Potravinové alergie u dětí

Masarykova universita v Brně Lékařská fakulta Výživa člověka Bakalářské studium Potravinové alergie u dětí Závěrečná bakalářská práce Vedoucí práce: Jan Šimůnek, doc. MUDr. CSc. Vypracoval: Martin Zastko Brno, březen 2006

Prohlášení : Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracoval samostatně dle pokynů vedoucího diplomové práce. Všechny podklady, ze kterých jsem čerpal, jsou uvedeny v seznamu použité literatury.

Poděkování: Děkuji Janu Šimůnkovi, doc. MUDr. CSc., Kateřině Vomelové, MUDr. a Marii Smilkové, MUDr. za odborné vedení při vypracování této bakalářské práce, za poskytnuté studijní materiály, cenné rady a připomínky.

Obsah 1 Předmluva 9 2 Historie alergických onemocnění 11 3 Alergická onemocnění, imunologické reakce 13 4 Definice potravinové alergie 17 5 Typy imunopatologických reakcí 20 6 Prevalence potravinové alergie 22 6.1 Prevalence u dětí do tří let 22 6.2 Prevalence u starších dětí 23 7 Alergenní potraviny 25 8 Alergeny potravin 35 8.1 Alergeny potravin živočišného původu 36 8.1.1 Alergeny kravského mléka 36 8.1.2 Alergeny vajec 37 8.1.3 Alergeny ryb 37 8.1.4 Alergeny korýšů 38 8.2 Alergeny potravin rostlinného původu 38 8.2.1 Alergeny podzemnice olejné 38 8.2.2 Alergeny sóji 39 8.3 Alergeny ostatních potravin rostlinného a živočišného původu 39 8.4 Aditiva přídatné látky v potravinách 43 9 Zkřížené reakce 45 10 Příznaky potravinové alergie - klinické jednotky 47 10.1 Gastrointestinální příznaky u malých dětí 47 10.2 Respirační příznaky 48

10.3 Kožní příznaky 49 10.4 Systémové příznaky 51 10.5 Orální alergický syndrom (orální alimentární syndrom) 52 11 Diagnostika potravinových alergií 53 11.1 Anamnéza 53 11.2 Kožní testy 54 11.3 Stanovení koncentrace specifických IgE protilátek v séru 55 11.4 Diagnostická eliminační dieta (eliminační test) 55 11.5 Potravinové expoziční testy 56 12 Prevence vzniku potravinových alergií 58 12.1 Alergie a kojení 59 13 Léčba potravinových alergií 61 13.1 Eliminační dieta 61 13.1.1 Léčba alergie na bílkovinu kravského mléka 62 13.2 Medikamentózní léčba 63 13.3 Lázeňská léčba a klimatické pobyty 65 14 Evropský projekt databází potravinových intolerancí 66 15 Závěr 68 16 Použitá literatura 69 17 Přílohy 72

Seznam použitých zkratek CARG APC Api g Ara h BDA Ber e Bet v Bra j BSA Cuc m DBPCFC DNA efid FcRI FDEIA konkanavalin A-reaktivní glykoprotein buňka vystavující (nabízející) antigen (antigen presenting cell) Apium graveolens (celer hlíznatý) Arachis hypogea (podzemnice olejná) Britská dietetická asociace Bertholletia excelsa (ořech para) Betula verrucosa (bříza bílá) Brassica juncea (orientální hořčice) bovinní sérový albumin Cucumis melo (meloun žlutý) dvojitě slepý placebem kontrolovaný potravinový expoziční test (double blind placebo controlled food challenge) deoxyribonukleová kyselina databáze potravinových intolerancí (Food Intolerance Databank) vysokoafinní receptor pro IgE (Fc receptor I) anafylaxe způsobená námahou v

