli být vybaveni léky proti průjmu, jako je loperamid, které užívají podle potřeby. Na našem oddělení je pro léčbu generalizovaného kolorektálního karcinomu kombinací první volby FOLFOX4, a režim FOLFIRI je volba druhá, ale výsledky klinických studií umožňují i opačné pořadí léčebných kombinací. Pro pacienty, u kterých se nepředpokládá dobrá tolerance režimů s oxaliplatinou nebo irinotekanem, je doporučována paliativní terapie využívající 5-fluorouracil ve formě intravenózního bolusového podávání (podle Mayo Clinic), kontinuální aplikace (podle de Gramonta) nebo v perorální formě (kapecitabin Xeloda), tab. 2. Perorální forma 5-fluorouracilu kapecitabin poskytuje výhodu ambulantního podávání a kontinuálně vysokých koncentrací v plazmě i nádoru. Tyto režimy se však významněji neliší co se týče celkového přežívaní pacientů, které je přibližně 14 měsíců. Biologické léky bevacizumab, cetuximab a panitumumab Průlomem, který přinesl další prognózy pro pacienty s metastatickým kolorektálním karcinomem, bylo zavedení biologických léků cetuximabu, bevacizumabu a panitumumabu do klinické praxe v nedávné době. Bevacizumab (Avastin) se podává jen v kombinaci s chemoterapií, cetuximab je možno podávat jak v monoterapii tak v kombinaci s cytostatiky, a panitumumab je zatím indikován pouze v monoterapii. Biologickým lékem první volby u metastatického kolorektálního karcinomu je v současnosti bevacizumab, monoklonální protilátka proti vaskulárnímu endoteliálnímu růstovému faktoru (VEGF). Bevacizumab je inhibitor angiogenezy. Protože samotný má minimální protinádorový účinek, ale v kombinovaných režimech významně zesiluje účinek cytostatik, předpokládá se jeho další mechanismus účinku zlepšení pronikání chemoterapeutik do tumoru. Přidání bevacizumabu k chemoterapii vede k prodloužení celkového přežití asi o 25 %, tedy asi na 2 roky. Nejčastějším nežádoucím účinkem bevacizumabu je hypertenze, dále se můžou vyskytnout proteinurie až nefrotický syndrom, zvýšené riziko krvácení a trombóz, zhoršené hojení ran a zřídka perforace tlustého střeva. Absolutní kontraindikací bevacizumabu jsou nekontrolované metastázy do mozku. Opatrnost se doporučuje u pacientů s rizikem ischemických příhod, zejména u starších osob. Cetuximab (Erbitux) je monoklonální protilátka proti receptoru pro epidermální růstový faktor (EGFR), který se nachází na povrchu maligních buněk u mnoha druhů nádorů, včetně nádorů kolorektálních. Jeho zablokování vede k přerušení růstového signálu pro nádorovou buňku. Klinické studie fáze III prokázaly účinnost cetuximabu v monoterapii, v kombinaci s irinotekanem a v kombinaci s režimem FOLFIRI. Panitumumab (Vectibix) je další monoklonální protilátka proti EGFR, která byla nedávno registrována pro monoterapii metastatického kolorektálního karcinomu po selhání režimů s 5-fluorouracilem, irinotekanem a oxaliplatinou. I když mechanismem působení cetuximabu a panitumumabu je blokování EGFR, nádory se zvýšeným výskytem EGFR na povrchu buněk odpovídají na léčbu ve stejném procentu jako nádory, u kterých je EGFR na normální úrovni. Nejvýznamnějším znakem předpovídajícím účinnost cetuximabu a panitumumabu je přítomnost nemutované formy bílkoviny KRAS, kterou detekujeme asi u 60 % pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem. Analýzou DNA z nádoru je možno zjistit, zda se v nádorových buňkách nachází mutovaná nebo nemutovaná forma onkogenu