Diagnostic Possibilities of Food Allergy and Intolerance Květa Ettlerová1, Pavel Kohout2 1Ústav klinické imunologie a alergologie, Fakultní nemocnice, Hradec Králové 2Klinika gerontologická a metabolická, Fakultní nemocnice, Hradec Králové SOUHRN S nemocnými, kteří udávají podezření na reakci po potravinách, se setkáváme v denní praxi velmi často. O to více nás neuspokojuje nízká výpovědní přesnost kožních testů a sérového specifického IgE, významně kolísající s druhem potraviny a kvalitou diagnostického potravinového extraktu. Diagnostika musí být opřena o pozorování reakce po expozici podezřelé potravině. Za zlatý standard v diagnostice potravinové alergie je považován dvojitě slepý placebem kontrolovaný expoziční test. Jeho použití je vhodné například u pacientů s pouze subjektivními obtížemi po otevřeném expozičním testu, nebo kde výsledky běžných diagnostických metod jsou protichůdné. Jediným v současné době možným léčebným postupem je eliminační dieta, a proto je nutné spolehlivě stanovit potravinu způsobující obtíže. Klíčová slova: potravinová alergie/intolerance, kožní testy, specifický IgE, eliminační dieta, provokační test SUMMARY Adverse reactions to food are frequently suspected and are therefore routine work in daily practice. However, the diagnostic accuracy of basic procedures skin tests and specific IgE is low and varies for single kinds of foods. The diagnosis of food allergy and intolerance must be based on the observation symptoms after exposure to suspected food. The gold standard for diagnosis of food allergy is double-blind placebo-controlled food challenge. This test should be used on the part of the patients for instance if the open challenge is followed only subjective symptoms or the outcome of routine procedures is controversial. The only one effective treatment of food allergy/intolerance is the avoidance of the food confirmed to cause an adverse reaction. Key words: food allergy/intolerance, skin prick test, specific IgE, elimination diet, challenge test Úvod Problematika potravinových reakcí vstupuje stále více do povědomí laické veřejnosti, která velmi často hledá příčinu svých zdravotních obtíží v potravinách. Je na nás, lékařích, abychom zaujali stanovisko, které nemocného přesvědčí a usměrní jeho jednání. Nové poznatky jsou cestou k novým diagnostickým a léčebným postupům, ale zároveň jsou důkazem složitosti celé problematiky. Z praxe víme, že diagnostika potravinových reakcí je časově náročná pro lékaře a vyžaduje trpělivého a spolupracujícího pacienta.
Při posuzování potravinové alergie vycházíme z platné klasifikace z roku 1994, navržené Evropskou akademií pro alergologii a klinickou imunologii (9). Tato klasifikace člení potravinové reakce podle patogenetického mechanizmu. Základní dělení je na reakce toxické a netoxické. Netoxické reakce zahrnují potravinové alergie zprostředkované mechanizmem imunologické přecitlivělosti (reakce zprostředkované IgE, pozdní buněčné reakce, imunokomplexové, snad i protilátkové reakce) a potravinové intolerance vyvolané neimunologickým mechanizmem (reakce farmakologické neboli pseudoalergické, reakce metabolické či enzymatické a reakce blíže nedefinované). Jak potravinové alergie, tak potravinové intolerance se vyskytují u predisponovaných jedinců a jsou v expozičních testech reprodukovatelné. Cílem diagnostického postupu je odhalit provokující potravinu, popřípadě složku v potravinách, která je zodpovědná za obtíže nemocného, a sestavit účinnou a po nutriční stránce plnohodnotnou eliminační dietu. V diagnostice potravinových reakcí využíváme anamnézu a fyzikální vyšetření, kožní prick