HODNOCENÍ NÁKLADOVÉ EFEKTIVITY LÉČBY MORBIDNÍ OBEZITY V ČR

HODNOCENÍ NÁKLADOVÉ EFEKTIVITY LÉČBY MORBIDNÍ OBEZITY V ČR ASSESSMENT OF MORBID OBESITY TREATMENT COST EFFICIENCY IN THE CZECH REPUBLIC LUKÁŠ ROUBÍK, JURAJ BOROVSKÝ Fakulta biomedicínského inženýrství ČVUT v Praze, Katedra biomedicínské techniky SOUHRN Cíle: Poslední epidemiologické průzkumy ukazují, že prevalence morbidní obezity dosahuje v dospělé populaci ČR 2 %. Cílem analýzy bylo zhodnotit nákladovou efektivitu prostředků vynakládaných na konzervativní a chirurgickou léčbu morbidní obezity v ČR. Metody: Hodnocení bylo provedeno standardními nástroji Health technology assessment. Klinické efekty obou druhů terapie morbidní obezity byly stanoveny na základě systematické meta-analýzy domácích i zahraničních klinických studií. Průměrné roční náklady obou druhů terapie byly získány metodou expertního panelu ze tří vrcholných pracovišť v ČR vedených pod Českou obezitologickou spol. poskytující komplexní léčbu morbidně obézním pacientům. Výsledky: Oba porovnávané druhy chirurgické léčby obezity (LAGB a tubulizace žaludku) mají i přes svoji vyšší iniciální nákladovost v roce operace nejen vyšší klinickou i nákladovou efektivitu než konzervativní léčba, ale současně se investice do bariatrického výkonu plně navrátí v 3letém horizontu oproti konzervativní léčbě a následné celkové úspory přímých nákladů na zdravotní péči dosahují pro 1200 pacientů 86 90 mil. Kč v 5letém horizontu. Závěr: Výsledky analýzy ukazují, že iniciálně nákladnější chirurgická léčba vede k významným úsporám přímých nákladů na zdravotní péči o morbidně obézní pacienty. Klíčová slova: analýza nákladové efektivity léčby obezity, náklady na léčbu obezity SUMMARY Aims: Recent epidemiological surveys show that the prevalence of morbid obesity reaches 2 % in the adult population of the Czech Republic. Main aim of this assessment was to evaluate the cost efficiency of resources spent on conservative and surgical treatment of morbid obesity in the country. Methods: The evaluation was performed by using standard tools of Health technology assessment. Clinical effects of both types of therapy for morbid obesity were determined by systematic meta-analysis of national and foreign clinical trials. The average annual cost of both types of therapy have been obtained by a panel of experts from a three Czech top centers under the Czech society for the study of obesity. Results: Both types of compared surgical treatment (adjustable gastric banding and gastric sleeve) have much higher clinical effectiveness and cost-efficiency than conservative treatment despite their higher initial costs in the year of surgery. Also overall investments to bariatric surgery will return fully in 3-year term compared to conservative treatment and a subsequent savings in total direct medical costs reach from 86 to 90 million CZK (3,4 to 3,6 millions of euro) in 5-year term for 1200 patients which is average annual amount of patients operated by bariatric surgery in the Czech Republic. Conclusion: The results of the assessment show that the initially more costly surgical treatment leads to significant savings in direct health care costs for morbidly obese patients. Key words: cost-effectiveness analysis of obesity treatment, cost of treating obesity ÚVOD Prevalence obezity v populaci se ve většině evropských zemí včetně ČR za posledních 20 let téměř zdvojnásobila a v současné době dosahuje v Evropě v dospělé populaci 10 25 % u mužů a 10 30 % u žen. Ještě závažnější je situace v USA, kde trpí obezitou celkově 34 % dospělé populace, přičemž 5 % dospělé populace trpí morbidní obezitou 3. stupně (Finkelstein, 2010). V ČR dosahuje výskyt obezity v dospělé populaci 21 % a celé 2 % dospělých obyvatel trpí morbidní obezitou 3. stupně (Matoulek, 2010). Závažný a stále se zvyšující nárůst výskytu obezity ovšem nepředstavuje pouze riziko vyšších zdravotních komplikací pro jednotlivce, ale zejména významnou a stále vzrůstající ekonomickou zátěž pro zdravotnické systémy a celou společnost. DMEV ROČNÍK 15 2012 ČÍSLO 3 201

