STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Všeobecné lékařství str. 1 Standard léčebného plánu A. Identifikační údaje Autor: Editor: Oponent: Verze provedení: Za zpracování a další aktualizaci doporučeného postupu odpovídá: Autorská doména: Prof. MUDr. Jiří Havlík, DrSc., MUDr. Ladislav Machala, Ph.D. MUDr. Lenka Forýtková, CSc., MUDr. Aleš Bourek, Ph.D. MUDr. Hana Roháčová, Ph.D. První autorská verze CEESTAHC Prof. MUDr. Jiří Havlík, DrSc. CEESTAHC Prof. MUDr. Jiří Havlík, DrSc. Kdo péči poskytuje: Praktický lékař pro děti a dospělé, odborní lékaři pro choroby vnitřní, ženské, infekční. Odbornosti (dle číselníku VZP): 001, 002, 203, 603 Komu je péče poskytována: Poznámka: Dospělým a dětem s toxoplasmózou nebo podezřením na ni. Standard není v konečné verzi a bude upravován na základě připomínek dalších odborníků a CEESTAHC Central and Eastern European Society of Technology in Health Care.
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 2 Všeobecné lékařství B. Věcný rámec standardu B1. Vymezení věcného rámce standardu Pojmy a zkratky Použité pojmy a zkratky: AIDS Acquired immunodeficiency syndrom syndrom získané imunodeficience CD cluster of differentiation soubor povrchních znaků na buňkách CNS centrální nervový systém CT počítačová tomografie DNA deoxyribonukleinová kyselina ELISA Enzyme-linked immunoadsorbant assay enzymová imunoanalýza na imunoadsorbentu HAART High active antiretroviral therapy vysoce účinná antiretrovirová léčba HIV Human immunodefitiency virus virus lidské imunodeficience IgA, IgE, IgG, IgM imunoglobuliny třídy A, E, G, M ISAGA imunosorbentní aglutinace NMR nukleární magnetická rezonance PCR polymerase chain reaction polymerázová řetězová reakce Rtg (rtg) rentgenové vyšetření Definice Definice onemocnění: je parazitární infekce, která v latentní formě postihuje téměř celou teplokrevnou živočišnou říši. Zdrojem nákazy je kočka a kočkovité šelmy, které stolicí vyměšují v ohromném množství infekční parazity. Manifestní onemocnění nejsou častá, ale u hostitelů dochází k množení původců, bezpříznakové nákaze s latentním usídlením patogenů v různých tkáních. Také člověk je slepým článkem této nákazy, která je u imunokompetentních osob velmi častá a většinou u nich způsobuje celoživotní latentní infekci. Závažné onemocnění může způsobit primoinfekce u těhotných žen, u nichž dojde během gravidity k přenosu nákazy z matky na plod. K závažnému průběhu může dojít také při reaktivaci latentní infekce u osob s imunodeficitem, k němuž došlo po terapii kortikosteroidy, aplikaci cytotoxických drog při hematoonkologických onemocněních, transplantacích orgánů nebo u HIV pozitivních pacientů. ve své latentní formě postihuje přibližně jednu třetinu světové populace, proto patří k nejčastějším infekcím vůbec. Po mnoho let byla toxoplasmóza nemocí, jejíž zdroj i způsob přenosu zůstával neznámý. V současné době je biologie jejího původce dobře prostudována a je známá i epidemiologie této nemoci. A právě proto představuje toxoúnor 2008
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Všeobecné lékařství str. 3 plasmóza vzhledem k častému výskytu a závažným následkům u některých pacientů významný zdravotnický problém. Etiologie a patogeneze Etiologie a patogeneze: Původcem toxoplasmózy je prvok Toxoplasma gondii, který patří mezi kokcidie a je zařazen do kmene Apicomplexa. Toxoplasma gondii má tři genotypy, z nichž genotypy I a II bývají u kongenitálních toxoplasmóz, genotyp II při reaktivacích latentních lidských nákaz a genotyp III je téměř výlučně u zvířat. Parazit Toxoplasma gondii byl prvně zjištěn v roce 1908 u severoafrického hlodavce Ctenodactylus gundi. V roce 1923 popsal parazita a onemocnění v Časospise lékařů českých prof. J. Janků u jedenáctiměsíčního novorozence s vrozenou oční vadou. Poté byla toxoplasmóza zjištěna jako původce encefalitidy u dospělého v roce 1939. Do osmdesátých let minulého století bylo v odborné literatuře popsáno několik set případů intrakraniálních kalcifikací, hydrocefalů a chorioretinitid u novorozenců. Od roku 1983 začaly přibývat popisy toxoplasmové encefalitidy u nemocných s AIDS. V životním cyklu parazita se střídají tři stadia: klidové formy bradyzoiti, kteří jsou dlouhodobě přítomni v tkáňových cystách při latentní infekci. Dále jsou to rychle se množící tachyzoiti, kteří jsou přítomni v organizmu během akutní infekce (primoinfekce) nebo