POROVNÁNÍ EFEKTU SEVERSKÉ A BĚŽNÉ CHŮZE NA ZMĚNY KREVNÍHO TLAKU SLEDOVANÉ 7DENNÍM MONITORVÁNÍM

Masarykova univerzita Lékařská fakulta POROVNÁNÍ EFEKTU SEVERSKÉ A BĚŽNÉ CHŮZE NA ZMĚNY KREVNÍHO TLAKU SLEDOVANÉ 7DENNÍM MONITORVÁNÍM Diplomová práce Vedoucí diplomové práce: Mgr. Alena Havelková Autor diplomové práce: Bc. Lenka Kovářová obor fyzioterapie Brno, duben 2013

Jméno a příjmení autora: Bc. Lenka Kovářová Název diplomové práce: Porovnání efektu severské a běžné chůze na změny krevního tlaku sledované 7denním monitorváním Title of thesis: Comparison of the effect of Nordic walking and normal walking on blood pressure changes observed during seven days of monitoring. Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí diplomové práce: Mgr. Alena Havelková Rok obhajoby diplomové práce: 2013 Souhrn: Cílem této studie bylo posouzení vlivu izolované lekce aerobní zátěže ve formě chůze a severské chůze na pokles hodnot krevního tlaku v následujících 24hodinách u normotenzních mladých dospělých s využitím 7denního ambulantního monitorování krevního tlaku. Hodnoty krevního tlaku za 24hodinové období navazující na lekci aerobní zátěže byly porovnány s hodnotami získanými za období bez aerobní zátěže. Významné snížení hodnot krevního tlak jsme naměřili za 24hodinové období navazující na lekci severské chůze. Byl prokázán signifikantní (α = 0,05) pokles průměrných hodnot diastolického krevního tlaku o 2 mm Hg v celém vyšetřovaném souboru a pokles průměrných hodnot systolického krevního tlaku o 4 mm Hg ve skupině mužů po lekci severské chůze. Klíčová slova: Krevní tlak, chronobiologie, variabilita krevního tlaku, ambulantní monitorování krevního tlaku, aerobní tělesná zátěž Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

Summary: The aim of this study was to assess the impact of stress induced by isolated aerobic lessons in the form of walking and Nordic walking on decrease of blood pressure in the next 24hours in normotensive young adults using the 7-day ambulatory blood pressure monitoring. Blood pressure over a 24 hour period following the aerobic lessons were compared with the values obtained during the periods without aerobic exercise. Significant decrease in blood pressure was found in the 24 hour period following the lesson Nordic walking. The significant (α = 0.05) decrease of 2 mm Hg in diastolic blood pressure has been proven throughout the examined file and a systolic blood pressure has been reduced by 4 mm Hg in the group of men after lesson Nordic walking. Key words: blood pressure, chronobiology, variability of blood pressure, blood pressure monitoring, aerobic excercise

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Aleny Havelkové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a jiné odborné zdroje. V Brně dne...

Děkuji vedoucí mé diplomové práce Mgr. Aleně Havelkové za odborný dohled, cenné připomínky a čas, který mi věnovala při zpracování diplomové práce. Poděkování patří i mé rodině za její podporu a trpělivost při studiu. Děkuji také všem, kteří se na výzkumu podíleli jako probandi, bez nich by tato práce nemohla vzniknout.

OBSAH 1 ÚVOD... 10 1.1 KREVNÍ TLAK... 10 1.1.1 Systolický, diastolický a střední tlak krve... 10 1.1.2 Regulační mechanismy krevního tlaku... 11 1.1.3 Definice arteriální hypertenze... 12 1.1.4 Monitorování krevního tlaku... 13 1.1.5 Neinvazivní metody monitorování... 13 1.1.6 Invazivní metody měření krevního tlaku... 15 1.1.7 Domácí měření krevního tlaku... 16 1.1.8 Kauzální měření krevního tlaku... 16 1.1.9 Ambulantní monitorování krevního tlaku... 17 1.1.10 Sedmidenní monitorování krevního tlaku... 18 1.1.11 Kontinuální metoda měření krevního tlaku... 18 1.2 PORUCHY REAKTIVITY KREVNÍHO TLAKU... 19 1.2.1 Fenomén bílého pláště... 19 1.2.2 Hypertenze bílého pláště... 19 1.2.3 Maskovaná hypertenze... 19 1.3 ÚVOD DO PROBLEMATIKY CHRONOBIOLOGIE... 20 1.3.1 Chronobiologie... 21 1.3.2 Charakteristika externích rytmů... 21 1.3.3 Charakteristika biorytmů... 22 1.3.4 Biologické hodiny a cirkadiánní rytmicita... 23 1.3.5 Poruchy cirkadiánních rytmů... 24 1.4 VLIV ČASU NA HODNOTY KREVNÍHO TLAKU... 25 1.4.1 Cirkadiánní variabilita hodnot krevního tlaku... 25 1.4.2 Cirkaseptánní variabilita hodnot krevního tlaku... 27 1.4.3 Cirkaanulání variabilita hodnot krevního tlaku... 29 1.5 CHRONOBIOLOGICKÁ ANALÝZA MĚŘENÍ KREVNÍHO TLAKU... 29 1.6 PŘÍKLADY PATOLOGICKÉ VARIABILITY KREVNÍHO TLAKU V ČASE... 30 1.6.1 ABPM efekt... 30 1.6.2 Mesorová hypertenze... 30 1.6.3 Dippers... 31 1.6.4 CHAT... 32 1.7 OVLIVNĚNÍ HODNOT KREVNÍHO TLAKU TĚLESNOU ZÁTĚŽÍ... 34 1.7.1 Vliv jedné lekce aerobní zátěže na krevní tlak... 35 1.7.2 Vliv dlouhodobého aerobního tréninku na krevní tlak... 36 1.7.3 Vliv jedné lekce odporové zátěže na krevní tlak... 39 1.7.4 Vliv dlouhodobého odporového tréninku na krevní tlak... 39 1.8 SEVERSKÁ CHŮZE... 41 1.8.1 Základy techniky severské chůze... 41 1.8.2 Vybavení... 44 1.8.3 Vliv severské chůze na lidské tělo... 45

1.9 CÍLE A PRACOVNÍ HYPOTÉZA... 47 1.9.1 Pracovní hypotéza... 47 1.9.2 Cíle diplomové práce... 47 2 VYŠETŘOVANÉ OSOBY A METODIKA... 48 2.1.1 Charakteristika vyšetřovaného souboru... 48 2.1.2 Monitorování krevního tlaku... 49 2.1.3 Aerobní fyzická zátěž... 49 2.1.4 Skladba tréninkové lekce... 51 2.1.5 Nácvik techniky severské chůze... 51 2.1.6 Matematicko statistické zpracování dat... 52 3 VÝSLEDKY... 54 3.1 VLIV AEROBNÍ FYZICKÉ ZÁTĚŽE NA KREVNÍ TLAK V SOUBORU NORMOTENZNÍCH JEDINCŮ... 54 3.2 VÝSLEDNÉ HODNOTY KREVNÍHO TLAKU PRO SEDM 24HODNINOVÝCH CYKLŮ... 62 3.3 VÝSLEDNÉ HODNOTY KREVNÍHO TLAKU PRO PĚT 24HODNINOVÝCH CYKLŮ... 67 3.4 VLIV AEROBNÍ ZÁTĚŽE FORMOU CHŮZE A SEVERSKÉ CHŮZE NA HODNOTU KREVNÍHO TLAKU V NAVAZUJÍCÍM 24HODINOVÉM CYKLU MĚŘENÍ... 73 3.5 VLIV ČASU ABSOLVOVÁNÍ LEKCE AEROBNÍ ZÁTĚŽE NA POKLES HODNOT KREVNÍHO TLAKU... 84 4 DISKUZE... 89 5 ZÁVĚR... 101 6 SOUHRN... 102 7 LITERATURA... 104 8 PŘÍLOHA... 119

POUŽITÉ SYMBOLY A ZKRATKY a. Arterie ACE Angiotensin konvertující enzym ABPM Ambulatory blood pressure monitoring AMTK Ambulantní monitorování krevního tlaku ARO Anesteziologicko-resuscitační oddělení ASPS Syndrom předčasného spánku (z angl. advanced sleep phase syndrome) BIOCOS Biosphere and cosmos BMI Index tělesné hmotnosti (z angl. body mass index) BSH British Hypertension Society Cm Centimetr CO 2 Oxid uhličitý C/Th Přechod mezi krční a hrudní páteří DI Durnáln index DSPS Syndrom zpožděného spánku (z angl. delayed sleep phase syndrome) DTK Diastolický krevní tlak FN Fakultní nemocnice GEST Graded excercise stress test HKK Horní končetiny CHAT Circadian-Hyper-Amplitude-Tension Th/L Přechod mezi hrudní a bederní páteří TK Tlak krve MESOR Střední hodnota aritmetického průměru. (z ang. Midline Estimating Statistic Of Rhythm) Min. Minuta Mm Hg Milimetr rtuťového sloupce mm/s Milimetr za sekundu NW Nordic walking Km Kilomert km/h Kilometr za hodinu kpa Kilopascal kcal/min Kilokalorie za minutu PEH Post excercise hypotension 1RM One repetition maximum

SAD SD SFmax STK USA VO 2 max VO 2 W Sezónní afektivní porucha (z angl. seasonal affective disorder) Směrodatná odchylka (z ang. standart deviation) Maximální tepová frekvence za minutu Systolický krevní tlak Spojené státy americké (United States of America) Maximální spotřeba kyslíku Spotřeba kyslíku Watt Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo používané jen ojediněle s vysvětlením v textu.

1 ÚVOD Organismus zajišťuje a reguluje potřebný průtok krve tkáněmi především udržováním alespoň přibližně stálé hodnoty arteriálního tlaku krve. Hodnota krevního tlaku je neustále ovlivňována působením nepřeberného množství exogenních a endogenních vlivů. Například režimem spánku a bdění, stravovacími návyky včetně dietních chyb, psychickou i fyzickou aktivitou, ale i vnitřní a zevní rytmicitou. Za fyziologických podmínek je organismus schopen na všechny tyto vlivy reagovat díky systému regulací krevního tlaku nejen tep po tepu ale i v průběhu 24 hodin dne, v průběhu týdne i delším časovém horizontu. 1.1 Krevní tlak Nezbytnou podmínkou pro existenci živých organismů je schopnost dynamické odezvy na podněty z vnitřního i vnějšího prostředí a udržení stálosti vnitřního prostředí (homeostázy). Jedním z dynamicky proměnlivých parametrů homeostázy je arteriální krevní tlak (Petřeková 2000, Fejfar a Přerovský 2002). 1.1.1 Systolický, diastolický a střední tlak krve Arteriálním neboli systémovým krevním tlakem rozumíme laterální hydrostatický tlak vyvíjený na stěnu arterie v průběhu srdečního cyklu. Hodnota systolického krevního tlaku je nejvyšší hodnotou, kterou můžeme naměřit při vypuzovací fázi činnosti komor srdce. Je obrazem tepového výdeje, elasticity aorty a kapacity tepenného řečiště. Hodnota tlaku diastolického je naopak nejnižší hodnotou, kterou můžeme naměřit v průběhu plnící fáze činnosti komor a systolické izovolumické kontrakce. Je dána periferní (výtokovou) rezistencí (Fejfar a Přerovský 2002, Ganong 2005). Střední arteriální tlak je hodnota průměrného krevního tlaku po dobu trvání srdečního cyklu. Tato hodnota nemůže být aritmetickým průměrem mezi systolickým a diastolickým krevním tlakem, protože diastola trvá déle než systola. Výsledná hodnota se tedy blíží spíše tlaku diastolickému. Udržování stálého středního tlaku krve v arteriích v měnících se podmínkách vnitřního i zevního prostředí je důležité pro zajištění optimální perfuze orgánů (Fejfar a Přerovský 2002, Ganong 2005, Kittar aj. 2011). Hodnoty krevního tlaku jsou dané minutovým srdečním výdejem a periferní rezistencí, a proto se na různých úrovních systémového oběhu mění. Ve velkých a středně velkých 10

cévách hodnoty zůstávají přibližně stejné, ale v malých artériích a arteriolách klesají. Na úrovni vlásečnic jsou rovny velikosti tlaku perfuzního (Ganong 2005, Kittar aj. 2011). Při měření vyjadřujeme a zapisujeme výsledný arteriální krevní tlak dle ustálené normy jako tlak systolický na diastolický např. 120/70 mm Hg. V zápisech hodnot krevního tlaku se můžeme setkat také s hodnotami převedenými do jednotek SI soustavy - Pascalů. Pro převod je používán vztah: 1 mm Hg = 0,133 kpa. Hodnota krevního tlaku 120/70 pak odpovídá hodnotě 16,0/9,3 kpa (Ganong 2005). 1.1.2 Regulační mechanismy krevního tlaku Organismus musí zajistit pro optimální perfuzi minimální hodnotu krevního tlaku, ale zároveň se musí dokázat chránit před hodnotami vysokými. Pro tyto účely disponuje řadou regulačních systémů na různých úrovních, které umožní vyrovnání náhlých tlakových výkyvů a udržují tak jeho hodnoty poměrně stálé. Tyto systémy dovolují regulaci hodnot středního arteriálního tlaku ve velkém rozsahu, a to sice 60 180 mm Hg pro tlak systolický (Fejfar a Přerovský 2002). a) Místní regulační systémy Mechanismy regulace specializované na uspokojení rozdílné potřeby jednotlivých tkání a orgánů na prokrvení řadíme mezi místní regulační systémy. Každý orgán zpravidla mívá vlastní regulaci krevního oběhu. Možné druhy regulace jsou: myogenní mechanismus každé zvýšení krevního tlaku je doprovázené zvýšenou orgánovou perfuzí. Zachování optimální tkáňové perfuze umožňuje kontrakce hladké svaloviny cév vedoucí ke zmenšení jejich průsvitu. endotelová regulace při zvýšení lineární rychlosti toku krve se na endotelové membráně cévy začne vylučovat oxid dusnatý s výrazným vazodilatačním účinkem na cévu. metabolická autoregulace zvýšené množství metabolitů jako jsou např.: CO 2, vodíkové ionty anebo pokles parciálního tlaku kyslíku působí na hladkou svalovinu cév vasodilatačně. nervové mechanismy jsou zprostředkované vegetativním nervovým systémem. enzymatické a hormonální mechanismy nejvýznamnější vliv na změny prokrvení má působení adrenalinu a noradrenalinu (Trojan aj. 2003, Kittnar aj. 2011). 11

b) Centrální regulační systémy Zajišťují fungování oběhového systému jako celku za proměnlivých podmínek vnitřních i zevních. Centrální regulační mechanismy nastavují periferní odpor a minutový srdeční výdej tak, aby zůstal udržen tok krve v cévách. Rychlé regulační mechanismy zajišťuje nervový systém. Jedná se např. o baroreceptorové reflexy, reflexy zprostředkované předsíňovými receptory, vliv adrenalinu a noradrenalinu aj. Na pomezí rychlých a pomalých regulačních mechanismů stojí renin angiotenzinový systém přispívající ke zvýšení krevního tlaku. Pomalou regulaci krevního tlaku zajišťují mechanismy řízení celkového objemu krve (Trojan aj. 2003). 1.1.3 Definice arteriální hypertenze Krevní tlak je veličinou, kterou můžeme objektivizovat stav homeostázy organismu, a proto je důležitou součástí lékařského vyšetření. Zvýšená hodnota krevního tlaku, arteriální hypertenze, je spolu s diabetem, dyslipidémií a kouřením jedním z nejzávažnějších rizikových faktorů pro vznik ischemické choroby srdeční. Trvalé zvýšení hodnot krevního tlaku vede k chorobným orgánovým změnám a v konečném důsledku i vyšší mortalitě. (Petřeková 2000, Widimský aj. 2004, Němcová 2006). Klasifikaci hypertenze znázorňuje tabulka 1. Tab. 1. Klasifikace hypertenze podle Evropské společnosti pro hypertenzi a Evropské kardiologické společnosti (2003) (podle: Widimský, J. aj. 2004) Kategorie Systolický TK [mm Hg] Diastolický TK [mm Hg] Optimální tlak <120 <80 Normální 120-129 80-84 Vysoký normální tlak 130-139 85-89 Mírná hypertenze - Hypertenze 1. stupně 140-159 90-99 Středně závažná hypertenze - Hypertenze 2. stupně 160-179 100-109 Těžká hypertenze - Hypertenze 3. stupně 180 110 Izolovaná systolická hypertenze 140 a více < 90 12

