UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav radiologických metod BAKALÁŘSKÁ PRÁCE OLOMOUC 2010 Marie Chmelíková

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav radiologických metod Screeningová mammografie Autor práce: Studijní obor: Vedoucí práce: Marie Chmelíková Radiologický asistent MUDr. Kateřina Spáčilová Olomouc 2010

Prohlašuji, že jsem tuto práci vypracovala samostatně za použití zdrojů uvedených v seznamu použité literatury. V Olomouci dne 20. 4. 2010. Marie Chmelíková

Děkuji MUDr. Kateřině Spáčilové za odborné vedení mé bakalářské práce. Můj díky patří i Ing. Petru Hromádkovi za poskytnuté informace k vlastní studii a Bc. Pavle Navrátilové za pomoc při tvorbě abstraktu. Děkuji také své rodině za podporu.

ANOTACE BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Název práce v ČJ: Screeningová mammografie Název práce v AJ: Screening mammography Datum zadání: 2009-06-22 Datum odevzdání: 2009-05-14 Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav radiologických metod Autor práce: Chmelíková Marie Vedoucí práce: MUDr. Kateřina Spáčilová Abstrakt v ČJ: V této bakalářské práci se zabývám tématem Screeningová mamografie. Rakovina prsu patří k nejčastějším zhoubným novotvarům, které postihují ženy. Mamografie hraje v diagnostice karcinomu prsu důležitou roli. Screening slouží k časnému vyhledávání asymptomatických osob. Screeningová mamografie si klade za úkol diagnostikovat co největší počet klinicky němých, ale na mamografickém snímku již zjistitelných lézí, a tím i snížení úmrtnosti na toto onemocnění. Vlastní studie se zabývá problematikou screeningové mamografie. Cílem studie bylo zjistit, zda ženy navštěvují mamografické vyšetření, případně proč nechodí. Studie je dále zaměřena na samovyšetřování prsu. Výsledky jsou diskutovány s dostupnou literaturou.

Abstrakt v AJ: This bachelor thesis deals with screening mammography. The breast cancer belongs among the most frequent malignant tumors that affect women. Mammography is believed to be an important diagnostic tool in the early detection of asymptomatic cases. The screening mammography is to diagnose the clinically latent lesions that are detectable only on the mammogram. The result of this early detection is the lower mortality rate of the patients with diagnosed breast cancer. The study itself deals with the problem of screening mamography. The aim of the study was to find out whether women visit the mamographical mamography, and what are the reasons of their refusals. The study also concerns the breast self-examination. Further the results of the study refer to the convenient and available literature. Klíčová slova v ČJ: prsa, mamografie, screening, screeningová mamografie, rakovina prsu, incidence, úmrtnost Klíčová slova v AJ: breast, mammography, screening, screening mammography, breast cancer, incidence, mortality rate Rozsah práce: 60 s., 4 s. příloh

OBSAH 1 ÚVOD...9 2 TEORETICKÁ ČÁST...11 2.1 Historie...11 2.2 Mamografické zařízení...11 2.2.1 Obecné principy...12 2.2.2 Rentgenka...13 2.2.3 Generátor...14 2.2.4 Geometrie a komprese...14 2.2.5 Expoziční automat...15 2.3 Receptor obrazu film, folie, zpracování filmů...15 2.3.1 Kazety...15 2.3.2 Zesilující folie...15 2.3.3 Filmy...16 2.4 Dávka při mamografii...17 2.5 Digitální mamografie...17 2.5.1 Počítačová radiografie...18 2.5.2 Stacionární detektory 1. generace...18 2.5.3 Stacionární detektory 2. generace...18 2.6 Mamografické projekce...19 2.6.1 Základní projekce...19 2.6.2 Přídatné projekce...23 3 PRAKTICKÁ ČÁST...27 3.1 Anatomie prsu...27 3.1.1 Mléčná žláza...27 3.1.2 Bradavka a dvorec...28 3.1.3 Cévní a lymfatické zásobení...28 3.2 Typologie prsů...29 3.2.1 Tabárova klasifikace...30 3.3 Screening...31 3.3.1 Screeningová mamografie...32 3.3.2 Screeningové programy v zahraničí a v České republice...32

3.3.3 Randomizované studie...33 3.3.4 Prevalentní a incidentní screening...34 3.3.5 Organizace screeningu...35 3.3.6 Fyzikální vyšetření a samovyšetřování...41 3.3.7 Známky benigního a maligního ložiska v mamografickém obraze...44 3.4 Screening v České republice...45 3.4.1 Mamografické pracoviště...45 3.4.2 Intervenční výkony v mamografii...47 4 VLASTNÍ STUDIE...49 4.1 Cíl...49 4.2 Metodika...49 4.3 Výsledky...50 4.4 Diskuze...53 5 ZÁVĚR...55 6 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY...56 7 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK...58 8 SEZNAM OBRÁZKŮ...59 9 SEZNAM GRAFŮ...60 10 PŘÍLOHY... I 10. 1. Dotazník k vlastní studii... I 10. 2 Dotazník na mamografické vyšetřovně...iii

1 ÚVOD Rakovina prsu je nejčastějším zhoubným novotvarem, který postihuje ženskou populaci a to nejen u nás, ale i na celém světě. Incidence tohoto onemocnění je stále vysoká (v roce 2007 bylo v České republice diagnostikováno 130 nových případů na 100 000 osob). Příčiny vzniku této nemoci jsou multifaktoriální (kouření, stres, stravovací návyky, obezita, nedostatek fyzické aktivity, rasa, tělesná výška, věk při prvním porodu, počet porodů, délka kojení, hormonální léčba, výskyt malignit v rodinné anamnéze, aj.), proto neexistuje efektivní primární prevence. Pozornost se tedy věnuje prevenci sekundární. Tou je širokoplošný screening bezpříznakových žen. Cílem screeningu je odhalit karcinom prsu v době, kdy je klinicky němý a ještě nerozšířený krevní cestou do celého těla. Dalším cílem je snížení úmrtnosti ve sledované populaci a zvýšené zastoupení carcinoma in situ (CIS) u žen účastnících se screeningu. V České republice je screening zaveden od roku 2002. Pro ženy od 45 let je každé dva roky screeningové vyšetření prsu hrazeno pojišťovnou. Až do roku 2009 byla stanovena horní hranice 69 let. V únoru 2010 však byla tato hranice zrušena. Ženy, které ještě nedosáhly hranice 45 let a chtějí být vyšetřeny, jsou vyšetřeny jako samoplátkyně, protože jim pojišťovna mamografické vyšetření nehradí. Jedinou spolehlivou screeningovou metodou, která umí odhalit klinicky němou lézi, je mamografie. Žena, která přišla ke screeningové mamografii, je vyšetřena ze dvou projekcí (mediolaterální šikmé a kraniokaudální). V kombinaci s klinickým vyšetřením a ultrasonografií se mamografie stává velmi spolehlivou metodou s vysokou výtěžností. Od zavedení screeningu v České republice mortalita (úmrtnost) na rakovinu prsu postupně klesá (v roce 2001 před zavedením screeningu byla mortalita 40,28/100 000 osob, v roce 2007 se snížila na 36,47100 000 osob). Práce je rozdělena do tří částí. V teoretické části uvádím princip mamografie, její historii a popis mamografického zařízení. Je zde také popsán princip digitální mamografie, protože v dnešní době je trend postupně všechna analogová pracoviště nahradit digitálními systémy. V této části jsou popsány základní i nejčastěji používané přídatné projekce. 9

