TORSTEN GRUETTERT. Dept. of Psychiatry and Psychotherapy, FNK, Duesseldorf, Germany

INTERPERSONÁLNÍ PSYCHOTERAPIE (IPT) DEPRESE: CME KURZ NA VÝROČNÍ KONFERENCI ČESKÉ PSYCHIATRICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP VE ŠPINDLEROVĚ MLÝNĚ 10. 13. 6. 2004 INTERPERSONAL PSYCHOTHERAPY (IPT) OF DEPRESSION: CME COURSE AT THE ANNUAL CONFERENCE OF THE CZECH PSYCHIATRIC ASSOCIATION IN ŠPINDLERŮV MLÝN 10. 13. JUNE 2004 TORSTEN GRUETTERT Dept. of Psychiatry and Psychotherapy, FNK, Duesseldorf, Germany Smyslem rubriky je přinášet nové informace o psychoterapii, zejména nové teoretické pohledy, praktické postupy a zajímavé kazuistiky. MUDr. Ján Praško, CSc. SOUHRN

Autor seznamuje se základními stanovisky a strategiemi interpersonální psychoterapie depresí. Tento přístup je založen na paradigmatu, že deprese vždy vzniká v interpersonálním kontextu a jeho změnou lze docílit úpravy nálady. IPT se věnuje zejména třem oblastem interpersonálního fungování. Jde o zármutek, změnu role, novou roli a interpersonální deficit. Pro každou z nich vytváří specifické strategie změny. IPT nebrání farmakologickým přístupům, naopak se s nimi vhodně kombinuje. Klíčová slova: interpersonální psychoterapie; deprese; zármutek; změna role; nová role; interpersonální deficit SUMMARY Author describes the main attitudes and strategies of IPT of depression. This approach is based on paradigm that depression always develops in interpersonal context. The change of the context can improve the mood. IPT is focused mainly on three areas of interpersonal functioning: bereavement, change of role, new role, and interpersonal deficit. IPT developes specific change strategies for each of them. IPT is not an opposit alternative to pharmacological approches; on the contrary, it is possible to combine both approaches. Key words: interpersonal psychotherapy; depression; bereavement; change of role; new role; interpersonal deficit Gruettert T. Interpersonální psychoterapie (IPT) deprese: CME kurz na výroční konferenci České psychiatrické společnosti ČLS JEP ve Špindlerové Mlýně 10. 13. 6. 2004. Psychiatrie 2004;8(4):326 330 IPT deprese: model pro racionální psychoterapii Ke konzistentním nálezům při hodnocení léčby depresivních pacientů patří nedostatek shody v terapeutickém přístupu, proměnlivá kvalita léčby, nedostatečná supervize, omezený čas klinických pracovníků (tj. lékařů a klinických psychologů) a v neposlední řadě nedostatek kontrolovaných studií a analýz, jak která specifická psychoterapie funguje, které by mohly sloužit jako podklad pro každodenní rozhodování a doporučené postupy (Grüttert, 2004). Tento článek na jedné straně popisuje hlavní rysy interpersonální psychoterapie (IPT) (Grüttert et al., 2001) a její potenciální význam v systému zdravotní péče, a na druhé straně vyzdvihuje IPT jako model pro medicínu založenou na důkazech v oblasti psychoterapie (Huchzermeier, 2001). Text vznikl pro potřeby kurzu IPT v rámci kontinuálního vzdělávání ve zdravotnictví podporovaného Asociací pro vzdělávání v psychoterapii (AEP) konaného na výročním sjezdu České psychiatrické společnosti ve Špindlerově Mlýně 10. 13. 6. 2004. Teoretická východiska interpersonální psychoterapie Mezi četnými krátkodobými terapiemi praktikovanými v současnosti v léčbě deprese představuje IPT, vyvinutá Klermanem a Weissmanovou (1984) v rámci Boston Collaborative Depression Research Project, jeden z nejznámějších klinicky zavedených přístupů. Účinnost IPT byla explicitně zkoumána v řadě studií (Elkin et al., 1989). IPT (Cornes, 1990) je úzce spojena s krátkodobou dynamickou terapií, např. dle Struppa a Bindera (1984), a představuje časově omezenou (12 16 sezení), vysoce strukturovanou a manuálem podloženou terapii, která se orientuje na dění teď a tady a která