CARG konkanavalin A-reaktivní glykoprotein závislosti na expozici potravinovým alergenem (food dependent exercise induced anaphylaxis) Gad c Gal d GI Gly m H HA IFR Ig A Ig D Ig E Ig G Ig M IL kda KSTI L Gadus callarias (treska) Gallus domesticus (kur domácí) gastrointestinální Glycine max (sója) těžký řetězec (heavy) hypoalergenní Vědeckovýzkumný ústav potravinářský (institute of Food Research) imunoglobulin A imunoglobulin D imunoglobulin E imunoglobulin G imunoglobulin M interleukin kilodalton inhibitor proteáz Kunitzova typu izolovaný ze sóji (Kunitz type soybean trypsin inhibitor) lehký řetězec (light)

CARG LFC LFRA Lyc e Mal d Met e MHC NK Pen a Pen i Pru p REST RNA S Ses i Sin a TCR konkanavalin A-reaktivní glykoprotein retní expoziční test (labial food challenge) Leatherhead Food Research Association Lycopersicon esculentum (rajské jablko) Malus domestica (jablko) Metapenaeus enis (druh garnátu) hlavní histokompatibilní komplex (major histocompatibility complex) přirození zabíječi (nature killers) Penaeus aztecus (hnědý garnát) Penaeus indicus (druh garnátu) Prunus persica (broskev) test ke stanovení koncentrace specifických IgE protilátek v séru (radioalergosorbent test) ribonukleová kyselina Svedbergova jednotka Sesamum indicum (sezam) Sinapis alba (žlutá hořčice) receptor buněk T pro antigen (T cell receptor)

CARG TNF trna UK USA konkanavalin A-reaktivní glykoprotein tumor nekrotizující faktor transferová ribonukleová kyselina Britské království (United Kingdom) Spojené státy americké (United States of America) 1 Předmluva V posledních několika desetiletích jsme svědky dosud nebývalého vzestupu počtu případů onemocnění, vzniklých na alergickém podkladě. Velká nemocnost těmito chorobami je zjišťována především u dětí a mladistvých. Tento vzestupný trend má samozřejmě odraz nejen v oblasti zdravotnické, ale dotýká se i zájmů celospolečenských. Alergické choroby řadíme mezi choroby civilizační. Jejich početní vzestup i kvalitativní změny jsou proto přirozeným, ale současně nepříznivým důsledkem rozvoje lidské společnosti. Nepříznivé ekologické vlivy,

změněný způsob života, velká aglomerace obyvatelstva ve městech, cestovní ruch a mnoho dalších faktorů přispívá ke snadnějšímu přenosu bakteriální a virové nákazy hlavně inhalační cestou. Objevují se nové výrobky, jako jsou umělé hmoty, kosmetické přípravky, saponáty, pesticidy, hnojiva, slitiny kovů a farmaka, které mohou obsahovat potencionálně nové alergeny. Zvýšená industrializace, chemizace a technizace spolu se stoupajícími fyzickými i psychickými nároky na organismus jednotlivce, nezdravý životní styl a režim dne, nesprávná výživa, nedostatek pohybu, kouření v domácnostech, znečištění ovzduší apod. mění dosavadní ustálené reakce organismu. V kladném případě se organismus těmto změnám přizpůsobí, v záporném dojde k vybočení z rovnovážného stavu charakterizovaného úplnou tělesnou, duševní a sociální pohodou a vznikne nemoc. Je třeba si uvědomit, že každá porucha zdraví má svůj sociální i ekonomický důsledek. Vždyť společnost je ve své existenci a ve svém vývoji přímo na zdraví a výkonnosti obyvatelstva závislá. V naší populaci je asi 20% alergiků, včetně dětí. Alergické choroby mají často chronický průběh, někdy dlouhodobě vyřazují děti z dětských kolektivních zařízení. Tyto nemoci většinou postihují nejen jejich nositele, ale nepřímo i celou společnost. Zhoršují fyzickou zdatnost i psychiku, mění způsob života, ovlivňují volbu zaměstnání i životního partnera, vyžadují značné finanční náklady na léčbu i prevenci. Některé faktory, které se podílejí na jejich výskytu a závažnosti průběhu, zmírnit nemůžeme (klimatické vlivy, dědičnost a další), jiné však ano. Zajištěním správné výživy, vhodné životosprávy, duševní pohody, zabráněním znečišťování vod a ovzduší, účinnou léčbou i prevencí je možné přispět ke zpomalení stále se zvyšujícího nárůstu procenta alergických jedinců v naší populaci. [9]