při reaktivaci latentní infekce, a sexuálně vzniklí sporozoiti, kteří jsou vylučováni v oocystách konečným hostitelem, což je kočka. Parazit může nakazit prakticky všechny teplokrevné obratlovce včetně ptáků, ale definitivním hostitelem a šiřitelem nákaz je kočka nebo i jiné kočkovité šelmy. Mezihostiteli jsou v přirozeném cyklu především myšovití hlodavci, kteří jsou běžnou kořistí koček. Jako jiní teplokrevní obratlovci je slepým článkem, tedy mezihostitelem, i člověk, od něhož se nákaza dále nešíří. V tenkém střevě kočky dochází k sexuálnímu rozmnožování parazita a následnému vylučování oocyst trusem. Kočky v té době zpravidla mají průjem. Oocysty o rozměrech 10x12 μm jsou vylučovány v ohromném množství, ale vylučování je omezeno jen na dobu několika týdnů. Oocysty obsahují dvě sporocysty a v každé z nich jsou 4 sporozoity. Ve vnějším prostředí během 1 5 dnů oocysty dozrávají, dochází ke sporulaci, stávají se infekčními a kontaminují okolní zem, písek, rostliny nebo vodu až na 18 měsíců. Při jejich pozření dochází k nákaze jiných živočichů. Vznikají tachyzoiti, kteří jsou přítomni jen krátkou dobu po nakažení, než dochází k přechodu infekce do celoživotní latentní fáze. Tachyzoizi jsou tvaru dílků z pomeranče o rozměrech 2 3 μm x 5 6 μm, rychle se v leukocytech a mikrofázích replikují a krevní cestou se dostávají do různých tkání. V napadené tkáni z nich vznikají tkáňové cysty, které jsou charakteristické pro latentní fázi infekce. K této latentní fázi dochází i u většiny mezihostitelů včetně hospodářských zvířat chovaných na produkci masa a mléka. Tkáňové cysty jsou ve svalovině i v různých vnitřních orgánech jako mozku, játrech, i srdci, měří až 100 μm a obsahují tisíce infekčních bradyzoitů. Tkáňové cysty jsou ničeny teplotou vyšší než + 67 C nebo při mrazení pod 20 C po dobu 24 hodin. K nákaze člověka může dojít dvojím způúnor 2008
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 4 Všeobecné lékařství sobem: přímo vysporulovanými oocystami od nemocných koček, k čemuž dochází například při čištění kočičích záchodů, hraní si na pískovištích, na nichž do písku zahrabávají kočky svůj trus, nebo při práci s půdou, která je kontaminována shodným způsobem, nebo i při konzumaci kontaminované pitné vody nebo syrové neprané zeleniny. Druhá možná cesta nákazy je konzumace nedostatečně tepelně zpracovaného masa, které obsahuje tkáňové cysty. V různých zemích je takto kontaminované maso od různých zvířat v ČR je nejrizikovější maso králičí a skopové, méně maso vepřové. K nákaze může dojít již při ochutnávání ještě syrové sekané nebo játrových knedlíčků, ale i při pouhé manipulaci se syrovým masem. U primoinfikovaných gravidních žen s asymptomatickým průběhem může transplacentárně dojít k nákaze a poškození plodu a možné malformace jsou tím závažnější, čím dříve došlo k přechodu infekce na plod. Výjimečně může vzniknout nákaza po pití nepasterizovaného mléka, transplantaci, transfuzi krve a krevních derivátů nebo profesionálně u laboratorních pracovníků. Promořenost populace v ČR je vysoká a protilátky proti Toxoplasma gondii jsou zjišťovány až u 30 % osob ve věku 20 let a se stoupajícím věkem toto procento stoupá. Počty hlášených onemocnění s toxoplasmózou mají v ČR klesající tendenci: v roce 1997 952 onemocnění, v roce 2001 516 a v roce 2006 jen 326 onemocnění, ale jistě mnoho případů uniká evidenci. Odhaduje se, že u nás k vrozené toxoplasmóze dojde asi u 0,1 % všech novorozenců, což je asi 90 infikovaných dětí ročně. Klasifikace onemocnění Klasifikace onemocnění: Podle způsobu a doby, kdy došlo k nákaze, rozeznáváme toxoplasmózu získanou, při níž jde o postnatální nákazu, a toxoplasmózu vrozenou, kdy došlo k nákaze prenatálně. Získaná toxoplasmóza: a) primoinfekce bezpříznaková b) primonifekce symptomatická c) reaktivace latentní infekce Vrozená toxoplasmóza: a) se Sabinovou trias b) subklinická c) latentní Oční toxoplasmóza: a) vrozená b) získaná Infekce způsobená Toxoplasma gondii může postihnout kterýkoliv orgán, ale pro vlastní průběh nákazy má rozhodující význam imunitní stav organizmu. Pokud jde o imunokompetentní osoby, je průběh při postnatální infekci většinou zcela bezpříznakový. Naproti tomu u pacientů s imunodeficitem může mít reaktivace latentní infekce vážné následky a podobně vážné následky může mít i infekce vrozená. Jsou však jisté rozdíly ve virulenci původce nákazy.