testy, sérové specifické IgE a v neposlední řadě eliminační diagnostické diety a expoziční testy (tab. 1). Tab. 1: Základní diagnostické metody potravinových alergií a Anamnéza a fyzikální vyšetření intolerancí Dobře odebraná anamnéza nás vede k podezření na konkrétní potravinu a upřesní další diagnostický postup (výběr potravinových alergenů ke kožním testům a ke stanovení specifického IgE, dále upřesní diagnostickou eliminační dietu a postup při expozičních testech). Čas od požití potraviny vypovídá o možném patogenetickém mechanizmu. Klinický obraz a přibližný údaj o velikosti prahové dávky nás informují o riziku závažné reakce. Aktivně pátráme po všech faktorech, které mohou ovlivnit provokaci obtíží a reprodukovatelnost v expozičních testech. Přestup alergenu přes střevní stěnu se může zvýšit (normálně vstupuje do krevního řečiště asi 0,5-1 % požitých potravinových alergenů) při narušení střevní bariéry: například zánětem, při zničení normální střevní mikroflóry, při nedostatečnosti trávicích enzymů a poklesu kyselosti žaludeční šťávy, při požití některých léků, například Acylpyrinu. K zesílení reakce může dojít při současném zvýšeném obsahu lektinů a dráždivých látek ve stravě nebo při současném požití potravin s vysokým obsahem farmakologicky účinných látek. Zvláště při doprovodné konzumaci alkoholu dochází často k mohutnému zesílení alergické i intoleranční reakce. Změny v reaktivitě se objevují vlivem interkurentní infekce nebo u žen během menstruačního cyklu. K provokaci obtíží je někdy nutná - vedle expozice potravině, na kterou je nemocný přecitlivělý IgE mechanizmem - ještě tělesná námaha následující do 3-5 hodin po požití potraviny. Hovoříme o food-dependent exercise-induced anaphylaxis (21). O některých lécích, jako je cefuroxim, kyselina klavulanová, verapamil, ambroxol, dihydralazin a další, se předpokládá, že blokují střevní diaminoxidázu, která degraduje histamin v potravinách, a mohou tak vyprovokovat pseudoalergickým mechanizmem obtíže nebo zesílit jiné potravinové alergie či intolerance (31, 46). Za obtíže vzniklé po požití potraviny může být zodpovědný nejen potravinový alergen, který je nejčastěji glykoproteinové povahy (5 až 70 kda), ale i farmakologicky účinné látky v potravině a potravinářská aditiva (tab. 2). Ta mohou působit mechanizmem alergickým nebo intolerančním, většinou blíže nedefinovaným. Farmakologicky účinné látky, z nichž nejdůležitější jsou biogenní aminy (histamin, tyramin, serotonin, fenyletylamin), mohou vyvolat reakci samy o sobě hlavně po požití většího množství potraviny, ale mohou také potencovat reakci na potravinové alergeny nebo exacerbovat již preexistující onemocnění, například atopický ekzém a urtikárii. Záludnou se se svou skrytou podobou může stát
kontaminace potravinovými alergeny (17), které se do výrobku dostávají při nedodržení zásad správné výrobní praxe. Anafylaktické reakce jsou popisovány rovněž po kontaminaci roztoči (30). Kontaminace chemickými látkami (antibiotiky, antimykotiky, insekticidy, pesticidy, těžkými kovy) a kontaminace plísněmi, bakteriemi a jejich toxiny, se může rovněž podílet na exacerbacích onemocnění nebo na jeho chronickém průběhu. Tab. 2: Složky potravin podezřelé z vyvolání obtíží alergickým nebo intolerančním mechanizmem Ke složitosti problematiky potravinových reakcí přispívá pestrost klinického obrazu. Přínos anamnézy nelze přehlédnout, i když řada studií (32, 39) potvrdila, že anamnestický údaj o podezřelé potravině je zatížen velkou chybou a jen asi ve 40 % je potvrzen v dvojitě slepých placebem kontrolovaných potravinových expozičních testech. Kožní prick testy a sérové