1.1.4 Monitorování krevního tlaku Naměřená hodnota systémového krevního tlaku závisí na několika faktorech: Metodě měření (invazivní nebo neinvazivní techniky). Metodice měření (kauzální měření, domácí měření, ambulantní monitorování krevního tlaku aj.). Místě měření (a. brachialis, a. radialis, prstové arterie). Přesnosti a spolehlivosti přístroje Způsoby získání hodnot krevního tlaku musí být definovány v klinické praxi i ve výzkumu. Hodnoty arteriální hypertenze se liší podle formy měření tlaku (Widimský aj. 2004). 1.1.5 Neinvazivní metody monitorování Mezi neinvazivní, neboli nepřímé metody měření krevního tlaku, zahrnujeme metodu auskultační, oscilometrickou, ultrazvukovou a metodu digitální fotopletysmografie (Němcová 2006). V praxi jsou nejvíce používané metody auskultační a oscilometrická. Obě metody jsou často uváděné pod jednotným názvem okluzivní metody měření krevního tlaku. Název je odvozený podle podobného principu získávání hodnot. Metody využívají okluzní manžety, která v měřeném místě dočasně zamezí průtoku krve arterií. Dochází k dočasné deformaci cévy a ke změně charakteru proudění krve z laminárního na turbulentní (Rozman aj. 2006). 1.1.5.1 Metoda auskultační Pro měření krevního tlaku auskultační metodou potřebujeme sfygmomanometr složený z okluzní manžety, aneroidního nebo rtuťového měřiče tlaku a fonendoskop pro odposlech Korotkovových ozev (Rozman aj. 2006). K objektivizaci hodnot krevního tlaku zavedl v roce 1892 Riva Rocci metodu měření externího tlaku potřebného ke kompresi a. brachialis. Ke kompresi je používána okluzní manžeta napojená na manometr. Manžeta je nafukována do okamžiku, kdy tlak v manžetě převýší tlak v arterii a pulzové vlny distálně od manžety se stanou nehmatné i neslyšitelné. Následuje pomalé vypouštění vzduchu z manžety (rychlostí 2 3 mm/s). V částečně 13

komprimované arterii se obnovuje průtok krve, který je turbulentního charakteru. Turbulence jsou zdrojem charakteristických šelestů, které na začátku 20. století popsal Korotkov a podle něj se nazývají Korotkovovy ozvy. V okamžiku, kdy vyšetřující osoba slyší pomocí fonendoskopu první pravidelně opakované Korotkovovy ozvy, odečte na stupnici tonometru hodnotu systolického krevního tlaku. S dalším upouštěním manžety se charakter slyšených zvuků mění. Zvuky mají tendenci se zeslabovat, stávají se tlumené. Na stupnici tonometru vyšetřující sleduje hodnotu, kdy slyší poslední ozvy. Tato hodnota odpovídá hodnotě diastolického krevního tlaku. Po dobu měření je nutné udržet stupnici přístroje ve svislé poloze (Widimský aj. 2004, Němcová 2006). Velikost okluzní manžety je standardizovaná vzhledem k velikosti paže. Šířka gumového vaku manžety by měla odpovídat 40 % velikosti obvodu paže (měření provádíme v polovině vzdálenosti mezi olecranonem a acromionem). Délka gumového vaku manžety u dospělého by měla odpovídat 80 % obvodu paže, u dětí potom 100 % obvodu paže. Nedostatečně široká manžeta velikost krevního tlaku falešně zvyšuje, naopak nadměrně široká manžeta tuto hodnotu falešně snižuje (Widimský aj. 2004). Za zlatý standard mezi přístroji pro měření tlaku krve jsou považovány rtuťové manometry. Tlak v okluzní manžetě je roven výšce rtuťového sloupce. S ohledem na toxicitu rtuti je nutné s přístrojem vhodně zacházet. Kvůli riziku kontaminace okolí rtutí při jejich poškození je snaha používaní rtuťových tonometrů omezit. Používané jsou i anaeroidové manometry, u kterých je sloupec rtuti nahrazen odporovou pružinou. U těchto přístrojů odpadá nutnost udržení svislé polohy přístroje (Němcová 2006). 1.1.5.2 Metoda oscilometrická Principem metody je měření oscilací tlaku v manžetě vyvolané tepovými vlnami a. brachialis. Hodnota tlaku v manžetě, při které bylo dosaženo maximálních hodnot oscilací v průběhu snižování okluzního tlaku v manžetě, koresponduje se středním arteriálním tlakem krve měřeným invazivní metodou. Hodnota systolického i diastolického tlaku krve musí být odvozena nepřímo. Oscilometrická metoda měření je výhodnější pro ambulantní monitorování krevního tlaku, protože redukuje nutnost přesného nasazení snímače na a. brachialis. To umožnuje měřené osobě v případě potřeby přístroj odložit a opět nasadit. V porovnání s auskultační metodou vykazuje méně chyb v měření způsobené zevním šumem. Bohužel během fyzické aktivity je tato metoda méně spolehlivá a výsledky mohou být zkreslené pohybovými artefakty (Souček aj. 2002, Rozman aj. 2006). 14

1.1.5.3 Ultrazvuková metoda Ultrazvuková metoda vyžaduje speciální manžetu vybavenou ultrazvukovým generátorem a ultrazvukovým senzorem. Dosažení hodnot systolického krevního tlaku při vypouštění okluzní manžety umožní pohyb tepenné stěny. Tento pohyb způsobí dopplerovský fázový posun ve vysílaném ultrazvukovém signálu. Hodnota diastolického tlaku krve je odečítána při redukci pohybů tepenné stěny. Tato metoda je využívána nejčastěji u novorozenců a dětí (Souček aj. 2002). 1.1.5.4 Metoda digitální fotopletysmografie Metodu digitální fotopletysmografie objevil brněnský fyziolog prof. Jan Peňáz. Vyžaduje speciální manžetu, která se upevňuje na prst a umožňuje minimální konstantní průtok krve prstem, zdroj infračerveného světla a senzor snímající světlo procházející tkání prstu. Zpětnovazebný regulační systém pak udržuje hodnotu tlaku v manžetě shodnou s hodnotou tlaku v prstové artérii. Na základě srovnávání odchylek těchto hodnot přístroj vyhodnotí velikost krevního tlaku. Tato metoda je citlivá na pohyb, který způsobuje rušivé artefakty. Její použití vylučují stavy spojené s periferní vazokonstrikcí. Metoda se nevyužívá zpravidla ani u pacientů s diabetickou angiopatií (Rozman aj. 2006, Kolář 2007). 1.1.6 Invazivní metody měření krevního tlaku Invazivní metody měření krevního tlaku jsou považované za nejpřesnější. Jsou používány pro monitorování tlaku krve pacientů v kritickém stavu umístěných na koronárních jednotkách, oddělení ARO apod. Nejčastější metodou je nepřímé měření pomocí Swan- Ganzeových katetrů. Katétry jsou vyplněné fyziologickým roztokem, který nepřímo přenáší tlakové změny z lumina cévy k čidlu. Výsledné hodnoty však bývají ovlivněny vlastnostmi katétru a fyziologického roztoku. Přesnější jsou katétry umožňující přímé měření tlaku krve. Přístroje mají měřící mikrosenzor umístěný přímo na cévním konci katétru. Využívají se především k výzkumným účelům. Výzkumná centra mají dnes k dispozici přístroje pro déletrvající ambulantní invazivní měření tlaku krve (Souček aj. 2002). 15

1.1.7 Domácí měření krevního tlaku Domácí měření krevního tlaku poskytuje méně rozsáhlé informace o krevním tlaku v porovnání s ambulantním 24hodinovým monitorováním, nicméně odbourává fenomén bílého pláště a ze snadno reprodukovatelných výsledků můžeme určit přítomnost a progresi orgánového postižení. Odbourává častý zdroj chyb, kterým je měření v ordinaci v různou denní dobu. Umožní pacientům pravidelné měření krevního tlaku a lékařům provádět racionální léčbu hypertenze. Je pro nemocné motivačním faktorem ve spolupráci při terapii hypertenze (Widimský aj. 2004, Manica aj. 2007). Pro domácí měření krevního tlaku jsou doporučovány digitální přístroje vybavené vhodným typem manžety měřící krevní tlak na a. brachialis. Tyto přístroje by měly mít certifikát kvality udělený např. BHS (British Hypertension Society). Vyhledávanou funkcí je také možnost paměťového uchování dat a následná možnost vytisknutí získaných hodnot včetně data pořízení záznamu (O Brien aj. 2001). Domácímu měření by mělo předcházet minimálně 5 minut trvající zklidnění. Pro diagnosticky validní měření je doporučené měřit krevní tlak 2x za den ráno (mezi 6. a 9. hodinou) a večer (mezi 18. a 21. hodinou) po dobu sedmi pracovních dnů. První den měření se do výsledku nezahrnuje. Pokud pacient užívá léky snižující krevní tlak, měření by mělo proběhnout vždy v době konce dávkovacího období, tedy dříve než pacient ráno lék užije. Sedmidenní měření by pacient měl opakovat vždy jednou za 3 měsíce (O Brien aj. 2001, O Brien aj. 2003). Hodnoty krevního tlaku získané při měření mimo ordinaci lékaře jsou obvykle nižší než hodnoty získané klinickým měřením. Evropská společnost pro hypertenzi 2007 proto označila hodnoty 130-135/85 mm Hg jako prahové hodnoty pro diagnostiku hypertenze při domácím monitorování tlaku krve (Manica aj. 2007). 1.1.8 Kauzální měření krevního tlaku Kauzální, neboli příležitostné měření krevního tlaku, je dominantním měřením prováděným v ordinaci nebo ve zdravotnickém zařízení (Němcová 2006). Krevní tlak měříme u sedící osoby po uklidnění trvajícím přibližně deset minut a vysvětlení účelu a smyslu měření. Vyšetřovaná osoba při měření tlaku krve nesmí mluvit. Zvolíme správnou šířku manžety a umístíme ji na paži tak, aby její dolní okraj byl 1 2 cm nad loketní jamkou. Předloktí musí být podloženo v horizontální rovině tak, aby paže byla v úrovni srdce. Měření krevního tlaku na volně visící paži může navýšit naměřenou hodnotu 16

až o 8 mm Hg! Pokud měříme krevní tlak u pacienta poprvé, je vhodné jej měřit na obou horních končetinách. Další měření provádíme na končetině, kde jsme poprvé naměřili vyšší hodnotu tlaku krve. Za fyziologické rozmezí hodnot krevního tlaku se považuje ještě rozdíl 10 mm Hg mezi pravou a levou horní končetinou. Výjimkou jsou pacienti, kteří prodělali chirurgický zákrok s alterací cévního nebo mízního systému oblasti ramene nebo axily. U takových měříme tlak krve na končetině neoperované. Měření opakujeme dvakrát až třikrát. U osob s diagnostikovanou hypertenzí měříme tlak krve třikrát vždy. Měření opakujeme po jedné až dvou minutách. Hodnoty prvního měření bývají nejvyšší a zpravidla je do průměru nezapočítáváme. U dvou následujících měření dochází ke snížení hodnot, k tzv. regresi k průměru (Widimský aj. 2004). Další diagnostickou metodou je měření krevního tlaku ve stoji. Krevní tlak měříme ihned po postavení, a pak po stoji trvajícím dvě minuty. Fyziologickou odpovědí je pokles systolického a vzestup diastolického krevního tlaku. Výrazný pokles systolického krevního tlaku o více než 10 mm Hg je vídán u osob starších 65 let věku a je častější u osob se systolickou hypertenzí (Souček aj. 2002, Widimský aj. 2004). 1.1.9 Ambulantní monitorování krevního tlaku Ambulantní monitorování tlaku krve (AMTK) je dnes jeho uznávanou klinickou metodou měření. V průběhu standartní doby měření 24 48 hodin lékař získá informace o sledovaném jedinci, které ve srovnání s měřením krevního tlaku v ambulanci lépe korelují s poškozením cílových orgánů u hypertenze a s kardiovaskulárním rizikem. Ambulantní monitorování krevního tlaku dokáže zachytit cirkadiánní rytmicitu hodnot krevního tlaku ranní zvýšení a noční pokles hodnot. Je jednou z metod užívaných pro diagnostiku syndromu bílého pláště a maskované hypertenze (Řiháček aj. 2008). Siegelová aj. (1993) zjišťovala účinnost léčby Aceprilem v souboru nemocných s esenciální hypertenzí. Tato publikace představuje jednu z prvních prací publikovanou v České republice, která využila 24hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku. Práce hodnotila výsledky neparametricky, ale také parametricky kosinorovou analýzou dat. Siegelová aj. (2004) poukázala na potřebu dlouhodobého monitorování krevního tlaku k validní diagnostice hypertenzní choroby. Přístroje vhodné pro ambulantní monitorování krevního tlaku jsou plně automatické. K měření krevního tlaku používají metodu oscilometrickou ale i auskultační. Po dobu monitorování má pacient přístroj upevněný na opasku. Manžetu vhodné šíře má umístěnou na 17

nedominantní končetině (v případě že rozdíl tlaku krve mezi pravou a levou končetinou je menší než 5 mm Hg). Přístroj je nastavený na automatické přeměření krevního tlaku ve zvoleném pravidelném intervalu. Pro AMTK je obvykle využíváno opakované měření po patnácti minutách během dne (tj. mezi 6. a 22. hodinou) a po třiceti minutách v průběhu noci (tj. mezi 22. a 6. hodinou). V praxi se však můžeme setkat také s pravidelným měřením krevního tlaku po třiceti minutách v průběhu dne a po šedesáti minutách v průběhu noci. Při vzniku subjektivních potíží si mohou pacienti přeměřit tlak krve i mimo naprogramovaný čas. Naměřené hodnoty přístroj ukládá do paměti a po propojení s počítačem je možné hodnoty zobrazit (Souček aj. 2002, Řiháček aj. 2008). Vyšetřovaná osoba si vede diář, do kterého si po dobu monitoringu zaznamenává denní i noční aktivity (ranní vstávání, čas užití léků, příjem potravy, údaje o větší psychické a fyzické zátěži, večerní usínání aj.) (Widimský aj. 2004). Průměrné hodnoty 125-130/90 mm Hg naměřené při 24hodinovém ambulantním monitorování krevního tlaku jsou Evropskou společností pro hypertenzi (2007) označovány za hraniční pro diagnostiku hypertenze (Manica aj. 2007). 1.1.10 Sedmidenní monitorování krevního tlaku Sedmidenní monitorování zpřesňuje rozsah cirkadiánního kolísání hodnot tlaku krve a umožňuje stanovení jeho patologických hodnot i odhad případných rizik pro pacienta. (Siegelová aj. 2004). Vyšetřovaná osoba musí být seznámena se základní obsluhou přístroje. Jak přístroj dobíjet, jakým způsobem přístroj a zejména tlakovou manžetu sejmout a znovu správně naložit na paži např. pro potřebu vykonání osobní hygieny. Přístroj měří tlak krve v pravidelných intervalech vždy po 30 minutách mezi 6. a 22. hodinou a po 60 minutách mezi 22. a 6. hodinou. Po ukončení monitorování jsou hodnoty převedeny do počítače a dále zpracovány (Siegelová aj. 2004). 1.1.11 Kontinuální metoda měření krevního tlaku Kontinuální metoda měření krevního tlaku tep po tepu využívá principu digitální fotopletysmografie. Přenosný přístroji Portapres touto metodou umožní dlouhodobé (zpravidla 24hodinové) snímání tlaku krve. Záznam tlakových změn je využíván zejména pro diagnostické a výzkumné práce (Siegelová aj. 2004). 18

1.2 Poruchy reaktivity krevního tlaku 1.2.1 Fenomén bílého pláště Ayman a Goldshine již v roce 1940 popsali, že hodnoty krevního tlaku hypertoniků naměřené v ordinaci lékaře bývají vyšší (v některých případech i o 30 40 mm Hg) ve srovnání s domácím měřením. Pacienti, kteří při kauzálním měření vykazují hodnoty krevního tlaku odpovídající těžké hypertenzi, mohou mít při ambulantním monitorování nebo domácím měření krevního tlaku hodnoty odpovídající spíše středně těžké nebo mírné hypertenzi. Tento jev se nazývá fenomén bílého pláště. Za klinicky významný rozdíl krevního tlaku naměřeného v ordinaci lékaře v porovnání s domácím měření se považuje rozdíl v hodnotách systolického tlaku krve 20 mm Hg a diastolického tlaku krve 10 mm Hg (Meyers aj. 1999, Widimský aj. 2004). Pickering (1996) udává, že tento jev nevídáme u normotoniků, ale naopak je patrný téměř vždy u osob s diagnostikovanou hypertenzí, a to bez ohledu na to zda krevní tlak měří lékař, nebo osoba příbuzná. 1.2.2 Hypertenze bílého pláště Hypertenze bílého pláště neboli izolovaná ambulantní (klinická) hypertenze je nejčastější příčinou rozdílu hodnot krevního tlaku naměřených v ordinaci lékaře a mimo ni (Pickering aj. 2002). Pacientovi s hypertenzí bílého pláště při měření krevního tlaku v ordinaci lékaře diagnostikujeme hraniční hypertenzi, ale při domácím měření dosahuje hodnot normotenze. Patofyziologie tohoto jevu není zcela objasněná. Tito pacienti nemívají zvýšené riziko orgánového postižení. Nerozpoznaná hypertenze bílého pláště může vést k neadekvátní antihypertenzní terapii. Pro diagnostiku hypertenze bílého pláště se doporučuje domácí měření krevního tlaku (Pickering aj. 2002, O Brien aj. 2003). 1.2.3 Maskovaná hypertenze Maskovaná hypertenze je druhou nejčastější diskrepancí mezi naměřenými hodnotami při ambulantním a mimo-ambulantním měření krevního tlaku. 19