Obezita a nadváha je zodpovědná za 6 9 % všech přímých nákladů na zdravotní péči v evropském regionu (Expertní skupina pro obezitu, 2009; Müllerová, 2009) a nepřímé náklady způsobené zvýšenou nemocností, invaliditou a úmrtností obézních v produktivním věku jsou podle odhadů různých autorů ještě nejméně dvakrát vyšší a podle Světové zdravotnické organizace tak celkové přímé a nepřímé náklady na obezitu představují 0,9 % HDP v zemích Evropské unie a 1,2 1,4 % HDP v USA (Branca, 2007; Riemenschneider, 2008). Hlavní ekonomický dopad obezity totiž nespočívá v léčbě obezity samotné, ale ve faktu, že obezita není pouze vlastním závažným chronickým onemocněním, ale zejména i samostatným rizikovým faktorem vzniku celé řady vážných neinfekčních onemocnění hromadného výskytu. Podle studií Světové zdravotnické organizace je například obezita zodpovědná za 80 % všech případů diabetu 2. typu, 55 % všech případů hypertenzní choroby, 35 % všech případů onemocnění ischemickou chorobou srdeční, 23 % všech případů osteoartrózy a přibližně 30 40 % všech případů nádorových onemocnění (Branca, 2007; Tsigos, 2008). Léčba těchto sekundárních komorbidit obezity ovšem představuje kolem 85 % všech přímých nákladů na léčbu obezity (Thompson, 1999). Tomuto předpokladu odpovídá i stanovisko Expertní skupiny pro obezitu ČR, ve kterém stojí, že jestliže nebudou přijata zásadní léčebná a preventivní opatření, stanou se obezita a její přidružená metabolická onemocnění během několika následujících let ekonomicky i zdravotnicky neřešitelným problémem. Roční přímé náklady na zdravotní péči o závažně obézní (obezita II. a III. stupně) jsou našimi předními odborníky na problematiku obezity odhadovány jako trojnásobné v porovnání s náklady na zdravotní péči u osob s normální hmotností (Fried, 2008). Proto je potřebné se i v ČR zabývat důsledně hodnocením nákladů vložených na prevenci a léčbu obezity a zkoumat nejen klinickou účinnost preventivních a léčebných intervencí, ale i jejich nákladovou efektivitu a hodnotit obezitu i z celkového ekonomického hlediska tak, aby omezené zdroje v systému zdravotní péče byly alokovány s co největším efektem. Jednou z možností, jak komplexně, systematicky a objektivně zhodnotit klinickou i nákladovou efektivitu léčby obezity i celkový ekonomický dopad obezity, je využití nástrojů Health technology assessment (dále jen HTA). V této práci jsou tak prezentovány výsledky hodnocení provedené aplikací nástrojů HTA na segment problematiky léčby morbidního stupně obezity, který se týká 2 % dospělé populace v ČR a je spojen s čerpáním největšího množství přímých nákladů na zdravotní péči. Hlavním cílem analýzy bylo systematické porovnání a zhodnocení nákladové efektivity prostředků vynakládaných na konzervativní a chirurgickou léčbu morbidní obezity v ČR. HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT Prudký rozvoj zdravotních technologií v posledních desetiletích, ale i celosvětový epidemický nárůst civilizačních neinfekčních onemocnění, jsou jedněmi z hlavních faktorů, které způsobují rychlý nárůst nákladů na zdravotnické systémy, které ale čím dál tím více převyšují rychlost růstu ekonomik. Tím se rozevírají nůžky mezi možností investování do moderních zdravotních technologií a omezenými rozpočty na zdravotní péči (Doležal, 2009). V důsledku tohoto vzrůstajícího rozporu se v průběhu 80. let 20. století začaly ve vyspělých zemích utvářet nástroje hodnocení zdravotních technologií pro zajištění co nejefektivnější alokace zdrojů do takových zdravotních technologií, které představují nejlepší investici z omezených prostředků na zdravotní péči. Tyto nástroje daly vzniknout komplexní metodice Health technology assessment, která využívá ustálená pravidla medicíny založené na důkazech i zdravotní ekonomie. HTA je multidisciplinární proces, který spočívá ve shromažďování a hodnocení informací o zdravotnických, sociálních, ekonomických a etických dopadech spojených s používáním zdravotních technologií. Hodnocení získaných informací je prováděno systematickým, transparentním a nestranným způsobem s cílem připravit informace pro bezpečnou a účinnou zdravotní politiku, která bude orientovaná na pacienta a bude poskytovat nejvyšší možnou hodnotu (Garrido, 2008). Proces HTA je dnes řízen interdisciplinárními skupinami, které používají explicitní analytické nástroje, čerpající z různých metod, které můžeme rozdělit do tří hlavních kategorií (Goodman, 2004). Primární datové metody zahrnují sběr původních dat, a to od vědecky více rigorózních