2 Historie alergických onemocnění Výraz ''alergie'' pochází z řeckého ''ally ergeia'', což znamená změněnou schopnost reagovat. Do medicíny jej zavedl Clemens von Pirquet v roce 1910 a označil tím změněnou reaktivitu organismu po předchozím podání bakterií nebo jiných tělu cizích látek. Alergické choroby byly známé už ve starověku. V egyptském papyru z roku 1560 před Kristem je popsána choroba podobná průduškové záduše. Je zde také vypodobněn přístroj, který slouží k tomu, aby se vdechoval kouř ze spálených listů různých rostlin a tím se nemoc léčila. Celius

Aurelius se v pátém století před Kristem zmiňuje o nemoci zvané astma. Tento pojem použil i Homér v Illiadě a objevuje se i u Hippokratových žáků. Vysvětlování příčin alergických onemocnění bylo v dřívějších dobách spíše spekulativní a filosofické. Tyto trendy trvaly až do středověku. Roku 1565 se Botallo zmiňuje o existenci senné rýmy. V sedmnáctém století si lékaři všímají popisu nemocí a uvažují o existenci příčin, působících alergické potíže. Coca v roce 1920 označil názvem ''atopie'' ty typy alergie, kde se významněji podílí dědičnost. Rozpracoval také problematiku přecitlivělosti na potravinové alergeny. Dvacáté století představuje období mohutného rozvoje alergologie. Projevy alergických chorob jsou již prozkoumány a výzkum se obrací směrem ke studiu dějů probíhajících v organismu a k možnostem lepší diagnostiky a léčby. Současně se začínají objevovat zprávy o úmrtích na některé alergické stavy a o nárůstu výskytu některých alergických chorob. Mohutně se rozvíjí imunologie zkoumající podstatu alergických reakcí. V posledních dvaceti letech se výzkumy soustředily na hlubší studium složení látek navozujících alergii - alergenů a na detailnější poznání jednotlivých stupňů alergických reakcí. Velká pozornost je věnována látkám uvolňujícím se při těchto reakcích, mediátorům. Jsou propracovány přesnější a organismus méně zatěžující vyšetřovací metody, při kterých se užívá nejmodernějších poznatků biofyziky, chemie a elektroniky. Klade se důraz na podíl zodpovědnosti každého jedince za svůj zdravotní stav a na jeho aktivní přístup ke zmíněné problematice v celé její šíři. [22]

3 Alergická onemocnění, imunologické reakce Alergie je stav přecitlivělosti na určitý alergen. Jde o onemocnění nebo reakce způsobené imunitní odpovědí k jednomu nebo více alergenům prostředí, jejichž výsledkem je zánět nebo porucha funkce orgánu. Alergen je biologická nebo chemická substance, která vyvolává alergickou reakci. Termín alergen se užívá jak pro označení vlastní antigenní molekuly, tak i jejího zdroje, např. pylových zrn, zvířecí srsti, hmyzího jedu nebo potravinářského výrobku. Alergie je jev imunologický. Chorobné projevy se objeví, jestliže expozice jedince