KRAS, a tento test se doporučuje pro výběr pacientů pro léčbu cetuximabem a panitumumabem. Hlavním nežádoucím účinkem inhibitorů EGFR je kožní toxicita, která se projevuje jako suchost kůže a zvláštní vyrážka, tzv. akneiformní exantém (obr. 1). Příčinou této komplikace je vysoká exprese EGFR epidermálními buňkami kůže. Vyrážka se vyskytuje u více než 60 % pacientů léčených cetuximabem nebo panitumumabem, nejčastěji v místech s vyšším výskytem mazových žlázek, jako je obličej, hrudník a horní část zad. Vyrážka se objevuje do týdne po zahájení terapie a dosahuje maxima přibližně po 3 týdnech. U části pacientů dochází při pokračování v léčbě inhibitorem EGFR k samovolnému zlepšení. Možnosti terapie jsou uvedeny v tab. 3. Dalším relativně častým nežádoucím účinkem inhibitorů EGFR je průjem a snížení hodnoty magnezia v krvi. U všech monoklonálních protilátek se můžou vyskytnout také alergické reakce až anafylaxe. Předoperační systémová léčba Cílem předoperační (neoadjuvantní) systémové léčby je zmenšení nádoru nebo metastáz tak, aby bylo možné provést definitivní operaci

16 možné odstranění nádorových ložisek provést již při diagnóze, se nedoporučuje chirurgický výkon odkládat. Při použití léčebného režimu FOLFOX4 se daří dosáhnout operability u asi 30 % pacientů s původně neresekovatelnými metastázami v játrech nebo plicích, a úplného vyléčení se daří dosáhnout asi u jedné třetiny z nich. Perspektivním postupem je podle prvních výsledků neoadjuvantní systémová terapie s přidáním biologických léků, která dosahuje vysokého procenta léčebných odpovědí a nezvyšuje výrazněji výskyt pooperačních komplikací. Vzhledem k tomu, že inhibitor angiogeneze bevacizumab nepříznivě ovlivňuje hojení ran, by se měl chirurgický zákrok provést s odstupem minimálně 60 dní po poslední dávce bevacizumabu. Obr. 1. Typická vyrážka, tzv. akneiformní exantém, při podávání inhibitorů EGFR (archiv onkologického odd. FTNsP) hydratační krémy kosmetické přípravky s obsahem koloidní ovesné mouky topická antiseptika, např. roztoky hexamidinu erytromycinové roztoky (Aknemycin, Eryfluid) krémy s kyselinou salicylovou doxycyklin 100 mg/den per os přerušení terapie či snížení dávky inhibitoru EGFR (jen u těžkého exantému) CAVE: Topické glukokortikoidy jsou kontraindikovány Tab. 3. Možnosti terapie akneiformního exantému při terapií inhibitory EGFR s kurativním záměrem. Kromě toho dochází k potlačení či likvidaci případných mikrometastáz. V léčbě nádorů rekta stadií II a III se osvědčila předoperační léčba chemoradioterapií současného podávání 5-fluorouracilu a radioterapie na rektum a spádové lymfatické uzliny. Přidání chemoterapie k předoperační radioterapii významně snižuje procento lokální recidivy nádoru. U neoperovatelných nádorů rekta lze v některých případech dosáhnout jejich zmenšení a tím umožnit kompletní chirurgické odstranění. U kolorektálních nádorů v jiných lokalizacích je v současnosti neoadjuvantní systémová terapie indikována jen v případě hraničně inoperabilních nádorů, metastáz nebo lokální recidivy. Avšak v případě, že je Pooperační systémová terapie Pooperační (adjuvantní) systémová terapie se podává po kompletním chirurgickém odstranění nádorů, pokud je vysoké riziko návratu nemoci. Využívá se u pacientů v klinickém stadiu III a u těch pacientů ve stadiu II, kteří mají rizikové faktory pro přítomnost mikrometastáz a tedy i pro relaps nádorové nemoci (nízce diferencovaný karcinom, prorůstání nádoru přes celou stěnu střeva, perforace tlustého střeva jako první projev nádoru nebo méně než 13 při operaci odebraných lymfatických uzlin). Adjuvantní chemoterapie s využitím 5-fluorouracilu a leukovorinu zvyšuje 3leté přežívání u pacientů v klinickém stadiu II s vyšším rizikem a ve stadiu III z 60 na 70 %. Podobné výsledky byly dosaženy s použitím kapecitabinu, který byl navíc méně toxický. Celkové přežití i přežití bez návratu nemoci se zlepší o dalších přibližně 5 10 %, pokud se ke kombinaci 5-fluorouracil/leukovorin přidá oxaliplatina. Studie s adjuvantním podáváním biologických léků probíhají. Literatura: Abrahámová J, Mechl Z: Možnosti medikamentózní léčby kolorektálního karcinomu. Remedia, 2004, 14, 332 345 Colucci G, Gebbia V, Paoletti G, et al.: Phase III randomized trial of FOLFIRI versus FOLFOX4 in the treatment of advanced colorectal cancer: a multicenter study of the Gruppo Oncologico Dell'Italia Meridionale. J Clin Oncol., 2005, Aug 1, 23 (22), 4866 4875 Goldberg RM, Rothenberg ML, Van Cutsem E et al.: The continuum of care: a paradigm for the management of metastatic colorectal cancer. Oncologist., 2007 Jan, 12 (1), 38 50 Gruenberger B, Tamandl D, Schueller J et al.: Bevacizumab, capecitabine, and oxaliplatin as neoadjuvant therapy for patients with potentially curable metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol., 2008, Apr 10, 26 (11), 1830 1835 Chau I, Cunningham D: Adjuvant therapy in colon cancer what, when and how? Ann Oncol., 2006, Sep, 17 (9), 1347 1359 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Colon Cancer V.1.2008. www.nccn.org Navštivte webové stránky časopisu Onkologická péče: http://www.linkos.cz/vzdelavani/onko_pece.php

17 HISTORIE A SOUČASNOST PÉČE O PACIENTY SE STOMIÍ PRÁCE STOMASESTRY NA LŮŽKOVÉ ČÁSTI ONKOLOGIE Alena Mariňáková, Komplexní onkologické centrum, Krajská nemocnice Liberec, a. s. Zhoubná a některá nezhoubná onemocnění trávicího ústrojí, úrazy, poranění, náhlé příhody břišní, ale i komplikace při radio- a chemoterapii mohou vést k založení dočasného nebo trvalého vývodu stomii. Je to bu kolostomie, tj. vyústění tlustého střeva, nebo ileostomie, vyústění tenkého střeva. Operace vedoucí k založení stomie není ani začátkem ani koncem péče lékařů a ostatních zdravotních pracovníků o stomiky. Je jen součástí intenzivní péče o osud těžce postižené skupiny pacientů s cílem zabezpečení co nejvyšší kvality jejich dalšího života. Se založením stomie vznikají pro pacienta-stomika, zdravotní personál a nejbližší okolí pacienta další problémy, které lze rozdělit do tří skupin: medicínské, ekonomické a sociální. Pacient-stomik se musí vyrovnat se samotným onemocněním, s léčebným postupem a metodami, pochopit jak o stomii pečovat, jak zvládat komplikace, upravit stravování a denní režim. V mnohém mu může již v nemocnici pomoci specializovaná sestra, tzv. stomasestra, jejíž prioritou je naučit pacienta či jeho rodinu péči o stomii a všechny s ní spojené náležitosti. Sáček slouží pro jímání odcházející stolice. Existují dva základní typy pomůcek: jednodílné, tj. podložka a sáček jsou pevně spojeny dvoudílné, složené ze samostatné podložky a zvláš vyměnitelného sáčku K dalším pomůckám k ošetřování stomie patří krytky, čisticí roztoky a roušky, odstraňovače náplastí, ochranné filmy, destičky, roušky, krémy a pasty, zásypové pudry, těsnicí