přístupů jako jsou randomizované kontrolované studie (RCTs) a další kontrolované studie, prospektivní nekontrolované studie, pozorovací (observační) studie, jako např. studie případů a kontrol (casecontrol studies), průřezové studie (cross-sectional studies) apod., až po méně přísné způsoby, jako jsou případové studie a kazuistiky. Integrační metody jsou označovány také jako sekundární či syntetické metody a integrují, syntetizují a hodnotí data z existujících zdrojů i dostupných primárních datových metod. Mezi nejpoužívanější metody této kategorie tak patří: meta-analýzy studií, skupinové rozhodnutí (tvorba skupinového konsenzu), expertní názory a stanoviska, kvantitativní modelování, systematické i nestrukturované literární rešerše. Metody analýzy nákladů vychází z primárních a integračních metod a tvoří hlavní skupinu metod používaných v HTA. Údaje o nákladech jsou získávány z primárních klinických studií, epidemiologických studií i dalších zdrojů, které umožňují provádět analýzy nákladové efektivity a hodnotit klinické a ekonomické dopady zdravotních technologií. Hlavní typy metod analýz nákladů jsou následující: nákladová analýza nemocnosti (Cost-of-illness analysis), analýza minimalizace nákladů (Cost-minimization analysis), analýza nákladové efektivity (Cost-effectiveness analysis), analýza nákladů a užitku (Cost-utility analysis), analýza nákladů a přínosů (Cost-benefit analysis). METODIKA HODNOCENÍ Hodnocení segmentu léčby morbidní obezity pomocí HTA bylo provedeno aplikací hlavních nástrojů HTA systematickým způsobem. V první fázi analýzy byly použity základní integrační metody HTA jako je systematická literární rešerše a meta-analýza vybraných studií, týkajících se hodnocení klinické efektivnosti a nákladové efektivity konzervativní a chirurgické léčby obezity v zahraničí. Cílem bylo nalezení relevantních klinických a ekonomických parametrů pro následné provedení analýzy nákladové efektivity konzervativní a chirurgické léčby v podmínkách systému 202 DMEV ROČNÍK 15 2012 ČÍSLO 3

zdravotní péče ČR. Hledání, výběr a hodnocení relevantních vědeckých studií bylo provedeno systematickým způsobem v období 10/2010 3/2011 v následujících databázích: EBS- CO, Science Direct, SpringerLink, Embase, CRD Databases, MEDLINE/PubMed, NIHR HTA databases, Emerald a české databáze Bibliomedica a Medvic. Jazykovým vymezením byla angličtina a čeština a jako časové rozmezí bylo zvoleno období let 1995 2011. Pro stránku nákladů byla v souladu s metodikou HTA pro provedení analýzy nákladové efektivity konzervativní a chirurgické léčby morbidní obezity využita metodika expertního panelu. Cílem využití expertního panelu v analýze bylo co nejpřesnější stanovení průměrných ročních nákladů pro oba analyzované terapeutické přístupy pro uvažovaného morbidně obézního pacienta se třemi sledovanými nejčastějšími komorbiditami (diabetes mellitus 2. typu, hypertenze a dyslipidémie). V rámci tvorby expertního panelu byla v rozmezí 2/2011 3/2011 oslovena všechna hlavní obezitologická pracoviště uvedená na webových stránkách České obezitologické společnosti, která poskytují v ČR komplexní léčbu obezity. Zájem o účast na této analýze projevila pouze 3 pracoviště (2 pracoviště moravská a 1 pracoviště české), která pod podmínkou anonymity údajů poskytla v rámci expertního panelu podrobné ekonomické informace o průměrných ročních nákladech na oba hodnocené druhy léčby morbidní obezity (v případě chirurgického řešení morbidní obezity údaje o průměrných nákladech v roce operace i v letech následujících po operaci). Celkové sumy ročních nákladů z jednotlivých pracovišť nebyly pro účely analýzy váženy vzhledem k počtu konzervativně či chirurgicky léčených pacientů na daných pracovištích. Kalkulovány byly velice podrobně všechny nákladové položky na jednotlivá ambulantní i nemocniční vyšetření a výkony pro jednotlivé odbornosti, laboratoř, materiál, farmakoterapii, edukace nutričním terapeutem apod., na které byly použity aktuální číselníky pro rok 2011. V rámci celé analýzy byly hodnoceny pouze přímé náklady na zdravotní péči. ZAHRNUTÉ KLINICKÉ A EKONOMICKÉ PARAMETRY ANALÝZY Výsledky hodnocených zahraničních studií ukázaly, že v zahraničí je chirurgická léčba nejen klinicky a nákladově efektivnější, ale v řadě zemí dokonce i celkově levnější metodou