Do praktické části jsem zařadila anatomický popis prsu, Tabárovu klasifikaci, organizaci screeningu a jaké faktory ovlivňují účast žen ve screeningu. Dále jsou zde popsány intervenční výkony prováděné v mamografii. Poslední část této práce je věnována vlastní studii. Cílem bylo zjistit, jaká je návštěvnost preventivní mamografie, případně proč ženy nechodí. Dále jsem se zaměřila na oblast samovyšetřování prsu zda a jak často si ho ženy provádějí a kde se dozvěděly, jak se toto vyšetření provádí. 10

2 TEORETICKÁ ČÁST 2.1 Historie První zmínky o mamografii se objevují už v roce 1913. V prvopočátku byla mamografie prováděna na rentgenových přístrojích s wolframovou anodou s použitím bezfóliového průmyslového filmu. Dnešní mamografy mají rentgenku s molybdenovou či rhodiovou anodou, molybdenovou nebo rhodiovou přídatnou filtrací, jsou vybaveny systémem komprese a nechybí ani sekundární Bucky clona. Vývojem techniky se zlepšila nejen kvalita zobrazení, ale podstatně i snížila dávka z ozáření. (2) (5) Prototyp prvního mamografu byl vyroben ve Francii v roce 1960. Rentgenka obsahovala molybdenové (Mo) ohnisko o velikosti 0,7 mm, beryliové (Be) výstupní okénko, tubus používaný i ke kompresi, vzdálenost ohnisko-film byla cca 35 cm a obsahovala i C rameno, které umožňovalo zobrazit prs z různých stran. (5) V 80. letech byla na trh uvedena rentgenka s mikroohniskem 0,1 mm pro snímky se zvětšením. Později došlo k dalšímu zlepšení v podobě rhodiového filtru a rhodiového terče, což vedlo k významnému snížení dávky u objemných a denzních prsů. Od roku 1970 se v praxi uplatňují systémy film-fóliové. Kombinace jednostranně polévaného filmu a jedné zadní fólie podstatně zkracuje expoziční čas, snižuje pohybovou neostrost a dávku skoro na desetinu. Brzy se na trh dostaly i zeleně emitující fólie ze vzácných zemin a později i kompletní mamografický systém skládající se z fólie, filmu a mamografické kazety. (5) Postupem času se změnilo i zpracování filmů. Z ručního vyvolávání se přešlo na automatické zpracování filmů. V dnešní době se můžeme setkat i se systémy, které umožňují vyvolávat filmy bez potřeby temné komory, takzvané day-light systémy. (5) 2.2 Mamografické zařízení Mamogafické zařízení obsahuje rentgenku, její kryt, přídatný filtr svazku rtg. záření, kolimační clony, generátor, U nebo C rameno, kompresní zařízení, sekundární Bucky clonu, podstavce pro zvětšení, drážku kazety a expoziční automat. Všechny části 11

mamografického zařízení ovlivňují spolu s prsem, receptorem obrazu a zpracováním filmu konečný obraz a dávku v mléčné žláze. (5) 2.2.1 Obecné principy V rentgence vznikají fotony rentgenového záření, které procházejí prsem a jsou v něm rozdílně zeslabeny. Tato diferencovaná absorpce záření v různých místech prsu je základem pro vznik mamografického obrazu. Prošlé fotony dopadají na zesilující folii a rozdílná energie absorbovaného záření ve folii vede k diferencovanému vyzáření světla. Výsledkem je rozdílná změna denzity na mamogramu. (5) Kontrast obrazu je chápán jako rozdíl v optické hustotě mezi strukturou v prsu a jeho okolím. Kontrast mamogramu je ovlivněn vnitřním kontrastem tkáně a kontrastem filmu. (2) (5) Vnitřní kontrast prsu je dán pomocí rozdílu mezi propuštěním rtg. fotonů lézí a pozadím. Uspokojivého kontrastu lze tedy dosáhnout pouze užitím nízkoenergetického, tzv. měkkého záření. (5) Dalším činitelem, který negativně ovlivňuje kontrast obrazu, je sekundární neboli rozptýlené záření. Čím silnější máme prs a čím větší průměr pole použijeme, tím více bude stoupat podíl sekundárního záření. Kvalitu obrazu proto můžeme zlepšit dostatečnou kompresí prsu a omezením pole záření (pomocí kolimačních clon). (5) Sekundární záření můžeme také snížit užitím sekundární Bucky clony. U mamografie se používají pohyblivé clony, protože stacionární (nepohyblivé) zhoršují kvalitu obrazu. (5) Kvalitu obrazu můžeme ovlivnit i dostatečnou kompresí prsu. Nedostatečná komprese snižuje kontrast tím, že se při průchodu svazku prsem absorbuje hlavně měkká (nízkoenergetická) složka záření. (5) Geometrické rozlišení a ostrost. Rozlišení je závislé na kvalitě detektoru (film a folie), na geometrické a pohybové neostrosti a na kontrastu. (5) Geometrická neostrost závisí na velikosti ohniska, vzdálenosti ohnisko-detektor, ohnisko-film (u filmové mamografie) a poměru vzdálenosti ohnisko-objekt a objektfilm. Čím větší je ohnisko a větší vzdálenost mezi objektem a filmem, tím je větší 12

geometrická neostrost. Dále platí, že čím delší je vzdálenost ohnisko-objekt, tím je neostrost menší. (5) Dalším faktorem ovlivňujícím neostrost obrazu je expoziční čas. Příliš dlouhý čas zvyšuje neostrost obrazu vlivem pohybu prsu při dýchání a zvyšuje také dávku záření. Z těchto důvodů se v mamografii používá mikroohnisko. Mikroohnisko (0,1 mm) se používá převážně u mamografie se zvětšením, kdy se objekt přiblíží k ohnisku a tím dojde ke zvětšení obrazu, ale sníží se geometrická ostrost. Při použití větší vzdálenosti ohnisko-film se sice sníží geometrická neostrost, ale musí být použita delší expozice, která vede k větší pohybové neostrosti. Mohou se používat i přístroje se vzdáleností ohnisko-film 65 cm a velikostí ohniska 0,4 mm a tím se může dosáhnout i lepšího rozlišení než u rentgenek s klasickými vzdálenostmi 60 cm a velikostí ohniska 0,3 mm. (5) 2.2.2 Rentgenka Rentgenky v mamografu jsou orientovány anodou směrem k U nebo C ramenu a katodou k hrudní stěně, kde je objem prsu největší. Anoda je konstruovaná jako rotační. (5) Měkká snímkovací technika, která se v mamografii běžně používá, má oproti běžné skiagrafii několik změn. Mamografie používá Be výstupní okénko namísto skleněného, které by odfiltrovalo tolik potřebné měkké záření. Dále se v mamografii používá molybdenový anodový terč a přídatná Mo filtrace (0,03 mm Mo). Moderní přístroje mohou využít i rhodiový filtr (Rh 0,025 mm), který snižuje u objemných a hutných prsů dávku, přičemž se udrží ještě dostatečný kontrast obrazu. Některé firmy nabízejí i tzv. duální anodové terče a to buď kombinace Mo/W nebo Mo/Rh. Wolframový terč se kombinuje s rhodiovým nebo hliníkovým filtrem, rhodiový terč s rhodiovým filtrem. (5) V mamografii se obvykle používají dvě velikosti ohnisek, a to 0,3 mm pro standardní snímkování s Bucky clonou a 0,1 mm pro snímkování se zvětšením. Aby bylo dosaženo co nejkratšího času expozice, musí být zaručena vysoká zatížitelnost (u většího ohniska je to až 100 ma a u menšího 30 ma). (5) Rtg spektrum je závislé na několika dílčích faktorech, kterými jsou napětí (kv), materiál anodového terčíku a filtrace svazku. V dnešní době je používáno napětí 20 30 13