se zaměřuje na interpersonální problémy pacientů s depresí při vyloučení všech ostatních ohnisek klinické pozornosti. (IPT) je cílená, krátkodobá, časově omezená terapie, která klade důraz na současné interpersonální vztahy pacientů s depresí, přičemž uznává roli genetických, biochemických, vývojových a osobnostních faktorů coby příčiny a vulnerability k depresi. Z klinické zkušenosti a důkazů z výzkumu jsme se přesvědčili, že klinická deprese se objevuje v interpersonálním kontextu a psychoterapeutická intervence zamířená na tento interpersonální kontext usnadňuje úzdravu pacienta z akutní epizody a může mít i ochranný efekt před relapsem a recidivou. (Klerman et al., 1984) Tento přístup již v současnosti

připouští modifikace originálního léčebného manuálu pro depresi u řady dalších onemocnění, např. u deprese pozdního věku (Obdyke, 1996 1997), nespavosti (Müller-Popkes and Hajak, 1996), poruch příjmu potravy (Fairburne, 1991), dystymie (Markowitz, 1994), deprese v adolescenci (Mufson et. al., 1993), deprese HIV pozitivních pacientů (Grütter and Alm, 1998) či bipolární poruchy (Frank, 2001). Souběžná antidepresivní medikace není vnímána jako překážka pro psychoterapeutickou práci (Thase et al., 1997) a Frank a spol. (2000) již publikovali slibná data o souběžném přístupu. Přestože nemá IPT specifický teoretický zdroj, lze některé teoretické základy nalézt především v důkladných pracích Sullivana (1892 1950) (Sullivan, 1994), Meyera (1866 1950) (Meyer, 1957) a Bowlbyho (1907 1990) (Bowlby, 1969; Bowlby, 1977). Sullivan, inspirován Meyerem, psal o interpersonální terapii již v 30. letech minulého století. V jeho pojetí však měla formu dlouhodobé, na vztahy orientované analytické terapie, a nelze ji proto považovat za obdobu současné IPT. Kladla však podobný důraz na roli individuálního sociálního fungování pro duševní zdraví a dostala se tak do opozice vůči striktně biologickému modelu duševních poruch. Všekerá konstruktivní práce psychiatrů v dnešní době znamená operování v interpersonálním poli, při kterém 1) se snaží zmapovat oblasti rozdrobených sil, které blokují úspěšnou spolupráci pacientů s ostatními, a současně 2) usilují o rozšíření pacientova vědomí, že tento zbytečný blok lze přerušit. (Sullivan, 1994). John Bowlby prováděl v 60. letech pozorování interakcí mezi dětmi a pečovateli. Inspirován prací Lorenze o imprintingu (Lemke a Lange, 1999) a experimenty Harlowa s primáty (Clark, 2000) formuloval Bowlby pracovní model, ve kterém považuje za primární hnací sílu u člověka, ale i ostatních zvířat, vytváření vazby (připoutání) k pečujícím osobám a usilování o blízkost. Později Bowlby popsal reakce na separaci a ztrátu vazby a nabídl tak jednu z možných perspektiv pochopení lidské intrapsychické zkušenosti a možná i duševních poruch. V teorii vazby je vztah považován za biologickou hybnou sílu (drive), která formuje kybernetický systém (změny ve stavu vazby, např. separace, způsobují změny na úrovní intrapsychického fungování a na biologické úrovni jsou reprezentovány ztrátou homeostázy). John Bowlby (Bowlby, 1969; Bowlby, 1977) dále rožšířil svou koncepci vnitřních pracovních modelů o názor, že vzorce vazby, které se vyvíjejí v dětství jako výsledek časného zacházení (handling), májí tendenci přetrvávat i ve vztazích v dospělosti, byť podléhají určitým změnám. Teoretici vazby vnímají zážitek ztráty či nižšího stupně jejího narušení za klíčový okamžik pro rozvoj širokého spectra duševních poruch. Mary Mainová (1996) se ve své práci zaměřila na vývoj Adult Attachmant Interview (AAI), pomocí kterého se pokoušela určit typ vazby v dospělosti. Experimenty s budoucími matkami potvrdily schopnost AAI spolehlivě předpovědět budoucí typ vazby jejich dětí v strange situation procedure (metoda