léčby, než konzervativní léčba morbidní obezity. Investice do bariatrických výkonů oproti konzervativní léčbě obezity byla dle rozsáhlé americké studie z roku 2008 plně návratná již po 25 měsících v USA (Crémieux, 2008) a 3,5 letech v Kanadě (Sampalis, 2004). Investiční návratnost bariatrické chirurgie oproti konzervativní léčbě morbidní obezity v evropských zemích pak byla v nedávných studiích rovněž prokázána v pětiletém horizontu (Ackroyd, 2006; Anselmino, 2009). Výsledky provedených zahraničních studií ukázaly, že tato vysoká návratnost investic do bariatrické chirurgie byla výsledkem snížené preskripce léků, návštěv lékaře, nákladů na nemocniční péči apod. v důsledku významného ovlivnění několika hlavních skupin komorbidit obezity jako je diabetes 2. typu, dyslipidémie a hypertenze. Tato zjištění byla společně s chybějící hodnotou ICER/QALY v českém zdravotnictví (viz dále) hlavním impulzem k rozšíření standardní analýzy nákladové efektivity a provedení tohoto druhu analýzy i v časovém vývoji s použitím diskontovaných kumulativních nákladů v prostředí systému zdravotní péče ČR. Cílem analýzy tak bylo posouzení nejen relativní hodnoty nákladové efektivity obou druhů terapie obezity, ale i zjištění, zda je v ČR chirurgická léčba morbidní obezity v časovém vývoji také levnějším způsobem léčby podobně jako v zahraničí. Klinické parametry obou druhů terapie morbidní obezity byly do analýzy nákladové efektivity zahrnuty na základě zjištěných výsledků meta-analýzy zahraničních studií, ve kterých byl sledován průměrný roční klinický efekt léčby vyjádřený v jednotkách procent úbytku iniciální tělesné hmotnosti morbidně obézních pacientů. Konzervativní léčba obezity, která byla reprezentována užíváním farmakoterapie (orlistat) v kombinaci s dietoterapií, dosahuje dle meta-analýzy studií průměrného ročního klinického efektu 5 % úbytku iniciální tělesné hmotnosti pacientů (Foxcroft, 2005; O Meara, 2001). V rámci chirurgické léčby byly porovnávány dva nejčastěji prováděné výkony bariatrické chirurgie v ČR, a to laparoskopická adjustabilní bandáž žaludku (dále jen LAGB) a tubulizace žaludku (sleeve gastrektomie, dále jen SG). Průměrný roční úbytek iniciální tělesné hmotnosti zjištěný na základě meta-analýzy studií byl v případě LAGB 20 % (Avenell, 2004; Clegg, 2002; Rydén, 2006). Klinický efekt SG se na základě meta-analýzy zahraničních studií zjistit nepodařilo, což je dáno vysokou oblibou tohoto výkonu právě v ČR. Protože se ale jedná o druhý nejčastěji prováděný výkon v ČR, nebyl z analýzy vyřazen a klinický efekt byl stanoven na základě české databáze Výsledky operační léčby obezity Volo.cz v průměrné hodnotě 23 % úbytku iniciální tělesné hmotnosti za rok od operace zjištěné na souboru 116 pacientů (Čierny, 2011). Vzhledem k důležitým ekonomickým zjištěním získaným meta-analýzou zahraničních studií byl při stanovení klinických parametrů analýzy kladen velký důraz i na přesné převzetí klinických efektů obou druhů terapie morbidní obezity na vyléčení komorbidit obezity a dosažení stavu, umožňujícího kompletní vysazení farmakoterapie na tyto komorbidity. V rámci chirurgické léčby byla v meta-analýze studií věnována vysoká pozornost hodnocení výsledků pouze těch studií, které byly provedeny výhradně na skupinách pacientů s LAGB a nikoliv na smíšených souborech pacientů s dalšími, klinicky často ještě účinnějšími, výkony (např. gastrický bypass). Pro chirurgickou léčbu tak byly pro hlavní 3 sledované komorbidity obezity převzaty následující klinické parametry: vyléčení diabetu mellitu 2. typu v 73 % případů, hypertenze 48 % případů a dyslipidémie 27,6 % případů. V případě konzervativní léčby reprezentované dietoterapií v kombinaci užívání farmakoterapie (orlistat) pak tyto hodnoty představovaly 15 % pro diabetes mellitus 2. typu, 0 % pro hypertenzi a 3,9 % pro dyslipidémie (Picot, 2009). Vzhledem ke zcela chybějícím datům klinického efektu SG na vyléčení komorbidit obezity byly v analýze uvažovány stejné hodnoty jako pro LAGB, protože se jedná v obou případech o restrikční bariatrické výkony, a přestože lze předpokládat díky vyššímu klinickému efektu SG na úbytek iniciální tělesné hmotnosti i vyšší klinický efekt na vyléčení komorbidit obezity, v časovém vymezení meta-analýzy pro tento předpoklad nebyly nalezeny žádné relevantní studie. DMEV ROČNÍK 15 2012 ČÍSLO 3 203