kv u normálních prsů, u objemných a hutných je napětí vyšší. Molybdenový terč v kombinaci s Be výstupním okénkem (cca 1 mm) a Mo přídatným filtrem (0,03 mm) zajišťuje vhodné spektrum a kompromis mezi dostatečným kontrastem a dávkou. (2) (5) Rentgenové spektrum molybdenového terče je složeno z brzdného záření (15 a 20 kev) a Kα charakteristického záření Mo s energií fotonů 17,4 a 19,7 kev. (5) Při použití Rh filtru u kombinace Mo/Rh narůstá relativní počet fotonů o energii nad 20 kev ve spektru rtg. svazku. U kombinace Rh/Rh dochází k ještě většímu posunu směrem k vyšším energiím a to především vlivem Kα charakteristického záření rhodia na 20,2 a 22,8 kev. Tato kombinace snižuje dávku v prsu a to zejména u objemnějších a hutnějších prsů. Použití Rh/Rh kombinace má i své nevýhody a těmi jsou vyšší cena rentgenky a její menší životnost. (5) 2.2.3 Generátor V dnešních přístrojích je použit pouze vysokofrekvenční generátor nad 5000 Hz. Tento generátor zvyšuje životnost rentgenky, zlepšuje kontrast, zkracuje expoziční časy, redukuje dávku a zajišťuje expoziční reprodukovatelnost (kv a mas). Další nespornou výhodou je jeho menší rozměr a uložení jako součásti vlastního zařízení (např. v patě stojanu). (5) 2.2.4 Geometrie a komprese a) geometrie u moderních přístrojů se používá ohnisková vzdálenost 60 až 65 cm. Delší vzdálenost by vedla k lepší geometrické ostrosti, ale zároveň i k prodlužování expozičního času a tím i k pohybové neostrosti a zvyšování dávky. Pokud by se použila kratší ohnisková vzdálenost, došlo by k neostrosti obrazu. (5) b) komprese má na kvalitu mamografického obrazu velký vliv. Je důležité, aby při polohování a vlastním snímkování byl zachycen celý prs včetně částí u hrudní stěny. Toho se dosáhne dostatečným stlačením, které nesmí být nepříjemné ani bolestivé. Komprese zlepšuje kontrast obrazu tím, že snižuje tvorbu sekundárního záření. Komprese dále vyrovnává tloušťku prsu v různých částech, což má za následek obraz s menšími rozdíly v denzitě různých částí prsu. Dalším důvodem, proč se komprese používá, je zmenšení sumace struktur, čímž se ve screeningu snižuje procento dodatečných vyšetření, případně se tím zvyšuje specificita mamografie. Komprese je 14

důležitá také z pohledu redukce dávky. V neposlední řadě stlačení redukuje pohybovou neostrost, která je často způsobena dýchacími pohyby. (2) (5) Síla stlačení se pohybuje mezi 70 až 150 N (tzn. působení vahou okolo 7 až 15 kg). Síla samozřejmě závisí na velikosti prsu, na vnímavosti ženy a dále také na podílu žlázy. Komprese bývá vždy motorizovaná, pedály na ovládání jsou po obou stranách přístroje. Většina přístrojů má i možnost jemného mechanického zvyšování komprese. (5) 2.2.5 Expoziční automat Expoziční automat (nebo též zařízení pro automatické řízení expozice) zajišťuje správnou expozici receptoru obrazu - tj. folie a filmu. Je také důležitý proto, že umožňuje zachovávat stálou denzitu filmu při snímkování prsů různé tloušťky, při měnícím se napětí, při různých vyšetřovacích technikách a při nejrůznějších kombinacích použití film-folie. Některé expoziční automaty disponují automatickým upravováním expozičních hodnot v závislosti na složení prsu. (5) 2.3 Receptor obrazu film, folie, zpracování filmů Během několika desetiletí docházelo k vývoji nejen mamografických přístrojů, ale i receptoru obrazu. Z prvních bezfoliových filmů se postupem času přešlo na film s jednou zadní zesilující folií. Tento systém zajišťuje lepší kvalitu obrazu, vysoký kontrast a velmi podstatnou redukci dávky. (5) 2.3.1 Kazety V mamografii se používají speciální kazety z plastů. Existují dva rozměry kazet, a to 18 x 24 cm a 24 x 30 cm. (5) 2.3.2 Zesilující folie Zesilující folie používané v mamografii emitují viditelné světlo s vlnovou délkou 382 až 622 nm s emisním maximem v zelené spektrální oblasti (545 nm). Folie se používají s ortochromatickými filmy, které jsou citlivé na zelené světlo. Existují také 15

vysoce zesilující folie, které podstatně snižují dávku. Nevýhodou je, že mají horší rozlišovací schopnost. (5) 2.3.3 Filmy Filmy v mamografii mají citlivou emulzi na jedné straně v kombinaci se zadní zesilovací folií. Do kazety se film vkládá vždy citlivou vrstvou k folii. (5) Filmy s emulzí pouze na jedné straně mají své výhody i nevýhody. Jsou méně citlivé, ale mají lepší rozlišení a ostrost. Vysoký kontrast filmu je nutný pro zobrazení relativně úzké škály denzit tkání prsu. Nevýhodou je nutnost prodlouženého cyklu zpracování a citlivost na artefakty, které na filmu snižují denzitu. (5) V mamografii se používá silnější emulzní vrstva než u skiagrafie. Emulze se skládá z želatiny, ve které jsou uloženy mikrokrystaly halogenidů stříbra (bromidů, chloridů, jodidů, ). Úkolem želatiny je udržet rozptýlená zrna v emulzi, zajistit stabilitu emulze před a po vyvolání a také umožňuje rychlý průnik vývojky a ustalovače k jednotlivým zrnům. (5) Latentní obraz vzniká tak, že při expozici absorbují zrna emulze fotony rtg. záření nebo světla emitovaného zesilujícími foliemi. Obraz je viditelný až po vyvolání. (5) Energie získaná z absorbovaného fotonu vede k přeměně molekuly bromidu stříbrného na kationt stříbra (Ag + ), atom bromu (Br 0 ) a elektron. Pohyb elektronů vede k částečnému negativnímu náboji v jednotlivých centrech obrazu (skvrnkách), která na sebe vážou kationy stříbra. Toto se nazývá nukleace a vede ke vzniku latentního obrazu.(5) Zpracování mamografických filmů se děje procesem vyvolávání. Film ve vyvolávacím procesu nejprve prochází vývojkou, dále ustalovačem, vypírací lázní a nakonec je film usušen. (5) V mamografii je proces zpracování filmu velmi důležitý, protože ovlivňuje výsledný obraz a dávku. Zpracování filmů probíhá ve vyvolávacím automatu. Nové day-lihgt systémy vyvolávání snižují vznik artefaktů odstraněním ruční manipulace s filmy. Tyto systémy mají i další výhody, mezi něž bezesporu patří i odstranění trvalé temné komory, kde nemusí být člověk, který bude v komoře přebíjet kazety. Tím se 16