Pacientům s maskovanou hypertenzí při klinickém měření krevního tlaku naměříme hodnoty normotenze. Při monitorování krevního tlaku mimo ordinaci lékaře u nich naměříme hodnoty zvýšeného krevního tlaku (Pickering aj. 2002). Prevalence maskované hypertenze se pohybuje mezi 8 % a 20 % u neléčených dospělých, a až 61 % u léčených dospělých. Existuje několik faktorů, které mohou selektivně zvýšit hodnotu krevního tlaku měřeného mimo ambulanci, v porovnání s jeho měřením v ambulanci. Patří mezi ně kouření, zvýšená tělesná aktivita, konzumace alkoholu, obezita, a psychosociální faktory jako jsou úzkost, interpersonální konflikt a pracovní stres (Veberk aj. 2008, Ogedegbe 2010). Identifikace těchto pacientů je obtížná. Vyžaduje vždy ambulantní nebo domácí monitorování krevního tlaku. Odhalení takto postižených je více než žádoucí z důvodu redukce kardiovaskulárního rizika, postižení cílových orgánů a vzniku přidružených komplikací (Pickering 2002 aj.). Kotis aj. (2008) udávají, že rozsah orgánového postižení u pacientů s maskovanou hypertenzí je srovnatelný s pacienty s diagnostikovanou hypertenzí. 1.3 Úvod do problematiky chronobiologie Existenci živých organismů (rostlin i živočichů) na Zemi ovlivňuje působení komplexu vnějších činitelů např.: světlo, teplota aj. Tyto externí vlivy se v průběhu času rytmicky mění, přičemž frekvence těchto změn je u různých vlivů odlišná. Periodické změny vnějších podmínek nazýváme externí (exogenní) rytmy. Pod vlivem externí rytmicity zevního prostředí vznikla v průběhu evoluce také rytmicita v různých dějích i funkcích u živých organismů. Hovoříme pak o biorytmech označovaných také jako rytmy endogenní. Pojem biorytmus se skládá ze dvou řeckých slov: bios (v překladu život) a rhythmos, vyjadřující pravidelné kolísání hodnot s periodickým opakováním. Biorytmy jsou základní charakteristikou živých organismů. Jsou geneticky fixované a přetrvávají i v neperiodických podmínkách bez vnějších exogenních vlivů. Změnou fáze rytmu zevního prostředí jimi však můžeme manipulovat (Siegelová aj. 2004, Halberg 2005a, Švorc aj. 2008). Již naši předkové se museli přizpůsobit periodickým změnám intenzity světla i tepla v průběhu dne i roku. První zápis o pozorované rytmicitě známe od Aristotela, který popsal periodické změny velikosti pohlavních orgánů u mořských ježovek během úplňku. Ve století dvacátém popsal Forsgren 24hodinovou rytmicitu jaterního glykogenu a vylučování žluče. 20

Do stávajícího souboru znalostí z biologie a medicíny opravdu prosadil faktor času až profesor Franz Halberg zakladatel nového vědního oboru chronobiologie (Scheving aj. 1974, Halberg 2005a, Petrásek 2007). 1.3.1 Chronobiologie Chronobiologie je transdisciplinární věda, která objektivně hodnotí a zkoumá mechanismus biologických časových změn a rytmických projevů života. Termín je odvozen z řeckého slova chronos (čas), bios (život) a logos (věda) (Scheving aj. 1974, Halberg 2011). Chronobiologie je nástroj pro objektivní vyčíslení, mapování a zkoumání mechanismů biologických časových struktur. Popisuje každodenní fyziologii za normálních podmínek (teplota prostření, osvětlení, příjem potravy, aj.) (Halberg 2011). Chronobiologie jako věda se zabývá studiem chronomů. Chronom je systém řídící oscilaci biologických proměnných v organismu. Mapování chronomů v nás a kolem nás se nazývá chronomika (Siegelová aj. 2004, Halberg aj. 2005a). Dnes je chronobiologie multioborová věda s řadou podoborů (chronofyziologie, chronohygiena, chronoterapie aj.) (Halberg 2011). 1.3.2 Charakteristika externích rytmů Externí rytmicita plní úlohu ve vytváření i zafixování biorytmů. Nejvíce patrný vliv má na rytmicitu 24hodinovou, odpovídající jednomu otočení Země kolem své osy. Právě tady se uplatní dominantní synchronizátory (Petrásek 2007). Perioda externích rytmů je dána převážně astronomickými jevy. Pohyby Země, Měsíce, Slunce a hvězd. V synchronizaci biorytmů se uplatňují nejčastěji cykly 24hodinové, cykly Měsíce trvající 28 dní, a cykly přibližně roční vztažené k oběhu Země kolem Slunce (Sollberger 1965, Petrásek 2007). Podle délky periody můžeme externí rytmy rozdělit na: Cirkadiánní vyjadřuje přibližně 24hodinový rytmus daný pohybem Země kolem vlastní osy. Je podmíněn působením silných, slabých i jemných synchronizátorů. Toto ovlivnění bývá dlouhodobé a předává se v genetické informaci řadě generací. Lunární je dána gravitačním vlivem Měsíce na Zemi. Jeho projevem jsou přílivové resp. odlivové vlny. Tato rytmicita je životně důležitá pro živočichy žijící v zóně 21

pobřeží. U člověka s přibližně 28denní periodou koreluje trvání menstruačního cyklu ženy. Není ale zcela jasné, jestli se nejedná o náhodnou koincidenci. Sezónní a roční čtyři roční období jsou součástí periody odpovídající jednomu oběhu Slunce vzhledem ke hvězdám. Sezónní rytmy působí na organismus odlišnou délkou trvání světelné části dne a rozdílnými teplotami. Délka trvání roční rytmicity hvězdného roku je 365 a ¼ dne. Externí rytmy o délce trvání delším než jeden rok rytmicitu delší než je trvání jednoho roku vykazují např. sluneční skvrny. Jedná se o projev sluneční aktivity spojený se vznikem chladnějších vrstev sluneční atmosféry doprovázený radiací a silným magnetickým polem. Tato radiace ve svém důsledku může ovlivnit zemskou atmosféru a geomagnetické pole. Trvání hlavní periody slunečních skvrn je v průměru 11 let (Halberg 2005a, Petrásek 2007). 1.3.3 Charakteristika biorytmů Každý rytmický děj probíhající v živém organismu je charakteristický periodickým opakováním a lze jej popsat z hlediska několika vlastností. Můžeme jej znázornit jako sinusoidní vlnu, určit periodu trvání, frekvenci opakování v rámci daného časového intervalu, rozsah amplitudy děje atd. (Švorc aj. 2008). Podle délky trvání periody můžeme endogenní rytmy rozdělit na: Cirkadiánní s délkou periody přibližně 24 hod. ± 4 hod. Ultradiánní s délkou periody kratší než 20 hod. Infradiánní s délkou periody delší než 28 hod. Do infradiánních rytmů řadíme: Cirkaseptánní rytmy s délkou periody přibližně 7 ± 3 dny Cirkatrigintánní rytmy s délkou periody přibližně 30 ± 5 dnů Cirkaanulání rytmy s délkou periody přibližně 1 rok ± 2 měsíce (Švorc aj. 2008). 1.3.3.1 Synchronizátory biorytmů Jak již bylo uvedeno, rytmy dělíme do dvou skupin. Na rytmy externí - rytmické kolísání vnějších podmínek s periodickým opakováním. A rytmy dějů a funkcí probíhajících v živých 22

organismech biorytmy. Externí rytmy, které mohou ovlivňovat rytmy biologické, nazýváme synchronizátory biorytmů. Biologické rytmy nejvíce ovlivňují dominantní neboli silné synchronizátory. Mezi ně řadíme světlo, teplotu, příjem potravy a vliv okolního prostředí (např. hluk). Světlo jako synchronizátor funguje spíše ve smyslu umožnění orientace v čase než zajištěním vidění. Orientaci v čase dovoluje změna intenzity osvětlení, ke které dochází nejen v průběhu dne, ale i v průběhu čtyř ročních období. Tento rytmický děj sluneční aktivity se nazývá fotoperiodismus. Slabé synchronizátory jsou např. meteorologické vlivy (tlak a vlhkost vzduchu). O jejich působení na biorytmy víme velice málo. Meteorologické faktory mohou díky kosmickým vlivům podléhat rytmickým změnám nebo mohou fungovat jako narušitelé vlivu jiných synchronizátorů. Jemné synchronizátory jako jsou vlivy kosmické, vliv magnetického pole, elektrostatické síly apod. mají poměrně pravidelný a cyklický charakter. Mohou ovlivňovat synchronizátory slabé a prostřednictvím nich pak i synchronizátory dominantní. Takové působení synchronizátorů nazýváme nepřímé (Petrásek 2007, Švorc aj. 2008). 1.3.4 Biologické hodiny a cirkadiánní rytmicita Cirkadiánní rytmy neboli také diurnální rytmy, jsou podmnožinou biologických rytmů s délkou trvání 24 hodin. Termín cirkadiánní vychází z latinského circa přibližně, diem - den. Živé organismy vykazují rytmické cirkadiánní kolísání tělesných funkcí. U člověka jsou to např.: denní rytmus spánku a bdění, tělesné teploty, krevního tlaku, srdeční frekvence, aktivity enzymů apod. Tyto rytmy jsou příkladem přizpůsobení endogenních rytmů externím vlivům. Jsou synchronizovány např.: střídáním světla a tmy nebo vlivem rotace Země kolem své osy (Souček aj. 2002, Dunlap aj. 2004, Halberg 2005a). Řídící centrum endogenní cirkadiánní rytmicity se nazývá biologické hodiny. Nachází se v párovém suprachiazmatickém jádře středního hypotalamu uloženém nad optickým chiazmatem po stranách třetí mozkové komory (Klein aj. 1991). Za cirkadiánní rytmicitu u savců jsou zodpovědné tzv. hodinové geny (např.: Clock, Bmal1 Per1, Cry1, Cry2, aj.). Transkripty a proteinové produkty těchto genů tvoří negativní a pozitivní zpětnovazebné transkripčně-translační smyčky, které jsou podstatou cirkadiánních rytmů. V organismech jsou přítomny další stovky genů, jejichž exprese je řízena původními hodinovými geny. Ty už ale nemají schopnost tvořit zpětnovazebné smyčky (Fu a Lee 2003, 23

Illnerová a Sumová 2008). Podobnou expresi hodinových genů můžeme pozorovat i v periferních tkáních a orgánech. Centrální hodiny v suprachiazmatickém jádře pak fungují jako nepřímý synchronizátor hodin periferních tkání se světelnými podněty (Hirota a Fukada 2004, Illnerová a Sumová 2008). Vztah mezi věkem a cirkadiánní variabilitou krevního tlaku zkoumali ve studii Siegelová aj. (2007). Studie se zúčastnilo 177 jedinců (130 mužů a 57 žen) ve věku 20 až 77 let. Všichni probandi absolvovali sedmidenní ambulantní monitorování krevního tlaku. Studie potvrdila trend zvyšování hodnot systolického a diastolického krevního tlaku s vyšším věkem. Střední hodnoty STK a DTK rostly, až do věku 75 let. Rozdíl mezi nočními a denními hodnotami krevního tlaku dosáhl maximální hodnoty ve věku 45 let, s dalším zvyšováním věku vykazovaly hodnoty pokles. Tento pokles rozdílu mezi nočními a denními hodnotami krevního tlaku se však nepodařilo potvrdit u osob s ischemickou chorobou srdeční ve studii Siegelové aj. (2009). Výsledky ukázaly nižší hodnotu rozdílu mezi nočními a denními hodnotami krevního tlaku u léčených pacientů 50 let věku, ve srovnání s neléčenou kontrolní skupinou osob stejného věku. 1.3.5 Poruchy cirkadiánních rytmů U některých jedinců může cirkadiánní systém existovat v čase s vlastní vnitřní periodou neovlivněný externími synchronizátory. Tuto odchylku pozorujeme u nevidomých, kteří ztratili možnost světelné synchronizace (Dunlap aj. 2004). Často tento volný běh v čase vykazují i osoby pracující ve směnném provozu, či lidé s nedostatečně pravidelným denním řádem. Siegelová aj. (2006) ověřovali, zda expozice světlu při spánku ovlivní cirkadiální variabilitu krevního tlaku, ve srovnání se spánkem bez osvětlení. Studie se zúčastnilo 9 zdravých jedinců. Výsledky byly získány 48hodinovým ambulantním monitorováním krevního tlaku. Výsledné hodnoty prokázaly, že osvětlení ložnice v noci zvyšuje systolický krevní tlak o 11 mm Hg v období mezi 1. a 3. hodinou ranní. Poruchou rytmicity je i abnormální nastavení fáze vnitřních hodin vzhledem k vnějšímu dni. Takoví jedinci trpící syndromem zpožděného spánku (DSPS z angl. delayed sleep phase syndrome) nebo naopak syndromem předčasného spánku (ASPS z angl. advanced sleep phase syndrome). Jako terapie se při DSPS používá osvětlování intenzivním světlem zrána pro předběhnutí cirkadiánních hodin. Terapeuticky při ASPS působí osvětlení zvečera, aby se cirkadiánní hodiny zpozdily. 24

K posunu fáze cirkadiánních hodin vzhledem k okolnímu času dochází po přeletu přes více časových pásem. Tato prodleva je nazývána anglickým ekvivalentem jet lag. (Reid aj. 2004, Pallesen 2009). Mezi poruchy cirkadiánního rytmu se také zahrnuje sezónní afektivní porucha - SAD (z angl. seasonal affective disorder), tj. deprese přicházející s nástupem podzimních a zimních dnů s krátkou dobou intenzivního světla. Je však tématem diskuzí, zda je příčinou SAD nedostatečná synchronizace vnitřních cirkadiánních hodin s vnějším dnem, nebo snížení intenzity osvětlení (Dunlap aj. 2004). 1.4 Vliv času na hodnoty krevního tlaku Variabilita hodnot krevního tlaku z pohledu času probíhá v rozmezí délky periody od několika vteřin (variabilita hodnot tep po tepu), několika minut (krátkodobá variabilita) v rozmezí 24 hodin dne (dlouhodobá variabilita) nebo jednoho roku (sezónní variace) (Coca 1994, Halberg 2011). 1.4.1 Cirkadiánní variabilita hodnot krevního tlaku Hodnoty systolického i diastolického krevního tlaku se obvykle během nočního spánku snižují a během denních aktivit rostou. Hlavním determinantem cirkadiánní variability tlaku krve je pravděpodobně autonomní nervový systém. Na to poukazují výsledky 24hodinového měření hladiny katecholaminů (adrenalinu a noradrenalinu), jež vykazovaly cirkadiální rytmus podobný jako rytmus tlaku krve. V nočních hodinách a během spánku, kdy je organismus ve stavu fyzické nečinnosti, pozorujeme fyziologický pokles krevního tlaku o 10 až 20 %. Osoby s fyziologickým poklesem nočního tlaku krve se nazývají Dippers (Steassen a Bulpitt 1992, Pařenica 2003). Mezi půlnocí a druhou hodinou ranní se nachází tlak krve na své nejnižší hodnotě. Okolo šesté hodiny ranní nízké hodnoty krevního tlaku vykazují postupný vzrůstající trend. Po probuzení pozorujeme náhlý vzestup jeho hodnot. Systolický krevní tlak rychle stoupá o 20 25 mm Hg a diastolický krevní tlak o 10 15 mm Hg. Tento ranní vzestup krevního tlaku (morning surge) je přisuzován vzestupu plazmatické hladiny noradrenalinu a katecholaminů a je doprovázen také zvýšením hodnot krevních destiček, krevní srážlivosti, zvýšení krevní viskozity a srdeční frekvence. Tyto děje probíhají ve spojitosti s probuzením, zaujetím vzpřímené pozice a nástupem denních aktivit (Souček aj. 2002, Latha aj. 2010, Halberg 2011). 25

Denní hodnoty tlaku krve u normotoniků vykazují dvě maxima patrná z grafu 1. První nastává nejčastěji v dopoledních hodinách - kolem 9. hodiny. První maximum střídá postprandiální pokles hodnot tlaku krve, který přetrvává přibližně 2 hodiny po konzumaci hlavního jídla. Mezi 16. a 19. hodinou opět dochází k vzestupu hodnot krevního tlaku na druhé denní maximum. Poté už hodnoty tlaku krve postupně klesají až na své minimu (Homolka aj. 2010, Halberg 2011). Protože cirkadiální kolísání hodnot krevního tlaku pozorujeme i u osob, které tráví 24 hodin vleže na lůžku, považujeme ho za geneticky zakódované (Souček aj. 2002). Velmi zajímavé výsledky se dozvídáme ze studií, které se věnovaly vztahu diurnálního kolísání tlaku krve k incidenci vzniku kardiovaskulárních příhod. Například bylo zjištěno, že k projevům anginy pectoris dochází nejčastěji ráno. Podobně pak frekvence a délka trvání ischemie myokardu vrcholí mezi šestou hodinou ranní a dvanáctou hodinou odpolední, v závislosti na individuálním režimu vstávání. Za pravděpodobnou příčinu ranní predikce náhlých kardiovaskulárních a mozkových příhod je považován právě prudký ranní vzestup hodnot krevního tlaku spolu se změnou homeostázy a vlastnostmi cév (Atkinson aj. 2010). Znalost fyziologie i patologie diurnálních rytmů je hojně využívaná v oblasti chronotherapie. Chronoterapie respektuje při aplikaci medikamentózní léčby individuální biologické rytmy. Vychází z podávání léčiv podle individuální denní, měsíční, sezónní nebo roční biologické variability (Latha aj. 2010). U pacientů s esenciální hypertenzí jsou diurnální změny hodnot krevního tlaku podobné jako u normotoniků, ale s výrazným nočním poklesem krevního tlaku (dippers) a celá křivka hodnot je posunuta směrem k vyšším hodnotám tlaku krve. U některých hypertoniků noční pokles krevního tlaku chybí (non-dippers) nebo je reverzní, navzdory poklesu noční srdeční frekvence (Coca 1994). 26