Tab. 1: Analýza nákladové efektivity léčby morbidní obezity nákladová efektivita konz. léčba LAGB SG terapie obezity 16 773 Kč 71 935 Kč 81 144 Kč terapie komorbidit 26 497 Kč 10 520 Kč 10 520 Kč náklady celkem 43 270 Kč 82 455 Kč 91 664 Kč klinická efektivita (% ÚTH) 5 % 20 % 23 % C/E ratio 8654 Kč 4123 Kč 3985 Kč ICER - 2612 Kč 2689 Kč VÝSLEDKY Analýza nákladové efektivity léčby morbidní obezity V analýze nákladové efektivity léčby morbidní obezity byly nejprve velice podrobně kalkulovány všechny nákladové položky zahrnující jednotlivá ambulantní i nemocniční vyšetření a výkony pro jednotlivé odbornosti, laboratoř, materiál, farmakoterapii, samotnou hospitalizaci, edukace nutričním terapeutem apod. Nákladové položky v případě chirurgické léčby byly ještě podrobněji rozděleny na náklady na ambulantní, předoperační a pooperační vyšetření; náklady na operační výkon a náklady na hospitalizaci. Dále byly kalkulovány náklady na léčbu uvedených komorbidit obezity, které byly sníženy o klinických efekt obou druhů terapie na jednotlivé komorbidity, jak bylo uvedeno výše. Všechny zjištěné průměrné roční náklady na konzervativní i chirurgickou léčbu obezity shrnuje tabulka 1. Následně byla na základě zjištěných klinických efektů provedena vlastní analýza nákladové efektivity. Výsledky provedené analýzy nákladové efektivity uvedené v tabulce 1 ukazují, že relativní poměr cost-effectiveness ratio, který udává velikost nákladů na jednotku výstupu (klinického efektu terapie), je více než o polovinu nižší u obou druhů chirurgické léčby morbidní obezity oproti léčbě konzervativní i přes jejich vyšší nákladovost. Chirurgická léčba obezity je tak v ČR významně nákladově efektivnější než konzervativní léčba. Dále byla provedena analýza inkrementálních nákladů pro oba druhy terapie. Hodnota incremental cost-effectiveness ratio (ICER) udává, kolik stojí každá další jednotka klinického efektu, který poskytuje klinicky účinnější terapie (v tomto případě chirurgická léčba) oproti stávající terapii (konzervativní léčba). Jak ukazují hodnoty ICER pro LAGB a SG, za každou další jednotku klinického efektu chirurgické léčby nad účinek konzervativní léčby vzniknou systému zdravotní péče inkrementální náklady ve výši 2612 Kč pro LAGB, resp. 2689 Kč pro SG. Systém zdravotní péče v ČR ovšem nemá stanoven hodnotu ICER, která by udávala, za jakou hodnotu je tento systém ochoten přijmout klinicky účinnější ale nákladnější terapii. Relativní hodnoty ICER ani C/E ratio by tak tvůrcům zdravotní politiky v ČR neukázaly přesvědčivé důvody pro podporu jednorázově dražší terapie. Proto byla analýza nákladové efektivity konzervativní a chirurgické léčby obezity dále rozpracována v časovém vývoji. Časový vývoj nákladové efektivity léčby Pro výpočet nákladů konzervativní a chirurgické léčby obezity v časovém vývoji byly pro posouzení návratnosti investice do dražší, ale klinicky účinnější chirurgické léčby morbidní obezity, vypočítány kumulativní náklady pro oba druhy terapie, které byly následně diskontovány diskontní sazbou 3 %. Údaje o průměrných nákladech v letech následujících po operaci v případě chirurgické léčby byly opět zjištěny z jednotlivých pracovišť. V případě konzervativní léčby byly v pětiletém horizontu analýzy uvažovány stejné náklady jako v prvním roce snížené o klinický efekt na léčbu komorbidit. Celá analýza byla provedena nejen jako srovnání chirurgické léčby a konzervativní léčby, ale následně byly všechny druhy terapie porovnány i proti žádné léčbě morbidní obezity, kde byly kalkulovány pouze náklady spotřebované pacientem na léčbu uvedených komorbidit obezity. Lze ovšem očekávat, že nárůst kumulativních nákladů na neléčbu morbidní obezity v jednotlivých letech bude vyšší než lineární, který byl uvažován na základě získaných dat v analýze, a celková nákladová efektivita chirurgické léčby obezity bude ještě vyšší, než prezentují výsledky časového vývoje analýzy nákladové efektivity, které shrnuje tabulka 2. Mezi nejdůležitější zjištění analýzy patří skutečnost, že při srovnání časového vývoje obou druhů chirurgické léčby a konzervativní léčby morbidní obezity, se investice do bariatrické chirurgie vrátí i přes svoji vyšší iniciální nákladovost již ve třetím roce léčby zejména