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Všeobecné lékařství str. 5 B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění Výskyt: Pouze u manifestní primoinfekce toxoplasmózy je možné stanovení inkubační doby, která je 1 3 týdny, u reaktivovaných forem a u vrozené formy inkubační dobu nelze určit. je u živočichů v přírodě i v chovech domácích zvířat, ale i u lidí, široce rozšířená prakticky ve všech zemích světa. V teplých a horkých oblastech jsou lidské nákazy častější než v chladnějších severních oblastech. Podle způsobu stravování jsou také rozdílné cesty nákazy. Ve Francii, kde jsou v oblibě jídla z polosyrového masa, jsou takové potraviny patrně nejčastější cestou nákazy. Také promoření domácího užitkového dobytka je v jednotlivých zemích rozdílné. Výskyt tkáňových cyst v mase různých zvířat se liší. V USA i Velké Británii je jich poměrně málo v hovězím a koňském mase, podstatně více jsou v mase vepřovém a skopovém. V ČR je patrně nejčastější cestou nákazy u dospělých maso králičí a skopové. Drůbeží maso nebývá příčinou nákaz, neboť v kuchyních se používá zpravidla hluboce zmrazené, čímž se ničí eventuálně přítomné tkáňové cysty. Naproti tomu ve střední Americe, kde je vysoká prevalence lidské toxoplasmózy, je cestou nákazy zřejmě častěji syrová, ale řádně neomytá zelenina. Méně často dochází k nákaze nepasterizovaným mlékem nebo jak bylo ověřeno v Brazílii a v kanadské provincii Britská Kolumbie také kontaminovaná pitná voda. Ve vzácných případech došlo k onemocnění po transfuzích krve nebo náplav leukocytů a po transplantacích orgánů. Výskyt onemocnění B3. Kvalifikační předpoklady Instituce: Pracoviště praktického lékaře pro dospělé, gynekologie a porodnictví, infenční oddělení, interna. Naprostá většina infekcí způsobených Toxoplasma gondii probíhá bezpříznakově a pozitivita je zjištěna zpravidla při ambulantním vyšetření těhotných žen u gynekologa. Pokud se zjistí při opakovaném sérologickém vyšetření aktivita procesu, provádí se buď ambulantní léčba, nebo terapie při hospitalizaci zpravidla na infekčních odděleních. Méně častá primární symptomatická onemocnění projevující se nejčastěji jako akutní uzlinová forma jsou léčena při hospitalizaci na infekčních odděleních. Případy reaktivované latentní toxoplasmózy u imunodeficitních pacientů což bývají často nemocní s AIDS mají mnohdy závažný průběh a jsou vesměs léčeny při hospitalizaci na infekčních odděleních, eventuálně na speciálních jednotkách pro HIV pozitivní. Instituce Odborný personál: Praktický lékař pro dospělé, gynekolog, infekcionista, popř. internista. Předběžná diagnóza na podkladě pozitivních sérologických nálezů je zpravidla stanovena buď praktickým lékařem pro dospělé, nebo ženským Personál
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 6 Všeobecné lékařství lékařem v ambulantní praxi nebo v nemocnici. Pokud dojde k hospitalizaci, jsou nemocní v péči odborných lékařů pro choroby infekční a pokud jde o gravidní ženy, tedy i odborných lékařů gynekologů. Technické předpoklady Technické předpoklady: Odpovídají výše uvedeným institucím. Jsou dány Věstníkem MZd-ČR č. 10/1997 Sb. a dále seznamem výkonů a bodovými hodnotami. Jiné předpoklady: Nejsou. C. Proces péče (viz vývojový diagram 1) C1. Vstupní podmínky procesu péče Anamnéza klinický obraz Osobní a profesionální anamnéza: U žen: současný průběh gravidity, zda byla nějaká předchozí těhotenství a jaký byl jejich průběh. Jídelní zvyky ochutnávání mletého masa při přípravě sekané nebo játrových knedlíčků, které druhy masa nejčastěji připravuje, syrová zelenina. Zda mají doma kočku, pokud ano, zda