Graf 1. Cirkadiánní variabilita systolického a diastolického krevního tlaku (podle: Homolka, P. aj. 2010) 1.4.2 Cirkaseptánní variabilita hodnot krevního tlaku Ambulantní monitorování krevního tlaku umožnilo intermitentní domácí měření tlaku krve po dobu až 7 dnů. Sledování hodnot tlaku krve po dobu 7 dnů se doporučuje v projektu BIOCOS. Důvodem je vysoká variabilita hodnot krevního tlaku v období jednoho dne, ale i v rámci několika dnů. Tuto variabilitu pozorujeme u osob zdravých ale i u nemocných. Siegelová aj. (2010b) demonstruje ve studii širokou variabilitu krevního tlaku ze dne na den, při 7denním ambulantním monitorování krevního tlaku. Studie se zúčastnilo 30 jedinců (18 mužů a 12 žen). Průměrná denní hodnota krevního tlaku 135/85 mm Hg byla stanovena jako hraniční pro zahájení léčby hypertenze. 57 % probandů (17 osob) vykazovalo jeden den monitorování hodnoty STK pod stanovenou hranicí, druhý den však hodnoty krevního tlaku pohybovaly nad 135 mm Hg, a tak splňovaly kritérium k terapii hypertenze. 73 % probandů (22 osob) vykazovalo tento trend v hodnotách DTK. Za hraniční hodnotu pro zahájení léčby hypertenze byla považována průměrná noční hodnota krevního tlaku 120/70 mm Hg. 33 % vyšetřovaných (10 osob) vykazovalo jeden den hodnoty STK indikované k terapii hypertenze a druhý den nikoliv. 80 % jedinců (24 osob) vykazovalo tento trend v hodnotách DTK. 27

Sedmidenní monitoring odhalí patologické projevy variability hodnot krevního tlaku jako je např.: CHAT (Circadian Hyper-Amplitude-Tension) nebo mesorová hypertenze. Monitorování dovoluje včasné zahájení a individuální nastavení medikamentózní terapie s ohledem na cirkadiánní a jiné rytmy (Halberg aj. 2005). Týdenní neboli cirkaseptánní rytmus vykazuje výrazně menší amplitudu než rytmus cirkadiánní (viz graf 2.). Je ovlivňován externími rytmy a jejich změnami (např. přechodem přes časová pásma) (Homolka aj. 2010). Týdenní variabilitou hodnot krevního tlaku u zdravých a depresivních jedinců se zabývala studie rozsáhlá Otsuky aj. (2004). Monitorování krevního tlaku probíhalo sedm dnů od čtvrtka do čtvrtka. U zdravých jedinců pozorovali dva vzestupy hodnot tlaku krve. První vzestup tzv. novelty efekt, pozorovali během prvního dne měření. Druhý vzestup byl pozorován v pondělí. Naopak ve dnech volna pozorovali pokles hodnot krevního tlaku. Studie tedy potvrzuje fyziologické kolísání týdenních hodnot krevního tlaku. U depresivních probandů pozorovali ve studii také patrnou cirkaseptánní variabilitu. Hodnoty tlaku krve ve skupině depresivních byly signifikantně vyšší, s nejnižšími hodnotami během víkendu. Graf 2. Circaseptánní variabilita hodnot systolického a diastolického krevního tlaku (podle: Murakami, S. aj. 2004) 28

1.4.3 Cirkaanulání variabilita hodnot krevního tlaku Sezónní variabilita krevního tlaku se vztahuje k maximální a minimální denní teplotě vzduchu. Je patrnější u hypertoniků, u starších než u mladších jedinců a u kuřáků. Hodnoty krevního tlaku obvykle v zimě vzrůstají a v létě klesají (Rim 2008, Sinha aj. 2010). Sinha aj. (2010) ve své studii zjistili průměrný pokles STK o 11 mm Hg a pokles DTK o 7 mm Hg v létě. Tyto hodnoty se shodují např. se studií Brennansa aj. (2002), ve kterých se letní pokles STK pohyboval od 2 mm Hg do 13,2 mm Hg a pokles DTK byl v rozmezí od 2 do 7 mm Hg. V zimním období zaznamenáváme také vyšší výskyt kardiovaskulárních chorob (infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, aortální ruptury nebo disekce). Vystavení organismu chladu zvyšuje aktivitu sympatiku a oběhový systém přejde do pro-trombotického stavu (viskozita krve, množství fibrinogenu, krevních destiček, červených krvinek se zvyšuje). Největší podíl na zvýšení výskytu kardiovaskulárních chorob v zimě je ale připisován sezónní variaci krevního tlaku (Halberg 1995, Rim 2008). 1.5 Chronobiologická analýza měření krevního tlaku Chronobiologické metody diagnostiky krevního tlaku vychází z dlouhodobého monitorování krevního tlaku a srdeční frekvence. Tyto metody pracují na podkladě chronobiologické analýzy rytmů (rytmometrie). Často dříve, než se vlivem choroby změní fyziologická hodnota biologické veličiny, se mění její cyklické chování. Znalost chronomu - rytmického kolísání biologických veličin u člověka a znalost vlivu exogenních rytmů pak umožňuje stanovit odchylky od referenčních hodnot a objasnit tak zdravotní stav jedince, a to i v období před klinickým projevem nemoci (Siegelová aj. 2004). Tyto znalosti pak umožnují zlepšení zdraví provedením preventivního zásahu do patologicky pozměněného rytmu tzv. prehabilitace (Siegelová aj. 2004, Halberg aj. 2011). Uvedené poznatky se staly v roce 1997 teoretickými základy pro vznik mezinárodního projektu BIOCOS (BIOsphere and COSmos). Projektu se účastní výzkumné týmy z USA, Evropy, Ruské federace, Číny, Japonska a Indie a České Republiky. Cílem je studium biologických systémů v kosmickém prostředí (Siegelová aj. 2004, Cornélissen aj. 2007). Projekt BIOCOS přinesl velké množství odborných znalostí z oblasti krevního tlaku a srdeční frekvence. Jejich monitorování a rytmometrie se využívá pro účely screeningu, diagnostiky, léčby i prognózy. Projekt BIOCOS doporučuje sledování krevního tlaku 29

a srdeční frekvence po dobu nejméně sedmi dnů. Prodloužení doby monitoringu snižuje nejistotu v odhadu cirkadiánních parametrů. Chronobiologické metody nabízí nové důležité informace týkající se optimalizace terapie načasováním podávání léku v závislosti na cirkadiánních a jiných rytmech (Cornélissen aj. 2007, Halberg 2011). Tento projekt mimo jiné pomohl odhalit další patologické projevy variability hodnot tlaku krve v čase, např. již uváděný syndrom CHAT (Halberg aj. 2005). 1.6 Příklady patologické variability krevního tlaku v čase 1.6.1 ABPM efekt ABPM efekt (synonymum novelty efekt, presorický efekt) je termínem používaným pro označení zvýšených hodnot krevního tlaku trvající několik prvních hodin z 24hodinového ambulantního monitorování tlaku krve. Toto zvýšení se projeví na výsledných hodnotách denních, nočních a 24hodinových průměrů krevního tlaku, ale i dalších chronobiologických parametrů cirkadiánního kolísání. Pravděpodobnou příčinou je stresová psychická reakce na měřicí přístroj (Homolka aj. 2010). Hermida aj. (2002) ve svém výzkumu podrobil 538 pacientů s lehkou až středně těžkou hypertenzí 48hodinovému AMTK. Všichni pacienti byli měřeni poprvé. Nezávisle na tom, zda proband užíval antihypertenzní medikaci nebo ne, výsledky ukázaly statisticky významné (p < 0,001) snížení hodnot denního průměru systolického a diastolického tlaku během druhého dne monitorování ve srovnání se dnem prvním. Presorický efekt, zůstává statisticky významný pro prvních šest až osm hodin měření. Noční průměrné hodnoty krevního tlaku byly u první i druhé noci srovnatelné. Novelty efekt nebyl pozorován u pacientů, kteří v předcházejících třech měsících absolvovali ambulantní monitorování krevního tlaku (Hermida aj. 2002, Halberg 2011). 1.6.2 Mesorová hypertenze Analýzou hodnot krevního tlaku získaných z ambulantního monitorování získáme statistickou metodou zvanou kosinorová analýza sinusovou křivku. Sinusovou křivku charakterizuje délka periody (v případě cirkadiánního rytmu se jedná o 24 hodin). Z této křivky pak můžeme stanovit střední hodnotu aritmetického průměru nazývanou jako MESOR (z ang. Midline Estimating Statistic Of Rhythm) jedná se o polovinu rozdílu mezi maximální a minimální hodnotou sinusoidy. Poslední veličinou charakterizující sinusoidu je 30

akrofáze. Akrofáze určuje vzdálenost od počátku k maximální hodnotě sinusové křivky. Počátek vzdálenosti je obvykle půlnoc. Vzdálenost určujeme v jednotkách času nebo úhlových stupních (Siegelová aj. 1993). Mesorovou hypertenzi diagnostikujeme u pacientů kosinorovou analýzou dat, pokud hodnoty MESORu jsou zvýšeny nad 95 % predikčního intervalu klinicky zdravých jedinců stejného pohlaví, věku a etnicity. Schématické znázornění mesorové hypertenze vidíme na obrázku 1. Pacienti s mesorovou hypertenzí mají předpoklad ke zvýšenému výskytu kardiovaskulárních komplikací (Halberg 2004, Cornélissen a Delcourt 2005). Obr. 1. Schématické znázornění mesorové hypertenze (podle: Halberg, F. aj. 1995) 1.6.3 Dippers Diurnální variabilita krevního tlaku v průběhu 24 hodin vykazuje typický vzestup ranních a pokles nočních hodnot tlaku krve. Veličina objektivizující noční pokles krevního tlaku se nazývá Diurnální index (DI). Jedná se o procentuální vyjádření poklesu hodnot krevního tlaku naměřeného při jeho ambulantním monitorování ve spánkové periodě ve srovnání s hodnotami v periodě bdění. DI můžeme vypočítat ze vztahu: DI = 100 x (TK bdělý - TK spánkový )/TK bdělý Podle DI můžeme měřené osoby rozdělit do čtyř kategorií: 1. Dippers DI se nachází v rozmezí 10 20 % jedná se o fyziologický noční pokles krevního tlaku. 2. Non-dippers DI se nachází v rozmezí 0 9 %. 3. Extrémní dippers DI je větší než 20 %. 31

4. Obrácený rytmus DI je menší než 0 % tito lidé mají průměrnou hodnotu nočního krevního tlaku vyšší než během dne (Souček aj. 2002, Pařenica 2003). Patofyziologie nočního poklesu tlaku krve není zatím zcela objasněná. Smolensky a Hermida (2007) považuje za hlavní determinant autonomní nervový systém (převaha sympatiku během dne a parasympatiku v noci), neurohumorální faktory spánku (vasopresin, somatotropin, insulin, steroidní hormony aj.) a neurohumorální faktory ranního vzestupu (adrenokortikotropní hormon, prostaglandin E2 aj.). Změna jednoho nebo více faktorů pak může způsobit alteraci cirkadiánního rytmu tlaku krve. Nedostatečný pokles nočního tlaku pozorujeme mimo jiné u osob se syndromem spánkové apnoe a nespavostí. Non-dippers osoby s esenciální hypertenzí jsou zatíženy vyšším rizikem vzniku kardiovaskulárního onemocnění (hypertrofií levé komory, infarktem myokardu, anginou pectoris aj.) (Verdecchia aj. 1991, Siegelová 2010). Fišer aj. (2010) demonstruje ve studii širokou variabilitu dippers statusu, při 7denním ambulantním monitorování krevního tlaku. Studie se zúčastnilo 30 jedinců (18 mužů a 12 žen). Z pohledu STK pouze 14 % z vyšetřovaných (4 jedinci) mohlo být každý den klasifikováno jako dippers nebo extrémní dippers. Většina z probandů byli klasifikováni odlišně každý den měření. 27 % probandů (8 jedinců) bylo možné jeden den klasifikovat jako extrémní dippers a druhý den vykazovali obrácený rytmus. Hodnoty DTK klasifikované jako dippers nebo extrémní dippers nevykazoval žádný proband pro všechny dny měření. 13 % probandů (4 jedinci) bylo možné jeden den klasifikovat jako extrémní dippers a druhý den vykazovali obrácený rytmus. 1.6.4 CHAT Circadian Hyper-Amplitude-Tension zkráceně CHAT je definován jako nadměrný rozdíl mezi nízkými a vysokými amplitudami krevního tlaku na 24hodinové křivce (například nadměrný rozdíl v hodnotách krevního tlaku mezi dnem a nocí). Schématické znázornění CHAT vidíme na obrázku 2. Pacienti se syndromem CHAT jsou zatížení vážnějším orgánovým postižením a mortalitou v porovnání s hypertoniky se stejným zvýšením hodnot tlaku krve ale bez zvýšení amplitudy (odpovídající polovině rozdílu mezi dnem a nocí). 7denní profil krevního tlaku muže s CHAT je znázorněný na obrázku 3 (Cornélissen aj. 2002 Siegelová aj. 2004). 32

CHAT může být diagnostikován i u jinak normotenzních pacientů, ale při namátkových měřeních tlaku krve je obvykle přehlížen. Pro jeho diagnostiku musí být měření prováděno nejméně po dobu 7 dní. Včasnou diagnostikou můžeme cirkadiánní vzor krevního tlaku obnovit pomocí farmakologického nebo nefarmakologického zásahu. Tím můžeme snížit veškerá rizika s tímto syndromem spojená. Cornélissen aj. (2005) uvádí nález 191 případů CHAT, mezi 1602 většinou 7denních profilů měření krevního tlaku, získané za období od sedmdesátých let do roku 2005 díky projektu BIOCOS. Incidence CHAT je přibližně stejná mezi muži a ženami. Častěji je diagnostikována u pacientů s hraniční hypertenzí nebo s poruchou glukózové tolerance. Nabízí se zde otázka, jestli CHAT není dokonce předzvěstí metabolického syndromu. Obr. 2. Schéma cirkadiánní hyperamplitudové tenze (podle: Halberg, F. aj. 1995) 33

Obr. 3. Ilustrační případ 7denního profilu krevního tlaku muže s CHAT (podle: Otsuka, K. aj. 2001) 52letý muž má přijatelnou hodnotu MESORu STK/DTK, ale cirkadiánní amplituda přesahuje horní mez přijatelnosti u zdravých vrstevníků odpovídajícího věku a pohlaví. MESOR, horní a dolní mez pro cirkadiánní variabilitu jsou znázorněny jako horizontální čáry pro případ systolického krevního tlaku. Z grafu je patrné také překročení horního limitu denních a dolního limitu nočních hodnot TK (Otsuka aj. 2001). 1.7 Ovlivnění hodnot krevního tlaku tělesnou zátěží Vysoký krevní tlak se stává vážným problémem veřejného zdraví po celém světě. Epidemiologické studie naznačují, že zvýšení hodnot krevního tlaku zvyšuje riziko vzniku cévní mozkové příhody, ischemické choroby srdeční, městnavého srdečního selhání, a svými negativními účinky přispívá ke konečné fázi renálního selhání (Iellamo a Volterraini 2010) Hodnoty krevního tlaku značného procenta populace spadají do kategorie vysoký normální. U těchto normotenzních osob není indikovaná farmakoterapie, přesto jsou tyto hodnoty rizikovým faktorem kardiovaskulárního onemocnění. Tato fakta vedla k většímu zájmu společnosti o nefarmakologické přístupy vedoucí k redukci hodnot krevního tlaku (Fagart aj. 1985). Snížení krevního tlaku o 5 mm Hg po období 5 let může snížit počet případů cévní mozkové příhody alespoň o 34 % a ischemické choroby srdeční alespoň o 21 %. Snížení systolického krevního tlaku o 10 mm Hg a diastolického krevního tlaku o 7,5 mm Hg 34

umožňuje o 46 56 % snížení incidence cévní mozkové příhody a o 29 až 37 % snížení incidence ischemické choroby srdeční (Kokkinos aj. 2009). Jedním z nefarmakologických přístupů doporučených Evropskou společností pro hypertenzi a Evropskou kardiologickou společností je pohybová aktivita (Manica aj. 2007) Fyzická zátěž může podpořit v následujícím časovém úseku snížení krevního tlaku u hypertenzních i normotenzních osob. Tento jev bývá označován anglickým termínem post excercise hypotension PEH. Délka trvání pozátěžového snížení krevního tlaku je při jediné lekci zátěže bezprostřední a trvá několik následujících hodin. Oproti tomu pravidelnou pohybovou aktivitou můžeme dosáhnout dlouhodobého poklesu hodnot krevního tlaku (Kokkinos aj. 2009, Cardoso aj. 2010). Preskripce pohybové aktivity u osob normotenzních i hypotenzních, která způsobí optimální pokles tlaku krve je ale stále poněkud obtížná. Vliv pohybové aktivity na hodnotu krevního tlaku se u normotenzních a hypertenzních osob liší, odlišný účinek má také aerobní zátěž v porovnání s odporovým tréninkem. Předmětem diskuzí je i nastavení optimální intenzity zátěže, délky trvání, frekvence tréninku při pravidelné aktivitě i načasování tréninku v rámci 24 hodin dne. Efekt pozátěžového snížení krevního tlaku je v neposlední řadě ovlivněn individuálními charakteristikami jedince např.: věk, pohlaví, rasová příslušnost aj. (Cardoso aj. 2010). Hlavním praktickým problémem redukce hodnot tlaku krve je dodržení celoživotní pravidelné fyzické aktivity, jakožto základního prvku pro úspěch v dosažení a udržení pozitivního účinku cvičení na krevní tlak. K dosažení tohoto cíle by mohly napomoci například povinné pravidelné motivující návštěvy u lékaře (Iellamo a Maurizio 2010). 1.7.1 Vliv jedné lekce aerobní zátěže na krevní tlak Časné pozátěžové snížení hodnot krevního tlaku (přetrvávajícího několik hodin) jako odpověď na lekci aerobní zátěže byla pozorována u normotenzních i hypertenzních osob středního věku i starších. U normotenzních subjektů byla PEH pozorována v několika studiích, nicméně je větší počet studií, kterým se tento efekt potvrdit nepodařilo. Statisticky významné pozátěžové snížení hodnot krevního tlaku prokázala většina studií pracujících s probandy s diagnostikovanou hypertenzí (Thompson aj. 2001, Cardoso aj. 2010). U normotenzních jedinců byl pozorován průměrný pokles STK o 3,2 mm Hg a DTK o 3,1 mm Hg (Wallace 2003). U pacientů s 1. stupněm hypertenze byl pozorován maximální pokles STK o 18-20 mm Hg a DTK o 7 9 mm Hg. 35