díky poklesu nákladů na léčbu komorbidit a následně začne tento druh terapie generovat významné úspory přímých nákladů na zdravotní péči pacientů. Při srovnání vývoje kumulativních nákladů chirurgické léčby a konzervativní léčby oproti žádné léčbě morbidní obezity se opět investice do bariatrické chirurgie navrátí, a to v pátém roce léčby. Pouze konzervativní léčba Tab. 2: Časový vývoj analýzy nákladové efektivity léčené a neléčené obezity Kumulativní náklady na léčbu v Kč (disk. s. 3 %) 1. rok 2. rok 3. rok 4. rok 5. rok LAGB 82 455 94 870 107 285 119 700 132 115 SG 91 644 102 664 113 684 124 704 135 724 konzervativní léčba 43 270 86 540 129 810 173 080 216 350 Δ LAGB/konz. léčba - 39 185-8 087 21 232 48 850 74 842 Δ SG/konz. léčba - 48 374-15 654 15 200 44 271 71 635 žádná léčba obezity 29 579 59 158 88 737 118 316 147 895 Δ LAGB/Ø léčba - 52 876-34 672-17 483-1 267 14 020 Δ SG/Ø léčba - 62 065-42 239-23 515-5 846 10 814 Δ konz. léčba/ø léčba - 13 691-26 584-38 715-50 117-60 821 204 DMEV ROČNÍK 15 2012 ČÍSLO 3

Tab. 3: Rozpočtový dopad chirurgické léčby obezity pro 1200 a 4000 pacientů Rozpočtový dopad v Kč (disk.s. 3 %) 1. rok 2. rok 3. rok 4. rok 5. rok LAGB (1200 pac.) -47 022 000-9 704 854 25 478 367 58 620 314 89 810 048 SG (1200 pac.) -58 048 800-18 785 243 18 240 362 53 125 071 85 962 188 LAGB (4000 pac.) -156 740 000-32 349 515 84 927 891 195 401 047 299 366 826 SG (4000 pac.) -193 496 000-62 617 476 60 801 207 177 083 572 286 540 627 obezity nevede ve srovnání s žádnou léčbou obezity k úsporám nákladů na zdravotní péči. Dle výsledků analýzy je tomu tak proto, že klinický efekt konzervativní léčby na léčbu obezity i jejích komorbidit není dostatečný, aby pokryl zvýšené náklady na tento druh terapie. Chirurgická léčba je oproti konzervativní léčbě obezity v ČR tedy nejen nákladově efektivnější v relativním vyjádření, jak bylo zjištěno standardní analýzou nákladové efektivity, ale současně je také levnějším způsobem léčby obezity i v absolutním vyjádření, a to již ve tříletém časovém horizontu. Analýza rozpočtového dopadu chirurgické léčby obezity V analýze časového vývoje nákladové efektivity léčby obezity byl následně vyjádřen rozpočtový dopad na 1200 pacientů, což je podle předních českých odborníků (Fried, 2010) průměrný počet pacientů, který je v ČR v posledních letech operován. Dle stejného zdroje je krátkodobým cílem bariatrické chirurgie v ČR provádět přibližně 4000 výkonů ročně. Z tohoto důvodů byl zpracován odhad rozpočtového dopadu jednotlivých druhů chirurgické léčby obezity i z pohledu možného zisku úspor v systému zdravotní péče pro operování 4000 pacientů za rok, který vyjadřuje objem možných ušetřených prostředků a nezahrnuje kalkulaci zvýšených nákladů na zajištění dalších personálních, lůžkových a technických kapacit. Výsledky analýzy rozpočtového dopadu shrnuje tabulka 3. Z výsledků je patrné, že při stávajícím stavu 1200 operovaných pacientů za rok představují oba porovnávané a v ČR nejčastěji prováděné chirurgické výkony počáteční investici přibližně 47, resp. 58 miliónů Kč pro LAGB, resp. SG, přičemž k návratu této investice dojde již ve třetím roce léčby a celkové úspory nákladů na zdravotní péči těchto pacientů dosahují oproti konzervativní léčbě obezity přibližně 86 90 miliónů Kč v pětiletém horizontu. Pokud by se zvýšilo operované množství pacientů na 4000, pak by celkový objem možných úspor v systému zdravotní péče dosahoval v časovém horizontu pěti let až 287 299 miliónů Kč. DISKUZE Hlavním cílem této práce bylo zhodnotit nákladovou efektivitu prostředků vynakládaných na léčbu morbidní obezity, která se v ČR týká 2 % dospělých obyvatel. Výsledky této práce ukazují, že oba porovnávané druhy chirurgické léčby morbidní obezity mají nejen významně vyšší klinickou účinnost, ale zejména i významně vyšší nákladovou efektivitu než konzervativní léčba morbidně obézních pacientů. Oba nejčastěji prováděné bariatrické výkony v ČR jsou přitom nejen nákladově efektivní v relativním vyjádření, ale podobně jako v případě zahraničních zkušeností představují i v systému zdravotní péče ČR absolutně levnější metodu léčby morbidně obézních pacientů, která se i přes svoji iniciální vyšší nákladovost navrátí již ve třetím roce léčby a následně generuje významné úspory přímých nákladů na zdravotní