Odhad glomerulární filtrace proč a jak? MUDr. Pavel Malina Oddělení klinické biochemie Interní oddělení Nemocnice Písek, a.s. XXXII. Mezikrajské dny klinické biochemie královéhradeckého, pardubického a jihočeského kraje Písek, 22.-23.5.2014
Osnova Proč potřebujeme odhad GF? Využití egf v praxi - příklady Doporučení KDIGO 2012 a egf Doporučení ČSKB 2014 a egf Limitace a nevýhody použití egf Analytické poznámky
Vyšetření glomerulární filtrace se sběrem moči renální clearance endogenního kreatininu bez sběru moči z koncentrace kreatininu v séru výpočtové metody z kreatininu: MDRD CKD-EPI výpočtové metody z cystatinu C
Výpočtové metody egf cílem je odhad GF bez sběru moči, jakožto zdroje nepřesností malá chyba ve stanovení kreatininu se projeví velkou chybou egf limity stejné jako u kreatininu (svalová hmota, malnutrice) použití možné jen při stabilizované koncentraci kreatininu
K čemu potřebujeme egf klasifikace CKD (chronic kidney disease) klasifikace AKI (acute kidney injury) DRG klasifikace dávkování léčiv
Kategorie CKD
DRG a egf CKD1,2,3 = 0 CKD4 = N18.4 = CC CKD5 = N18.5 = MCC 15 000,- Kč 23 000,- Kč 37 000,- Kč
Akutní selhání ledvin
Acute kidney injury
Acute kidney injury
Acute kidney injury
egf a dávkování léků redukce dávky kontraindikace: absolutní relativní
egf a dávkování léků - PAD glimepirid, gliklazid do 0,75 ml/s gliquidon (Glurenorm) pod 0,5 ml/s inzulín metformin: KI pod 0,5 ml/s (redukce do 0,75 ml/s) riziko laktátové acidózy
egf a dávkování léků - ATB
egf a dávkování léků Přípravek je KI u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin < 0,5 ml/s
egf a dávkování léků RAAS antagonisté: nižší dávka u GF pod 0,75 ml/s Betablokátory: redukce dávky na 50% při GF 0,5 ml/s Digoxin: redukce dávky podle hladin léku NSA: pokud možno vůbec při GF pod 0,5 ml/s, pod 1,0 ml/s ne dlouhodobě! ATB makrolidy: redukce dávky na 50% při GF 0,5 ml/s ATB fluorochinolony: redukce dávky na 50% při GF 0,25 ml/s ATB aminoglykosidy: redukce dávky při GF pod 1,0 ml/s, monitorace hladin (through, peak) Statiny není prokázána zvýšená toxicita ani u dialyzovaných Fibráty: fenofibrát zvyšuje S_krea o 12 µmol/l LMWH: redukce dávky na 50% při GF 0,5 ml/s, monitorace anti- Xa Warfarin: zvýšené riziko krvácení při GF pod 0,5 ml/s, redukce dávky Podle KDIGO 2012
Doporučení ČSKB a ČNS 21 stran 26.3.2014
Doporučení KDIGO 2012 KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/ckd/kdigo_2012_ck D_GL.pdf (163 stran)
Kritéria CKD
Kategorie CKD
Kategorie CKD dle U_ALB
egf a mortalita
egf a cystatin C cystatin C by měl být využit k potvrzení CKD při egf <1,0 ml/s, zejména nejsou-li přítomny markery poškození ledvin u pacientů, kteří ztratili svalovou hmotu (malnutrice, imobilizace, svalová dystrofie, amputace) otoky, těhotné, malé děti
hypo/hyperthyreóza užívání glukortikoidů pokročilý melanom, lymfoproliferace, KRCA Omezení cystatinu C stanovení cystatinu C provádět kalibrací navázanou na DA ERM 471/IFCC
Kreatinin analytické poznámky metoda navázaná na SRM-NIST 967 co nejnižší bias stanovený porovnáním s metodou ID-GC(LS)/MS kreatinin vydávat zaokrouhlený na celé číslo egf vydávat na 2 des. místa (ml.s - 1.1,73m -2 ) hodnoty <1,0 ml/s vydávat s komentářem snížená hodnota
Bias stanovení kreatininu kritický pro výpočet egf preciznost 2,2% a bias 4,4 μmol/l v intervalu 80-133 μmol/l u c (egf) < 10% korigovaná Jaffého metoda enzymatické stanovení (cca 10x dražší) (Nemocnice Písek cca 400 tis./rok)
Referenční intervaly pro kreatinin metaanalýza z databáze Medline* návaznost na ID-GC(LC)/MS hodnoty pro 18-64 let: muži: 64 104 μmol/l ženy: 49 90 μmol/l *Ceriotti F, Boyd JC, Klein G, Henny J, Queraltó J, Kairisto V, et al. Reference intervals for serum creatinine concentrations: assessment of available data for global application. Clin Chem 2008 Mar;54(3):559 66.
Diagnostika CKD potvrzení chronicity (3 m.) určení příčiny stanovení glomerulární filtrace pod 1 ml/s použití cystatinu C
Odhad egf u dětí
CKD-EPI 2009 (kreatinin)
CKD-EPI Zdrojový kód (rovnice z kreat.)
CKD-EPI 2012 (cystatin C)
CKD-EPI 2012 (krea + cys C)
Omezení klasifikace CKD nepřihlíží k věkovým změnám GF pokles GF začíná mezi 20.-30.r. 4,6 ml/min/dekádu u mužů 7,1 ml/min/dekádu u žen tento pokles je přirozený je třeba rozlišovat mezi staršími pacienty s mírně GF a normálním nálezem v moči vs. pacienty s normální či jen lehce GF a klin., lab. a histol. známkami poškození ledvin
Management pacientů s CKD
Management pacientů s CKD
Děkuji za pozornost Prezentující: MUDr. Pavel Malina E-mail: malina@nemopisek.cz AKREDITOVANÁ NEMOCNICE SAK ČR Baby Friendly Hospital