Díky ambulantnímu monitorování krevního tlaku bylo zjištěno, že PEH může přetrvávat až 16 hodin po cvičení. To by nabízelo jednotlivcům s hypertenzí 1. stupně možnost udržet krevní tlak na úrovni normotenzních jedinců po velkou část dne. Jediná epizoda aerobního cvičení tedy může snížit hodnotu krevního tlaku v období po zátěži u hypertenzních pacientů. Tento efekt je významný ve své velikosti a délce trvání, a je tedy klinický významný u těchto pacientů.(thompson aj. 2001, Cardoso aj. 2010). 1.7.2 Vliv dlouhodobého aerobního tréninku na krevní tlak Vliv pravidelného aerobního tréninku na snížení krevního tlaku u hypertoniků je dobře prokázaný a potvrzený. Přesný způsob sestavení optimálního tréninkového plánu pro individuálního jedince (libovolného) zatím nalezen nebyl (Cardoso aj. 2010). Aktuální doporučení kardiologických společností pro snížení hodnot krevního tlaku jsou psaná pro pacienty s hypertenzí, nicméně jsou vhodná i pro osoby s vyšší normální hodnotou tlaku krve. Kardiologické společnosti doporučují pravidelný trénink ve formě aerobní zátěže na úrovni intenzity v rozmezí 40 70 % VO 2 max (maximální spotřeby kyslíku) v délce trvání 20 60 minut. Doporučená frekvence opakování tréninku je 3x až 5x za týden (Wallace 2003). Ne všichni pacienti s diagnostikovanou hypertenzí reagují na pravidelnou tělesnou zátěž snížením hodnot krevního tlaku. Největší podíl na této rezistenci má patrně individuální variabilita genetické informace nebo zvláštní typ patofyziologie vzniku hypertenze (Wallace 2003). Reakce krevního tlaku na pravidelný aerobní trénink byla podrobně zkoumána především u jedinců s diagnostikovanou hypertenzí. Přesto několik studií potvrdilo redukci hodnot krevního tlaku také u normotenzních dospělých. Průměrný pokles pak byl 3,2 mm Hg pro STK a 3,1 mm Hg pro DTK. Potvrzení efektu tohoto jevu upevňuje pohled na pravidelnou zátěž jako prevenci vzniku hypertenze. Ačkoli se tato redukce zdá být malá, bylo prokázáno, že snížení krevního tlaku o pouhé 2 mm Hg je spojené s 6% snížením rizika mrtvice a 4% snížením rizika aterosklerózy (Wallace 2003, Cardoso aj. 2010). Cox aj. (1996) porovnávali účinky omezení kalorického příjmu s účinky pravidelného cvičebního programu na krevní tlak. Účinek cvičebního programu na tlak krve byl zanedbatelný. Nicméně redukce kalorického příjmu v kombinaci s pravidelným cvičením vykazovala synergický efekt na snížení ambulantně monitorovaného krevního tlaku během celého období 24 hodin. 36

Cílem studie Cassonata aj. (2011), bylo určit vztah mezi délkou trvání a intenzitou zátěže. Podobně jako v několika předchozích studiích vědci ani v této nenašli významný důkaz pro PEH u normotenzních jedinců. Již existující studie zjistily u normotenzních jedinců s vyššími klidovými hodnotami krevního tlaku jeho výraznější snížení po cvičení tzv. zákon počátečních hodnot. Tato studie upozorňuje na skutečnost, že PEH neovlivní jen vyšší klidové hodnoty krevního tlaku u normotenzních, ale že závisí i na ostatních výchozích parametrech jako jsou VO 2 max, svalová síla, vytrvalost aj. Jedinci s lehce nadprůměrnou mírou fyzické zdatnosti vykazovali pozátěžové nižší hodnoty tlaku krve a mohutnější kardiovaskulární odpověď na zátěž. V této souvislosti bylo v poslední době prokázáno, že rozsah a doba trvání pozátěžové snížení hodnot krevního tlaku u normotenzních mladých dospělých může být spojeno také s denní dobou zátěže. Ve studii Cassonata aj. (2011) bylo prokázáno, že k pozátěžovému snížení hodnot krevního tlaku došlo až po zátěži absolvované v odpoledních hodinách. Klidová hodnota tlaku krve tedy může být ovlivněna také jeho cirkadiánním rytmem. Mechanismy, které jsou zodpovědné za cirkadiální variabilitu mohou souviset s aktivací sympatiku. Ukazatelé autonomní činnosti použité v této studii však nevykazovaly žádné významné rozdíly v hodnotách před a po zátěži. 1.7.2.1 Frekvence a dálka trvání pravidelné zátěže Za minimální frekvenci pravidelného cvičení vyvolávající odezvu na hodnotách tlaku krve je považovaná frekvence zátěže 3x týdně. Vyšší frekvence opakování zátěže by ale měla vést k větší redukci hodnot krevního tlaku. Seals and Reiling (1991) nepozorovali významné snížení ambulantního monitorování krevního tlaku po šesti měsících aerobního tréninku, ale až po 12 měsících tréninku. Marceau aj. (1993) porovnávali pokles krevního tlaku při různé intenzitě zátěže (50 a 70 % VO 2 max). Výsledkem studie byl pokles hodnot TK během dne při zátěži nízké intenzity, zatímco vysoké intenzity tréninku vedly k poklesu jeho nočních hodnot. Délka trvání cvičení doporučovaná v literatuře je od 10 do 60 minut. Vztah mezi trváním lekce a redukcí hodnot krevního tlaku není příliš výrazný, podobně jako je tomu v otázce frekvence cvičební zátěže (Wallace 2003). 37

MacDonald aj. (2000) uvádí, že už zátěž trvající 10 min. může vést k signifikantní redukci hodnot tlaku krve. Dále ve studii poukazují na to, že déletrvající tělesná zátěž vede k výraznějšímu snížení hodnot tlaku krve po zátěži, nicméně v porovnání s 10minutami zátěže již tento rozdíl nebyl signifikantní (MacDonald aj. 2000). 1.7.2.2 Intenzita zátěže Intenzita zátěže doporučovaná odbornou literaturou se pohybuje v rozsahu od 40-85 % VO 2 max. Ačkoliv se tomuto tématu věnovalo mnoho studií, paradoxně o to více rozporů v této otázce vzniklo (Wallace 2003). Mnoho dřívějších studií se shodlo, že nižší intenzita zátěže je v otázce snížení krevního tlaku efektivnější v porovnání s vyšší intenzitou. Dokonce uvádí, že vyšší intenzita tělesné zátěže hypertenzi zhoršuje (Hagberg aj. 1989). V roce 1994 Fagard a Tipton v souhrnné studii uvedli, že studie, které zatížily své dobrovolníky intenzitou nižší než 70 % VO 2 max prokázaly signifikantní výsledky ve snížení hodnot tlaku krve (v průměru snížení STK o 6,8 mm Hg a DTK o 4,4 mm Hg). Zatímco studie vycházející z vyšší intenzity zátěže nad 70 % VO 2 max nezaznamenaly žádné změny v hodnotách krevního tlaku nebo naopak byly tyto hodnoty vyšší v porovnání s klidovými hodnotami (v průměru se STK zvýšil o 3 mm Hg a DTK o 1 mm Hg). 1.7.2.3 Fyziologie snížení hodnot krevního tlaku při pravidelném tréninku Mechanismy zodpovědné za snížení krevního tlaku dlouhodobým aerobním tréninkem nejsou zcela jasné. Hlavním důvodem nejasností je multifaktoriální etiologie hypertenze. Zásadní roli, pokud jde o srdce, hraje pokles sympatické eferentní aktivity v cévách srdce a zvýšení eferentní aktivity vagu. Zvýšení aktivity sympatického nervového systému má velký význam ve vývoji a udržení hypertenzního stavu. Bylo prokázáno, že tréninková zátěž tuto aktivitu snižuje a naopak zvyšuje citlivost baroreflexu. Výsledkem je pokles hodnot krevního tlaku (Iellamo a Maurizio 2010). K pozátěžovému snížení hodnot krevního tlaku pravděpodobně přispívá také cévní endotel, který sdílí funkční antagonismus se sympatickým nervovým systémem v udržování napětí cévní stěny. V normálním stavu je mezi uvolněním vasodilatačních faktorů z endotelu a vasokonstrikčních faktorů ze sympatických nervových zakončení rovnováha. Tato rovnováha bývá u pacientů s hypertenzí porušena. 38

Výzkumy naznačují, že možnou příčinou snížení krevního tlaku u pacientů s hypertenzí aerobním cvičením je zlepšení funkce endotelu (zejména vazomotorické aktivity endotelu). Uvolnění vasodilatačních faktorů z endotelu cév, jako je např. oxid dusnatý, je stimulováno krátkodobým nárůstem smykového napětí v cévách v průběhu cvičení. Tím dochází ke zvětšení lumina cévy (vasodilataci) a poklesu periferního krevního odporu v důsledku vedoucí ke snížení hodnot tlaku krve (Higashi aj. 1999, Iellamo a Maurizio 2010). 1.7.3 Vliv jedné lekce odporové zátěže na krevní tlak Většina intervenčních studií se věnovala účinnosti aerobního cvičení na snižování krevního tlaku. Informací o účinnosti silového tréninku v redukci krevního tlaku je menší množství (Wallace 2003). Nejčastější příčinou vyhýbání se odporovému cvičení u hypertoniků je vzrůst hladiny krevního tlaku během maximální volní kontrakce. Zájem o objasnění efektu silového tréninku na hodnoty tlaku krve existuje zejména pro jeho preventivní a léčebný vliv na osteoporózu. Názory na účinek silového tréninku na hodnotu krevního tlaku jsou nejednotné (Kokkinos aj. 2009). Hardy a Tucker (1998) ve studii pozorovali PEH přetrvávající pouze jednu hodinu. V kontrastu Mělo aj. (2006) uvedli pokles krevního tlaku udržující se po dobu deseti hodin. Zajímavé je, že subjekty v druhé studii byly léčeny lékem kaptopril, což naznačuje možnou interakci mezi cvičením a účinkem léku na poklesu hodnot krevního tlaku. Stejně jako u aerobní zátěže se i u statické (odporové) zátěže potvrdilo výraznější snížení hodnot krevního tlaku po zátěži nižší intenzity (Hardy a Tucker 1998, Mělo aj. 2006). Výsledky studií potvrzují, že i statická zátěž podporuje vznik PEH, ale volby individuálních parametrů jako jsou: intenzita, doba trvání a mechanismus účinku by měly být důkladněji objasněny (Cardoso aj. 2010). 1.7.4 Vliv dlouhodobého odporového tréninku na krevní tlak V praxi je odporový trénink využíván ke zvýšení svalové síly a vytrvalosti u normotenzních jedinců a jako prevence vzniku osteoporózy. Tyto výhody jsou velmi žádoucí např. pro udržení dobrého zdraví a kondice u postmenopauzálních žen a starších osob (Cardoso aj. 2010). U nemocných s hypertenzí byl v minulosti odporový trénink považován za kontraindikovaný v důsledku nadměrné tlakové zátěže na srdce v průběhu takového tréninku. 39

Cardoso aj. (2010) ve srovnávací studii uvádí, že v populaci obecně vede rezistenční trénink ke snížení systolického i diastolického krevního tlaku po zátěži v průměru o 3,2 mm Hg až 3,5 mm Hg. Srovnávaných studií zaměřených na vliv odporového tréninku u hypertoniků nebylo mnoho (pouze sedm) a jen jedna z nich ukázala statisticky významný pokles krevního tlaku. Dnes tedy nemáme dostatek přesvědčivých důkazů, že by byl rezistentní trénink efektivní pro snižování krevního tlaku u hypertoniků, ale pro nedostatek dat je jakýkoliv závěr předčasný (Cardoso aj. 2010). Kelley a Kelley (2000) zkoumali redukci krevního tlaku u skupiny dobrovolníků absolvujících pravidelné lekce statické zátěže. Hodnota krevního tlaku po pohybové terapii klesla v průměru o 2,1-3,5 mm Hg. Pokles hodnot krevního tlaku v kontrolní skupině byl však velmi podobný průměrně hodnoty klesly o 2,1-2,3 mm Hg (Kelley a Kelley 2000). Z výsledků souhrnné studie od Kelley a Kelley (2000) vyplývá, že odporový trénink nemusí zvyšovat krevní tlak a nemusí být spojen s rizikem vzniku srdeční příhody. Důkazy těchto studií neprosadily odporový tréning jako primární druh zátěže doporučený k nefarmakologické redukci tlaku krve. Jejich hlavní přínos je ve zdůraznění, že nemusíme odporové cvičení striktně vyloučit z cvičebního režimu. Naopak jej můžeme využít např. pro trénink síly pro zlepšení vykonávání běžných denních aktivit (Kelley a Kelley 2000). Odpověď tlaku krve na statický trénink ale musí být v souladu s bezpečnými limity. Okamžitá odpověď DTK závisí na množství statické práce obsažené ve struktuře cvičební lekce. Limitace zátěže jsou většinou hodnoceny dle odpovědi DTK. Pokud hodnota DTK nevzroste o 20 mm Hg nad klidovou hodnotu nebo DTK nedosáhne hodnoty 120 mm Hg, není nutné odporový trénink přerušovat. Zvýšit bezpečnost při odporovém cvičení můžeme volbou programu určeného spíše pro svalovou vytrvalost než pro vzrůst svalové síly a monitorováním diastolického krevního tlaku v průběhu cvičení. Odporové cvičení můžeme poměrně snadno upravovat. V případě příliš velkého nárůstu DTK můžeme snížit počet opakování cviku nebo zátěž se kterou posilujeme. (Wallace 2003). Hemodynamická reakce na aerobní zátěž v porovnání s odporovým cvičením ilustruje, proč je aerobní cvičení při snižování tlaku krve efektivnější. Aerobní vytrvalostní cvičení klade větší nárok na pracovní zatížení srdce, zatímco odporový trénink způsobuje tlakové zatížení srdce (Kokkinos aj. 2009). 40

Kardiologická společnost doporučuje jako primární typ cvičení pro ovlivnění hodnot krevního tlaku aerobní trénink doplněný tréninkem silovým. Je ale nutné vyvarovat se izometrického cvičení vysoké intenzity (Manica 2007). 1.8 Severská chůze Nordic walking, neboli severská chůze, je kondiční chůze se speciálními holemi, pocházející z Finska (Sovová 2007). Jedná se o účinnou metodu kondičního tréninku i přirozené uvolňovací cvičení pohybového systému (Vařeka 2002). Velkým benefitem je využitelnost ve všech věkových i výkonnostních kategoriích, od zdatných sportovců až po jedince v rekonvalescenci (Sovová 2007). Pro velkou variabilitu intenzity zátěže je vhodná i pro kardiaky, jedince s nadváhou nebo jinými zdravotními komplikacemi (Škopek 2010). 1.8.1 Základy techniky severské chůze 1.8.1.1 Chůze s holemi po rovině Benefity severské chůze jsou na prvním místě podmíněné správnou technikou, postavením těla, správným použitím holí. Technicky správné provedení kroku znázorňuje obrázek 4. Neméně důležité je však také dodržení zásad dávkování intenzity zátěže a vhodný výběr vybavení, především holí a obuvi (Vařeka 2002, Škopek 2010). Při severské chůzi je tělo v mírném předklonu. S vyšší rychlostí chůze se pak náklon těla zvětšuje. Hlavu udržujeme v prodloužení páteře, přičemž brada je zasunutá směrem k fossa jugularis. Pohled směřuje přibližně dvacet metrů dopředu. Ramena jsou tažena dolů od uší a při chůzi se pohybují dopředu a dozadu. Osa ramen a osa pánve rotují proti sobě (Vystrčil 2008, Škopek 2010). Pohyb horních končetin s holemi je koordinován s pohybem dolních končetin. Jedná se o pohyb křižmochodný. Dopředu se tedy téměř současně dostává vždy protilehlá horní a dolní končetina. Na zvyšující se rychlost chůze reaguje délka kroku úměrným prodloužením. Při chůzi hole nesměřují kolmo k zemi, ale jsou vedeny podél těla skloněné. Horní konec hole držený rukou je vždy vpředu vzhledem k dolnímu konci. Hrot přední hole se zapichuje v úrovni paty došlapující nohy (Vařeka 2002, Vystrčil 2008, Škopek 2010). Pohyb paže začíná za tělem. Loketní kloub je v extenzi, ruka je otevřená. Horní končetina provádí plynulý pohyb v ramenním kloubu směrem vpřed, během kterého se uzavírá ruka, 41

loketní a ramenní kloub se flektují až do fáze opory o hůl. Ve fázi opory se loket postupně opět propíná a paže putuje zpět za tělo do extenze. V závěru opory tzv. odpichu se dlaň otevírá. V této fázi se odrazová síla přenáší přes poutko na holi (Vystrčil 2008). U severské chůze bychom neměli zapomínat na komplexnost tréninkové lekce. Tréninková lekce by měla obsahovat iniciální zahřívací a protahovací cvičení, vlastní severskou chůzi, a po jejím ukončení svalovou relaxaci a protažení (Vařeka 2002). 1.8.1.2 Chůze s holemi do kopce Při chůzi s holemi do kopce je trup více předkloněn a svaly horní poloviny těla jsou nucené pracovat intenzivněji. Hole umožní během chůze do kopce krok mírně prodloužit a zrychlit. Chůze do kopce je vhodná pro začátečníky, protože umožní lépe pochopit podstatu pohybu severské chůze (Škopek 2010). 1.8.1.3 Chůze s holemi z kopce Intenzita zátěže je při chůzi z kopce nižší, délka kroku je menší a těžiště těla je umístěné níž. Při chůzi z kopce jsou kolenní klouby neustále pokrčené. Ve srovnání s chůzí po rovině je odpich holemi menší. Přenosem části váhy těla na hole odlehčíme kolenním kloubům. Při chůzi z kopce se musíme vyvarovat zapíchnutí hrotů holí před tělem, které zvyšuje nebezpečí úrazu (Škopek 2010, Vystrčil 2008). 42