se pohybuje pouze po bytě nebo po domě, či zda běhá i venku, způsob odstraňování jejího trusu. U mužů jejich profese řezníci, chovatelé králíků. Pokud mají nějaké potíže jaké, např. únavnost; jsou-li zduřelé uzliny, od kdy je zvětšení pozorováno. Jde-li o nemocné s AIDS, nebo s jiným typem imunodeficitu, kdy došlo k nápadné změně stavu, bolestem hlavy, povahovým změnám. Klinický obraz: 1. Získaná toxoplasmóza: Při inaparentní formě dochází do 3 týdnů po primoinfekci k vzestupu titru specifických protilátek a ve více než 95 % zůstává nákaza celoživotně němá, jde o latentní nákazu. Pokud v průběhu času dojde u takových pacientů k imunodeficitu, může dojít k reaktivaci této latentní infekce s vyraznými klinickými projevy. Symptomatický průběh primoinfekce se vyskytuje jen zřídka a je možné, že značná část těchto případů zůstane nepoznána. Nejčastěji dochází k akutní uzlinové formě, při níž dochází k subfebrilii, malátnosti, bolesúnor 2008
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Všeobecné lékařství str. 7 tem hlavy a svalů a nebolestivému otoku mízních uzlin. Zpravidla jde o uzliny na krku submandibulární a šíjové, ale může jít i o generalizovanou lymfadenopatii, někdy provázenou hepatomegálií. Uvádí se, že 3 7 % lymfadenopatií je toxoplasmového původu. Uzliny jsou volně pohyblivé, jen lehce citlivé na pohmat, nemají tendenci ani ke splývání, ani ke kolikvaci. Takový průběh má dobrou předpověď a v naprosté většině případů dochází během několika týdnů k ústupu klinických příznaků a k přechodu do latentní fáze. Jen někdy může zduření uzlin přetrvávat i několik týdnů nebo i měsíců. Ke komplikacím při této formě toxoplasmózy dochází zcela výjimečně. Bývá to postižení některých vnitřních orgánů dojde k pneumonii, myokarditidě, hepatitidě, postižení kůže nebo encefalitidě či polyradikuloneuritidě. K takovému průběhu získané toxoplasmózy dochází prakticky výhradně u pacientů s existujícím, i když nepoznaným, imunodeficitem. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit akutní infekční onemocnění spojená s lymfadenopatií, jako je infekční mononukleóza i syndrom infekční mononukleózy, felinóza, tularémie, listerióza, akutní HIV infekce, ale i sarkoidóza a hematoonkologická onemocnění, jako Hodgkinův tumor. 2. Reaktivace latentní toxoplasmózy: Při oslabení obranyschopnosti organizmu v důsledku imunosupresivní či cytostatické terapie nebo při pokročilé HIV infekci vznikají podmínky pro reaktivaci latentní toxoplasmové infekce. Kritickou hranicí pro reaktivaci při AIDS je počet CD4+ T lymfocytů < 250 buněk/μl. Reaktivace vede k novému vzplanutí infekce, při níž dochází k ruptuře tkáňových cyst obsahujících klidové bradyzoity a uvolnění rychle se množících tachyzoitů do okolní tkáně. Nejčastější formou reaktivace latentní infekce je mozková toxoplasmóza (toxoplasmová encefalitida), při níž obvykle dochází k multifokálnímu procesu v CNS. Mozková toxoplasmóza je u pacientů s pokročilou HIV infekcí nejčastější příčinou ložiskového postižení CNS a vyskytuje se přibližně u 10 20 % všech pacientů s AIDS. Rozvoj onemocnění je plíživý a trvá obvykle několik týdnů. Hlavními projevy jsou bolesti hlavy a fokální neurologické příznaky podle lokalizace postižení mozku jako jsou parézy končetin, křeče, poruchy vědomí či organický psychosyndrom. Může být přitom horečka, ale meningeální příznaky jsou pozitivní jen zřídka a také nález v mozkomíšním moku je chudý. Kromě CNS bývá také postiženo srdce, k postižení jiných orgánů dochází jen zřídka. Reaktivované infekce jsou při současném imunodeficitu často sérologicky němé, podezření na správnou