také zvýší výkonnost pracoviště. Jistou nevýhodou je pořizovací cena tohoto systému zpracování filmů, která může být až 4x vyšší oproti klasickému vyvolávání v temné komoře. (5) 2.4 Dávka v mamografii Dávka je velmi důležitým parametrem při vyšetření. Významu nabývá u opakovaných screeningových vyšetření, kdy žena přichází na tato vyšetření i více než 25x za celý svůj život. Dávku ovlivňuje mnoho faktorů, kterými jsou součin anodového proudu a času (mas), použité napětí (kv), dostatečná komprese a složení prsu. Povinností je používání sekundární Bucky clony, která snižuje množství sekundárního záření, čímž zvýší kontrast obrazu, ale současně zvyšuje dávku. Dalším parametrem ovlivňujícím dávku je kombinace film-fólie a zpracování filmu. Zesilující folie a citlivé filmy snižují dávku, avšak vysoce zesilující fólie zhoršují kvalitu obrazu, proto se používají převážně u objemných a hutných prsů. (5) 2.5 Digitální mamografie Počátky digitální mamografie se objevují od roku 1986. V mnoha mamodiagnostických centrech už zcela nahradila klasickou (analogovou, filmovou) mamografii. Fyzikální princip je stejný jak u digitální, tak u konvenční mamografie. Dochází k rozdílné absorpci rtg. záření v prsu, avšak výsledný obraz není zaznamenáván na film, ale na speciální detektor. Digitální mamografie uchovává vzniklé obrazy pomocí digitálních dat (signálů), dále umožňuje elektronický přenos obrazů či jejich ukládání na paměťová média. Pomocí digitální mamografie se lépe zobrazují všechny oblasti prsu, lze odlišit i velmi jemné rozdíly kontrastů. Je také možné dodatečně upravovat obraz v tzv. postprocessingu (jas, kontrast, různá filtrace, atd.). Lékař může hodnotit snímky přímo na obrazovce, může vytvářet 3D obrazy či hodnotit obrazy počítačem. (2) (5) Bylo prokázáno, že užitím digitální mamografie jsou lépe detekovatelné mikrokalcifikace. Avšak tento způsob má, ve srovnání s analogovou mamografií, nižší prostorovou rozlišovací schopnost. (2) 17

V digitální mamografii se využívá 1. a 2. generace stacionárních detektorů. Také lze využít i speciální přenosné desky (počítačová radiografie). (5) 2.5.1 Počítačová radiografie Řadí se do skupiny nepřímé digitální mamografie. Obraz vzniká na speciální desce, která je stimulovatelná rtg. zářením. Tato deska obvykle obsahuje baryum-fluoro chlorid. Tento dočasný obraz je přečten laserovým paprskem ve speciální čtečce, dále je digitalizován v A/D převodníku, následně zobrazen a uchován. Obraz je poté vymazán velmi silným světlem a deska je připravena k opětovanému použití. (5) 2.5.2 Stacionární detektory 1. generace Tyto detektory jsou založeny na principu nepřímé konverze. Detekce probíhá ve dvou fázích. Ze všeho nejdříve se ve scintilačním detektoru (CsI aktivovaný Tl) konvertuje energie rtg. záření na fotony světla. Poté se fotony světla v tenké vrstvě diod převedou na elektrický signál, který je ukládán v transistorech (systém TFD thin-film diodes nebo TFT thin-film transistors). Výsledný náboj je pak úměrný množství záření, které dopadá na detektor. Některé systémy mohou využívat i CCD čipy (chargecoupled devices), kde se používá světelná optika pro převod světla od scintilátoru k detektoru. (5) 2.5.3 Stacionární detektory 2. generace Tyto detektory využívají amorfního selenu jako fotovodiče. Selen pracuje na bázi fotoelektrického jevu. Detektor je umístěn v plochém (flat) panelu. Selen převádí rtg. paprsky přímo na elektronické impulzy, jde tedy o systém přímé konverze rtg. záření na elektrické signály. Působením zevního elektrického pole jsou elektrický signál, díry či elektrony směřovány přímo na detekční plochu bez odklonu od původního směru. Tím dochází k velmi malému rozptylu. (2) (5) Velikost detektorů u digitální mamografie by měla být 24 x 30 cm. Tento požadavek splňují pouze flat panely. Proto je možné celý prs zobrazit jedinou expozicí a u menších prsů provést mamografii se zvětšením. (5) 18

Výhody digitální mamografie: o podstatná redukce dávky o vysoká citlivost detektoru o menší expozice a vyšší kv u hutnějších prsů o postprocessing o snadnější detekce mikrokalcifikací o možnost posílat snímky přes počítačovou síť o ukládání dat na paměťová média o hodnocení obrazů bez nutnosti vytištění snímků Nevýhody digitální mamografie: o vysoké pořizovací náklady o fyziologicky namáhavější hodnocení mamogramů z velkoplošných obrazovek o náročnější srovnávání digitálního a analogového záznamu o finančně náročné pořízení analogového záznamu z digitálního. (2) (5) 2.6 Mamografické projekce 2.6.1 Základní projekce K základním projekcím ve screeningu i klinické mamografii se řadí: a) mediolaterální šikmá projekce (MLO, z angl. medio-lateral-oblique view) b) kraniokaudální projekce (CC, z angl. cranio-caudal view). Aby byla projekce správně provedena, je nutné znát anatomii prsu, především jeho mobilní partie. Pohyblivé části jsou zevní a dolní (laterální a inferiorní). Pevné části se nacházejí na vnitřní a horní části prsu (mediální a superiorní). Při relaxovaném prsním svalu je důležité posouvat pohyblivé části prsu. (5) Při provádění projekcí by měla být zachycena bradavka z profilu a mělo by být zobrazeno co nejvíce prsní tkáně. V případě, že nelze splnit obě podmínky, snažíme se dodržet tu druhou. Avšak bradavka by měla být zachycena z profilu alespoň na jedné z projekcí. (5) 19

