SOUÈASNÉ NÁZORY NA LÉÈBU SUBKLINICKÝCH FUNKÈNÍCH ONEMOCNÌNÍ ŠTÍTNÉ LÁZY Z. LÍMANOVÁ KLÍÈOVÁ SLOVA štítná žláza subklinická hypotyreóza subklinická hypertyreóza TSH protilátky proti štítné žláze KEY WORDS thyroid gland subclinical hypothyroidism subclinical hyperthyroidism TSH thyroid antibodies SOUHRN Onemocnění štítné žlázy je nejčastější endokrinopatií. Diagnóza subklinických forem je založena na laboratorních výsledcích u osob, u kterých jsou klinické příznaky minimální nebo chybí. Nicméně se diagnóza subklinické poruchy nyní stanovuje relativně často, většinou náhodně při běžném vyšetření a v poslední době jako důsledek preventivní péče. I když se subklinické funkční poruchy nepokládají za klinicky významné, zdůrazňujeme obory, u nichž je latetní - subklinická forma významná. Upozorňujeme zejména na kardiologii, lipidologii, psychickou a psychiatrickou oblast a osteoporózu. Subklinické funkční poruchy se mohou výjimečně upravit spontáně. Pokud se rozhodneme neléčit, měli bychom pacienta sledovat po delší časové období. Stále existuje nejistota ohledně důsledků či přínosu léčby u subklinických forem, ale v určitých případech je léčba L-thyroxinem u subklinické hypotyreozy jasně indikována. Jde o pacienty se strumou, uzly, po subtotálních chirurgických výkonech a po prodělaném ozáření krční oblasti. Zvážit by měl lékař i přání pacienta. ABSTRACT Subclinical thyroid disease treatment: contemporary opinions. The thyroid gland diseases are the most frequent endocrinopathies. The diagnosis of subclinical form is based on laboratory evaluation with few if any clinical signs or symptoms. Such diagnosis are now being found often, usually by chance during general check up and recently as a result of preventive care. Even though the subclinical functional disorders are considered to be without clinical significance, we point out medical fields, where even latent-subclinical form is rather frequent and important. Here we rise attention mainly in cardiology, lipidological, mental and psychiatric problems and osteoporosis. Although the subclinical functional disorder may exceptionally resolve spontaneously, in case without treatment the patient should be observed for a longer period. There is still substantial uncertainty concerning the consequences of untreated subclinical hypothyroidism and hyperthyroidism as well as the benefit of initiating treatment, but in certain situation the treatment with l-thyroxin is clearly indicated in persons with subclinical hypothyroidism: patients with goiter, nodules, after subtotal surgery, after neck X-ray irradiation. Patient preferences are important in deciding on management of subclinical disease. subklinické funkční tyreoidální onemocnění DEFINICE, PØEHLED PROBLEMATIKY Podle klasické definice jsou subklinické poruchy funkce štítné žlázy onemocněním bez klinických projevů, je přítomná pouze odchylka sérové koncentrace TSH od normy, sérové koncentrace tyroxinu (T 4, resp. ft 4 ) a trijodtyroninu (T 3, resp ft 3 ), ) jsou ve fyziologickém pásmu, i když se někdy blíží hraničním hodnotám. Diagnóza je tedy založena na laboratorním výsledku. V převážné většině případů se subklinická hypotyreóza nebo subklinická hypertyreóza neprojeví zřetelnými obtížemi a mírné zvýšení TSH nebo naopak suprese TSH jsou náhodným nálezem při celkovém laboratorním vyšetření, v poslední době pak při cíleném screeningu. Četné epidemiologické studie však opakovaně dokumentují, že určité subjektivní obtíže jsou u části osob se subklinickým funkčním tyreoidálním onemocněním (SFTO) prokazatelné a i dopady SFTO u některých osob lze dokumentovat moderními metodami. Diskuse o tom, zda má být SFTO léčena, probíhají více než 30 let, nicméně dosud bez jednoznačného závěru, což je ovšem logické a správné. Lékař se musí o léčbě nebo pouze o expektaci rozhodnout na základě znalostí rodinné i osobní anamnézy, etiologie choroby, komorbidity, cílených 138 ÈES GER REV 2006; 4(3)