specifické IgE Při testování potravinových alergenů používáme kožní prick testy (SPT). Intradermální kožní testy s potravinovými extrakty zvyšují riziko nežádoucí reakce, jsou méně specifické a všeobecně, až na výjimky (29), nebyly potvrzeny výhody ve výpovědní kvalitě oproti prick testům (40). Prick testy je nutné provádět standardní metodou za použití kopíčka se standardní délkou hrotu 1 mm. Senzitivita čili spolehlivost negativního výsledku kožního prick testu je všeobecně uváděna jako velmi dobrá, zvláště pro potraviny jako treska, burský oříšek, vejce, pšenice, kravské mléko (4, 10, 16, 39, 42). Výpovědní hodnota kožních testů se však významně liší pro jednotlivé druhy potravin. Potravinové diagnostické extrakty obsahující labilní alergeny (ovoce, zelenina) dávají častěji falešně negativní výsledek. Proto je doporučováno testování těchto potravin s použitím syrové potraviny. Provedení může být obdobné jako při použití komerčního extraktu, ale místo něho se na očištěnou kůži dá kapka čerstvé potraviny nebo metodou prick-prick (první bodnutí do potraviny, druhé bodnutí do kůže) (4, 38, 34). Vzhledem k vyššímu riziku nežádoucí reakce by měl testu s čerstvou potravinou předcházet negativní kožní test s potravinovým diagnostickým extraktem (40, 41). Specificita kožního testu bývá všeobecně udávaná jako nižší než senzitivita. Pozitivní výsledek bez klinického ekvivalentu bývá nejčastěji způsoben pozitivitou danou zkříženými reakcemi uvnitř skupiny příbuzných potravin (korýši, ryby, mléka různých živočišných druhů, ořechy, luštěniny) a zkříženými reakcemi mezi potravinami a inhalačními alergeny, z nichž nejběžnější je zkřížená reakce mezi alergeny pylu a alergeny ovoce a zeleniny, zřídka mezi roztoči a měkkýši (33, 45). Jiným často popisovaným příkladem zkřížené potravinové reaktivity je latex-fruit syndrom daný podobností alergenů latexu a různého exotického ovoce (avokáda, banánu, kiwi, melounu), ale i bramboru a rajčete. Zdaleka ne vždy je v kožním testu (popř. ve specifickém IgE) prokazována zkřížená reaktivita klinicky manifestní. Klinickou významnost je vždy nutné doložit dalšími diagnostickými metodami (eliminační dietou, expozičními testy)! Nelze například jen na základě pozitivní kožní reakce na pšeničnou mouku - velmi často pozorujeme u polinotiků - doporučit nemocnému dietu bez pšeničné mouky, nebo dokonce dietu bezlepkovou. Kromě zkřížené reaktivity může být pozitivní výsledek kožního testu bez klinického ekvivalentu způsoben dosud klinicky němou senzibilizací nebo přetrvávající pozitivitou kožního testu u malých dětí s vyhaslou klinickou symptomatologií potravinové alergie. Interpretace výsledku sérového specifického IgE se střetává s obdobnými problémy jako při hodnocení kožních testů, navíc může být výsledek ovlivněn použitou laboratorní metodou (CAP systém, ELISA,
RAST). Kožní testy a vyšetření specifického IgE v séru jsou nezastupitelné metody, které zachytí atopické potravinové reakce, představující nejběžnější typ potravinové alergie (38). Nevýhodou je nízká kvalita diagnostických potravinových extraktů, a tím snížená výpovědní hodnota testů in vitro i in vivo. Některé studie ukazují, že použití čištěných (přirozených nebo rekombinantních) alergenů v diagnostických testech vede k výsledkům, které lépe korelují s klinikou (44). Výsledky jsou však sporné (47) a v běžné klinické praxi se musíme zatím spokojit s použitím nestandardizovaných potravinových alergenových extraktů. Diagnostická eliminační dieta Diagnostická eliminační dieta a expoziční testy jsou nedílnou součástí diagnostického postupu potravinové alergie a intolerance. Stěžejní