neobvyklé/neznámé situace) (SSP). Hazan a Shaver (1987) se pokusili adaptovat typologii dětské vazby na vztahy v dospělosti. Za klíčové determinanty intimních vztahů v dospělosti považovali blízkost a citlivost. Pro popis těchto vztahů použili modifikaci SSP dle Ainsworthové a zjistili, že dětské vzorce bylo možno nalézt i ve vztazích v dospělosti, a popsali následující typy: Typ B bezpečný snadno nalézali blízkost a byli citliví; Typ C nejistý/ambivalentní často se zamilovali, byli více žárliví a odkrývající se, své partnery vnímali jako nestálé; Typ A nejistý/vyhýbavý měli sklon se vyhýbat intimitě a oddělovat sexuální a emocionální aspekty vztahů. IPT lze chápat jako nepřímé oslovení této problematiky v terapeutickém rámci. Přestože se nejistá vazba (ambivalentní nebo vyhýbavá) nepovažuje za nezbytně patologickou, jsou lidé s méně jistou vazbou více náchylní k rozvoji deprese. Současně se předpokládá, že narušení vazby při traumatické nebo předčasné ztrátě nebo její ztráta u vulnerabilního jedince zvyšuje pravděpodobnost rozvoje deprese (Rutter, 1972). Práce Illfelda a spol. (1977), kteří vyzdvihli vliv psychosociálních stresorů na zvýšenou zranitelnost k depresi, či Hendersona (1982), který zdůrazňoval význam sociální deprivace u depresivních pacientů, jsou dalším dokladem důležitosti výzkumu pro IPT na poli vyjadřování emocí, sociální opory a vulnerability k stresu. Příčiny duševních poruch z pohledu IPT

IPT v souladu s lékařským modelem deprese nepředpokládá, že by byla psychopatologie způsobená výhradně problémy v interpersonální oblasti. Zdůrazňuje nicméně, že se tyto problémy objevují v interpersonálním kontextu, který ovlivňuje průběh onemocnění. IPT chápe depresi jako soubor tří komponent: seskupení příznaků, sociální fungování, osobnostní faktory. IPT se specificky zaměřuje na zásahy do sociálního fungování s následnou změnou v oblasti seskupení příznaků, což představuje dva hlavní cíle terapie. Vzhledem k časovému omezení léčebného programu nepatří osobnostní faktory mezi explicitní ohniska zájmu. Problémy v sociálním fungování pacienta jsou vymezeny (na základě výzkumu sociálních stresorů Holohan and Moos, 1991) v rámci jedné či více z následujících oblastí: zármutek (komplikovaný), interpersonální konflikty, změny rolí/konflikt rolí (nejčastěji volený cíl), interpersonální nedostatky. Tyto problémové oblasti jsou v terapii považovany za příčiny vzniku a patrně i chronicity současné deprese, a představují proto hlavní ohniska zájmu IPT. Terapeut zůstává vřelý, vytváří prostor pro pracovní spojenectví (obhájce pacienta) a důsledně se drží manuálu, aniž by působil mechanicky. V mnoha případech je terapeutický vztah uspořádán jako interpersonální laboratoř, kde lze ozřejmit vztahové chování a testovat nové strategie. Od začátku terapie se pozornost omezuje na konstantní cíle. Regrese a jiné více analytické procesy jsou pokud možno stranou zájmu. Přestože nejsou problematický přenos a protipřenos předmětem interpretace, využívá se jich jako nástroje pro rozpoznání narušení terapeutického procesu při vedení IPT (např. náhlé přerušení terapie ze strany pacienta před jejím ukončením). Krédo interpersonálního psychoterapeuta zní: klinická deprese je považována za nemoc, která se vždy zjevuje v interpersonálním kontextu, a ačkoliv je výsledkem kombinace interpersonálních a biologických faktorů (biosociální model), má toto onemocnění interpersonální důsledky (deprese vede k stresu ve vztazích a stres ve vztazích způsobuje spuštění a chronicitu deprese) a vše lze vnímat jako vzniklé z vazbových problémů. K dvojímu cíli interpersonální psychoterapie deprese patří: vymizení příznaků, a řešení označeného interpersonálního problému, např. rozvíjením interpersonálních dovedností pacienta v sezení i mimo něj.