laboratorních nálezů, biologického stavu pacienta, u starých nemocných i znalostí o rodinném zázemí, a o riziku či přínosu léčby. Každý z těchto údajů má zvláště ve starším věku svoji váhu například nepravidelná a nesprávná medikace vyvolá více komplikací než léčba žádná. Prevalence funkčních tyreoidálních onemocnění je závislá na věku a pohlaví. Častěji se setkáme se sníženou funkcí, která bývá v naprosté většině celoživotní. Hyperfunkce tyreoidey je méně častá (cca 2 % populace) a chorobu lze mnohdy vyléčit, nicméně pacient může být ohrožen relapsem choroby či možným přesmykem do hypotyreózy. Funkční onemocnění štítné žlázy podstatně častěji postihuje ženy zhruba 8 : 1, a je nápadný vzestup v určitých věkových obdobích, u žen i ve vazbě na hormonální změny, tj. na pubertu, těhotenství a poporodní období a klimakterium. Protože jsou tato období provázena i některými vegetativními potížemi, může být funkční porucha překryta nebo naopak je může imitovat. Ve věku nad 60 70 let (subklinická) hypotyreóza postihuje až 15 % starších žen. Hyperfunkce tyreoidey na autoimunitním podkladě je častější v mladším věku, i když je diagnostikována i ve stáří, zatímco hyperfunkce na autonomním podkladě postihuje starší generaci nad 60 let, která se narodila a vyrůstala v prostředí s částečným deficitem jodu. Subklinické funkční tyreoidální poruchy mohou být předstupněm plně rozvinuté formy. Přechod subklinické hypotyreózy do plně rozvinuté se odhaduje na 5 10 % ročně a u řady nemocných stav progredovat nemusí. Subklinická hyperfunkce může probíhat po léta bez výraznější progrese. Výskyt nediagnostikovaných funkčních tyreoidálních poruch je v některých zemích relativně vysoký [1,2] a nepochybně je závislý na charakteru i úrovni lékařské péče. Proto se stále více zdůrazňuje význam preventivních vyšetření, založených na vyšetření TSH, který zvyšuje záchyt nejen klinických, ale i subklinických SFTO. Americká tyreoidální asociace ATA [3] doporučuje vyšetřovat TSH u všech dospělých od 35 let po 5 letech dále, osoby rizikové vyšetřovat častěji. Mezi rizikové osoby jsou zařazeny nejen osoby s autoimunitním onemocněním, ale i jejich blízcí příbuzní, protože asociace autoimunitních onemocnění s onemocněním štítné žlázy není vzácností. Choroby se navzájem mohou negativně ovlivňovat, i když tyreopatie mnohdy probíhá subklinicky. Nejznámější a nejčastější je spojení chronické lymfocytární tyreoiditidy s diabetes mellitus 1. typu, ale i s perniciózní anémií, celiakií, Addisonovou chorobou, primární biliární cirhózou, myasthenia gravis, psoriasis vulgaris, revmatoidní artritidou, vitiligem, alopecií, roztroušenou sklerózou, lymfocytární hypofyzitidou, sklerodermií, lupusem u všech těchto onemocnění máme po SFTO aktivně pátrat, a naopak u tyreoidálních autoimunit se mohou nacházet protilátky specifické pro uvedené choroby [4,5]. Osoby s nepoznanou tyreoidální autoimunitou jsou ohroženy rozvojem dystyreózy nejméně v 10 % při podávání amiodaronu, léčbě cytokiny, litiem, po transplantacích [6]. PATOFYZIOLOGIE, NORMY PRO TSH Tyreoidální hormony (TH) se účastní většiny pochodů v organizmu, proto jsou projevy jejich nadbytku či nedostatku velmi rozmanité, nemusí však odpovídat intenzitě odchylky T 4 nebo T 3. Rovnováha tyreoidálních hormonů je zajištěna velmi komplexním centrálním řízením přes tyreoliberin (TRH) a tyreostimulační hormon (TSH), které citlivě reagují i na současnou situaci organizmu, např. na energetický deficit, ph krve, podávání určitých léků [7]. Malá nerovnováha v koncentraci TH je v organizmu vyrovnávána dejodázami a organizmus se většinou na vzniklou situaci adaptuje, příkladem je syndrom nízkého T 3, jindy pomocí vazebných bílkovin. Vzhledem k tomu, že se diagnóza subklinických funkčních poruch odvíjí od stanovení koncentrace TSH v séru, je nezbytné tyto faktory brát v úvahu při interpretaci laboratorních nálezů. Sérové koncentrace T 4 at 3 jsou rovněž ovlivněny řadou okolností, především vazebnými bílkovinami, proto je vhodnější vyšetřit volné