diagnózu podpoří pozitivita protilátek v anamnéze svědčící pro přítomnost latentní infekce. Je možné pokusit se o přímý průkaz parazita v bioptickém materiálu, krvi, likvoru, či jiných tělesných tekutinách (průkaz toxoplasmového antigenu, PCR). U HIV pozitivních pacientů s počtem CD4+ < T lymfocytů 250/μl, s fokálním neurologickým nálezem a ložiskovou lézí CNS (zvláště multifokální), lokalizovanou v oblasti přechodu šedé a bílé hmoty rozsáhlým perifokálním edémem, potvrzenou některou zobrazovací metodou (CT nebo NMR), lze provést tzv. terapeutický pokus. Pacientovi je nasazena útočná chemoterapie kombinací pyrimetamin + sulfadiaúnor 2008
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 8 Všeobecné lékařství zin; pokud bylo podezření na toxoplasmózu správné, lze do dvou týdnů očekávat klinické zlepšení a po 4 týdnech i zlepšení rentgenologické; neúspěch tohoto pokusu svědčí pro jinou etiologii, nejčastěji jde o primární lymfom mozku. 3. Vrozená toxoplasmóza: Vrozená toxoplasmóza plodu nebo novorozence vzniká transplacentární infekcí, jestliže žena onemocněla primoinfekcí v těhotenství. Odhaduje se, že 50 80 % všech těhotných žen se dosud nenakazilo toxoplasmózou, a jsou tedy ohroženy touto infekcí. Riziko přechodu infekce na plod se odhaduje na 50 % a průběh primoinfekce u gravidních žen je v 75 % inaparentní. Rozsah poškození plodu závisí na trvání gravidity a nejhorší předpověď je v 1. trimestru. Při porodu jsou klinické příznaky jen u 6 10 % novorozenců a klasická Sahibova triáda (hydrocefalus, chorioretinitida a mozkové kalcifikace) je přítomna jen u 2 %. V novorozeneckém období mohou být horečky, křeče, prolongovaný ikterus. Nejčastější je latentní průběh, při němž se poškození projeví teprve v dětském nebo až dorosteneckém věku. Pak je zjištěna chorioretinitida, strabizmus, hluchota, psychomotorická retardace, epilepsie. Nebylo potvrzeno, že by opakované potraty některých žen byly způsobeny chronickou gynekologickou formou toxoplasmózy. Ovšem primoinfekce v prvním trimestru gravidity může vést k závažnému poškození plodu s následným potratem. Po překonání infekce si však žena vytvoří trvalou protektivní hladinu protilátek a příští těhotenství by nemělo již být ohroženo toxoplasmózou. 4. Oční toxoplasmóza: Jde o závažnou formu onemocnění, která může významně poškodit zrak. Většinou jde o pozdní manifestaci vrozeného postižení oka, ale i o infekci postnatálně získanou. Základním projevem oční toxoplasmózy je chorioretinitida, charakterizovaná makroskopicky přítomností oválných žlutavých lézí na očním pozadí. Závažné postižení zrakové ostrosti hrozí zvláště tehdy, jestliže léze jsou v oblasti makuly. Zánětlivé změny mohou postihnout i ostatní strukturu oka například sklivec a omezit jeho průzračnost. Protilátková odpověď bývá při oční formě obvykle slabá a titry sérových protilátek dosahují maximálně středních hodnot vyšší titry svědčí pro získanou formu oční toxoplasmózy. Vyšetření protilátek v nitroočních tekutinách není bez rizika zavlečení infekce, proto diagnóza oční toxoplasmózy spočívá především na nálezu na očním pozadí. Laboratorní diagnostika Laboratorní diagnostika toxoplasmózy: Ověření, že jde o onemocnění toxoplasmózou, se provádí vesměs nepřímo průkazem specifických protilátek. Ty se objevují v krvi od druhého týdne po infekci a dosahují maximální titry po třech měsících. Postupně klesají, ale v nízkém titru přetrvávají celý život. Běžně se provádí komplementfixační reakce, která má vysokou senzitivitu. Pro recentní infekci svědčí titry 1:256 a vyšší. Pro stanovení aktivity procesu je vhodnější staúnor 2008