Struktura, obsah a trvání sezení IPT obvykle probíhá v 12 16 padesátiminutových sezeních s frekvencí jednou týdně. Na začátku léčby však lze, s ohledem ke kognitivnímu narušení a poruše koncentrace provázející depresi, strukturu sezení přizpůsobit. Úvodní sezení jsou věnována sběru informací, vysvětlení charakteru pacientova onemocnění (odebrání anamnézy, psychoedukace, pojmenování nemoci, role nemocného apod.) a zhodnocení interpersonálních zkušeností. Pacientovo onemocnění je poté formulováno a chápáno v interpersonálním kontextu a jsou vysvětleny charakter a struktura sezení v IPT. Vzhledem ke kognitivnímu omezení u většiny depresivních pacientů, především na počátku jejich terapie, by měly být důležité informace opakovány v průběhu všech sezení. Tato fáze léčby je ukončena sestavením interpersonálního inventáře, což je v podstatě vizuální znázornění klíčových vztahů v životě jedince. V interpersonálním inventáři jsou vztahy roztříděny podle výše zmíněných čtyř základních problémových oblastí (tabulka 1). 4. 14. sezení je cíleně věnováno oblasti problematických vztahů, zatímco vlastní chorobný proces, závažnost příznaků a odpověď na léčebné modality zůstávají stranou hlavního zájmu. Závěrečná sezení (15. 16.) jsou zaměřená na ukončení terapie, což je obvyke spojeno se zážitkem ztráty, z něhož se může pacient velmi mnoho naučit o své vlastní reakci na ztrátu a současně ověřit, jaké úrovně změn, o které v terapii usiloval, bylo dosaženo. Během závěrečné fáze pacient shrnuje, co se v terapii naučil, co ještě stále zbývá, ujasňuje si motivaci k posilovacím sezením a učí se o prevenci a krizovém managementu. Originální IPT manuál, poprvé publikovaný Klermanem a spol. v roce 1984, je důležitým průvodcem léčebném procesu pro klinické pracovníky. V současnosti nicméně poskytuje nejvhodnější popis teorie a praxe IPT obsáhlá a všem přístupná aktualizace původního manuálu (Weissman, 1997). Zkušenost ukazuje, že ti terapeuti, kteří se řídí při své práci manuálem a souběžně se věnují terapeutickému vztahu, dosahují mnohem častěji u svých pacientů dobrých výsledků. Zármutek Specifické interpersonální problémy v koncepci IPT Někdy může být obtížné stanovit hranici mezi normálním a komplikovaným zármutkem, zejména pokud vzniknou pochybnosti, zda léčit klinickou depresi v rámci truchlení (Siggins, 1966). Zármutek je v IPT definován velmi jednoduše jako ztráta úmrtím. Zatímco by mnoho kliniků zármutek formulovalo jako

reakci na závažné zdravotní okolnosti, např. ztrátu fungování, nemoc či nemohoucnost, v IPT je tento termín specificky vyhrazen pro úmrtí (blízké osoby). Je-li v IPT zármutek označen jako relevantní problém v interpersonálním inventáři, budou pacient i terapeut společně předpokládat, že proces zármutku byl komplikován závažností, odsunutím, nerozhodností, pocity viny, chyběním sociální opory apod. (Lin, 1986; tabulka 2). IPT terapeut pomáhá pacientovi přebudovat jeho vztah se zemřelým a vylíčit proces loučení, povzbuzuje vyjádření i ujasnění