frakce T 4 at 3 (ft 4, ft 3 ), které lépe vypovídají o metabolicky aktivní formě hormonů. Pokud hovoříme o SFTO, opíráme se o normální rozpětí TSH obvykle je uváděna dolní hranice TSH 0,3 0,5 a horní 4,12 4,66 miu/l, nicméně se o přesných hranicích norem stále vedou diskuse [8]. K diagnóze manifestní funkční poruchy tyto hranice vyhovují, ale pro diagnózu SFTO tyto normy přijímáme s výhradami, protože v souboru normálních osob často byly sice osoby zdravé, ale nebyly vyloučeny osoby s nepoznanými tyreopatiemi. PØÍÈINY SFTO Na příčinách subklinické hypotyreózy se nejčastěji podílejí stavy po operacích štítné žlázy, chronická lymfocytární tyreoiditida (hlavně atrofická varianta bez strumy) a nedostatečná substituce při známé diagnóze hypotyreózy (z nejrůznějších komorbidity prevalence hyperfunkce ÈES GER REV 2006; 4(3) 139
TSH VALUES BASED ON EXAMINATION OF HEALTHY POPULATION TAB. 1. NORMY TSH ZÍSKANÉ VYŠETØENÍM ZDRAVÉ POPULACE DLE KRATSCHE [9]. hormon TSH miu/l ft 4 pmol/l ft 3 pmol/l T 4 nmol/l T 3 nmol/l medián 1,35 17,0 5,25 93,4 1,72 muži 0,36 3,44 13,0 21,4 4,09 6,8 68,4 125 1,28 2,33 medián 1,42 15,5 4,77 113 1,94 ženy 0,44 3,94 12,2 20,0 3,84 6,70 71,4 166 1,23 2,97 EFFECT OF SOME DRUGS ON TSH VALUES diagnostické normy protilátky proti štítné žláze iatrogenní příčiny hypotyreózy příčiny subklinické hyperfunkce TAB. 2. VLIV NÌKTERÝCH LÉKÙ NA KONCENTRACI TSH. snížení glukokortikoidy dopamin levodopa ergolinové deriváty morfium barbituráty salicyláty somatostatin jod, RTG konrast tyroxin, trijodotyronin zvýšení estrogeny spironolakton kofein teofylin klomifen chlorpromzin haloperidol prostaglandiny litium CRH*, GnRH** tyreostatika * CRH cortisol releasing hormone, ** GnRH gonadotropin releasing hormone příčin), jak dokazuje např. Canaris [1]. U vybrané populace osob s hypotyreózou v USA bylo až 40 % substituováno nedostatečně. Nezanedbatelně se na vzniku subklinické hypotyreózy podílejí iatrogenní vlivy: nejen následky ozáření okolních tkání při onkologické léčbě, ale i vliv některých léků. Subklinická hyperfunkce označuje stav suprimované koncentrace TSH. Zatímco koncentrace periferních hormonů jsou ve fyziologickém pásmu, může být hraničně vyšší T 3. Suprese TSH může být způsobena i netyreoidálními vlivy (tab. 1). Příčiny subklinické hyperfunkce jsou obdobné jako u plně vyjádřené formy, u starších osob jde především o autonomii štítné žlázy při toxickém adenomu nebo polynodózní strumě. Nadbytečné substituce, ať již vinou pacienta nebo lékaře (nepravidelná medikace, záměna síly léku a další), může zvláště u starších osob hrát významnou roli především v negativním působení na kost. DIAGNOSTIKA Pro diagnózu SFTO lépe vyhovuje norma stanovená na základě vyšetření opravdu zdravé populace, u které byla vyšetřena tyreoidea USG, která bere v úvahu věk a pohlaví (tab. 2) [9]. Tato norma snižuje horní hranici TSH a zvyšuje dolní hranici TSH. Těmto užším normám odpovídá recentní česká epidemiologická studie [10]. Nejde však zatím o oficiálně přijaté normy. Tak jako i u jiných laboratorních metod jsou hraniční nálezy šedou zónou vyžadující ověření a korelaci s klinickým nálezem a nutí k zamyšlení nad dalším postupem. Obvykle se uvádí, že osoby s hodnotami TSH 4,2 10,0 miu/l, svědčícími pro subklinickou hypotyreózu, nemusí být léčeny, pokud jsou asymptomatické (vyjma těhotných) [8,11]. Autoka článku zdůrazňuje individuální přístup k léčbě. Právě tuto poslední větu by si každý lékař měl uvědomit. Nezbytným doplňkem vyšetření při podezření na SFTO je vyšetření protilátek proti štítné žláze (především proti tyreoidální peroxidáze, t.j. TPOab, příp. proti tyreoglobulinu). Doklad o tom,že přítomnost vyššího titru protilátek je rizikovým faktorem rozvoje dystyreózy, především hypotyreózy, předložila např. Hoogendoornová [12] v rozsáhlé epidemiologické studii zaměřené na populaci bez známého tyreoidálního onemocnění v Holandsku. TPOab byly diagnostikovány u 8,6 % mužů a 18,5 % žen, byly spojeny s odchylkami