A. Mediolaterální šikmá projekce Tato projekce umožňuje zobrazit téměř celý prs nebo alespoň jeho největší část. Pokud chceme udělat pouze jednu projekci, dáváme přednost této projekci před kraniokaudální. MLO projekce se provádí také u mužů, a to jako jediná projekce.(5) Paprsek směřuje od horní vnitřní (superomediální) k dolní zevní (inferolaterální) části prsu. Přístroj se sklání tak, aby držák kazety svíral úhel 30 až 60 od horizontály. Přesný úhel se určuje u každé pacientky jinak, kazeta musí být paralelně s průběhem m. pectoralis major (velkého prsního svalu). U vysokých štíhlých žen se rameno sklání na 55 až 60, u silnějších žen je úhel 30-45 a u žen průměrné velikosti je nejvhodnější úhel 45. Daný úhel používáme i na druhé straně a následně při dalších kontrolách, proto je nejvhodnější ho zapsat přímo na snímek. (5) Provádění projekce: Pacientka je natočena čelem k přístroji a otočí tělo směrem od vyšetřovaného prsu (při vyšetření levého prsu doprava). Její nohy by měly svírat s okrajem Bucky clony cca 45. Laborantka stojí čelem proti pacientce a to na vnitřní straně vyšetřovaného prsu. Veškeré manévry a pohyby pro správné nastavení a provedení projekce si dělá laborantka sama, pacientka by jí neměla samostatně pomáhat. (5) (8) Paže pacientky na vyšetřované straně je uvolněna, rameno musí mít svěšené a relaxované, loket je ohnutý za Bucky clonou, ruka je položena na rukojeti přístroje. Okraj Bucky clony musí být rovnoběžný s okrajem prsního svalu. (5) (8) Když je pacientka takto nastavena, dochází k postupnému polohování. Prsní sval musí být relaxován. Horní hrana clony je ve stejné výšce jako hlavice humeru (pažní kosti). Roh clony se nachází vysoko v podpažní jamce, její okraj je za prsním svalem, ale před musculus latissimus dorsi (širokým zádovým svalem). (5) (8) Laborantka nejprve vytáhne od axily směrem dolů okraj prsního svalu a položí ho na Bucky clonu, která poté nahradí její ruku. Následně zvedne laborantka prs a odtahuje ho nahoru a dopředu směrem od hrudní stěny. (5) (8) Laborantka poté natočí pacientku čelem k mamografu a pak následuje komprese. Horní roh kompresní desky by se měl nacházet těsně pod klíčkem. Laborantka nadále vytahuje prs až k bradavce, která by měla být na vrcholu prsu a měla by směřovat dopředu horizontálně. (5) (8) 20

Naposledy se během komprese odtlačí břišní tkáň dolů, aby se otevřel inframamární úhel. Pacientka je také vyzvána k tomu, aby si rukou na nevyšetřované straně odtáhla druhý prs jemně stranou. (5) (8) Pokud je mediolaterální šikmá projekce provedena správně: - jsou oba prsy zrcadlově symetrické - jsou dobře patrné okraje prsního svalu, mají konvexní průběh, dolní konce dosahují k úrovni bradavky, spojnice dolního okraje svalu a bradavky tvoří horizontálně probíhající přímku - okraj prsního svalu a okraj filmu svírají úhel 40 až 45 - povrchové i hluboké struktury prsu jsou dobře odděleny - bradavka je z profilu - inframamární rýha je dobře zobrazena. (5) Obr. 2.1 Mediolaterální šikmá projekce B. Kraniokaudální projekce V případě, že se v šikmé projekci nepodaří zachytit určitou část tkáně, musí být zachycena v kraniokaudální projekci. Pokud nemůžeme v CC projekci zachytit veškerou tkáň, dáváme přednost zobrazení mediální části prsu, neboť laterální část je zachycena v šikmé projekci. Při této projekci je rovina Bucky clony rovnoběžná s podlahou. Paprsek prochází v kolmém směru k podlaze od horních částí prsu k dolním částem. (5) 21

Provádění projekce: Laborantka se postaví na vnitřní stranu vyšetřovaného prsu. Pacientka je k přístroji otočena čelem a její paže na vyšetřované straně může být lehce ohnuta a opřena v pase, aby bylo zajištěno co největší uvolnění ramene. (5) (8) I při této projekci se snažíme pohybovat mobilními částmi prsu. Laborantka vloží ruku s nataženými prsty pod vyšetřovaný prs do inframamární rýhy a snaží se prs vyzvednout tak vysoko, jak to dovoluje přirozená mobilita. Bucky clona se zvedne do takové výše, aby se nacházela v úrovni okraje zvednuté inframamární rýhy. Pacientka je následně vyzvána, aby se naklonila dopředu, až se dotkne přední hrany Bucky clony. Laborantka uchopí prs dlaněmi obou rukou a vytahuje prs směrem od hrudní stěny. Bradavku se snaží umístit do středu kazety, aby byly v co největší míře zachyceny jak vnitřní, tak i vnější části prsu. Laborantka rozprostírá prs, a tím umožňuje zvětšit množství zobrazené tkáně. Jednou rukou je prs přidržován v dané poloze. (5) (8) Laborantka svými prsty vytahuje kůži kolem klíční kosti vzhůru a snaží se klíček odtáhnout. Nastává fáze komprese, během níž se ruka laborantky posunuje k bradavce a snaží se vyhladit vzniklé kožní záhyby. Je velmi důležité, aby byla ruka na vyšetřované straně svěšena a maximálně relaxována. Dále se doporučuje zevní rotace paže, která také eliminuje vznik kožních řas. Pokud je komprese správně provedená, je prsní tkáň na dotek tuhá. (5) (8) Správně provedená kraniokaudální projekce má tyto parametry: - na snímku je zachycena celá mediální část prsu, - bradavka je z profilu a uložena centrálně na konvexitě prsu, - na snímku je okraj prsního svalu v dorzálních partiích. (5) Obr. 2.2 Kraniokaudální projekce 22

2.6.2 Přídatné projekce Přídatné projekce doplňují základní v případě, že je nález nejednoznačný nebo se nepodaří zachytit část prsu. Mezi přídatné projekce patří: I. bočná projekce (mediolaterální, lateromediální) II. projekce s bodovou kompresí III. mamografie se zvětšením IV. projekce na axilární výběžek V. projekce s otočením prsu (rolovaný snímek) VI. projekce na implantovaný prs VII. projekce na jizvu po mastektomii VIII. mamografie preparátu IX. rozšířená kraniokaudální projekce X. tangenciální projekce XI. projekce na oblast intermamární rýhy ( cleavage ) XII. kaudokraniální projekce XIII. lateromediální šikmá projekce XIV. superolaterální - inferolaterální projekce XV. projekce na konzervativně léčený prs. (5) Všechny přídatné projekce lze provádět i na digitálních přístrojích bez jakéhokoli omezení. Popis přídatných projekcí je uveden pouze u nejčastěji používaných projekcí. I. Bočná projekce Tato projekce se používá nejčastěji ze všech přídatných projekcí. Bývá aplikována jako třetí projekce u duktografie. Získá se tím přesnější představa o poloze patologické intraduktální formace. Další využití má tato projekce při zobrazení lobulárních kalcifikací, které mění svůj vzhled v závislosti na gravitaci. Na bočné projekci také snáze zjistíme, jestli formace, která se zobrazí v šikmé projekci, se v prsu opravdu nachází nebo zda je způsobená pouze sumací struktur či artefakty. Případně se dá určit její přesnější poloha. (5) 23