emocí (také ambivalentních pocitů) a empatickým aktivním nasloucháním usnadňuje proces truchlení s cílem napomoci pacientovi vybudovat nové vztahy (vyplnit prázdný prostor). Interpersonální konflikty Tyto konflikty se obvykle objevují v manželském, rodinném, společenském nebo pracovním prostoru. Mohou být definovány jako situace, ve kterých dochází k střetu rozdílných očekávání pacienta a dalších osob a tento konflikt je dostatečné výrazný, aby vedl k zřetelné tísni (tabulka 3). Příkladem může být manželský konflikt, kdy se manželka snaží jednat iniciativně, což vede ke sporům s jejím manželem. V IPT jsou definována tato stadia konfliktu: stadium konfliktu, stadium slepé uličky, stadium rozpadu/rozchodu. IPT se za této situace zaměřuje na bližší určení závažnosti konfliktu, identifikaci zdroje nedorozumění, jako jsou narušená komunikace či chybná nebo nepřiměřená očekávání, a intervenci pak cílí na nácvik komunikace, řešení problémů a další techniky, kterými usiluje o změnu situace. Změny rolí Změna role představuje situaci, ve které se pacient musí adaptovat na reálnou nebo očekávanou, ale ne vždy negativní změnu v průběhu života. Může k nim docházet během vývojových krizí, vyrovnávání se s pracovní a společenskou situací, při rozpadu vztahů nebo při adaptaci na nastávající životní události. U těch jedinců, kteří rozvinou depresi, jsou tyto změny zažívány jako ztráty, což přispívá k rozvoji psychopatologie (tabulka 4). IPT pomáhá pacientům s problémy v této oblasti přehodnotit starou a novou roli, identifikovat zdroje obtíží v nové roli a nalézt vhodné řešení této situace. V řadě případů jsou pak vhodnou intervencí vyjasnění rozporů a zřejmých omylů v myšlení pacienta, řešení problémů a podpora projevování emocí v terapeutickém rámci. Interpersonální nedostatky Na tuto problémovou oblast se IPT zaměřuje v případě, kdy pacient referuje o nedostatku či chybění interpersonálních vztahů (ztratil je nebo nikdy neměl), ať již jde o počet nebo kvalitu vztahů. V mnoha takových případech bude interpersonální inventář chudý a pacient i terapeut budou nuceni se orientovat jak na vztahy v minulosti, tak na jejich vzájemný vztah v rámci terapie. Měla by se identifikovat témata, která se v minulých vztazích často opakovala, a dát je do spojitosti se současnou situací (tabulka 5). Terapeut využívá terapeutického vztahu k identifikaci objevujících se problematických procesů, jako jsou nadměrná závislost nebo hostilita, a věnuje se změně těchto postojů. Terapeutický vztah tak může sloužit jako vzor pro budoucí vztahy, které terapeut pacientovi pomáhá vytvořit. Tato skupina problémů je běžná u chronických poruch nálady, např. u dystymie (IPT-D: Markowitz, 1996), u které se před i po nemoci vyskytuje zřetelný stupeň sociálního ochuzení. Chronické interpersonální nedostatky omezují možnost rozpomínání si na období života bez deprese, která by mohla v terapii sloužit jako referenční rámec pro nastolení naděje. IPT-D je v takovémto případě spíše prací na změně role.