TSH a byly citlivým ukazatelem tyreoidální autoimunity s prokazatelným vztahem k TSH. Současně odhalili 0,4 % osob s tyreotoxikózou a 0,8 % se subklinickou tyreotoxikózou, 0,4 % s hypotyreózou a 4,0 % se subklinickou hypotyreózou. Z dalších vyšetření jsou informativní protilátky proti receptoru TSH (rtsh, firemní název TRAK) při podezření na Gravesovu-Basedowovu chorobu. Vyšetření štítné žlázy ultrazvukem je dnes nedílnou součástí, zatímco scintigrafie štítné žlázy podá informace jen při pátrání po etiologii (subklinické) hyperfunkce. Tato vyšetření jsou přínosná jak pro zjištění etiologie SFTO, tak pro perspektivu onemocnění. Snížení funkce se většinou vyvíjí pozvolna a zvláště ve starším věku je zastřeno obvyklými příznaky stáří nebo dalšími současnými chorobami. Na projevy choroby má vliv i věk: (sub)klinická 140 ÈES GER REV 2006; 4(3)
kardiologické dopady účast TH v hemokoagulaci deficit tyreoidálních hormonů hypotyreóza se manifestuje odlišně u osoby zdravé a jinak u osoby starší, polymorbidní. Hyperfunkce plně rozvinutá se obvykle v průběhu několika měsíců projeví a obtíže se poměrně rychle akcentují, může se však ve starším věku zaměnit za projevy onemocnění srdce, aterosklerózy či jiného somatického onemocnění (deprese, úbytek hmotnosti je přičítán malignitě apod), subklinická forma však nepoznána probíhá po léta. Dlouhodobější nedostatek nebo nadbytek TH se projeví v poruše činnosti některých orgánů, jak je známe z příznaků plně rozvinuté hypotyreózy nebo hypertyreózy. Reakce jedince je však značně individuální, proto se i SFTO mohou projevit jen ovlivněním činnosti některého orgánu, u starších osob především v oblasti kardiovaskulární, dopadu na skelet a v oblasti psychické. Domníváme se, že u některých osob vyvolá SFTO změny, na které se lékař běžně nezaměří. Placebem kontrolované studie se většinou věnují selektované populaci a sledují jen určité ukazatele. ZNALOST DOPADÙ TYREOIDÁLNÍ DYSBALANCE POMÁHÁ URÈIT DALŠÍ POSTUP Vliv TH je jednak přímý, jednak nepřímý. Přímý vliv: TH regulují transkripci genů kardiomyocytu, regulují expresi receptorů pro TH, zvyšují srdeční kontraktilitu a snižují systémovou vaskulární rezistenci. Mezi nepřímé vlivy lze počítat zvýšení adrenergní aktivity s následným zvýšením srdečního výdeje, zvětšením krevního volumu a při nadbytku posléze s hypertrofií srdečního svalu. T 3 působí na kardiomyocyty, po navázání T 3 na buněčný receptor dochází k ovlivnění proteosyntézy, k aktivaci specifické DNA sekvencí a následuje zvýšení transkripce genů pro syntézu některých proteinů (gen pro alfa myozin těžkých řetězců), Ca 2 + ATPázu sarkoplazmatického retikula, beta1 adrenergních receptorů, Na + /K + ATPázy. Je ovlivněn transport aminokyselin, sacharidů, iontů kalcia, Na, K přes buněčnou membránu myocytů, vzrůstá srdeční inotropie a chronotropie. T 3 způsobuje vazodilataci působením na periferní receptory arteriol hladkých svalů, tím klesá systémová vaskulární rezistence [13,14]. Zvýšení celkového volumu je vyvoláno aktivací systému renin angiotenzin aldosteron se zvýšením reabsorpce Na v ledvinách. Deficit tyreoidálních hormonů vyvolá snížení srdečního výdeje, tepového objemu, zvyšuje se periferní cévní rezistence, prodlužuje se diastolický relaxační čas. Snižuje se metabolická aktivita a spotřeba ve tkáních. Byla prokázána interakce s natriuretickými peptidy a se sympatoadrenálním systémem. Deficit tyreoidálních hormonů vede ke snížení prohormonů atriálních natriuretických peptidů, čímž se zhoršuje exkrece sodíku a vody. TH jsou významným stimulem syntézy natriuretických peptidů [15 17]. Cílené studie prokazují u části osob se subklinickou hypotyreózou snížení diastolické funkce a její normalizaci při substituci [18], hraničně vyšší homocystein [19], známky endoteliální dysfunkce, změny koagulace [20] a hypertenzi, na které se patrně v některých případech podílí zvýšená koncentrace antidiuretického hormonu, snížení atriového natriuretického hormonu a snížení systému