Obr. 4. Správná technika severské chůze (zdroj: http://www.teleskopickehole.cz) 1.8.1.4 Nejčastější chyby při severské chůzi Porucha koordinace končetin v křižmochodném vzoru. Nenapřímené držení trupu hrudní hyperkyfóza, hlava v předsunutém držení. Absence otevření dlaně ve fázi odpichu. Nevhodná délka holí. Nevhodná obuv. Vynechání zahřívacího a protahovacího cvičení (Vařeka 2002, Vystrčil 2008). 43

1.8.1.5 Možná rizika při severské chůzi Při použití holí dochází k prodloužení kroku. Kolenní kloub dolní končetiny by však při iniciálním kontaktu paty s povrchem, neměl být v hyperextenzi, ale v mírné přirozené flexi. Flexe v kolenním kloubu je prevencí jeho přetížení. Riziko přetížení hrozí i páteři v oblasti Th/L přechodu, při nadměrné rotaci pánve vzhledem k fixovaným ramenním pletencům. Riziko úrazu při náhlém zlomení hole v náročném terénu. Přetížení krční páteře a ramenních pletenců. Přetížení kolenních kloubů nebo Th/L oblasti páteře při nesprávné technice. Pacienti s kardiovaskulárními onemocněními a onemocněním plic mohou být ohroženi nevhodně zvolenou intenzitou zátěže (Vařeka 2002). 1.8.2 Vybavení Severská chůze je aerobní aktivitou s poměrně malými požadavky na vybavení. Základem jsou speciální hole. Tyto hole bývají zpravidla jednodílné, vyrobené z materiálu kombinujícího pevnost a pružnost, jako je karbon, hliník, ev. kombinace obou. Pružnost materiálu hole brání nežádoucím účinkům otřesů na krční páteř a pletenec ramenní. Délka holí se doporučuje u začátečníků 68 % a u pokročilých pak 72 % z tělesné výšky. Rukojeť hole neboli grip je vzhledově podobná jako rukojeť hole určené k běžeckému lyžování. Tato rukojeť je hladká, ergonomicky tvarovaná. Poutko hole pro severskou chůzi umožňuje stálý kontakt ruky s rukojetí hole, a to i při otevření dlaně ve fázi závěrečného odpichu. Takové poutko je uchycené kolem zápěstí a má otvor pro palec (Dýrová a Lepková 2008). Hole pro severskou chůzi je zakončena kvalitním hrotem pro dobré zapíchnutí a odražení od povrchu. Při chůzi po tvrdém a hladkém povrchu jako např. asfalt, se na místo kovových hrotů používají gumové násady tzv. botičky. Botičky brání skluzu hrotu na hladkém povrchu, částečně pohlcují nárazy a tlumí hluk (Škopek 2010). Neméně důležitou součástí výbavy je kvalitní sportovní obuv a oděv. Bota by měla být pohodlná, lehká, přizpůsobená terénu. Kvalitní bota mimo jiné dobře stabilizuje patu a tlumí nárazy při došlapu. Oblečení by nás mělo dobře ochránit před chladem, vlhkem i slunečními paprsky. Zároveň by mělo dobře odvádět pot, abychom zamezili přehřátí organismu (Vařeka 2002, Škopek 2010). 44

Obr. 5. Popis hole určené pro severskou chůzi (zdroj: http://www.headtothehills.co.) 1.8.3 Vliv severské chůze na lidské tělo Severská chůze prováděná správnou technikou zvyšuje intenzitu běžné chůze zapojením svalstva zad, ramenních pletenců a horních končetin. Vede ke snížení svalového napětí v oblasti krku a ramen, zlepšuje pohyblivost celé páteře. Díky holím jsme schopni zapojit do pohybu 90 % svalů těla (Downer 2006, Jakubec aj. 2009). Při nižší intenzitě má severská chůze uvolňující účinek na bederní, hrudní i krční páteř a ramenní pletenec. V těchto segmentech také zlepšuje pohyblivost. Při vyšší intenzitě je hlavním benefitem posílení horních končetin a ramenních pletenců (Vařeka 2002). Účinkům severské chůze na kardiovaskulární systém se věnují mnohé studie. Vařeka aj. (2006) uvádí zvýšení tepové frekvence při severské chůzi o 40 50 % v porovnání s běžnou chůzí bez holí. Studie Churche aj. (2002) potvrzuje u žen i mužů vyšší spotřebu kyslíku, kalorický výdej a srdeční frekvenci při severské chůzi, v porovnání s běžnou chůzí. To vše bez významného nárůstu subjektivně vnímaného úsilí Fyziologickou odpovědí organismu na severskou chůzi v porovnání s chůzí a joggingem se zabývali také Schiffer aj. (2006). Výsledkem studie je 8% navýšení spotřeby kyslíku při severské chůzi oproti chůzi prosté při rychlosti 6,48 km/h a 8,64 km/h. Ve studii hodnotili také hladinu laktátu. Ta byla při všech rychlostech severské chůze vyšší ve srovnání s obyčejnou chůzí. Ve srovnání s joggingem pouze při rychlosti severské chůze 7,56 km/h a 8,64 km/h. Z výsledků můžeme snadno odvodit, že pro trénink severské chůze na submaximální hodnotě hadiny laktátu je dostačující nižší rychlost než bychom museli vynaložit při chůzi nebo joggingu. 45

Porcari aj. (1997) ve studii zkoumali potencionální nárůst subjektivně vnímané intenzity cvičení a energetickou náročnost spojenou s chůzí s holemi v kontrastu s chůzí bez nich. Zjistili, že použití holí signifikantně zvýší hodnotu VO 2 max, srdeční frekvence a kcal/min. Nárůst hodnot byl přibližně o 20 % ve srovnání s chůzí bez holí. Autoři studie považují za příčinu těchto změn především vyšší počtu svalů podílejících se na severské chůzi. Probandi uvedli u chůze s holemi o 1,5 stupňů Borgovy stupnice nižší subjektivně vnímanou intenzitu zátěže. Podle Škopka (2010) dochází pravidelným tréninkem ke snížení krevního tlaku o 5-10 mm Hg. (Škopek 2010). To potvrzuje i chorvatská studie vedená Mikalački aj. (2011). Udává statisticky významný pokles srdeční frekvence, diastolického i systolického krevního tlaku u žen absolvujících třikrát týdně po dobu tří měsíců nordickou chůzi. Dalším častým tématem diskuzí a výzkumu je zatížení nosných kloubů při severské chůzi. Mínění, že severská chůze snižuje zátěž kolenních kloubů, se zcela nepotvrdilo (Vystrčil 2008). Hansen aj. (2008) ve své studii zjistili, že v porovnání s klasickou chůzí není u severské chůze rozdíl v kompresivní ani střižné síle působící na kolenní kloub. Pozitivní vliv na vnější i vnitřní zatížení kolenního kloubu při chůzi s holemi z kopce potvrzují ve studii Schwameder aj. (1999). V kompresivní a střižné síle působící na kolenní kloub v okamžiku úderu paty, naměřili snížení působících sil o 12 24 %. Toto snížení bylo způsobeno především změnou postury při chůzi z kopce a správným přenosem tělesné váhy na hole. S touto studií se shoduje i Vystrčil (2008), který ve své práci udává, že při chůzi z kopce se při správném použití holí sníží zatížení kolenního kloubu až o 30 %. Světová zdravotní instituce pro osteoporózu doporučuje jako prevenci i terapii zejména cvičení, při kterých svalstvo pracuje proti gravitaci, jako jsou chůze, jogging, nebo tanec. Severská chůze splňuje podmínku pro zařazení mezi aktivity vhodné pro zvýšení kostní hustoty. Klinické zprávy popisují širokou oblast uplatnění pozitivního vlivu severské chůze v pestrém spektru onemocnění. Postižení nosných kloubů a páteře (artróza, vertebropatie), kardiovaskulární onemocnění (postupné zlepšování výkonnosti), onemocnění plic a dýchacích cest (alternativní metoda rehabilitace), nadváha, osteoporóza, Parkinsonova choroba, thoracic outlet syndrome, deprese aj. (Vystrčil 2008, Jakubec aj. 2009). 46

1.9 Cíle a pracovní hypotéza 1.9.1 Pracovní hypotéza Na základě dosavadních poznatků jakým způsobem reaguje krevní tlak na fyzickou zátěž aerobního charakteru získaných 7denním monitorováním krevního tlaku, předpokládáme potvrzení mírného poklesu hodnot krevního tlaku ve 24 hodinovém cyklu měřeném po lekci fyzické aktivity formou běžné chůze a severské chůze. Severská chůze se speciálními holemi vyžaduje v porovnání s běžnou kondiční chůzí zapojení většího počtu svalů, vyšší spotřebu kyslíku, a také mohutnější reakci kardiovaskulárního aparátu. U severské chůze předpokládáme výraznější snížení hodnot tlaku krve v průběhu následujících 24 hodin po zátěži. 1.9.2 Cíle diplomové práce 1. Provést sedmidenní ambulantní monitorování krevního tlaku u smíšené skupiny zdravých, normotenzních mužů a žen bez stálé medikace s vlivem na hodnotu krevního tlaku. 2. Zjistit jakým způsobem je regulován krevní tlak u normotenzních mladých dospělých ve dnech bez fyzické zátěže a ve dnech s fyzickou zátěží v podobě aerobní aktivity v podobě běžné chůze a severské chůze. 3. Potvrdit pozitivní vliv fyzické zátěže v podobě dvou lekcí aerobní aktivity na snížení hodnot krevního tlaku v následujících 24 hodinách v porovnání se dny bez fyzické zátěže. Výše uvedené cíle budou hodnoceny: a) Pro skupinu zdravých normotenzních mužů a žen b) Pro podskupinu mužů c) Pro podskupinu žen 47

2 VYŠETŘOVANÉ OSOBY A METODIKA 2.1.1 Charakteristika vyšetřovaného souboru Studie se zúčastnilo 19 zdravých, normotenzních dobrovolníků, z toho 12 žen a 7 mužů. Průměrný věk zúčastněných mužů byl 29,6 ± 5,4 let, průměrný věk žen byl 24,3 ± 2,4 let. Průměrná hmotnost mužů činila 87 ± 6,5 kg, u žen pak 63 ± 4,9 kg. Průměrná výška mužů byla 183,5 ± 0,1 cm. Průměrná výška žen byla 167,4 ± 0,1cm. Průměrný BMI u mužů byl 25,9 ± 2,0 kg/m 2, u žen 22,5 ± 1,5 kg/m 2. Průměrná hodnota maximální tepové frekvence u mužů činila 190,4 ± 5,4 tepů za minutu a u žen 195,7 ± 2,4 tepů za minutu. Kompletní charakteristiku souboru přehledně znázorňuje tabulka 2. Všichni probandi splnili kritéria pro účast ve studii. Hodnoty jejich krevního tlaku při vstupním vyšetření nepřesahovaly hranici vysokého krevního tlaku (tzn. STK < 140 mm Hg a DTK < 90 mm Hg). Dobrovolníci doposud nebyli jakkoliv medikamentózně léčeni nebo hospitalizováni z důvodu kardiovaskulárního onemocnění. V průběhu studie neužívali žádné léky a subjektivně se cítili zdraví. Všichni dobrovolníci byli nekuřáci. Zúčastnění se měli v průběhu 7denního ambulantního monitorování krevního tlaku zdržet náročné fyzické aktivity a omezit přísun alkoholu. Nejméně dvě hodiny před fyzickou zátěží v rámci výzkumu by neměli konzumovat větší množství jídla. Všichni dobrovolníci byli předem seznámeni s průběhem studie, podepsali informovaný souhlas s účastí na studii, zpracováním a publikací výsledků. Studie byla schválena etickou komisí FN u sv. Anny v Brně. Tab. 2. Základní charakteristika vyšetřovaného souboru Muži Ženy Počet 7 12 Věk [roky] 29,6 ± 5,4 24,3 ± 2,4 Váha [kg] 87 ± 6,5 63 ± 4,9 Výška [cm] 183,5 ± 0,1 167,4 ± 0,1 BMI [kg/m 2 ] 25,9 ± 2,0 22,5 ± 1,5 SFmax [t.min -1 ] 190,4 ±5,4 195,7 ± 2,4 Vysvětlivky: BMI body mass index (index tělesné hmotnosti); SFmax = maximální tepová frekvence za minutu 48

2.1.2 Monitorování krevního tlaku Všichni probandi byli podrobeni 7dennímu monitorování krevního tlaku. Pro účely monitorování byl použit přístroj TM 2421 japonské firmy A&D. K měření hodnot krevního tlaku přístroj využívá metodu oscilometrickou i auskultační. Pro účely této studie byly využívány pouze hodnoty získané metodou oscilometrickou. Principem oscilometrické metody měření krevního tlaku je snímání oscilací nad a. brachialis pomocí speciální okluzní manžety. Přístroj tak získá hodnotu středního arteriálního tlaku, ze kterého následně dopočítá hodnotu tlaku systolického a diastolického. Dobrovolníci byli na Klinice tělovýchovného lékařství a rehabilitace FN u sv. Anny v Brně vybaveni monitorovacím systémem složeným z okluzní manžety, přenosného monitorovacího zařízení s displejem o hmotnosti přibližně 400 g a akumulátorem baterie. Po dobu trvání měření nosili dobrovolníci monitorovací zařízení umístěné pomocí pásku okolo pasu. Okluzní manžetu individuální velikosti dle obvodu paže měli naloženou na nedominantní paži. Každý účastník studie byl poučen o manipulaci s přístrojem (jak sundat a znovu naložit manžetu pro účel osobní hygieny, jak často a jakým způsobem nabíjet baterii přístroje apod.). Přístroje byly předem nastaveny na pravidelné měření krevního tlaku každých 30 minut v průběhu dne tzn. od 6 do 22 hodin a každých 60 minut v průběhu noci tzn. od 22 do 6 hodin. Během měření bylo dobrovolníkům doporučováno udržet končetinu v klidu. V případě, že přístroj vyhodnotil měření jako chybné, např. pro nedodržení klidové polohy končetiny, bylo měření po několika vteřinách automaticky opakováno. Naměřené hodnoty přístroj ukládá do paměti. Po sedmi dnech monitorování byly naměřené hodnoty z přístroje převedeny do počítače. Hodnoty byly následně v počítači upraveny pomocí A&D analysis software TM-2430-13 do grafické a tabulkové formy. 2.1.3 Aerobní fyzická zátěž Probandi se v průběhu sedmidenního monitorování krevního tlaku zúčastnili dvou lekcí aerobní fyzické zátěže v délce trvání 60 minut. Obsahem první lekce byla běžná kondiční chůze, obsahem lekce druhé byla severská chůze. Se základní technikou severské chůze byli všichni zúčastnění seznámeni. Minimální časový rozestup mezi jednotlivými lekcemi byl stanoven na 24 hodin. 49

Obě lekce aerobní fyzické zátěže probíhaly v terénních podmínkách. Trasa vedla lesoparkem nad pravým břehem řeky Svratky v městské čtvrti Brno Pisárky. Pro chůzi i severskou chůzi byla volená stejná trasa. V průběhu trasy se střídaly úseky rovinaté i kopcovité. Začátek i konec trasy vedl po asfaltovém povrchu cyklostezky, větší část trasy pak byla vedena po zpevněných lesních cestách. Celková délka trasy byla 4,3 km. Trasa chůze je znázorněná na obrázku 6. Pro stanovení a dodržení bezpečné intenzity zátěže byla využita metoda sledování srdeční frekvence. Probandům byla vypočtena maximální srdeční frekvence podle vzorce: SFmax = 220 - věk. V průběhu aerobní zátěže se hodnoty srdeční frekvence pohybovaly na úrovni 60 až 80 % SFmax a nepřekračovaly stanovenou maximální tepovou frekvenci. Pro snímání srdeční frekvence byl zvolen hrudní pás Polar RS800 (sd) (Finsko). Obr. 6. Trasa chůze a severské chůze v měřítku 1:100 (trasa je na mapě znázorněná červeně, žluté šipky značí směr chůze trasy) (Vypracování: www.scribblemaps.com) 50