Techniky používané v IPT IPT užívá v terapeutickém procesu řadu technik. Mnohé z nich představují modifikaci intervencí známých z jiných terapií, např. kognitivně behaviorální terapie či krátké krizové intervence. Rozličné styly dotazování, jako je vyjasňování (klarifikace), při kterém se terapeut snaží odstranit pacientovy předsudky při popisu interpersonálních otázek, stejně jako podporující naslouchání, jsou často již samy o sobě terapeutické. Hraní rolí a analýza komunikace jsou výrazně behaviorální techniky a představují neocenitelný nástroj při intervencích v oblasti interpersonálních konfliktů. Podpora vyjádření emocí umožňuje pacientovi zažít nepříjemné nebo nechtěné emoce (jejichž potlačování mohlo vést k vytvoření patologických obranných mechanizmů) v bezpečí terapeutického vztahu. Tento proces pomáhá pacientovi uvědomit si afektivní komponentu interpersonálních otázek, např. zármutek, a usnadňuje přijetí těchto emocí jako součást vlastní zkušenosti. Funkce terapeutického vztahu byla popsána dříve (tabulka 6). Míra aktivity terapeuta při vedení terapie mimo fokus interpersonální problematiky je předmětem trvající diskuze a jasná doporučení v této oblasti neexistují. Hlavním cílem IPT nicméně zůstává podpora procesu, během kterého pacient postupně přebírá iniciativu v generování vlastních intervencí, zatímco terapeut se postupně stahuje do pozadí. Úpravu příznaků, která obvykle vrcholí ve 3. až 6. měsíci terapie, tedy souběžně s jejím ukončováním, lze patně vysvětlit realizací pacientem inicovaných změn. Účinnost IPT Účinnost IPT v léčbě deprese podporuje několik rozsáhlých randomizovaných kontrolovaných studií. The New Haven Boston Collaborative Study z roku 1979 nalezla srovnatelnou účinnost IPT a amitriptylinu v léčbě velké deprese a přídatný efekt při kombinaci obou přístupů (Weismann et al., 1979). Několik let poté bylo v rozsáhlé studii National Institute of Mental Health (NIMH) (Elkin et al., 1989) sledováno 250 ambulantních pacientů randomizovaných k KBT, IPT, imipraminu a klinickému vedení. KBT, IPT a imipramin prokázaly srovnatelný antidepresivní účinek ve 12. týdnu. Zajímavé bylo zjištění, že pacienti, kteří skórovali nad 20 bodů dle HAMD (definováno jako závažná deprese) odpovídali srovnatelně na léčbu IPT i imipraminem. Pacienti s těžkou depresí ve skupině léčené KBT tak úspěšní nebyli. Metaanalýza 6 srovnávacích kontrolovaných studií sledujích účinnost IPT a/nebo KBT proti antidepresivům u 600 depresivních pacientů došla k závěru, že kombinace farmakoterapie a psychoterapie je lepší než samostatné léčebné modality u těžké deprese, ale nikoli u mírné deprese (Thase et al., 1997). Skupina na Univerzitě v Pittsburghu (Frank et al., 1990) vedená Davidem Kupfererm a Ellen Frankovou zkoumala udržovací léčbu deprese a zjistila, že nízké dávky IPT (jednou měsíčně) a vysoké dávky imipraminu (více než 200 mg denně) se ukázaly být účinné v prevenci relapsu ve srovnání s placebem (Taylor et al., 1999). Frank a kol. informovali o výborných výsledcích kombinovaného přístupu u 339 pacientů s rekurentní depresí (Frank et al., 2000). Výcvik v IPT IPT je nelépe poskytována zdravotnickými profesionály, kteří mají alespoň dvouletou postgraduální praxi v KBT nebo v dynamicky orientované psychoterapii, jako např. rogersovské psychoterapii. Pro zkušené terapeuty budou terapeutický přístup a techniky užívané v IPT blízké. IPT je eklektická terapeutická metoda, která integruje různé strategie známé z řady jiných terapeutických škol. Vyžaduje nicméně změnu zaměření intervencí na vztahy v časově omezeném rámci. Odbornosti v IPT lze obecně dosáhnout, pokud terapeut: 1. navštěvuje didaktický seminář (40 hodin), 2. řídí se manuálem (Klerman et al. 1984), 3. absolvuje intenzivní supervizi léčby dvou pacientů s depresí. U interpersonálního terapeuta se požaduje, aby byl schopen se vztahovat k pacientům se zájmem, vřelostí a empatií. Dále by se měl terapeut pozitivně stavět k používání krátkodobé léčby. Očekává se také, že