renin angiotenzin aldosteron [17]. Známá je i účast TH v hemokoagulaci: u subklinické hypotyreózy byla prokázána zvýšená aktivita faktoru VII, zvýšená hladina D-dimeru a fibrinogenu, a u manifestní hypotyreózy mohou tyto změny vyústit v prokoagulační stav, zvláště u osob s důsledky metabolických změn, představovaných změnami lipidového spektra (pro subklinickou hypotyreózu je typické zvýšení TRGL a Lp(a)). Recentní placebem kontrolovaná studie léčených osob se subklinickou hypotyreózou [21,22] se jednoznačně vyjadřují k příznivému vlivu podávání T 4 na cholesterol i některé složky lipidového spektra. Subklinická hypofunkce je diagnostikována i u méně obvyklých chorob, jako je kardiomyopatie [23]. Řada prací dokumentuje negativní vliv hypotyreózy na myokard, a např. Hak [24] dokládá změny i u osob se subklinickou hypotyreózou. Klinické studie prokázaly negativní dopad subklinické hyperfunkce nejen na morbiditu, ale i mortalitu nemocných. Nejčastěji je citována Framinghamská studie [25], dokládající jednoznačný vztah mezi hladinou TSH a výskytem fibrilací: osoby se suprimovaným TSH měly fibrilaci síní ve 28 %, zatímco s normálním TSH v 11 %. Další studie sledovala mortalitu osob starších 60 let ve vztahu k TSH: mortalita byla vyšší u osob se suprimovaným TSH. Odhalení subklinické hyperfunkce je u starší populace důležité: zatímco mladší osoby subklinickou hyperfunkci tolerují velmi dobře a jde o komplikaci vzácnou, u starších je relativně častou příčinou fibrilace síní. Studie hospitalizovaných nemocných s průměrným věkem 65 let diagnostikovala nově u 10 % subklinickou hyperfunkci, manifestní formu u 4 %. [26]. U subklinické hyperfunkce se můžeme setkat se sníženou tolerancí zátěže a poruchou diastolické funkce nebo 142 ÈES GER REV 2006; 4(3)
s hypertenzí a hypertrofií levé komory [27,28]. Hodnocení koncentrace TSH a korelace s některými chorobami a metabolickými ukazateli je předmětem řady studií [29]. Vyšetření 635 asymptomatických eufunkčních žen s normálním rozpětím TSH 0,5 až 4,5 miu/l prokázalo pozitivní korelaci TSH s kardiovaskulárním rizikem, BMI, glukózou, TRGL a TK. Přes vyšší morbiditu na kardiovaskulární příhody v průběhu 10 let nebyla prokázána zvýšená mortalita. Epidemiologická sonda více než 5 000 osob bez známé tyreopatie [12] poskytla zajímavé zjištění: koncentrace TSH klesala po 60. roce a koncentrace FT 4 s věkem stoupala. Nález autoři vysvětlují známou skutečností, že dlouhodobý i jen hraniční nedostatek jodu u osob se strumou vede k tvorbě autonomně fungující tyreoidální tkáně, protože uzly se ve štítné žláze tvoří především v oblasti s deficitem jodu a prevalence stoupá s věkem. Struma se pak stává rizikovým faktorem pro rozvoj (sub)klinické tyreotoxikózy, na TSH nezávislé, zvláště u osob s hraničním příjmem jodu (což je situace u osob narozených v ČR před rokem 1950). Doklady o tom, že tyreotoxikóza je rizikovým faktorem vzniku osteoporózy, jsou početné a jsou významné pro rozhodnutí o léčbě subklinické hyperfunkce. Zvýšené koncentrace biochemických markerů byly prokázány nejen u osob s rozvinutou hyperfunkcí, ale i u osob se subklinickou hyperfunkcí [30], proto má při pátrání po etiologii osteoporózy být zařazeno i vyšetření TSH. Příčinou úmrtí osob, léčených pro tyreotoxikózu radiojodem, byly nejčastěji kardiovaskulární choroby, ale na druhém místě byly komplikace po fraktuře krčku při osteoporóze [31]. V souladu s předloženými závěry jsou nálezy studie [32], která vyšetřovala relativně mladou populaci s Gravesovou-Basedowovou chorobou a ve srovnání s kontrolami zjistila i po 39 měsících léčby u sledovaných žen osteopenii, jak uvádí i recentní publikace Tauchmanové [33], která se zaměřila na ženy se subklinickou hyperfunkcí tyreoidey. TERAPIE S OHLEDEM NA PØEDLO ENÁ FAKTA Názory na léčbu SFTO shrnuje Surks [8] a v práci tlumočí konsenzus řady významných tyreoidologů. V otázce léčby subklinické hyperfunkce se většina kloní k názoru opatrně léčit při nálezu kardiovaskulárních