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Všeobecné lékařství str. 9 novení specifických protilátek IgM, IgG, IgA nebo i IgE pomocí metod ELISA nebo imunosorbentní aglutinace (ISAGA) opakovaně. Pro akutní infekci svědčí vzestup protilátek kterékoliv třídy nebo vysoké hodnoty IgM, IgA, IgE a nízká avidita protilátek IgG, která přetrvává maximálně 4 měsíce po infekci. Při infekci plodu lze od 16. týdne z plodové vody izolovat toxoplasmy nebo detekovat toxoplasmózou DNA metodou PCR a při neuroinfekcích z mozkomíšního moku. V některých závažných případech lze poškození plodu prokázat i sonograficky. Při histologickém vyšetření postižených uzlin je typický obraz proliferace epiteloidních buněk retikula tzv. lymfadenitis toxoplasmotica Piringer-Kuchinka, nazvané podle vídeňské profesorky patologie, která tento typ lymfadenitidy popsala. Protože latentní infekce s pozitivními nízkými titry specifických protilátek je přítomna až u třetiny populace, do vlastní péče, ať již ambulantní nebo častěji s hospitalizací, přicházejí následující pacienti: 1. Těhotné ženy, u nichž je prokázána akutní infekce toxoplasmózou. 2. Osoby s prokázanou akutní symptomatickou toxoplasmózou. 3. Pacienti se sníženou odolností s reaktivací latentní toxoplasmózy. Vstupní kritéria pacienta C2. Vlastní proces péče Základní vyšetření: Pacientům se zduřelými mízními uzlinami nebo těhotným ženám je při ambulantním vyšetření proveden odběr krve ke zjištění protilátek proti Toxoplasma gondii a jsou zjištěny pozitivní titry. Podobně je u nemocných HIV + nebo již se syndromem AIDS, či u pacientů s imunodeficiencí při hospitalizaci při stoupajících bolestech hlavy zjištěn pozitivní titr protilátek. Shodná vyšetření se provádějí u novorozenců matek, u nichž během gravidity stoupal titr protilátek. Uvedení nemocní jsou zpravidla hospitalizováni. Základní vyšetření Doplňkové vyšetření: Diagnóza je upřesňována opakovanými sérologickými vyšetřeními, u pacientů s AIDS a u novorozenců s podezřením na vrozenou toxoplasmózu se provádí vyšetření hlavy pomocí rtg, počítačovou tomografií či magnetickou rezonancí. Provádí se pokus o izolaci nebo vizualizaci parazitů v plodové vodě nebo mozkomíšním moku či z probatorní punkce. U pacientů s lymfadenitidou a při sekcích mrtvých plodů se provádí histologické vyšetření mízních uzlin. Doplňkové vyšetření Léčba: Symptomatická a uzlinová forma získané toxoplasmózy u imunokompetentních jedinců nevyžaduje specifickou léčbu, neboť infekce přechází Léčba
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 10 Všeobecné lékařství spontánně do celoživotní latentní formy. Léčba je indikována u těhotných žen, u dětí s vrozenou infekcí, dětí do 5 let věku, imunodeficitních jedinců a oční toxoplasmózy. Nejspolehlivější účinek má kombinace pyrimetaminu se sulfadiazinem. Léčba se zahajuje dávkou 50 75 mg pyrimetaminu, pokračuje se denní dávkou 25 mg pyrimetaminu se sulfadiazinem 4x denně 1,0 1,5 g po dobu 6 týdnů. Jako prevence porušení krvetvorby se podává kyselina listová denně 10 50 mg, nejlépe v pomerančové štávě. V těhotenství se léčí do konce 15. týdne gravidity pouze spiramycinem: 4x denně 0,5 g; od 16. týdne lze přejít na kombinaci pyrimetamin + sulfadiazin ve čtyřtýdenních cyklech s přestávkami na 4 týdny. Při léčbě samotným spiramycinem se riziko přechodu infekce na plod snižuje o 60 %, při kombinaci pyrimetamin + sulfadiazin o 90 %. Terapie působí pouze na tachyzoity a nezajišťuje eradikaci infekce, ale vede k přechodu do latence a redukuje rozsah eventuálního poškození plodu. Jestliže PCR nepotvrdí infekci plodu (obzvláště riziková je infekce v prvním