Přínos aktivního ohřívání pacientek během císařského řezu Martina Kirchnerová, Zdeněk Mrozek, Ivana Oborná KARIM a Por.- gyn. klinika LF UP a FN Olomouc
Císařský řez (Sectio Caesarea) Císařský řez je nejčastější porodnickou operací (kromě ošetření běžných porodních poranění) Absolutně nutná je mezioborová spolupráce V ČR je až 25% těhotenství ukončeno císařským řezem Narůstá absolutní i relativní počet primárních i sekundárních císařských řezů - komorbidity a těhotenské komplikace, vícečetná těhotenství Nejvyšší počet SC je prováděn v perinatologických centrech, kam jsou odesílány ženy s rizikovým těhotenstvím, a která disponují neonatologickým zázemím včetně JIP
Infuzní terapie při SC SC je prováděn nejčastěji v subarachnoidální (SAB) nebo celkové anestezii(ca) Velmi efektivní je aplikace koloidu v množství 5 10 ml/kg před subarachnoidální anestezií - snižuje výskyt a hloubku mateřské hypotenze jež negativně ovlivňuje uteroplacentární perfúzi International Journal of Obstetric Anesthesia (2006) 15, 279-283 Lze pomocí infuzní terapie během sekce ovlivnit outcome matky a novorozence?
Termoregulace Odchylky v tělesné teplotě jádra spustí termoregulační mechanismus směřující k udržení normotermie Řízení termoregulace probíhá v hypothalamu Během první hodiny celkové anestezie klesá teplota o 1 C - způsobeno periferní vazodilatací a tedy redistribucí tepla z jádra do periferie Redistribuci tepla nezabráníme, ale dalším ztrátám ano Při SAB a EDA je termoregulace ovlivněna dle rozsahu anestezie - přerušení chladových signálů z periferie do hypothalamu
Mírná hypotermie Zpomaluje metabolismus - prodlužuje účinek anestetik a probouzení z anestezie Zvyšuje krevní ztráty - poruchou funkce trombocytů Zvyšuje riziko ranné infekce - polymorfonukleární dysfunkcí Způsobuje pooperační chladový třes - vede k vzestupu teploty, ale i ke zvýšení spotřeby kyslíku a vyššímu vyplavení noradrenalinu, zhoršuje bolest, ruší monitorovací techniku
Vliv hypotermie Na konci těhotenství plod produkuje značné množství tepla, které je odvedeno transplacentárně Poklesne-li teplota matky, teplo proudí dle teplotního gradientu z plodu do matky - tedy hypotermie matky způsobí hypotermii plodu Intravenózní aplikace 1000ml infuzních roztoků o pokojové teplotě sníží tělesnou teplotu asi o 0,25 C Uvádí se, že tělesná teplota pacientek, kterým byly podávány během SC infuze o pokojové teplotě poklesla o 0,2 0,6 C Až 60 % operantek podstupujících císařský řez v neuroaxiální blokádě trpí hypotermií, která výrazně snižuje komfort perioperačního období Aktivní ohřívání pacientek by mohlo být prevencí hypotermie a následných komplikací
Studie Studie je prospektivní, randomizovaná a byla schválena etickou komisí LF UP a FN Olomouc Všechny zúčastněné pacientky podepsaly informovaný souhlas Do studie bylo dosud zařazeno 60 pacientek indikovaných k elektivnímu SC AC (CA + ohřátí) 16 pacientek, AS (SAB + ohřátí) 15 pacientek, BC (CA + pokojová teplota) 11 pacientek a BS (SAB + pokojová teplota) 18 pacientek
Vstupní kriteria Indikace k SC: SC v anamnéze, kefalopelvický nepoměr, malpozice plodu, stp. úrazu pánve, oční indikace, závažná porodnická anamnéza U plodů těchto pacientek byl vyloučen fetální distres (fyziologické KTG i dopplerometrie a. umbilicalis) Byly vyloučeny pacientky, jejichž komorbidity nebo těhotenské komplikace by mohly negativně ovlivnit uteroplacentární perfúzi SC v termínu (38.- 42. týden těhotenství) Výkon plánovaný, děloha bez kontrakcí
Soubor a metodika Operantky byly randomizovány do dvou skupin: A předehřáté infuze na 40 C B nepředehřáté infuze o pokojové teplotě Nejprve byly aplikovány koloidy (Volulyte 6 % 500 ml), následně krystaloidy (Plasmalyte 1000 ml) Teplota předehřátých infuzí byla udržována pomocí průtokového ohřívače Anestezie zvolena s přihlédnutím k benefitům, kontraindikacím a přání matky CA thiopental, rokuronium, sufentanil, midazolam SAB bupivacain spinal heavy 0,5% - 2,7 ml Tělesná teplota (TT) matky byla měřena na membrana tympanica, jež odpovídá teplotě krve proudící do mozku - celkem 6x
Soubor a metodika Změřena TT matky ihned po příjezdu na sál Zavedena i.v. kanyla (20G) do levé kubitální žíly a proveden odběr vzorku na krevní obraz Aplikace infuzí - koloidu 500 ml, následně krystaloidu 1000 ml (A předehřáté/b nepředehřáté) Změřena TT po aplikaci anestezie Změřena TT po vybavení plodu Změřena TT 30 minut po vybavení plodu Změřena TT 60 minut po vybavení plodu Změřena TT 120 minut po vybavení plodu, hodnocena bolest (VAS 0-10) a třes (0-2)
Teorie Vyšší teplota způsobuje posun disociační křivky Hb doprava, afinita Hb ke kyslíku je nižší, tudíž plod by měl být během porodu více zásoben kyslíkem Krvácení během SC závisí na kontrakci myometria a koagulaci. Vyšší teplota zvýší kontraktilitu a při normálních koagulačních parametrech sníží krvácení
Sledované parametry Vliv předehřátých infuzí na tělesnou teplotu matky v daných intervalech Vliv tělesné teploty matky na perioperační krvácení(hodnocené z rozdílu hemoglobinu a hematokritu před a 24 hodin po operaci), bolest a třes po operaci U novorozenců vliv tělesné teploty matky na Apgar skóre a hodnoty krevních plynů a laktátu v odebrané krvi z arteria umbilicalis bezprostředně po porodu
Rozdíl teplot (tělesná teplota 30 min. po vybavení plodu teplota sálu) ve skupinách
Rozdíl teplot (tělesná teplota 60 min. po vybavení plodu teplota sálu) ve skupinách
Výsledky Významný rozdíl teplot mezi skupinami byl až 30 a 60 minut po vybavení plodu (T4 a T5) Nejnižší teplota byla ve skupině B se SAB PO 2 plodu byl nižší ve skupinách se SAB Bolest (hodnocená pomocí VAS) byla nižší ve skupinách se SAB Laktát je nejnižší ve skupině A s CA Nižší krevní ztráty byly ve skupinách A, nejnižší se SAB Třes nebyl pozorován u žádné pacientky
Závěr Dosavadní výsledky naznačují protektivní vliv aktivního ohřívání operantek: - snížení perioperační krevní ztráty matek ve skupinách A byl o 52% nižší rozdíl Hgb a o 45% nižší rozdíl Hct než ve skupinách B - snížení laktátu u novorozence ve skupině AC je nižší o 25 41% než v ostatních skupinách - po 2 v krvi novorozence ve skupině AC je o 65% vyšší než ve skupině AS - rozdíly v Apgar skóre nebyly shledány
Děkuji za pozornost