místo mají v diagnostice neatopických reakcí, kde kožní prick testy a sérové specifické IgE svým negativním výsledkem pouze orientačně svědčí pro neatopickou alergickou reakci, která bývá podpořena anamnestickým údajem o pozdním nástupu obtíží. Diagnostickou eliminační dietu nastavujeme na základě podezření, které vyplyne z anamnézy, u atopických reakcí také z kožních testů a specifického IgE. Stává se, zvláště u non IgE typu alergické reakce nebo reakce intoleranční, že chybí informace (anamnéza je nepřínosná, kožní testy a specifické IgE negativní) a diagnostickou eliminační dietu je nutné stanovit na základě zkušeností o senzibilizující potenci alergenů jednotlivých potravin. Vyloučíme nejen nejvíce alergizující potraviny, ale i potraviny bohaté na potravinářská aditiva a upozorníme nemocného na potraviny s větším množstvím farmakologicky účinných látek (zvláště biogenních aminů a alkoholu). Tuto dietu ponecháme minimálně 10 až 14 dní (podle frekvence obtíží) a pokud dojde ke zklidnění nebo vymizení obtíží, lze přistoupit k expozičním testům. U těžkých stavů je někdy nutné přistoupit k zavedení velmi přísné diagnostické eliminační diety, popřípadě až k podání elementární výživy. Při neúspěchu, kdy nedojde ke zklidnění obtíží i při přísné eliminační dietě, by si měl lékař opakovaně položit otázku, zda skutečně jde o příznaky vyvolané požitím potraviny nebo o obtíže způsobené například inhalačními alergeny, či dokonce o onemocnění zcela jiného charakteru. Expoziční testy Expoziční testy představují stěžejní diagnostickou metodu. Obejít se bez nich můžeme pouze tam, kde pozitivní výsledek kožního testu, popřípadě specifického IgE je v souladu s anamnestickým podezřením a při eliminační dietě dochází k vymizení obtíží, které jsou objektivně prokazatelné. Takový výsledek je pro běžnou klinickou praxi dostatečně spolehlivý a na základě tohoto postupu lze danou potravinu označit jako příčinu obtíží a vyloučit ji z jídelníčku (9, 15, 24, 35, 42). U jiných atopických reakcí s nejednoznačnými výsledky a u reakcí neatopických se bez expozičních testů neobejdeme. Běžnou součástí diagnostického postupu je otevřený orální expoziční test. Většinou je prováděn nemocným v domácím prostředí, ale tam, kde hrozí závažnější reakce, nemocného buď hospitalizujeme nebo se expoziční test provádí v ambulanci pod dohledem. K expozičnímu testu přistupujeme tehdy, když dojde k ústupu obtíží nebo dojde-li alespoň k jednoznačnému zlepšení po vyloučení dané podezřelé potraviny nebo více potravin z jídelníčku. Otevřený expoziční test je známé, postupné zavádění potravin v běžné formě do jídelníčku v dostatečném časovém odstupu (1-3 dny - podle anamnestického časového údaje o nástupu reakce). Pokud je otevřený expoziční test negativní, lze potravinu zařadit do jídelníčku. Pokud je test pozitivní, je třeba mít na paměti možný vliv psychiky. Přesnějšího výsledku lze dosáhnout za použití expozičních testů jednoduše (pacient neví) nebo dvojitě slepých (pacient ani lékař nevědí, jaká potravina je testována). Za zlatý diagnostický standard je již po více než 20 let považován dvojitě slepý, placebem kontrolovaný, potravinový expoziční test (DBPCFC: double-blind placebo-controlled food challenge) (6, 9, 19, 24). Jeho provedení je nezbytně nutné ve vědeckých studiích, ale i v běžné praxi má opodstatnění tam, kde výsledky výše uvedených metod nepřinesly jednoznačné řešení (viz výše) a kde převažují subjektivní příznaky v otevřeném expozičním testu a je třeba rozhodnout, zda vyřadit nebo nevyřadit potravinu, která je bohatě zastoupená v jídelníčku a je nutričně hodnotná (např. kravské mléko, vejce, pšeničná mouka) (23). Modifikovaného DBPCFC lze použít také pro stanovení reakce na