kroužky, pohlcovače zápachu (tekuté, pelety, spreje), tablety zahuš ující řídký obsah sáčku, přídržné pásky, břišní pás pro stomické pacienty. Je na lékařích a stomasestrách, aby pacienty o těchto možnostech informovali, ale i na pacientech, aby tyto pomůcky od svého ošetřujícího lékaře vyžadovali, protože na ně mají plný nárok. V současnosti vyráběné pomůcky pro pacienty se stomií výrazně zlepšily kvalitu jejich života. Stomik může s moderními pomůckami opět pracovat, cestovat, zúčastňovat se společenského a kulturního života, sportovat a věnovat se činnostem, kterým se věnoval před operací, ženy-stomičky navíc přivádět na svět zdravé děti. Historie péče o stomii Péče o stomii prošla určitým vývojem. Amussat již v roce 1839 podal zprávu o souboru 100 pacientů, kteří na krytí stomie používali ochranné pásy, speciální kožní kryty a k vyprazdňování stolice kovové nebo skleněné nádoby označované jako kontajnery. Začátek skutečné péče o nemocné spadá do 50. 60. let dvacátého století v USA a Anglii. V roce 1953 bylo v New Yorku otevřeno první specializované pracoviště poskytující péči o stomiky. Svůj první klub založili stomici v roce 1958 v Anglii. Od roku 1960 se používaly pásy tzv. janošíkovské, později pásy tzv. francouzské. Posledních 25 30 let minulého století je charakterizováno enormní snahou, ale i pokrokem v řešení této problematiky. V roce 1960 vyvinuly dánské praktické sestry první adhezivní kolostomický sáček na jedno použití, jehož prototyp se začal továrensky vyrábět a vedl k založení dnes již známé firemní společnosti Coloplast. V roce 1972 dodala firma Evropský ConvaTec na trh moderní pomůcky z materiálu Stomahesive. Současná péče o stomie Dnes je ve světě mnoho firem, které stomické pomůcky vyrábějí. Nejznámější jsou ConvaTec, Coloplast, Dansac, B-Braun. Základem stomických pomůcek je podložka, která se nalepí na kůži kolem stomie. Podložka chrání okolí stomie a umožňuje uchycení sáčku. Práce stomasestry na lůžkové části Pacienti-stomici přicházejí k hospitalizaci na onkologické oddělení k léčbě chemoterapií, radioterapií nebo k léčbě symptomatické. Většinou jsou to pacienti, kteří zvládají péči o stomii samostatně. U ležících pacientů, kterým v domácím prostředí stomii ošetřovali nebo s ošetřováním pomáhali jejich blízcí, přebírá obsluhu stomie personál. Tato úloha je prioritou stomasestry, ale i ostatních sester, kterým stomasestra bývá poradcem hlavně při změně anatomických poměrů vývodu, při komplikacích způsobených zvolenou terapií nebo samotnou nemocí a s tím spojeným výběrem stomických pomůcek. Stomasestra je pro tuto práci teoreticky i prakticky dlouhodobě připravována, školena a neustále informována o nových pomůckách v oblasti péče o stomie. Své znalosti a zkušenosti předává svým spolupracovníkům a kolegům, informuje a edukuje stomiky a jejich rodinné příslušníky. Stomasestra má důležitou úlohu v péči o pacientův somatický, ale i psychický stav. Pacient se cítí jistější, když vidí, že je v rukou sestry, která má teoretické a praktické zkušenosti se stomickými pomůckami, že umí poradit, povzbudit a pochválit. Neméně důležitou součástí práce stomasestry je edukace pacientastomika v oblasti výživy, zejména při poruchách vyprazdňování způsobených chemoterapií nebo radioterapií. Důležité je poradenství při komplikacích stomie, které se mohou vyskytnout hned po operaci (časné) či v pozdější době (pozdní).