2.1.4 Skladba tréninkové lekce 1. Úvodní zahřívací fáze Obsahem fáze bylo pozvolné zahřátí organismu zapojením velkých svalových skupin do aerobní činnosti rychlou chůzí, procvičení a strečink hlavních pracujících svalových skupin s krátkou délkou výdrže v krajní poloze (do 10 sekund).délka trvání fáze byla 5 minut. 2. Fáze vlastní aerobní zátěže Obsahem aerobní zátěže první lekce bylo absolvování stanovené trasy rychlou chůzí, v lekci druhé pak severskou chůzí. Délka trvání fáze byla 45 minut. 3. Fáze závěrečného zklidnění V závěrečné fázi jsme opět provedli protažení hlavních zatížených svalových partií, tentokrát s prodlouženou délkou výdrže v krajní poloze (do 30 sekund). Protažení hlavních svalových skupin s využitím holí je uvedeno v příloze. Délka trvání fáze byla 10 minut. 2.1.5 Nácvik techniky severské chůze Před zahájením vlastního sběru dat jsem se zúčastnila seznamovacího kurzu severské chůze: Nordic Walking original základní kurz, pod vedením instruktora severské chůze (Finsko 2003), Mgr. Miroslava Vystrčila. Vyvolání žádoucí reakce kardiovaskulárního aparátu docílíme pouze při zvládnutí správné techniky severské chůze. Správná technika snižuje napětí šíjového svalstva, vede k optimálnímu zapojení až 90 % svalů lidského těla a redukuje riziko přetížení klíčových úseků páteře (C/Th přechodu, Th/L přechodu aj.). Před zahájením vlastního měření proto všichni probandi absolvovali nácvik techniky severské chůze. Vlastní testovací lekci mohli probandi absolvovat po jejím zvládnutí. Nácvik techniky chůze s holemi probíhal v Brně Pisárkách, v areálu oddílu Racek-Brno a v blízkém Pisáreckém parku. Pro severskou chůzi byly všem účastníkům studie poskytnuty Nordic Walking hole Leki Prestige model 2012 (Německo). Velkým benefitem tohoto modelu holí byla možnost nastavení délky holí v rozmezí 100 130 cm. Optimální délka holí byla každému probandovi vypočítána vynásobením výšky postavy koeficientem 0,68 (Dýrová a Lepková 2008). 51

Při vlastní výuce technice severské chůze jsem se řídila pokyny z kurzu severské chůze a dostupnou literaturou věnující se tomuto tématu. Na úvod jsem dobrovolníky seznámila s technickými informacemi o správném typu a nastavení holí. Před nácvikem vlastní chůze jsem probandy naučila správnému držení těla při severské chůzi, kdy se trupu nachází v mírném předklonu, hlava v prodloužení páteře, pohled směřuje přibližně 20 metrů do dálky, ramena jsou tažena od uší dozadu a dolů. Trup by měl být uvolněný, aby umožňoval pohyb ramen při práci s holemi. Dalším bodem výcviku bylo zvládnutí křižmochodného pohybu s holemi. Při křižmochodném pohybu rotuje osa ramen a osa pánve proti sobě tak, aby se vpřed pohybovaly vždy druhostranné končetiny. Pohybuje-li se vpřed pravá horní končetina, pak jde vpřed i levá dolní končetina. Horní končetina začíná pohyb ve fázi odpichu, tzn. za tělem, kdy se ramenní i loketní kloub nachází v extenzi. Při závěrečné fázi odpichu prsty nesvírají madlo, ale naopak se dlaň otevírá. Při pohybu horní končetiny s holí vpřed se rameno i loket postupně dostávají do flexe až do fáze opory o hůlku. V průběhu pohybu ruka sevře madlo hole do dlaně. Pohyb dolních končetin je stejný jako při chůzi. Chodidla bychom neměli vytáčet dovnitř ani ven. Při došlapu je dolní končetina lehce pokrčená v kolenním kloubu. Končetina dopadá na patu, a následně se chodidlo odvíjí po vnější hraně až k bříšku palce. U odrazové dolní končetiny je kolenní kloub propnutý. Délka kroku se prodlužuje při zvyšující se rychlostí chůze. Posledním stěžejním bodem výcviku byl nácvik práce s holemi. Během cyklu chůze jsou hole i lokty vedené rovnoběžně podél těla. Hole by neměla směřovat kolmo k zemi. Měla by být skloněná tak, aby rukojeť byla po celou dobu pohybu před dolním koncem hole. Hrot hole se zapichuje přibližně na úrovni paty došlapující dolní končetiny. V tomto okamžiku se druhostranná hole nachází ve fázi závěrečného odpichu (Škopek 2010). 2.1.6 Matematicko statistické zpracování dat Po sedmi dnech ambulantního monitorování krevního tlaku, převedení hodnot do počítače a jejich následné úpravy počítačovým programem, jsme získali hodnoty systolického a diastolického krevního tlaku měřené oscilometrickou metodou v tabulkové podobě. Z hodnot STK a DTK získaných v průběhu každé hodiny, byly vypočítány aritmetické průměry. Z průměrných hodnot za každou hodinu měření, jsme vypočítali průměr za celé období 7denního monitorování krevního tlaku a průměr za každý den měření 0 24 hodin. 52

Získané hodnoty průměrů STK a DTK za každou hodinu měření, jsme si dále rozdělili: 1. na pět 24hodinových úseků, v průběhu kterých vyšetřované osoby neabsolvovaly řízenou jednotku aerobní fyzické zátěže (dále jen kontrolní období bez fyzické zátěže). 2. na 24hodinový úsek (0 24 hodin), měřený bezprostředně po skončení řízené lekce aerobní aktivity ve formě chůze (dále jen 24hodinový cyklus navazující na lekci chůze). 3. na 24hodinový úsek (0 24 hodin), měřený bezprostředně po skončení řízené lekce aerobní aktivity ve formě severské chůze (dále jen 24hodinový cyklus navazující na lekci severské chůze ev. lekci Nordic walkingu). Následně byly tyto výsledky rozděleny na hodnoty mužů a žen a výsledky odděleně vyhodnoceny. Průměrné hodnoty STK a DTK za dva 24hodinové cykly navazující na chůzi a severskou chůzi byly rozděleny do tří časových období podle času absolvování aktivity. Pro zhodnocení rozdílu ve výsledných hodnotách STK a DTK v kontrolním období bez fyzické zátěže a ve 24hodinových cyklech navazujících na lekci chůze a severské chůze byl použit dvouvýběrový párový t-test na střední hodnotu, na hladině významnosti α = 0,05. Výsledné hodnoty jsou prezentovány v práci ve formě aritmetických a vážených průměrů zanesených do tabulek a bodových grafů. K vybraným aritmetickým průměrům byly vypočítány také směrodatné odchylky (SD). Pro účel výpočtů a tvorbu tabulek jsme použili počítačový program OpenOffice. Pro statistické zpracování dat jsme použili počítačový program Statistika verze 10/2011. 53

3 VÝSLEDKY 3.1 Vliv aerobní fyzické zátěže na krevní tlak v souboru normotenzních jedinců Každému jedinci ve vyšetřovaném souboru č. 1 19 byla individuálně vypočítána průměrná hodnota STK a DTK: ze všech sedmi dnů ambulantního monitorování krevního tlaku za kontrolní období bez fyzické zátěže za 24hodinový cyklus navazující na lekci chůze za 24hodinový cyklus navazující na lekci severské chůze Tyto hodnoty STK a DTK získané 7denním ambulantním monitorováním krevního tlaku ve vyšetřovaném souboru devatenácti normotenzních jedinců znázorňují tabulky 3 a 4. Prezentované hodnoty STK a DTK jsou uváděné jako aritmetický průměr a jsou doplněné o hodnotu SD. Výše uvedené hodnoty STK a DTK byly rozděleny dle pohlaví probandů do tabulek 5-8. 54

Tab. 3. Výsledné hodnoty STK získané 7denním ambulantním monitorováním krevního tlaku Osoby Pohlaví Systolický krevní tlak - STK [mm Hg] 7 dnů 5 dnů bez zátěže Chůze (0-24h) NW (0-24h) STK ± SD STK ± SD STK ± SD STK ± SD 1 Ž 101 10,1 101 10,8 98 9,1 102 7,0 2 Ž 106 10,7 106 10,2 108 12,7 104 10,3 3 Ž 107 12,7 108 13,1 105 10,6 103 12,1 4 Ž 108 16,7 106 13,4 103 10,3 119 27,9 5 Ž 108 12,6 109 12,8 101 10,2 111 11,3 6 Ž 109 13,3 109 14,4 113 10,5 103 8,3 7 Ž 111 15,3 110 16,0 115 10,2 110 15,5 8 M 112 13,3 114 13,2 110 14,7 106 10,2 9 Ž 112 14,8 113 15,4 111 13,3 108 11,6 10 Ž 113 11,3 113 11,7 113 10,9 111 9,0 11 Ž 113 13,2 113 12,8 114 16,3 111 11,4 12 M 114 12,8 115 12,8 111 11,8 111 12,9 13 Ž 114 12,5 115 13,0 115 11,0 108 9,4 14 M 115 12,8 112 12,6 122 12,4 107 17,0 15 M 118 12,0 118 12,2 123 9,3 115 11,7 16 M 119 11,0 118 11,0 118 10,9 123 9,7 17 M 120 12,8 122 12,7 119 13,8 114 9,4 18 M 121 11,2 122 11,6 122 9,2 117 10,1 19 Ž 122 17,8 121 17,7 125 13,0 124 18,2 MEAN 113 113 113 111 SEM 1,3 1,3 1,8 1,5 MIN 101 101 98 102 MAX 122 122 125 124 T-TEST t stat -0,076 1,713 t krit 2,101 2,101 Vysvětlivky: MEAN vážený průměr; SEM směrodatná odchylka průměru; MIN minimální hodnota; MAX maximální hodnota; SD směrodatná odchylka; NW Nordic walking V tabulce 3 jsou znázorněny průměrné hodnoty STK v celém vyšetřovaném souboru normotenzních jedinců. Mezi průměrnými hodnotami STK v kontrolním období bez fyzické zátěže a hodnotami STK naměřenými za 24hodinový cyklus navazující na lekci chůze, nebyl nalezen žádný rozdíl. V případě srovnání STK v kontrolním období bez fyzické zátěže s STK naměřeným za 24hodinový cyklus navazující na lekci Nordic walkingu, pozorujeme pokles STK o 2 mm Hg. Tento pokles však nebyl vyhodnocen jako signifikantní na hladině významnosti α = 0,05. 55

Průměrné hodnoty STK vykazují velkou individuální variabilitu. Za celé 7denní monitorování jsme naměřili STK 101 122 mm Hg, za kontrolní období bez zátěže se průměrné hodnoty pohybovaly také od 101 do 122 mm Hg. Průměrné hodnoty za 24hodinový cyklus navazující na lekci chůze byly v rozmezí 98 125 mm Hg. Průměrné hodnoty za 24hodinový cyklus navazující na lekci severské chůze byly v rozmezí 102 124 mm Hg. Tab. 4. Výsledné hodnoty DTK získané 7denním ambulantním monitorováním krevního tlaku Osoby Pohlaví Diastolický krevní tlak - DTK [mm Hg] 7 dnů 5 dnů bez zátěže Chůze (0-24h) NW (0-24h) DTK ± SD DTK ± SD DTK ± SD DTK ± SD 1 Ž 60 9,8 61 10,3 58 8,4 59 8,5 2 Ž 64 9,2 64 9,2 66 9,4 64 8,8 3 Ž 66 9,7 67 9,4 68 8,8 63 11,4 4 Ž 63 10,6 63 10,1 62 4,2 69 14,8 5 Ž 69 11,7 70 11,5 64 10,8 70 12,2 6 Ž 61 12,2 59 11,9 72 7,7 56 10,7 7 Ž 70 11,9 70 11,5 76 10,8 65 12,2 8 M 74 11,9 75 11,7 73 12,7 69 10,3 9 Ž 69 13,3 70 12,7 69 14,6 63 12,9 10 Ž 75 9,7 75 9,6 79 10,9 73 8,2 11 Ž 64 11,2 64 10,6 66 11,5 61 12,8 12 M 72 9,4 73 9,6 71 6,3 71 10,6 13 Ž 72 11,2 72 11,3 73 10,7 68 10,2 14 M 68 9,5 67 9,2 74 8,6 68 10,3 15 M 73 9,2 74 9,2 75 9,1 68 7,1 16 M 76 9,1 76 9,1 76 8,3 77 9,9 17 M 59 11,1 59 10,6 58 13,4 57 10,1 18 M 77 9,1 77 9,5 76 8,5 75 7,2 19 Ž 75 12,9 75 13,2 78 11,3 73 11,6 MEAN 69 69 70 67 SEM 1,3 1,4 1,5 1,4 MIN 59 61 58 56 MAX 77 77 79 77 T-TEST t stat -1,321 2,838 t krit 2,101 2,101 Vysvětlivky: MEAN vážený průměr; SEM směrodatná odchylka průměru; MIN minimální hodnota; MAX maximální hodnota; SD směrodatná odchylka; NW Nordic walking 56

V tabulce 4 jsou znázorněny průměrné hodnoty DTK ve vyšetřovaném souboru normotenzních probandů. Průměrné hodnoty DTK za 24hodinový cyklus navazující na lekci chůze byly o 1 mm Hg vyšší, v porovnání s kontrolním obdobím bez fyzické zátěže. Průměrné hodnoty DTK za 24hodinový cyklus navazující na lekci Nordic walkingu klesly o 2 mm Hg ve srovnání s kontrolním obdobím bez fyzické zátěže. Pokles DTK o 2 mm Hg byl statistickou analýzou vyhodnocen jako signifikantní na hladině významnosti α = 0,05. Průměrné hodnoty DTK jsou také velmi variabilní. Za celé 7denní monitorování jsme naměřili hodnoty DTK v rozsahu 59 77 mm Hg. Za kontrolní období bez zátěže se průměrné hodnoty pohybovaly od 61 do 77 mm Hg. Průměrné hodnoty za 24hodinový cyklus navazující na lekci chůze byly v rozmezí 58 79 mm Hg. Průměrné hodnoty za 24hodinový cyklus navazující na lekci severské chůze byly v rozmezí 56-77 mm Hg. Tab. 5. Výsledné hodnoty STK získané 7denním ambulantním monitorováním krevního tlaku ve skupině mužů Muži Systolický krevní tlak u mužů - STK [mm Hg] 7 dnů 5 dnů bez zátěže Chůze (0-24h) NW (0-24h) STK ± SD STK ± SD STK ± SD STK ± SD 1 112 13,3 114 13,2 110 14,7 106 10,2 2 114 12,8 115 12,8 111 11,8 111 12,9 3 115 12,8 112 12,6 122 12,4 107 17,0 4 118 12,0 118 12,2 123 9,3 115 11,7 5 119 11,0 118 11,0 118 10,9 123 9,7 6 120 12,8 122 12,7 119 13,8 114 9,4 7 121 11,2 122 11,6 122 9,2 117 10,1 MEAN 117 117 118 113 SEM 1,3 1,5 2,0 2,3 MIN 112 112 110 106 MAX 121 122 123 123 T-TEST t stat -0,404 2,538 t krit 2,447 2,447 Vysvětlivky: MEAN vážený průměr; SEM směrodatná odchylka průměru; MIN minimální hodnota; MAX maximální hodnota; SD směrodatná odchylka; NW Nordic walking Ve skupině 7 normotenzních mužů byl zaznamenán pokles průměrné hodnoty STK, získané za 24hodinový cyklus navazující na lekci Nordic walkingu, o 4 mm Hg, ve srovnání 57

s kontrolním obdobím bez fyzické zátěže. Tento pokles STK byl vyhodnocen jako statisticky signifikantní na hladině významnosti α = 0,05. Průměrná hodnota STK získaná za 24 hodinový cyklus navazující na lekci chůze, naopak o 1 mm Hg vzrostla. Průměrné hodnoty STK ve skupině mužů jsou značně nesourodé. Za celé 7denní monitorování jsme naměřili průměrné hodnoty STK v rozmezí 112 121 mm Hg, za kontrolní období bez zátěže se průměrné hodnoty pohybovaly od 112 do 122 mm Hg. Průměrné hodnoty za 24hodinový cyklus navazující na lekci chůze byly v rozmezí 110 123 mm Hg. Průměrné hodnoty za 24hodinový cyklus navazující na lekci severské chůze byly v rozmezí 106-123 mm Hg. Tab. 6. Výsledné hodnoty DTK získané 7denním ambulantním monitorováním krevního tlaku ve skupině mužů Muži Diastolický krevní tlak u mužů - DTK [mm Hg] 7 dnů 5 dnů bez zátěže Chůze (0-24h) NW (0-24h) DTK ± SD DTK ± SD DTK ± SD DTK ± SD 1 74 11,9 75 11,7 73 12,7 69 10,3 2 72 9,4 73 9,6 71 6,3 71 10,6 3 68 9,5 67 9,2 74 8,6 68 10,3 4 73 9,2 74 9,2 75 9,1 68 7,1 5 76 9,1 76 9,1 76 8,3 77 9,9 6 59 11,1 59 10,6 58 13,4 57 10,1 7 77 9,1 77 9,5 76 8,5 75 7,2 MEAN 71 72 72 69 SEM 2,3 2,4 2,4 2,5 MIN 59 59 58 57 MAX 77 77 76 77 T-TEST t stat -0,207 1,969 t krit 2,447 2,447 Vysvětlivky: MEAN vážený průměr; SEM směrodatná odchylka průměru; MIN minimální hodnota; MAX maximální hodnota; SD směrodatná odchylka; NW Nordic walking Ve srovnání s kontrolním obdobím bez fyzické zátěže, byl ve skupině 7 normotenzních mužů zaznamenán pokles průměrné hodnoty DTK naměřené za 24hodinový cyklus navazující na lekci Nordic walkingu o 3 mm Hg. Tento pokles DTK nebyl statistickou analýzou dat vyhodnocen jako signifikantní na hladině významnosti α = 0,05. 58