frekventant výcviku má základní povědomí o problematice osobnosti, přenosu a protipřenosu a stejně tak chápe základy kognitivně behaviorální metodologie. Didaktický seminář lze provádět v rozsahu 2 až 5 dnů v závislosti na úrovni výcviku a požadovaných praktických zkušenostech. Dosáhnout standardně uváděných 40 hodin je vyžadováno pro výzkum, zatímco pro klinické použití představuje 16 až 20 hodin dostatečný rozsah. V seminářích je nejdříve prezentován přehled výsledků výzkumu podporujících účinnost IPT, poté následuje interaktivní, multimediální prezentace, která demonstruje užití IPT u depresivního pacienta. Na konci semináře by měli být účastníci schopni: 1. vést interpersonální psychoterapii (IPT) a používat IPT techniky, 2. demonstrovat znalosti o interpersonální teorii a o odborné literatuře týkající se IPT, 3. účinně zacházet s obtížnými a na psychoterapii rezistentními pacienty užitím IPT technik. Torsten Gruettert, MD Dept. of Psychiatry and Psychotherapy FNK-Affective Disorder Section Zeppenheimer Weg 7, 40489 Duesseldorf, Germany Překlad: MUDr. Tomáš Novák Psychiatrické centrum Praha Ústavní 91, 181 03 Praha 8 LITERATURA Bowlby J. Attachemant and Loss, Vol. I: Attachement, London (1969).

Bowlby L. The making and breaking of affectional bonds,ii: Some principles of Psychotherapy, in: Brit. J. of Psychiatry 130 (1977), 421 431. Clark C. Maternal constraint on fetal growth patterns in the rhesus monkey (Macaca mulatta): the intergenerational link between mothers and daughters. Hum Reprod. 2000 Feb;15(2):452 7. Cornes C. Interpersonal Psychotherapy of Depression (IPT). In: Walls R, Giannetti V (Hrsg.) Handbook of the Brief Psychotherapies. New York: Plenum Press, 1990: 265 66. Elkin I, Shea T, Watkins JT, Imber SS, Sotsky SM, Collins JF, Glass DR, Pikonis PA, Leber WR, Docherty JP, Fiester SJ, Parloff MB. National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborativ Research Program: general effectivness of treatment. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 971 982. Fairburne CG. Three psychological treatments for bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 463 469. Frank A. Progress in the psychotherapy of mood disorders: studies from the Western Psychiatric Institute and Clinic.Epidemiol Psichiatr Soc. 2001 Oct-Dec;10(4):245 52. Review Frank E, Grochokinski A, Spanier CA, Buysee DJ, Cherry CR, Houck PR, Stapf DM, Kupfer DJ. Interpersonal psychotherapy and antidepressant medication: evaluation of a sequential treatment strategy in women with recurrent major depression. J Clin Psychiatry 2000; 61(1): 51 57. Frank E, Kupfer DJ, Perel D, Cornes J, Jarret C, Mallinger D, Thase A, McEachran M, Grochokinski A. Three years outcomes for maintenance therapies in recurrent depressions. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 1093 1099. Grüttert T. Psychotherapie affektiver Störungen. In: Lemke M. (Hrsg.). Affektive Störungen. Thieme Stuttgart 2004, 117 142. Grüttert T, Alm B et al. Interpersonelle Psychotherapie in der Behandlung depressiver HIV-positiver Patienten: Outcome, Fokus; Interpersonelle Beziehungen. Der Nervenarzt 1998; S 1: 142.