Díky bočné projekci lze také zjistit přesnější lokalizaci léze. Porovnávají se vzdálenosti léze od bradavky jak v bočné, tak i MLO projekci a na základě změny vzdálenosti lze určit, zda je léze v mediální, centrální či laterální části prsu. (5) Mediolaterální bočná projekce Tato projekce se provádí v případě, že se léze nachází v centrální nebo laterální části prsu, protože je léze blíže kazetě. (5) Provádění projekce: Rameno přístroje je otočeno o 90. Pacientka má paži na vyšetřované straně, která je relaxovaná a v 90 upažení, položenou přes horní hranu Bucky clony. Prsní sval musí být relaxován. Laborantka vytahuje mobilní části prsu směrem dopředu a dovnitř a přitlačuje je ke cloně. Během komprese si pacientka přidržuje druhý prs stranou. Laborantka poté natáčí pacientku do polohy, kdy se prs nachází v přesné bočné poloze vůči cloně. Prs musí být po kompresi tuhý a bez kožních řas. (5) Lateromediální bočná projekce Touto projekcí zobrazujeme léze v mediální části prsu. Provádění projekce: Rameno je rotováno o 90. Horní hrana clony se nachází v úrovni suprasternální jamky. Pacientka se hrudní kostí dotýká Bucky clony, krk má vytažený dopředu a bradou se dotýká vrcholu clony. Paži vyšetřované strany má položenu přes horní hranu Bucky clony, loket je ohnutý tak, aby byl prsní sval co nejvíce uvolněn. Laborantka opět vytahuje prs směrem nahoru a ke střední čáře a postupně ho komprimuje. Poté otáčí pacientku do přesné bočné polohy. (5) II. Projekce s bodovou kompresí Díky této projekci se léze zobrazí lépe, protože se používá zvětšená komprese, která odtlačí okolní tkáň a tím se zmenší sumace. Lépe se určuje, zda je léze skutečná. Pokud se tato projekce zkombinuje se zvětšeným snímkem, zlepší se zobrazení mikrokalcifikací nebo podrobnější rozlišení kontur léze, především u denzního prsu. (5) 24

Provádění projekce: Velikost kompresních desek je různá, největší efekt vykazuje použití nejmenších desek. Poté, co laborantka provede základní projekce, určí polohu místa pro stlačení při bodové kompresi. Velikost desky volí dle velikosti léze. Lokalizace léze se provádí na snímku nakreslením. Po přesném určení místa léze nastaví laborantka pacientku do určité polohy podle projekce, ve které bude bodovou kompresi provádět. Po uložení prsu do správné polohy označí na kůži místo, kde by se měla léze nalézat. Ta by měla být ve středu kompresní desky. (5) (8) III. Snímek se zvětšením Tato projekce přináší lepší zobrazení okrajů léze, její stavby a denzity. Hodí se k zobrazení mikrokalcifikací, k posouzení jejich počtu, uspořádání, rozměru a tvaru. (5) Provádění projekce: Pro tuto projekci se používá podstavec, který oddálí stlačený prs od kazety. Je lepší zvolit větší zvětšení, pokud je volitelné (obvykle bývá zvětšení 1,2 až 2 násobné). U těchto snímků se nepoužívá Bucky clona. Nahradí se držákem kazet. Vzniklé sekundární záření je redukované vzduchovou mezerou vzniklou mezi podložkou podstavce a kazetou. (5) Další změnou oproti klasickým projekcím je zmenšení ohniska z 0,3 mm na 0,1 mm. Expozice se prodlužuje. Tento způsob zobrazování se často provádí společně s bodovou kompresí. (5) IV. Projekce na axilární výběžek V této projekci se ukáže axilární výběžek žlázy a většina zevní části prsu. Provádění projekce: Bucky clona musí být rovnoběžná s průběhem axilárního výběžku a zároveň se ho dotýkat. Paže je položená na horní hraně clony, loket ohnutý a pacientka se rukou přidržuje madla. Laborantka se snaží odtáhnout axilární výběžek zevně a dopředu od hrudní stěny. Zároveň ho polohuje na clonu a provádí kompresi. (5) (8) V. Projekce s otočením prsu Při rolovaném snímku se oddělí sumující se struktury denzní tkáně prsu a tím lze snadněji rozlišit, zda jde o sumaci nebo skutečně o lézi. (5) 25

Provádění projekce: Laborantka postaví pacientku do stejné pozice jako při základní pozici, ve které je útvar viditelný. Poté uchopí prs dlaněmi (shora a zespodu) a otáčí prs laterálně, resp. mediálně. Směr otáčení by měl být zaznamenán na snímku. (5) (8) VI. Projekce na implantovaný prs Pacientkám s implantáty se musí věnovat zvláštní pozornost. Při klasických MLO a CC projekcích je expozice volena ručně a velikost komprese závisí na stlačitelnosti daného implantátu. U těchto pacientek by měly být provedeny modifikované MLO a CC projekce, kdy se implantát posunuje k hrudní stěně a směrem vzhůru. Co nejvíce prsní tkáně je posunováno dopředu před implantát. Poté lze zvýšit kompresi. (5) Snazší je pořídit modifikovanou projekci u implantátů, které jsou umístěny pod prsním svalem (subpektorální implantát). Náročnější je osnímkovat implantáty umístěné mezi svalem a prsní žlázou (subglandulární, retromamární implantáty), hrozí u nich kapsulární kontrakce. V případě, že se nepodaří implantát dostatečně odsunout, doplňuje se ke standardním MLO a CC projekcím bočná, 90 projekce. (5) VII. Projekce na jizvu po mastektomii Tato projekce pomáhá rozlišit recidivu zhoubného onemocnění v hrudní stěně. Základem je MLO projekce, tkáň v oblasti jizvy se co nejvíce vytahuje. Dále se použije cílená bodová komprese a tangenciální projekce na podezřelou oblast. (5) VIII. Mamografie preparátu Tato projekce se používá u resekované tkáně, kdy potvrzuje odstranění nehmatného útvaru v prsu, zejména mikrokalcifikací po stereotaktické lokalizaci. Používá se mikroohnisko (0,1 mm) a co nejnižší napětí (kv). Dávka zde není podstatná, rozlišení ano. Doporučuje se vložit preparát do plastikového kontejneru s kontrastní mřížkou pro snadnější lokalizaci léze. Preparát musí být osnímkován dvěmi na sebe kolmými projekcemi (8) 26

3 PRAKTICKÁ ČÁST 3.1 Anatomie prsu Prs je párový orgán, který se nachází mezi 3. a 6. žebrem a řadí se mezi žlázy s vnější sekrecí. Během života ženy procházejí prsy změnami, které jsou ovlivněny hormony. A to především v pubertě, v šestinedělí, v průběhu laktace a naposledy v přechodu. Při narození tvoří žlaznatou část prsu několik větvených tubulů v oblasti prsní bradavky a dvorce. Během puberty dochází ke zvýšenému růstu a větvení duktů. Zároveň také narůstá i fibrózní a pojivová tkáň kolem lalůčků, a tím se objem prsu zvětšuje. V těhotenství žlaznatá část mohutní a prs je složen převážně z ní, kdežto pojivová tkáň tvoří minimální část. Po skončení období laktace žlaznatá část postupně zaniká a převažuje pojivová tkáň. Po menopauze dochází k atrofii žlaznaté části a k rapidnímu snížení počtu lalůčků. Vazivová pojivová tkáň je nahrazena tukem. Pro lepší přehlednost dělíme prs do čtyř kvadrantů horní zevní, dolní zevní, horní vnitřní a dolní vnitřní. (1) (3) (4) (5) (19) 3.1.1 Mléčná žláza Mléčná žláza (corpus mammae) je složena z 15 20 laloků (lobi mammae), které jsou uspořádány jako lístky kopretiny. Tyto laloky se dále dělí na funkční a strukturální jednotky mléčné žlázy lalůčky (lobuli), které produkují mléko. Laloky se skládají z tuboalveolárních žláz a jsou odděleny hustým vazivem a tukovou tkání. Každý lalok je opatřen vlastním hlavním mlékovodem (ductus lactiferus), který ústí na bradavce 15 20 otvory. Prostor mezi lalůčky je vyplněn vazivem a tukem, stejně tak i prostor mezi kůží a lalůčky či mezi lalůčky a hrudní stěnou. (1) (3) (4) (5) Na mamografickém snímku se dají lalůčky rozpoznat jako stíny, které jsou obklopené transparentnější tukovou tkání a to z toho důvodu, že parenchym žlázy vstřebává více záření než tuk. Protože jsou lalůčky rozmístěné v celém objemu prsu, dochází při snímkování k jejich sumaci, a proto počet laloků neodpovídá skutečnosti. Mlékovody, které jsou velmi malé, nejsou na snímku rozeznatelné. (5) 27