18 Komplikace stomie dráždění kůže v okolí stomie záněty v okolí stomie krvácení ze stomie nerovnosti kůže v okolí stomie zúžení stomie stenóza výhřez stomie prolaps vtažení stomie retrakce kýla v okolí stomie vznik nádoru v okolí stomie perforace vyvedené části střeva Nejčastějšími komplikacemi stomie, způsobenými nežádoucími účinky chemoterapie a radioterapie (i když se s tím setkáváme jen zřídka), jsou: podráždění kůže v okolí stomie při zvýšené citlivosti kůže z ozařování, při průjmu a agresivní stolici po chemoterapii i radioterapii krvácení ze stomie při poruše krvetvorby následkem chemoterapie stenóza jako následek radioterapie Při těchto i při jiných komplikacích je nutné zvážit vhodnost doposud používané stomické pomůcky, zvolit jinou vhodnou pomůcku a vhodný doplňkový a ochranný stomický sortiment, pacientovi vysvětlit a názorně předvést používání stomické pomůcky, naučit jej příp. rodinného příslušníka pomůcku aplikovat. Na našem oddělení se vyskytla situace, kdy pacientku bez stomie, s ileózním stavem, připravovanou na operaci s možným založením stomie, bylo potřebné o stomii a jejím ošetřování informovat. I to je náplní práce stomasestry, i když se u nás s touto situací běžně nesetkáváme. Je velmi náročné vysvětlovat pacientovi, který dosud o existenci střevního vývodu a stomických sáčcích neměl tušení, co stomie je, jak funguje, jaké jsou pomůcky, jak se používají, jak se dotýkat vývodu, jak se stravovat, jak žít dál atd. Je třeba zodpovědět spoustu otázek a dotazů. Nenahraditelná je v těchto případech literatura, brožury, letáky, propagační materiály různých firem, stomických klubů a internet. Významnou roli sehrává časopis stomiků Radim. Nikdo lépe nezodpoví otázky a nepřesvědčí než výpovědi pacientů-stomiků, který stomii mají a dokázali se s ní sžít. Stomasestra však nesmí postrádat ani schopnost naslouchat. Zkušenosti a pocity samotného nositele stomie jsou pro ni zdrojem informací, které často v žádné literatuře nenajde a které jsou nedílnou součástí dalšího vzdělávání sestry v oblasti péče o stomie. Tyto informace spolu s teoretickými znalostmi a praktickými zkušenostmi předává dál jak stomikům či jejich blízkým, tak dalším spolupracovníkům a kolegyním. Závěr Každoročně v naší republice maligních onemocnění tlustého střeva a konečníku přibývá. Ačkoli se všechny léčebné postupy snaží o co nejmenší negativní dopad na kvalitu života nemocných, počet pacientů-stomiků stoupá. I při vysoké kvalitě stomických pomůcek znamená stomie pro pacienta určitý osobní i společenský diskomfort. Avšak stále se zde otvírá prostor pro zkvalitňování stomického sortimentu a nové nápady. Díky aktivnímu nepřerušovanému řetězci spolupráce stomik zdravotní personál výrobce a distributor stomických pomůcek se neustále posouváme kupředu. Literatura: Kutinová J: Péče o nemocné se stomií s následnou domácí péčí. Sestra, 1994, IV, 5, s. 14 17 Prochotský A: Život pacienta so stómiou. Zdravotnícke noviny, 1993, XLII, 1 2, s. 17 VEDOMOSTI A POSTOJE ŽIEN KU KOLOREKTÁLNEMU KARCINÓMU Bc. Petra Legíňová, PhDr. Zuzana Schmidtová, Augenklinik, Klinikum der Universität München-Großhadern, Mníchov, SRN, Katedra ošetrovate stva, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva, Univerzita Konštantína Filozofa, Nitra, SR Kolorektálny karcinóm patrí u žien medzi časté zhubné nádorové ochorenia. Aké sú vedomosti žien v Slovenskej republike a v Spolkovej republike Nemecko o prevencii a príznakoch karcinómu hrubého čreva a konečníka sme sa rozhodli zmapova prieskumom, ktorého výsledky chceme prezentova. Z výsledkov prieskumu však vyplýva, že len dostatočne informovaná žena môže prevzia zodpovednos za svoje zdravie a implementova tak preventívne aktivity do svojho každodenného života. Nezastupite nú úlohu ošetrovate stva vidíme v edukácii žien o prevencii kolorektálneho karcinómu, ale aj nádorových ochorení všeobecne.