péči o tyto pacienty. V pětiletém časovém horizontu dosahují tyto úspory nákladů pro 1200 každoročně chirurgicky léčených pacientů v ČR 86 90 miliónů Kč oproti konzervativní léčbě. V další části této práce byla zpracována i analýza kumulativních nákladů konzervativní a chirurgické léčby obezity ve srovnání s neléčenou morbidní obezitou, ve které opět oba porovnávané bariatrické výkony vedly k úspoře nákladů na zdravotní péči v pětiletém časovém horizontu na rozdíl od konzervativní léčby, jejíž klinický efekt na léčbu obezity a souvisejících komorbidit nepokrýval náklady na tuto terapii. Druhým rozměrem této práce je rozměr metodický. Hodnocení zdravotnických technologií a nástroje HTA jsou v současné době v ČR používány v omezené podobě převážně pouze na poli farmakoekonomie, zdravotnické technologie nejsou v ČR hodnoceny systematickým způsobem vůbec a v ČR není ani na začátku roku 2012 jako v jedné z posledních zemí EU založena HTA agentura, o legislativním zakotvení nemluvě. I přes iniciativu různých zájmových skupin a několikaleté veřejné debatě o HTA přinese výraznou změnu až Směrnice Evropského parlamentu a Rady 2011/24/EU ze dne 9. března 2011 o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči (Evropský parlament a Rada 2011/24/EU, 2011), v jejímž Článku 15 je stanovena spolupráce v oblasti hodnocení zdravotnických technologií. Tato směrnice musí být aplikována členskými státy EU v podobě založení HTA agentur ve zbývajících zemích EU do 25. října roku 2013. Hodnocení zdravotnických technologií a využívání nástrojů HTA se tak stane v dohledné době součástí rozhodovacího procesu a stanovování priorit v systému zdravotní péče ČR a hodnocení zdravotnických technologií bude prováděno nejen po stránce klinické účinnosti, ale i nákladové efektivity. Tato práce tak ukazuje možnosti, jak lze i v jiné oblasti než farmaceutické nástroje HTA využívat. Mezi hlavní limitace tohoto hodnocení patří nezahrnutí mortality pacientů, neuvažování věkových kategorií pacientů i nízká spolupráce oslovených obezitologických pracovišť v ČR. Vzhledem k prakticky nulové mortalitě kalkulovaných restrikčních výkonů v ČR (na rozdíl od vyšší mortality malabsorpčních výkonů v zahraničí) nebyla do kalkulace zahrnuta mortalita chirurgicky, resp. konzervativně léčených pacientů. Lze ovšem očekávat, že v 5letém horizontu se zvýšená mortalita významně projeví zejména ve skupině neléčených morbidně obézních pacientů. Podobně nebyly uvažovány ani věkové kategorie léčených pacientů, ale expertním panelem byly srovnány průměrné roční náklady na DMEV ROČNÍK 15 2012 ČÍSLO 3 205

konzervativní a chirurgickou léčbu morbidně obézního pacienta, který splňoval indikační kritéria bariatrických výkonů dle Interdisciplinárních evropských doporučení pro chirurgickou léčbu těžké obezity (Fried, 2008). Obě předcházející limitace souvisejí s limitací poslední, kterou byla nízká ochota ke spolupráci na tomto hodnocení ze strany oslovených obezitologických pracovišť uvedených pod Českou obezitologickou společností. Aby byl efekt hodnocení zdravotnických technologií maximální, je nutné receptivní publikum k racionální alokaci zdrojů i na straně samotných poskytovatelů zdravotní péče, nejen na straně tvůrců zdravotní politiky a plátců zdravotní péče. Všechny uvedené limitace nechť jsou podnětem pro další práci, která by zhodnotila rozsáhlejší množství retrospektivních klinických i ekonomických dat z obezitologických pracovišť v ČR a zohlednila uvedené limitace studie na širším souboru pacientů. Výsledky celé analýzy přesto ukazují, že v oblasti léčby morbidní obezity v ČR může jednorázově dražší chirurgický výkon v současnosti vést oproti iniciálně levnější konzervativní léčbě k následným mnohem vyšším úsporám nákladů na zdravotní péči o morbidně obézní pacienty a to již ve velice blízkém časovém horizontu tří až pěti let ve srovnání se stávající konzervativní léčbou či žádnou léčbou morbidní obezity. Tato analýza zároveň za použití nástrojů HTA ukazuje, že i v systému zdravotní péče ČR se vyplatí alokovat omezené prostředky ve zdravotnictví racionální preferencí dlouhodobých řešení před řešeními krátkodobými, ačkoliv v iniciálním roce léčby levnějšími. Poděkování Tato práce byla vypracována v rámci projektů NT 11532-5/2010 Hodnocení zdravotnických prostředků a SGS11/143/ OHK5/2T/17 Hodnocení nákladové účinnosti u technologických procesů ve zdravotnictví. LITERATURA 1. Ackroyd R, Mouiel J, Chevallier J, Daoud F. Cost-effectiveness and budget impact of obesity surgery in patients with type-2 diabetes in three European countries. Obesity surgery 2006, 16: 1488-1503. 