3.1.2 Bradavka a dvorec Bradavka (papilla mammae), která se běžně nachází ve středu prsou, je kuželovitého, někdy i plochého tvaru a různé barvy od růžové po světle či tmavě hnědou. Zde se zakončují vývody 15 20 hlavních mlékovodů. Z bradavky přechází kůže do tzv. prsního dvorce (areola mammae), který se kruhovitě rozprostírá kolem bradavky. Prsní dvorec je tmavší barvy než okolní kůže. Ve dvorci se nacházejí modifikované mazové a potní žlázy a vlasové folikuly. (5) (11) Bradavka by na správně provedeném snímku měla být zachycena z profilu, kdy je zobrazena jako nepravidelná struktura vyčnívající nad povrch dvorce. (5) Obr. 3.1 Anatomie prsu 3.1.3 Cévní a lymfatické zásobení Mléčná žláza se vyznačuje velmi bohatým cévním zásobením. Mezi nejvýznamnější tepny patří a. mammaria interna, a. thoracodorsalis, a. thoracica lateralis a a. thoracoacromialis. Na mamogramu jsou tepny těžko rozlišitelné. Probíhají klikatě, případně se v nich objevují kalcifikace. (1) (5) Významné jsou i žíly, a to především hluboké, které probíhají společně s artériemi a vytvářejí plexus venosus areolaris. Hluboký i povrchový žilní systém je navzájem taktéž propojen a odevzdává krev do v. thoracica interna, v. jugularis, 28

v. subclavia či do vv. thoracoepigastricae. Žíly jsou na snímku nejlépe vidět tam, kde je převaha transparentního tuku. (5) Velmi důležité je také lymfatické zásobení. Mízní uzliny slouží jako filtr. Míza odtéká do angulus venosus. Prsními spádovými uzlinami jsou nodi lymphatici axillares, nodi lymphatici infraclaviculares nebo nodi lymphatici interpectorales. Ani lymfatické cévy nelze na mamogramu rozlišit. Jsou vidět pouze v případě chybně naaplikované kontrastní látky při duktografii nebo když obsahují velké množství tuku. Potom jsou transparentní a mají úzký denzní lem. (1) (5) Obr. 3.2 Cévní a lymfatické zásobení prsu 3.2 Typologie prsů Mamografie se snaží o vyčlenění skupiny žen, které mají vyšší riziko vzniku karcinomu, na základě mamografického vzoru (obrazu). Proto byla vypracována celá řada typologií, např. Wolfeho, Papežova či Tabárova. V případě, že by se zavedla jednotná typologie do mamografické praxe, mohla by přispět k uplatnění jednotného pohledu na mamografický obraz. (5) 29

Wolfeho typologie je založena pouze na hodnocení mamogramu. Papež sestavil typy prsů spíše z pohledu věkových kategorií, kdy popisuje rozdílné zobrazení žlázy od juvenilního přes fertilní, přechodný, až k menopauzálnímu typu žlázy. Individuální věk pacientky zde hraje důležitou roli. Tabárova klasifikace je postavena na anatomickohistologicko-mamografické korelaci. A proto je zřejmě nejvíce spjatá s rizikovými faktory vzniku karcinomu prsu u perimenopauzálních žen. (5) 3.2.1 Tabárova klasifikace 1. typ redukující - se objevuje u žen nad 30 let věku a jedná se o přechodný typ. Na mamogramu se projevuje jako vysoce transparentní okrsek tukové tkáně. Kůže i podkoží jsou dobře přehledné a vypadají jakoby oddělené od žlázy. Tento typ většinou není zdrojem diagnostických omylů. (10) 2. typ mívají ženy nad 50 let věku, je mamograficky prázdný a převážně tukový. Tento typ je výsledkem redukce mléčné žlázy a jejím nahrazením tukovými okrsky. V tukové složce, která je vysoce transparentní, jsou velmi dobře vidět mikrokalcifikace či drobné ložisko. Ovšem objemný prs nemusí být zachycen celý. Pokud je však zobrazen dobře, nebývá zdrojem diagnostických potíží. (10) 3. typ redukující je typický pro ženy okolo 50 let a výše. Jedná se o neúplně dokončenou redukci mléčné žlázy, její zbytky se objevují pod bradavkou. Nebo je také možné, že prs je plně redukován, ale mezi 50. a 60. rokem věku se pod bradavkou objeví syté sbíhající se linie zbytkové žlázy. Podkladem linií se stává periduktální fibróza. Většinou nebývá zdrojem diagnostických omylů za předpokladu dodržení všech zásad kvalitní analýzy snímku. (10) 4. typ neredukující se může vyskytovat ve všech věkových skupinách. Obraz mléčné žlázy je prakticky stejný na vrcholu ukončení jejího vývoje i po celý zbytek života. Tuková náhrada probíhá pouze ve vnitřních kvadrantech. Dochází ke zmnožení lalůčků v lobulech a tím ke vzniku tzv. skvrnitého mamografického obrazu, který je značně nepřehledný. U tohoto typu se doporučuje ultrazvukové dovyšetření. (10) 5. typ neredukující se objevuje opět u všech věkových skupin. Nedochází k téměř žádné redukci a tukové náhradě a to ani ve vnitřních kvadrantech. Na mamogramu se žláza projevuje jako bílá či mléčná, což je způsobeno vysokým podílem fibrózní tkáně, která obaluje jednotlivé lalůčky. Malá ložiska jsou proto téměř neobjevitelná. I zde se doporučuje dovyšetření pomocí ultrazvuku. (10) 30