potravinářská aditiva. Před provedením orálních expozičních testů je nutné zachytit nemocné s provokací obtíží po kontaktu potraviny se sliznicí dutiny ústní. V tomto případě je indikováno provedení labiálního (retního) expozičního testu (38). K testu lze použít komerční potravinové extrakty nebo čerstvou potravinu. Obojí necháme několik minut působit na sliznici dolního rtu. Výsledek se odečítá za 15 minut. Pozitivní reakce se projevuje vyhlazením přirozených vrásek na rtu až otokem rtu, zarudnutím přecházejícím na okolní kůži, ale i systémovými příznaky (rýmou, svěděním očí, urtikárií atd). Test je poměrně málo citlivý. Je vhodné ho provádět také před orálním expozičním testem, při kterém hrozí závažnější reakce. Dvojitě slepý, placebem kontrolovaný, potravinový expoziční test spočívá v podání podezřelé potraviny při rozenou cestou v takové formě, která zabrání pacientovi i lékaři rozpoznat potravinu podle vzhledu, chuti a vůně. Test probíhá ve dvou sériích, a to s potravinou a placebem. K zamaskování potraviny je použit buď maskovací nápoj, který je zároveň placebem nebo se dehydrovaná, lyofilizovaná potravina uzavře do bílých želatinových kapslí. Nápojů je častěji použito u dětí, zvláště u malých dětí není jiné řešení. Neexistuje standardní receptura a v jednotlivých studiích byly použity různé maskovací nápoje a potraviny s výraznou chutí a vůní. Byl použit například peprmintový sirup, kakao, káva, šafrán (7, 28), vanilka (32), citrusová šťáva (48), jiné ovocné šťávy (43) či jiná tolerovaná potravina (10, 27, 37). U malých dětí, u kterých nepředpokládáme psychickou vazbu na potravinu, není slepý test vždy nutný (4). U dospělých a větších dětí se k expozičním testům nejčastěji používají kapsle (4, 28, 32, 35). Jako placebo se používají cukry, například glukóza (28,43), D-xylóza (35), dextróza (32), jiné. Rozdílně je přistupováno k nutnosti hospitalizace během testu. Hospitalizace je nezbytná tam, kde hrozí závažnější reakce. Hospitalizovat je nutné také tehdy, provádíme-li obě části testu (podání potraviny a podání placeba) v jeden den, protože je nutné dodržet dobu sledování po expozici. U časných reakcí minimálně 5 hodin, u pozdních reakcí 2-3 dny. Testu předchází alespoň 14denní eliminační dieta s vyloučením testované potraviny, popřípadě všech potravin, které jsou podezřelé nebo potvrzené jako příčina obtíží. K expozičním testům přistupujeme po zklidnění až vymizení obtíží. Antihistaminika před testem vyloučíme na dobu podle poločasu eliminace, nejméně 5 hodin před testem se nesmí použít krátkodobě účinná inhalační bronchodilatancia. K vyloučení dalších léků kontrolujících astma je vhodné přistupovat individuálně. Ošetřující personál musí být schopen poskytnout první pomoc při závažnější reakci. Před začátkem testu definujeme intenzitu bazálních obtíží, změříme puls, krevní tlak, popřípadě odebereme krevní vzorek. Tab. 3: Dvojitě slepý placebem kontrolovaný expoziční test Počet kapslí s potravinou či s placebem, podávaných při testu, stoupá geometrickou řadou (tab. 3). Množství potraviny v jedné kapsli je 200 až 500 mg. Při podání plného počtu 31 kapsle je celkem podáno 6,5 až 15,5 g lyofilizované potraviny, to odpovídá například šálku mléka nebo necelému vařenému vajíčku. Uvodní dávka v testu by měla být podprahová, proto je nutné u některých rizikových pacientů obsah potraviny v jedné kapsli snížit. Nejběžnější interval mezi jednotlivými dávkami kapslí je 20 až 30 minut. Opět je však třeba přihlédnout k anamnestickým údajům a rizikovosti