Průměrná hodnota DTK naměřená za 24hodinový cyklus navazující na lekci chůze vykazovala stejnou hodnotu jako DTK v kontrolním období bez fyzické zátěže. Nesourodost průměrných hodnot DTK pozorujeme také ve skupině mužů. V průběhu 7denního monitorování jsme naměřili DTK 59 77 mm Hg, za kontrolní období bez zátěže se průměrné hodnoty pohybovaly od 59 do 77 mm Hg. Průměrné hodnoty za 24hodinový cyklus navazující na lekci chůze se pohybovaly v rozmezí 58 76 mm Hg. Průměrné hodnoty za 24hodinový cyklus navazující na lekci severské chůze byly v rozmezí 57 77 mm Hg. Tab. 7. Výsledné hodnoty STK získané 7denním ambulantním monitorováním krevního tlaku ve skupině žen Ženy Systolický krevní tlak u žen - STK [mm Hg] 7 dnů 5 dnů bez zátěže Chůze (0-24h) NW (0-24h) STK ± SD STK ± SD STK ± SD STK ± SD 1 101 10,1 101 10,8 98 9,1 102 7,0 2 106 10,7 106 10,2 108 12,7 104 10,3 3 107 12,7 108 13,1 105 10,6 103 12,1 4 108 16,7 106 13,4 103 10,3 119 27,9 5 108 12,6 109 12,8 101 10,2 111 11,3 6 109 13,3 109 14,4 113 10,5 103 8,3 7 111 15,3 110 16,0 115 10,2 110 15,5 8 112 14,8 113 15,4 111 13,3 108 11,6 9 113 11,3 113 11,7 113 10,9 111 9,0 10 113 13,2 113 12,8 114 16,3 111 11,4 11 114 12,5 115 13,0 115 11,0 108 9,4 12 122 17,8 121 17,7 125 13,0 124 18,2 MEAN 110 110 110 110 SEM 1,5 1,5 2,2 1,9 MIN 101 101 98 102 MAX 122 121 125 124 T-TEST t stat 0,311 0,515 t krit 2,201 2,201 Vysvětlivky: MEAN vážený průměr; SEM směrodatná odchylka průměru; MIN minimální hodnota; MAX maximální hodnota; SD směrodatná odchylka; NW Nordic walking Výsledné průměry STK znázorněné v tabulce 7 poukazují na skutečnost, že ve skupině 12 normotenzních žen nebyl prokázán žádný rozdíl v hodnotách STK získaných za 24hodinový cyklus navazující na lekci chůze ani lekci Nordic walkingu. Všechny vážené průměry vykazují shodnou hodnotu STK. 59

Také průměrné hodnoty STK ve skupině žen vykazují značnou individuální variabilitu. V průběhu 7denního monitorování jsme naměřili STK 101 121 mm Hg, za kontrolní období bez zátěže se průměrné hodnoty pohybovaly od 98 do 125 mm Hg. Průměrné hodnoty za 24hodinový cyklus navazující na lekci chůze byly v rozmezí 98 125 mm Hg. Průměrné hodnoty za 24hodinový cyklus navazující na lekci severské chůze byly v rozmezí 102 124 mm Hg. Tab. 8. Výsledné hodnoty DTK získané 7denním ambulantním monitorováním krevního tlaku ve skupině žen Ženy Diastolický krevní tlak u žen - DTK [mm Hg] 7 dnů 5 dnů bez zátěže Chůze (0-24h) NW (0-24h) DTK ± SD DTK ± SD DTK ± SD DTK ± SD 1 60 9,8 61 10,3 58 8,4 59 8,5 2 64 9,2 64 9,2 66 9,4 64 8,8 3 66 9,7 67 9,4 68 8,8 63 11,4 4 63 10,6 63 10,1 62 4,2 69 14,8 5 69 11,7 70 11,5 64 10,8 70 12,2 6 61 12,2 59 11,9 72 7,7 56 10,7 7 70 11,9 70 11,5 76 10,8 65 12,2 8 69 13,3 70 12,7 69 14,6 63 12,9 9 75 9,7 75 9,6 79 10,9 73 8,2 10 64 11,2 64 10,6 66 11,5 61 12,8 11 72 11,2 72 11,3 73 10,7 68 10,2 12 75 12,9 75 13,2 78 11,3 73 11,6 MEAN 67 67 69 66 SEM 1,5 1,5 1,9 1,6 MIN 60 61 58 56 MAX 75 75 78 73 T-TEST t stat -1,365 1,996 t krit 2,201 2,201 Vysvětlivky: MEAN vážený průměr; SEM směrodatná odchylka průměru; MIN minimální hodnota; MAX maximální hodnota; SD směrodatná odchylka; NW Nordic walking Průměrné hodnoty DTK (tab. 8) za 24hodinový cyklus navazující na lekci chůze ve skupině normotenzních žen vzrostly o 2 mm Hg v porovnání s průměrnou hodnotou DTK kontrolního období bez fyzické aktivity. Naopak průměrná hodnota DTK za 24hodinovy cyklus navazující na lekci Nordic walkingu byla o 1 mm Hg nižší ve srovnání s průměrnou hodnotou DTK kontrolního období 60

bez fyzické aktivity. Tento pokles nebyl vyhodnocen jako signifikantní na hladině významnosti α = 0,05. Ve skupině žen si můžeme všimnout také rozdílných průměrných hodnot DTK. Za 7denní monitorování jsme naměřili DTK v rozmezí 60 75 mm Hg, za kontrolní období bez zátěže se průměrné hodnoty DTK pohybovaly od 61 do 75 mm Hg. Průměrné hodnoty za 24hodinový cyklus navazující na lekci chůze byly v rozmezí 58 78 mm Hg. Průměrné hodnoty za 24hodinový cyklus navazující na lekci severské chůze byly v rozmezí 56-73 mm Hg. 61

3.2 Výsledné hodnoty krevního tlaku pro sedm 24hodninových cyklů Průměrné hodnoty STK pro sedm 24hodninových cyklů AMTK jsou znázorněny v tabulce 9. Průměrné hodnoty DTK pro sedm 24hodninových cyklů AMTK jsou znázorněny v tabulce 10. Prezentované hodnoty STK a DTK jsou uváděny jako aritmetické průměry. Výsledky jsou níže znázorněny také v podobě bodových grafů. Tab. 9. Přehled výsledných hodnot STK pro sedm 24hodninových cyklů Osoby Systolický krevní tlak - STK [mm Hg] Den Pohlaví 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 7 dnů 1 Ž 103 100 103 99 99 102 100 101 2 Ž 100 105 111 105 105 108 106 106 3 Ž 112 107 103 113 105 101 105 107 4 Ž 107 103 103 109 116 109 107 108 5 Ž 107 102 117 111 107 105 108 108 6 Ž 114 113 107 110 103 109 105 109 7 Ž 113 107 115 113 109 113 105 111 8 M 110 116 107 109 111 115 116 112 9 Ž 111 110 113 112 113 118 110 112 10 Ž 115 111 112 113 109 115 113 113 11 Ž 115 120 113 115 109 111 111 113 12 M 118 112 112 114 116 111 113 114 13 Ž 112 110 115 114 113 121 114 114 14 M 120 120 114 114 114 101 105 115 15 M 120 121 124 115 118 119 113 118 16 M 118 118 118 122 121 119 117 119 17 M 125 126 119 115 119 119 120 120 18 M 128 122 122 116 120 122 121 121 19 Ž 130 122 122 121 118 117 126 122 MEAN 115 113 113 113 112 112 111 113 SEM 1,8 1,8 1,5 1,2 1,4 1,6 1,5 1,3 MIN 100 100 103 99 99 101 100 101 MAX 130 126 124 122 121 122 126 122 Vysvětlivky: MEAN vážený průměr; SEM směrodatná odchylka průměru; MIN minimální hodnota; MAX maximální hodnota 62

Tab. 10. Přehled výsledných hodnot DTK pro sedm 24hodninových cyklů Osoby Diastolický krevní tlak - DTK [mm Hg] Den Pohlaví 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 7 dnů 1 Ž 61 61 65 58 58 59 58 60 2 Ž 62 64 68 65 64 65 63 64 3 Ž 66 68 66 70 66 63 66 66 4 Ž 65 59 64 62 67 64 63 63 5 Ž 68 65 77 68 71 69 67 69 6 Ž 64 62 60 69 57 56 54 61 7 Ž 73 70 75 69 66 71 65 70 8 M 72 78 70 70 74 74 79 74 9 Ž 71 69 67 72 70 67 66 69 10 Ž 78 76 74 74 73 75 75 75 11 Ž 67 73 65 68 57 59 61 64 12 M 78 72 72 72 70 71 71 72 13 Ž 72 69 72 69 73 76 71 72 14 M 71 71 67 66 68 67 68 68 15 M 74 74 78 72 74 74 68 73 16 M 79 77 76 78 74 73 74 76 17 M 62 61 59 56 57 60 57 59 18 M 83 79 75 75 74 77 76 77 19 Ž 82 77 76 74 72 71 73 75 MEAN 71 70 70 69 68 68 67 69 SEM 1,6 1,5 1,3 1,2 1,5 1,5 1,6 1,3 MIN 61 59 59 56 57 56 54 59 MAX 83 79 78 78 74 77 79 77 Vysvětlivky: MEAN vážený průměr; SEM směrodatná odchylka průměru; MIN minimální hodnota; MAX maximální hodnota 63

Grafy č. 3 a 4 znázorňují rozložení průměrných hodnot systolického a diastolického krevního tlaku pro celý soubor 19 vyšetřovaných normotenzních osob. Každou vyšetřovanou osobu v grafu charakterizuje sedm průměrů za každý 24hodninový cyklus a celkový průměr za 7denní ambulantní měření krevního tlaku. Graf 3. Grafické znázornění hodnot STK sedmi 24hodninových cyklů v souboru vyšetřovaných osob Graf 4. Grafické znázornění hodnot DTK sedmi 24hodninových cyklů v souboru vyšetřovaných osob 64

STK [mm Hg] Grafy č. 5 a 6 znázorňují průměrné hodnoty systolického a diastolického krevního tlaku sedmi vyšetřovaných mužů. Každý muž má v grafu zaznamenané průměrné hodnoty krevního tlaku za sedm 24hodninových cyklů a celkový průměr za 7denní ambulantní měření krevního tlaku. 135 130 125 120 115 110 105 100 95 STK - MUŽI - SEDM 24HODINOVÝCH CYKLŮ MEAN 24h interval 0 2 4 6 8 MUŽI Graf 5. Grafické znázornění hodnot STK sedmi 24hodninových cyklů ve skupině vyšetřovaných mužů Graf 6. Grafické znázornění hodnot DTK sedmi 24hodninových cyklů ve skupině vyšetřovaných mužů 65

Grafy č. 7 a 8 znázorňují průměrné hodnoty systolického a diastolického krevního tlaku dvanácti vyšetřovaných žen. Každá žena má v grafu zaznamenané průměrné hodnoty krevního tlaku za sedm 24hodninových cyklů a celkový průměr za 7denní ambulantní měření krevního tlaku. Graf 7. Grafické znázornění hodnot STK sedmi 24hodninových cyklů ve skupině vyšetřovaných žen Graf 8. Grafické znázornění hodnot DTK sedmi 24hodninových cyklů ve skupině vyšetřovaných žen 66

3.3 Výsledné hodnoty krevního tlaku pro pět 24hodninových cyklů Tabulka 11 a 12 je souhrnem průměrných hodnot krevního tlaku pro kontrolní období bez fyzické zátěže. Tabulky jsou doplněné aritmetickými průměry tlaku krve z obou 24hodinových cyklů navazujících na lekci chůze a Nordic walkingu. Poslední výpovědní hodnotou v obou tabulkách je souhrnný průměr za celé období 7denního ambulantního monitorování krevního tlaku. Znázorněné hodnoty STK a DTK jsou uváděny jako aritmetické a vážené průměry. Tab. 11. Přehled výsledných hodnot STK Osoby Pohlaví Systolický krevní tlak - STK [mm Hg] Den bez aerobní zátěže (0-24h) 1. 2. 3. 4. 5. Chůze NW 7 dnů 1 Ž 103 100 104 99 100 98 102 101 2 Ž 100 105 110 108 106 108 104 106 3 Ž 112 105 113 103 105 105 103 107 4 Ž 107 103 105 109 107 103 119 108 5 Ž 109 117 107 105 108 101 111 108 6 Ž 114 113 104 109 105 113 103 109 7 Ž 113 107 112 113 105 115 110 111 8 M 110 116 111 115 116 110 106 112 9 Ž 111 110 113 114 119 111 108 112 10 Ž 114 113 109 115 113 113 111 113 11 Ž 115 120 111 111 111 114 111 113 12 M 119 112 114 116 112 111 111 114 13 Ž 114 115 114 119 114 115 108 114 14 M 118 114 114 109 105 122 107 115 15 M 118 124 115 118 117 123 115 118 16 M 118 118 119 119 117 118 123 119 17 M 128 120 120 122 121 119 114 120 18 M 128 120 120 122 121 122 117 121 19 Ž 129 119 121 118 117 125 124 122 MEAN 115 113 112 113 112 113 111 113 SEM 1,8 1,6 1,2 1,5 1,5 1,8 1,5 1,3 MIN 100 100 104 99 100 98 102 101 MAX 129 124 121 122 121 125 124 122 Vysvětlivky: MEAN vážený průměr; SEM směrodatná odchylka průměru; MIN minimální hodnota; MAX maximální hodnota; NW Nordic walking 67

Tab. 12. Přehled výsledných hodnot DTK Osoby Diastolický krevní tlak - DTK [mm Hg] Den bez aerobní zátěže (0-24h) Pohlaví 1. 2. 3. 4. 5. Chůze NW 7 dnů 1 Ž 61 61 66 57 58 58 59 60 2 Ž 62 64 67 65 63 66 64 64 3 Ž 66 65 70 65 66 68 63 66 4 Ž 65 61 60 64 63 62 69 63 5 Ž 69 75 71 69 67 64 70 69 6 Ž 64 62 58 56 54 72 56 61 7 Ž 73 69 70 71 65 76 65 70 8 M 72 76 74 74 79 73 69 74 9 Ž 71 69 67 73 70 69 63 69 10 Ž 77 74 73 75 75 79 73 75 11 Ž 67 73 64 59 61 66 61 64 12 M 79 72 72 70 70 71 71 72 13 Ž 73 72 69 76 71 73 68 72 14 M 68 67 66 67 68 74 68 68 15 M 73 78 72 74 73 75 68 73 16 M 79 77 75 73 74 76 77 76 17 M 62 61 57 60 57 58 57 59 18 M 83 78 74 77 76 76 75 77 19 Ž 82 76 74 72 71 78 73 75 MEAN 71 70 68 68 68 70 67 69 SEM 1,6 1,4 1,2 1,5 1,6 1,5 1,4 1,3 MIN 61 61 57 56 54 58 56 59 MAX 83 78 75 77 79 79 77 77 Vysvětlivky: MEAN vážený průměr; SEM směrodatná odchylka průměru; MIN minimální hodnota; MAX maximální hodnota; NW Nordic walking 68

Bodové grafy č. 9 a 10 informují o rozložení průměrných hodnot systolického a diastolického krevního tlaku v celém souboru 19 vyšetřovaných normotenzních osob. Každému probandovi náleží pět průměrných hodnot krevního tlaku za pět 24hodinových cyklů, v průběhu kterých vyšetřované osoby neabsolvovaly řízenou jednotku aerobní fyzické zátěže. Grafy doplňují průměrné hodnoty krevního tlaku získané za celé 7denní AMTK. Graf 9. Grafické znázornění hodnot STK pěti 24hodninových cyklů v souboru vyšetřovaných osob Z grafu č 9 lze vyčíst, že u deseti osob z vyšetřovaného souboru se většina z pěti hodnot systolického krevního tlaku v kontrolním období bez fyzické zátěže objevovala pod hodnotou celkového průměru získaného za 7denní ambulantní monitorování krevního tlaku. 69

Graf 10. Grafické znázornění hodnot DTK pěti 24hodninových cyklů v souboru vyšetřovaných osob Graf č. 10 znázorňuje, že u 13 testovaných osob se většina z pěti hodnot diastolického krevního tlaku získaných v kontrolním období bez fyzické zátěže vyskytuje pod hodnotou celkového průměru získaného za 7denní ambulantní monitorování krevního tlaku. 70

Grafy č. 11 a 12 zobrazují ve skupině sedmi vyšetřovaných mužů rozložení průměrných hodnot systolického a diastolického krevního tlaku získaných za pět 24hodinových cyklů, v průběhu kterých vyšetřované osoby neabsolvovaly řízenou jednotku aerobní fyzické zátěže a průměrné hodnoty krevního tlaku získané za celé 7denní AMTK. mužů Graf 11. Grafické znázornění hodnot STK pěti 24hodninových cyklů ve skupině V grafu č 11 si můžeme všimnout, že u čtyř ze sedmi vyšetřovaných mužů se většina z pěti průměrných hodnot systolického krevního tlaku v kontrolním období bez fyzické zátěže objevovala pod hodnotou celkového průměru získaného za 7denní ambulantní monitorování krevního tlaku. V grafu č. 12, který znázorňuje průměrné hodnoty diastolického krevního tlaku, tento trend pozorujeme u tří z celkového počtu sedmi mužů. 71

mužů Graf 12. Grafické znázornění hodnot DTK pěti 24hodninových cyklů ve skupině Grafy č. 13 a 14 zobrazují ve skupině dvanácti vyšetřovaných žen rozložení průměrných hodnot systolického a diastolického krevního tlaku získaných za pět 24hodinových cyklů, v průběhu kterých vyšetřované osoby neabsolvovaly řízenou jednotku aerobní fyzické zátěže a průměrné hodnoty krevního tlaku získané za celé 7denní AMTK. Graf 13. Grafické znázornění hodnot STK pěti 24hodninových cyklů ve skupině žen 72