2. Anselmino M, Bammer T, Cebrián J et al. Cost-effectiveness and budget impact of obesity surgery in patients with type-2 diabetes in three European countries (II). Obesity surgery 2009, 19: 1542-1549. 3. Avenell A, Broom J, Brown T et al. Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement. Health technology assessment 2004, 8: 460. 4. Branca F, Nikogosian H, Lobstein T. The challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for response. Denmark: WHO Regional office for Europe 2007. 324 s. ISBN 978-92-890-1408-0 5. Clegg A J, Colquitt J, Sidhu M et al. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of surgery for people with morbid obesity: a systematic review and economic evaluation. Health technology assessment 2002, 6: 155. 6. Crémieux P, Buchwald H, Shikora S A, Ghosh A, Yang H E, Buessing M. A study on the economic impact of bariatric surgery. The american journal of managed care 2008, 14: 589-596. 7. Čierny M. Výsledky operační léčby obezity, 2011. [online] URL: <http://volo.cz/> 8. Doležal T. Health technology assessment (HTA) jako standardní postup hodnocení zdravotnických technologií. Pharm business magazine 2009, 1: 34-36. 9. Evropský parlament a Rada 2011/24/EU. Směrnice Evropského parlamentu a Rady 2011/24/EU ze dne 9. března 2011 o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči. Úřední věstník Evropské unie L 88, 2011, 54: 46-65. 10. Expertní skupina pro obezitu. Stanovisko k pandemii obezity. Medical Tribune 2009, 33: [online] URL: < http://www.tribune.cz/ clanek/15735> 11. Finkelstein E A, Strombotne K L, Popkin M B. The cost of obesity and implications for policymakers. Choices 2010, 3: 239-257. 12. Foxcroft D R. Orlistat for the treatment of obesity: cost utility model. Obesity reviews 2005, 6: 323-328. 13. Fried M, Hainer V, Basdevant A et al. Interdisciplinary European Guidelines on Surgery of Severe Obesity. Obesity facts 2008. 1: 52-59. 14. Fried M. Chirurgická terapie diabetu není nonsens. Medical tribune 2010, 6: [online] URL: <http://www.tribune.cz/clanek/16663-chirurgicka-terapie-diabetu-neni-nonsens> 15. Garrido MV, Kristensen FB, Nielsen CP, Busse R. Health technology assessment and health policy-making in Europe. European observatory on health systems and policies 2008. 182. ISBN 978-92-890-4293-27. 16. Goodman C S. Introduction to health technology assessment. The Lewin group 2004. 157. 17. Matoulek M, Svačina Š, Lajka J. Výskyt obezity a jejích komplikací v ČR. Vnitřní lékařství 2010, (56)10: 1019-1027. 18. Müllerová D et al. Obezita - prevence a léčba. Praha: Mladá fronta a.s., 2009, 266. ISBN 978-80-204-2146-3. 19. O Meara S, Riemsma R, Shirran L et al. A rapid and systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of orlistat in the management of obesity. Health technology assessment 2001, 5: 83. 20. Picot J, Colquitt J, Jones J et al. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of bariatric (weight loss) surgery for obesity: a systematic review and economic evaluation. Health technology assessment 2009, 13: 216. 21. Riemenschneider F, Reinhold T, Berghöfer A, Willich SN. Health-economic burden of obesity in Europe. European journal of epidemiology 2008, 23: 499-509. 22. Rydén A, Torsegon J S, The Swedish obese subjects study - what has been accomplished to date? Surgery for obesity and related diseases 2006, 2: 549-560. 23. Sampalis JS, Liberman M, Auger S, Christou N. The impact of weight reduction surgery on health-care costs in morbidly obese patients. Obesity surgery 2004, 14: 939-947. 24. Thompson D, Edelsberg J, Colditz G A, Bird A P, Oster G. Lifetime health and economic consequences of obesity. Archives of internal medicine 1999. 159: 2177-2183. 25. Tsigos C, Hainer V. Management of obesity in adults: European clinical practice guidelines. Obesity facts 2008. 1: 106-116. Ing. Lukáš Roubík Fakulta biomedicínského inženýrství ČVUT Nám. Sítná 3105 272 01 Kladno e-mail: lukas.roubik@fbmi.cvut.cz 206 DMEV ROČNÍK 15 2012 ČÍSLO 3