příznaků nebo nálezu osteopenie či osteoporózy, event radikálně řešit dle etiologie. Konsenzus pro léčbu subklinické hypofunkce není jednoznačný i proto, že některé osoby se subklinickou hypotyreózou nejen do plné hypotyreózy neprogredují, ale nemají skutečně žádné prokazatelné obtíže. Stále chybí dostatek placebem kontrolovaných studií, které by sledovaly více biochemických parametrů a komplexně kardiovaskulární aparát. Četnější recentní práce [18,20 22] však dokládají přítomnost rizikových faktorů i zlepšení stavu při substituci. Psychologicko-psychiatrické studie jsou častější; placebem kontrolovaná studie 99 osob ve věku mezi 18 80 lety se subklinickou hypotyreózou prokázala, že substituční léčba s normalizací TSH zmírnila únavu a zlepšila sexuální život, hraničně vyšší TSH korelovalo s přítomností TPO-protilátek ve více než 50 % [34]. V jiné placebem kontrolované práci [35] osoby ve věku 29 80 let s TSH mezi 3,5 10,0 miu/l byly léčeny 1 rok. Nebylo dosaženo statisticky významných zlepšení, jen mírné zlepšení depresí, duševní aktivity, ne však kognitivních funkcí. Spíše lze shrnout (i ze zkušeností autorky článku), že někteří starší substituovaní se celkově cítili lépe a zlepšila se kvalita života, což ovšem lze těžko odlišit od placebového efektu. Proto při úvaze o substituci při stanovené diagnóze subklinické hypotyreózy zvážíme všechny nezbytné okolnosti a dosažitelná vyšetření. Při chybění subklinických příznaků a přiměřených laboratorních nálezech je možné pacienta sledovat lkrát za l/2 roku. Pokud odhalíme patologii, která může být v důsledku SFTO, je moudré substituci zahájit, u starších osob malými dávkami tyroxinu, je možné začít 12,5 μg T 4 denně a zvolna po 4 týdnech stoupat za sledování reakce. I starší a polymorbidní pacienti tolerují léčbu překvapivě dobře. U velmi starých osob nad 85 je však překvapením jejich výborná tolerance subklinické hypotyreózy [36], a u těchto osob se budeme klonit spíše ke konzervativnímu postupu. Nezbytnou léčbu vyžadují některé skupiny nemocných, především osoby se strumou na podkladě chronické lymfocytární tyreoditidy nebo s přítomností uzlů. Riziko vzniku lymfomu v terénu neléčené lymfocytární tyreoiditidy je varující. Další jednoznačnou indikací jsou stavy po subtotálních výkonech na štítné žláze, u kterých i mírně vyšší TSH stimuluje růst a proliferaci zbývající tkáně. Obdobně postupujeme u osob po předchozím ozáření krční krajiny (indikace onkologická m. Hodgkin, karcinom prsu), protože riziko vzniku malignity v takové štítné žláze je zvýšené více než 6krát. Ve všech těchto případech je byť jen mírně vyšší TSH nežádoucím lokálním stimulem. struma tyreotoxikóza a vznik osteoporózy ÈES GER REV 2006; 4(3) 143
terapeutické zásady Léčit bychom měli i osoby s vyšším cholesterolem, vyloučení sekundární příčiny je možné terapeutickým testem. Názor na léčbu subklinické hyperfunkce je poměrně jednotný a léčba je spíše doporučována, podáváme však nejvýše poloviční dávku tyreostatika oproti léčbě tyreotoxikózy rozvinuté. Při dobré spolupráci je léčba dobře tolerována a efekt je brzy patrný: zklidní kardiální obtíže, pomůže udržet sinusový rytmus, normalizují se markery kostního zvýšeného obratu. Kontroly stavu a koncentrace TSH jsou však nezbytné, abychom nevyvolali iatrogenní hypotyreózu a růst strumy, zvláště v retrosternální oblasti. V případě polynodózní strumy je nejlepším řešením léčba radiojodem, alternativou je operace, v krajním případě pak celoživotní podávání malých dávek tyreostatika tato alternativa má riziko růstu strumy. Opět je třeba zvážit přínos a rizika léčby a individuální přístup k pacientovi spolu s pečlivým sledováním je nezbytný [37]. Zvláště u starších osob jsou kontroly stavu a medikace častější, opakování zásad léčby tyroxinem (nalačno, odděleně od veškeré další medikace včetně vitaminů a kalcia), kontrola další preskripce (ovlivnění resorpce T 4 např. léky se železem, někdy hypolipidemiky) nutností a zapojení spolupráce rodiny u polymorbidních nemocných je žádoucí. LITERATURA 1. Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G et al. The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch Intern Med 2000; 160: 526 523. 2. Roos A, Links TP, Bakker SJL et al. Thyroid disease prevalence and incidence in a Dutch population survey. 8th European Congress of Endocrinology, April 1. 5. 2006, Glasgow, UK. Endocrine abstract; Vol 11: P798. 3. Ladenson PW, Singer PA, Ain KB et al. American Thyroid Association guidelines for detection of thyroid function. Arch Intern Med 2000; 160: 1573 1575. 4. Weetman APOD. Non-thyroid autoantibodies in autoimmune thyroid disease Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2005;19: 17 32. 5. Manji N, Carr-Smith JD, Simmonds MJ et al. Prevalence thyroid dysfunction and other autoimmune thyroid disorders within the families of subjects with autoimmune thyroid disease the UK AITD consortium. 8th European Congress of Endocrinology, April 1. 5. 2006, Glasgow, UK. Endocrine abstract; Vol 111: P879. 6. Tauchmanova I, Seleri C, De Rosa G et al. Endocrine disorders during the first year after autologous stem-cell transplant. Am J Med 2005; 118: 664 670. 7. Jiskra J. Vliv léků na štítnou žlázu. In: Límanová Z (ed). Trendy soudobé endokrinologie. Praha: Galén 2006: 237 256. 8. Surks MI, Oritz E, Daniels GH et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004; 291: 228 238. 9. Kratsch J, Fiedler GM, Leichte A et al. New references intervals for thyrotropin and thyroid hormones based on National Academy of Clinical Biochmistry criteria and regular ultrasonography of the thyroid. Clin Chem 2005; 51: 1 8. 10. Mayer O, Šimon J, Hrbková J et al. Epidemiologická studie hypotyreózy jako kardiovaskulárního rizika v populaci. Čas Lék Čes 2005; 144: 459 464. 11. Col NF, Surks MI, Daniels GH. Subclinical thyroid disease: clinical application JAMA 2004; 291: 1562 1563. 12. Hoogendoorn EH, Hermus AR, Fremmie de Vegt et al. Thyroid function and prevalence of anti-thyroperoxidase antibodies in a population with borderline sufficient iodine intake: influences of age and sex. Clin Chem 2006; 52: 104 111. 13. Klein I, Ojama K. Thyroid hormone and the cardiovascular system. N Engl J Med 2001; 344: 501 509. 14. Baxter JD, Young WF Jr, Webb P. Cardiovascular endocrinology. Endocr Rev 2003; 24: 253 259. 15. Vesely D, Winters CHJ, Sallaman AL. Prohormone atrial natriuretic peptides 1 30 and 31 67 increase in hyperthyroidism and decrease in hypothyroidism. Am J Med Scien 1998; 297: 209 215. 16. Vesely DL. Atrial natriuretic peptides in pathophysiological diseases Cardiovas Res 2001; 51: 647 658. 17. Park CHW, Shin SY, Ahn SJ et al. Thyroxine treatment induces upregulation of renin angiotensin aldosteron system due to decreasing effective plasma volume in patients with primary myxoedema. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 1799 1806. 18. Yazici M, Gorgulu S, Sertbas Y et al. Effects of thyroxine therapy on cardiac function in patients with subclinical hypothyroidism: index of myocardial performance in the evaluation of left ventricular function. Int J Cardiol 2004; 95: 135 143. 19. Sengul E, Cetinarslan B, Tarkun I et al. Homocysteine concentrations in subclinical hypothyroidism. Endocr Res 2004; 30: 351 359. 20. Kvetny J, Helggaard PE, Bladbjerg EM et al. Subclinical hypothyroidism is associated with low grade inflammation, increased triglyceride levels and predicts cardiovascular disease in males below 50 years. Clin Endocrinol (Oxf) 2004; 61: 232 238. 21. Iqbal A, Jorde R, Figenschau Y. Serum lipid levels in relation to serum thyroid-stimulating hormone. J Intern Med 2006; 260: 53 61. 22. Meier C, Staub JJ, Roth CB et al. TSH-controlled L thyroxine therapy reduces cholesterol levels and clinical symptoms in subclinical hypothyroidism. J Endocrinol Metab 2001; 86: 4860 4866. 144 ÈES GER REV 2006; 4(3)