pacienta. Pokud se již v průběhu zvyšování dávek testované potraviny objeví potíže, test se přeruší, potíže se důkladně zaznamenají, provede se zhodnocení stupně obtíží (fyzikální vyšetření, spirometrie, stanovení příznakového skóre atd. podle charakteru obtíží). U nemocných s pozdním typem reakce, zprostředkovaným non IgE mechanizmem, je někdy doporučováno podat potravinu ve větším množství (asi 4x větším) v dávkách rozdělených do 1-2 dnů a placebo podat v jiném týdnu (8, 16, 37). Interpretace výsledku testu je u pozdních reakcí obtížnější a někdy je třeba pro získání spolehlivého výsledku expozici opakovat (24). Po provedení obou sérií testu (test s placebem a test s potravinou) se zhodnotí výsledek obou expozic a teprve po té se odkryje obsah kapslí. Jako pozitivní DBPCFC můžeme test hodnotit jedině tehdy, je-li pozitivní reakce na potravinu, ale na placebo se reakce nedostavila. Pokud se zhodnotí DBPCFC jako negativní, je třeba vyloučit příčiny falešné negativity. Falešně negativní výsledek může vzniknout, je-li cesta senzibilizace a provokace obtíží jiná než gastrointestinální (např. kontakt se sliznicí dutiny ústní, popřípadě inhalace, kožní kontakt). Výše bylo pojednáno o labiálním expozičním testu, který by měl zachytit reakce následované po kontaktu se sliznicí dutiny ústní. Provokace obtíží inhalací nebo kožním kontaktem je nejčastěji spojena s profesní expozicí potravinovému alergenu v potravinářském průmyslu a je třeba volit expoziční testy nazální, bronchoprovokační nebo kontaktní potravinové testy. Falešně negativní výsledek DBPCFC může být dále způsoben podáním dávky nižší než prahové nebo jsou k provokaci obtíží nutné další faktory, které byly pojednány dříve. I když lyofilizace je pro přípravu potraviny k testu relativně šetrná (43), nelze snížení alergenicity vlivem lyofilizace vyloučit. Relativně vysoký počet falešně negativních výsledků (5, 13) je nevýhodou testu a každý negativní výsledek DBPCFC musí být následován kontrolovaným podáním potraviny v běžné dávce a formě. Pro upřesnění výsledku DBPCFC je někdy doporučováno sledovat některé laboratorní parametry (diferenciální rozpočet leukocytů, ECP, histamin). Výsledky jsou však protichůdné (2, 3, 26). Jiné diagnostické postupy Vedle výše uvedených základních diagnostických postupů (anamnéza, kožní testy, sérové specifické IgE, eliminační dieta a expoziční testy) mají další diagnostické metody v praxi postavení méně významné nebo jen doplňující. Patří sem například test na uvolnění histaminu z bazofilů po stimulaci leukocytové suspenze potravinami nebo potravinovými extrakty. Představuje určitou alternativu stanovení specifického IgE (9). Zde se však pozitivní výsledek může objevit i pseudoalergickým mechanizmem. Jako screeningový test ke stanovení potravinové alergie může posloužit test stanovení koncentrace IgE ve stolici (1, 36). Epikutánní testy s potravinovými alergeny mohou podle některých autorů (8, 18) v kombinaci s prick testy zlepšit diagnostiku potravinové alergie u atopického ekzému. Chybí však standardizace metodiky. Chybění standardizovaných alergenů je nedostatkem diagnostiky potravinové alergie vůbec. Sérové hladiny specifických protilátek třídy IgG, IgA, IgM namířené proti potravinovým alergenům korelují se střevní permeabilitou a závisí na zastoupení potravin v dietě. Nemají přínos pro určení potraviny zodpovědné za obtíže nemocného (2, 25). S výjimkou celiakie a morbus Duhring, kde stanovení specifických IgA a IgG protilátek proti gliadinu má screenigový diagnostický význam. Pro stanovení konkrétní potraviny zodpovědné za obtíže nemá význam ani test proliferace specifických T lymfocytů (12, 22).