trimestru) a pokud monografie neprokáže poškození plodu, není důvod k interrupci. Pokud je v té době (do konce prvního trimestru) infekce plodu prokázána, je indikována interrupce. U osob se známým imunodeficitem je třeba začít při poklesu CD4+ T lymfocytů pod 250/μl s primární profylaxí kotrimoxazolem 960 mg denně, který spolehlivě zabrání i rozvoji pneumocystové pneumonie. V léčbě reaktivovaných forem, jako je např. mozková toxoplasmóza, se používá shodná kombinace pyrimetamin + sulfadiazin v útočné dávce aspoň 6 týdnů. Léčba mozkové toxoplasmózy musí být zahájena co nejdříve špatně léčená nebo neléčená toxoplasmóza je vždy smrtelná! Po prodělané reaktivaci je třeba u imunodeficitních pacientů zahájit sekundární profylaxi, optimálně opět kombinací pyrimetamin + sulfadiazin v redukované dávce kotrimoxazol není v sekundární profylaxi považován za dostatečně účinný. Pokud se u těchto pacientů nepodaří dosáhnout zvýšení počtu CD4+ T lymfocytů antiretrovirou terapií nebo ukončením imunosupresivní léčby, musí být sekundární profylaxe podávána celoživotně; profylaxe zabrání reaktivaci dalších tkáňových cyst, ale není účinná na bradyzoity a nevede k definitivní eradikaci infekce. V případě nesnášenlivosti sulfonamidů je možné v kombinaci s pyrimetaminem použít klindamycin, azitromycin, klaritromycin nebo atovaquon, který je v současné době jediným prostředkem účinkujícím patrně i na bradyzoity. Při léčbě oční toxoplasmózy se u lehčích forem onemocnění někdy aplikuje monoterapie klindamycinem v dávce 4 x 500 mg po 4 týdny. Při kongenitální toxoplasmóze sulfadiazin 50 mg dvakrát denně + pyrimetamin 2 mg/kg/den první dva dny, pak pyrimetamin 1 mg/kg/den po 2 6 měsíců, poté 1 mg/kg/den + 10 mg kyselina listová 3x týdně po dobu 12 měsíců. Profylaxe a prevence Profylaxe a prevence Dodržování preventivních opatření má význam především u séronegativních těhotných žen a imunodeficitních osob. Znamená to konzumovat pouze dostatečně tepelně upravená masa, pasterizované mléko, řádně umývat zeleninu a ovoce, umývat si ruce po práci na zahradě, po manipulaci se syrovým masem a kontaktu s kočkami. Zvláště opatrně je třeba
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Všeobecné lékařství str. 11 zacházet s nádobami s kočičími výkaly. U všech těhotných žen je vhodné aspoň jedno sérologické vyšetření na toxoplasmózu na začátku gravidity a podle výsledku je opakovat. Protitoxoplasmová vakcina s živými tachyzoity z atenuoavaného kmene Toxoplasma gondii je pouze pro použití ve veterinární medicině. Očkovací látka k imunizaci lidí je zatím v nedohlednu. C3. Podmínky ukončení procesu péče Výstupní kritéria pacienta: 1. Pacient je propuštěn z ambulantního sledování, jestliže je prokázáno, že jde o latentní symptomatickou infekci a je plně práce schopen. 2. Žena, která byla během gravidity úspěšně léčena a infekce přešla do latentní formy. 3. Imunodeficitní pacienti s úspěšně vyléčenou reaktivací latentní toxoplasmózy, pokud u nich došlo k zvýšení počtu CD4 + T lymfocytů. Zůstávají však v ambulantní kontrole příslušných odborných oddělení. 