23. Fruhwald FM, Ramschak-Schwarzer S, Pichler B et al. Subclinical thyroid disorders in patients with dilated cardiomyopathy. Cardiology 1997; 88: 156 159. 24. Hak A, Pols HAP, Visser TJ et al. Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women. The Rotterdam study. Ann Intern Med 2000; 132: 270 278. 25. Sawin CT, Geller A, Wolf PA et al. Low serum thyrotropin concentration as a risk factor for atrial fibrillation in older persons. N Engl J Med 1994; 331: 1249 1252. 26. De Remigis P, Vianale L, De Remigis A et al. Relationship between cardiac arythmias and subclinical hyperthyroidism. 8th European Congress of Endocrinology, April 1. 5. 2006, Glasgow, UK. Endocrine abstract: Vol 11: P866. 27. Gumeniak O, Perlstein TS, Hopkins PN et al. Thyroid function and blood pressure homeostasis in euthyroid subjects. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 3455 3561. 28. Tamer I, Sargin M, Sargin H et al. The evaluation of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients with subclinical hyperthyroidism. Endocr J 2005; 52: 421 425. 29. Waterhouse DF, Mclaughin AM, Sheehan F et al. In healthy women increasing TSH concentration within the normal range are associated with inceasing cardiovascular risk. 8th European Congress of Endocrinology, April 1. 5. 2006, Glasgow, UK. Endocrine abstract; Vol 11: P 777. 30. Kumeda Y, Inaba M, Tahara H et al. Persistent increase in bone turnover in Graves patients with subclinical hyperthyroidism J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:4257 4161. 31. Franklyn JA, Maisonneuve P, SheppardF et al. Mortality after the treatment of hyperthyroidism with radioactive iodine. N Engl J Med 1998; 338: 712 718. 32. Belsing E, Langdahl B, Charles P et al.thyrotoxicosis a risk factor for subsequent development of osteoporosis. 8th European Congress of Endocrinology, April 1. 5. 2006, Glasgow, UK. Endocrine abstract; Vol 11: P 865. 33. Tauchmanova L, Nuzzo V, Del Puente A et al. Reduced bone mass detected by bone quantitative ultrasonometry and DEXA in pre- and postmenopausal women with endogenous subclinical hyperthyroidism. Maturitas 2004; 48: 299 306. 34. Razwi S, McMillan CV, Weaver JU. Quality of life, health status, symptoms and treatment satisfaction in subclinical hypothyroidism. A double blind 12- week cross-over-study of l-thyroxine versus placebo. 8th European Congress of Endocrinology, April 1. 5. 2006, Glasgow, UK. Endocrine abstract; Vol 11: P790. 35. Jorde R, Waterloo K, Storhaug H et al. Neuropsychological function and symptoms in subjects with subclinical hypothyroidism and the effect of thyroxine treatment. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 145 153. 36. Cooper DS. Thyroid disease in the oldest old. The exeption to the rule. JAMA 2004; 292: 2651 2654. 37. Hoogendoorn EH, Staehling NW, Flanders WD et al. Subclinical hyperthyroidis: To treat or not to treat? Postgrad Med J 2004; 80: 394 399. do redakce doručeno dne 14. 7. 2006 přijato k publikaci dne 15. 8. 2006 DOC. MUDR. ZDEÒKA LÍMANOVÁ, CSC. III. INTERNÍ KLINIKA 1. LF UK A VFN, PRAHA ZDENKA.LIMANOVA@VFN.CZ DOC. MUDR. ZDEÒKA LÍMANOVÁ, CSC. (1938) Promovala na 1. LF UK v Praze (1962). Složila atestaci 1. stupně v oboru vnitřní lékařství (1962) a v oboru endokrinologie (1975). Obhájila disertační práci na téma Význam vyšetření trijodothyroninu a byla jí udělena vědecká hodnost CSc. (1982). Habilitovala se na 1. LF UK pro obor endokrinologie prací Lymfocytární thyreoiditis. Po promoci působila na interním oddělení nejprve v nemocnici v Sušici, poté v nemocnici v Kladně a posléze začala působit u akademika prof. MUDr. Josef Charvát, DrSc. na III. interní klinice 1. LF UK a VFN (1966 doposud). Je autorkou nebo spoluautorkou více než 150 publikací, 2 monografií (Nemoci štítné žlázy, Galén 1996, Štítná žláza, Galén 2006), spolupracovala na přípravě učebnice Vnitřní lékařství a kompendia Lékařské repetitorium. Je členkou výboru Endokrinologické společnosti ČLS JEP, České internistické společnosti ČLS JEP, Společnosti pro klinickou cytologii ČLS JEP. WWW.MHW.CZ