Existují i přechodné typy, které se však pro lepší orientaci nestanovují. V případě, že je typ kombinovaný, zařazuje se prs do kategorie převládajícího typu. Potom se jedná buď o redukující (většinou bezproblémový typ) nebo neredukující, kdy se výpovědní hodnota mamografie stává omezenou. (10) Redukující typ žlázy se skládá z terminálních dukto-lobulárních jednotek (konečné větvení lalůčků) o velikosti 1-2 mm, které jsou na hranici rozeznatelnosti lidským okem. Tento typ také obsahuje velké množství tuku a proto je ideální pro mamografii. Ultrazvuk zde nemá dobrou výtěžnost. (10) Neredukující typ má velikost terminálních dukto-lobulárních jednotek od 3 do 7 mm, což vytváří velmi nepřehlednou skvrnitost a těžko se hodnotí podkožní část i retromamární partie. Na mamogramu se zobrazují jako sytá místa, která vznikla sumací zobrazovaných struktur. Oproti redukujícímu typu je v tomto případě ultrazvuk ideální vyšetřovací modalitou. (10) 3.3 Screening Nádorový screening slouží k cílenému testování bezpříznakových, doposud zdravých jedinců, kteří dobrovolně souhlasí s vyšetřením. Tyto osoby mají vysokou či nízkou pravděpodobnost, že onemocní hledaným nádorem. Ti, kterým vyšel screeningový test pozitivně, se podrobují dalším vyšetřovacím kolům, které mají vyloučit (eventuelně potvrdit) hledanou chorobu. U osob s potvrzenou diagnózou dochází plynule a neprodleně k zahájení léčby. Cílem nádorového screeningu je objevit dané onemocnění co nejdříve, tedy než se objeví první symptomy nemoci. (2) Screeningový program se řídí dvěma základními aspekty: 1. screeningový test má za úkol odhalit časný karcinom, který se klinicky ještě neprojevuje, ale screeningovým testem je již rozeznatelný 2. léčba takto zjištěného karcinomu musí být efektivnější než léčba karcinomu, který je odhalen běžným způsobem mimo screening. (2) Je známo, že karcinom prsu je v dnešní době nejčastější formou rakoviny u žen, a to zvláště v průmyslově vyspělých zemích Evropy a severní Ameriky. Incidence tohoto onemocnění (nově vzniklé onemocnění) stále stoupá, zejména v rozvíjejících se zemích. Toto onemocnění tvoří asi 1/4 ze všech zhoubných nádorů u žen. Se vzrůstajícím věkem je riziko vzniku karcinomu větší. U mužů se rakovina prsu 31

vyskytuje také, ale v mnohem menším měřítku. Zhoubný nádor prsu je také nejběžnější příčinou smrti na rakovinu v ženské populaci. (1) (5) 3.3.1 Screeningová mamografie Hlavní význam ve screeningu karcinomu prsu má mamografie. Za cíl si klade odhalit a popsat jakoukoli abnormalitu na mamogramu a správně ji označit. Mamografie má největší přínos v diagnostice klinicky němých lézí. Nádor zjištěný pomocí screeningu je ovlivněn časnou diagnózou a včas započatou komplexní léčbou. Tím dochází ke skutečnému prodloužení doby přežití a ke snížení úmrtnosti. Cílem mamografického screeningu je dosažení těchto veličin. (2) (5) Mamografický screening je systematicky a pravidelně se opakující vyšetření, jehož cílem je objevit v dané populaci co největší počet existujících karcinomů v každém kole screeningu. (2) Primární prevence u rakoviny prsu je velmi problematická a neexistuje stoprocentně účinná léčba. Proto je sekundární prevence považována za velice efektivní metodu, která směřuje ke snížení úmrtnosti. Cílem sekundární prevence není zabránit vzniku nemoci, ale odhalit nádor v subklinické fázi (stadium carcinoma in situ - CIS), zastavit další vývoj nemoci a možnost vyléčit odhalený nádor časně započatou terapií. Tím, že se nádor včas odhalí, se může zvolit méně radikální chirurgický zákrok, operace zachovávající prs, případně kratší a méně zatěžující chemoterapie. Zhoubný nádor, který je včas nalezený, lokální a v organismu nerozšířený, je ve většině případů vyléčitelný. Tím dochází ke snížení úmrtnosti. (2) (3) (5) Odhalení nemoci v době, kdy je ještě léčitelná, poskytuje příležitost začít s efektivní léčbou ještě před vznikem metastáz. Toho dosáhneme nejen mamografií, ale i fyzikálním vyšetřením, které provádí zkušený klinik a samovyšetřováním, jež si provádí žena sama. (2) 3.3.2 Screeningové programy v zahraničí a v České republice Do screeningového programu se zapojila celá řada zemí a to nejen v Evropě, ale i mimo ni. Ve Velké Británii existuje mamografický screening od roku 1998. Je určen ženám mezi 50 a 64 lety. Interval mezi jednotlivými vyšetřeními je tři roky. Ženy jsou vyšetřovány ve dvou základních projekcích (MLO a CC). V Německu je screening pro ženy od 50 do 70 let každé dva roky. Totéž platí i pro Holandsko. V Nizozemí zvou 32

ženy mezi 50. a 59. rokem věku každé dva roky. Ve Finsku je screening zaveden od roku 1987. Účastní se ho ženy v rozmezí 50-59 let. Na vyšetření jsou zvány každý druhý rok. Ve Švédsku je věková hranice variabilní. Záleží na hrabství, v jakém věkovém rozmezí ženy zve. V některých hrabstvích to jsou ženy od 40 do 50 let věku, v jiných mezi 69. až 74. rokem. Interval mezi vyšetřeními je různý podle věku. Pro ženy mladší než 55 let je stanoven 18 měsíční interval, pro ženy starší je dvouletý. V Austrálii jsou zvány ženy od 50 do 69 let každé dva roky. (2) V České republice byla první pilotní studie uskutečněna ve Fakultní Thomayerově nemocnici a probíhala od roku 1996. Nyní je u nás screening zaveden od roku 2002. Platí zde Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky (částka 11). V tomto dokumentu je popsán standard poskytování a vykazování výkonů screeningu nádorů prsu v České republice. Velký důraz se klade na kvalitu zúčastněných pracovišť. Ta se musí akreditovat podle přesně daných podmínek. Screening není jednorázová akce, ale jedná se o pravidelný systém kontrol s neustále stoupajícími požadavky na techniku a personál. Kladné stránky mamografie musí vysoce převažovat nad možnými riziky. (2) 3.3.3 Randomizované studie A. The HIP study. Tato studie byla uskutečněna v roce 1963 v USA v New Yorku (The Health Insurance Plan of Greater New York). Cílem bylo snížit mortalitu na karcinom prsu. Dosáhnout se toho mělo pravidelným každoročním pozváním žen od 40 do 64 let věku. Vyšetření bylo jak klinické, tak i mamografické ve dvou projekcích. Výsledky, které byly publikovány za 6, 10 a 18 let, ukázaly signifikantní snížení úmrtnosti. (2) (5) B. The Canadien studies NBSS I and II. Tyto studie, které začaly v roce 1974 v Kanadě, spojily každoroční mamografii s klinickým vyšetřením a výukou žen k samovyšetřování. Výsledky z těchto studií zatím neukázaly statisticky významné změny úmrtnosti. Tyto studie však byly přijímány s kritikou a to pro nedostatečnou mamografickou kvalitu vyšetření a složitou organizaci. (2) (5) C. The Malmö study. První randomizovaná studie ve Švédsku byla spuštěna v roce 1976. Byla určena ženám mezi 45 a 69 lety. Ženy procházely pouze mamografickým vyšetřením. Výsledky zveřejněné za 9 a 12 let po započetí studie neprokázaly signifikantní snížení úmrtnosti. (2) (5) 33