V diferenciální diagnostice celiakie, eozinofiiní gastroenteropatie je přínosné vyšetření střevní permeability a hlavně imunohistochemické vyšetření bioptického vzorku střevní sliznice. Do oblasti vědeckého výzkumu spadá stanovení specifického IgE na plazmocytech střevní sliznice nebo intragastrická expozice s měřením histaminu v tekutině získané laváží. Léčba Všechny výše uvedené diagnostické metody (anamnéza, kožní testy, sérové specifické IgE, eliminační diety a expoziční testy) se vzájemně doplňují co do informace, kterou přinášejí. Bez žádné z nich se neobejdeme v každodenní klinické praxi, pokud chceme co nejpřesněji stanovit potravinu zodpovědnou za obtíže nemocného a správně nastavit eliminační dietu, která bude účinná, ale co nejužší a pro nemocného co nejméně zatěžující. Eliminace potraviny nebo potravinářského aditiva z jídelníčku je zatím bohužel jediným účinným léčebným postupem u potravinové alergie a intolerance. Vyžaduje zodpovědnost pacienta, ale i veřejně stravovacích zařízení a potravinářské výroby (14, 17). Přesné značení potravinářských výrobků je nezbytné. Nemocný musí být důkladně edukován. Kontrola nutriční kvality diety patří k léčbě. U kojenců se používají částečně nebo široce hydrolyzované mléčné přípravky. Ani ty však nejsou zcela bez alergizujícího rizika (16). Indikaci eliminační diety je vhodné přešetřit v 1 až 3 letých intervalech. Čím je jedinec mladší, tím větší šanci má na vymizení klinických projevů ve vazbě na potravinu. Farmakoterapie má v léčbě pomocný význam. Orální dinatrium kromoglykát (Nalcrom cps) je účinný u IgE protilátkami zprostředkované alergie a u pseudoalergických reakcí (11). Při dlouhodobém podávání se však jeho efekt snižuje až mizí (20). Při dietní chybě nebo pravidelně u polyvalentní alergie podáváme antihistaminika II. generace. Snažíme se o úpravu střevní mikroflóry a léčíme onemocnění zažívacího traktu, která mohou vést ke zvýšené střevní permeabilitě pro potravinové alergeny, ale i jiné složky v potravinách. Velký důraz je někdy nutné klást na psychoterapii. Život s potravinovou alergií, strach před reakcí, vyrovnání se s dietou atd., je mnohdy zdrojem psychických i sociálních problémů. Výzkum přináší stále nové poznatky o alergenní struktuře jednotlivých potravin a o nejdůležitějších alergenních epitopech. Zdá se, že použití rekombinantních epitopů zlepší výpovědní hodnotu diagnostických metod (44) a otevřou se nové možnosti terapie potravinové alergie pomocí imunoterapie rekombinantními alergeny či epitopy a plasmidovými DNA vakcínami. Lákavé jsou perspektivy možného léčebného navození orální tolerance potraviny. MUDr. Květa Ettlerová Ústav klinické imunologie a alergologie Fakultní nemocnice 500 05 Hradec Králové