4. Pacienti s vrozenou toxoplasmózou zůstávají v trvalé ambulantní či nemocniční kontrole. Výstupní kritéria pacienta Prognóza pacientů: Latentní forma toxoplasmózy zaručuje celoživotní imunitu, pokud u nemocného nedojde k imunodeficitu (transplantace, invazivní protinádorová léčba, AIDS), při němž může dojít k reaktivaci procesu. Primární získaná toxoplasmóza (lymfadenitida, lymfadenopatie) u imunokompetentních osob se buď vyhojí spontánně a přejde v latentní formu, ale lze ji úspěšně léčit chemoterapií. Primoinfekce u gravidních žen zvláště v prvním trimestru může vést k abortu, předčasnému porodu, porodu mrtvého plodu nebo i závažným trvalým poškozením novorozence. Oční forma toxoplasmózy je vyléčitelná při včasné terapii, může však dojít i k trvalému poškození zraku. Reaktivovaná latentní toxoplasmóza u imunodeficitních pacientů (po transplantacích, invazivní protinádorové terapii) může vést bez včasné terapie k multiorgánovým poškozením a smrti nemocných. Mozková toxoplasmóza u nemocných AIDS je bez terapie vždy smrtelné onemocnění, při včasné léčbě zvláště při současné HAART terapii je příhoda vyléčitelná, ale mnohdy recidivuje a vždy ohrožuje život. Vrozená toxoplasmóza při lehčím orgánovém postižení a včasné dlouhodobé terapii vede k výraznému funkčnímu zlepšení, anatomické změny přetrvávají. Prognóza
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 12 Všeobecné lékařství D. Výsledky kritéria a indikátory kvality péče T Tabulka 1: Výsledky kritéria a indikátory kvality péče Část standardu Kontrolní kritéria Způsob kontroly Podmínky zahájení péče Epidemiologická anamnéza a klinické Záznam v dokumentaci. a laboratorní vyšetření. Proces Ambulantní vyšetření, event. Záznam v dokumentaci. hospitalizace, doplňující vyšetření, chemoterapie dle VD. Podmínky ukončení péče Splnění výstupních kritérií pacienta: Záznam v dokumentaci. 1. Propuštění hospitalizovaných pacientů při vyléčení nebo výrazném zlepšení stavu nebo přechod do latentní formy onemocnění. 2. Dispenzarizace: trvalé ambulantní nebo nemocniční sledování imunodeficitních pacientů a dětí s vrozenou toxoplasmózou. E. Odkazy na literaturu 1. Montoya, J. G., Kovacs, J. A., Remington, J. S.: Toxoplasma gondii. In Mandell, Douglas, and Bennett s Principles and practice of infectious diseases. Elsevier 2005: 3170 3194. 2. Montoya, J. G.: Laboratory diagnosis of Toxoplasma gondii infection and toxoplasmosis. J. Infect. Dis.202:185;73 82. 3. Dostál, V.: stále aktuální. Medica Revue, 2000:8; 13 16. 4. Dubey, J. P.: Advances in the life cycle od Toxoplasma gondii. J.Int.Parasitol. 1998: 28;1019 1024. 5. Gilbert, R. E., Gras, L., Saloon, M. et al.: Effect of prenatal treatment of mother to child transmission of Toxoplasma gondii. Retrospective study of 554 mother-child in Paris and Lyon, France. Int. J. Epidemiol. 2001: 30; 1303 1308. 6. Machala, L., Kodym, R., Rozsypal, H., Staňková, M., Sedláček, D.: Doporučený postup diagnostiky a terapie toxoplasmózy u osob s HIV infekcí. Klin. mikrobiol. inf. lék. 2007:13;248 252.
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Všeobecné lékařství str. 13 Vývojový diagram 1: DIAGRAM Dospělý nebo dítě s toxoplasmózou nebo podezřením na ni. Osobní a profesionální anamnéza Klinický obraz Základní vyšetření: Ambulantní vyšetření a odběr krve ke zjištění protilátek proti Toxoplasma gondii Doplňkové vyšetření: Sérologické vyšetření, popř. RTG, počítačová tomografie nebo magnetická rezonance (u novorozenců a pacientů s AIDS) ANO prokázána? NE Určení typu toxoplasmózy: 1) Získaná toxoplasmóza: Diferenciální diagnostika, jiné onemocnění 2) Reaktivace latentní toxoplasmózy 3) Vrozená toxoplasmóza Zahájení terapie dle stavu pacienta a typu toxoplasmózy 4) Oční toxoplasmóza Ambulantní léčba Nemocniční léčba Splnění výstupních kritérií pacienta: Latentní forma pacient schopen práce Imunodeficitní pacienti s úspěšně vyléčenou reaktivací latentní toxoplasmózy Oční forma toxoplasmózy je vyléčitelná při včasné terapii, jinak trvalé poškození zraku Pacienti s vrozenou toxoplasmózou dispenzarizace
STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 14 Všeobecné lékařství