alergenu u něj navodí imunitní odpověď, tj. senzibilizaci. Jakmile dojde k senzibilizaci, je příslušný jedinec bez chorobných projevů do doby, než je opět vystaven působení téhož alergenu. Pak reakce alergenu se specifickou protilátkou nebo senzibilizovaným efektorovým lymfocytem navodí zánětlivou odpověď, která vede ke vzniku příznaků a projevů alergické reakce. Nejčastěji jsou alergické reakce zprostředkovány imunoglobulinem E (IgE). Do imunitního systému je zapojena řada buněk, z nichž pro vyvolání alergické odezvy mají největší význam žírné buňky a bazofily. Při procesu nepřiměřené imunitní odpovědi sehrávají také svoji roli lymfocyty T a lymfocyty B. Žírné buňky (mastocyty) se diferencují z prekurzoru v kostní dřeni. Podle lokalizace a struktury se rozdělují na mastocyty pojivové a slizniční. Jejich základní funkce spočívají v obraně organismu proti parazitárním infekcím a dále se podílejí na zabezpečování fyziologických funkcí sliznic a přispívají k normálnímu metabolismu pojivových tkání. Svými produkty zajišťují komunikaci extravaskulárního a vaskulárního kompartmentu. Jsou jedny z prvních buněk aktivovaných při zánětu. Za patologických okolností jsou zodpovědné za časný typ přecitlivělosti. Jejich receptorem je vysokoafinní receptor pro IgE. Samotná vazba monomerního IgE nezpůsobí aktivaci mastocytu. Teprve přemostění několika molekul IgE multivalentním antigenem (parazitárním antigenem nebo alergenem) vede k signalizaci, na jejímž konci je degranulace a vylití obsahu granul z žírné buňky do tkání. Obsahem granul mastocytů jsou biogenní aminy, neutrální proteázy a proteoglykany. Z biogenních aminů je alergologicky nejvýznamnější histamin. Při degranulaci jsou tyto látky okamžitě k dispozici v plně funkční formě. Histamin je hlavním vazodilatátorem, působí prostřednictvím histaminových receptorů na hladké svaly cév, ale také na hladké svalstvo bronchů, kde způsobuje bronchokonstrikci. Neutrální proteázy štěpí různé substráty.

Bazofily se od mastocytů liší dynamikou a spektrem produkovaných mediátorů a cytokinů. Jejich základní funkcí je degranulace a uvolnění prozánětlivých mediátorů (histaminu, leukotrienů a prostaglandinů) jako odpověď na alergenní přemostění molekul IgE navázaných na jejich povrchu přes vysokoafinní receptor pro IgE FcRI. Bazofily přispívají ke vzniku pozdní fáze alergické reakce, a jsou tak významné v patogenezi chronických zánětlivých onemocnění. Bazofily infiltrují tkáň až po několika hodinách od expozice alergenu. Po aktivaci secernují imunoregulační cytokiny (IL 4 a IL 13). Na IgE závislé uvolňování mediátorů z bazofilů je usnadňováno cytokiny. Dominantní roli zde hraje IL 3. Řada chemokinů má histaminoliberační účinky na bazofily. Jsou proto nazývány histamin uvolňující faktory. Kromě toho se chemokiny podílejí na uvolňování řady dalších zánětlivých mediátorů. Bazofily dále odpovídají degranulací na mnohé další podněty, např. na působení aktivovaných složek komplementu. Lymfocyty T zahajují imunitní odpověď, jsou prostředníky ve specifických výkonných odpovědích na antigen a regulují činnost dalších leukocytů pomocí rozpustných faktorů, které vylučují. Regulační účinky T buněk na leukocyty samotné i na jiné než imunitní buňky těla spočívají ve zvyšování aktivace a diferenciace buněk T a B (tzv. pomocné nebo amplifikační funkce), v tlumení imunitní reakce (supresorové funkce) a ve vyměšování účinných cytokinů (lymfokinů, např. interleukinů). Buňky T většinou nereagují s intaktními bílkovinnými antigeny. Častěji vážou antigeny, které byly dříve rozloženy na malé peptidy a navázány na antigeny MHC (major histocompatibility complex) na povrchu buňky, která nabízí antigen, nebo na povrchu cílové buňky. Buňka nabízející antigen (APC, antigen presenting cell) je obecným názvem pro kteroukoliv buňku, která může pohlcovat bílkovinný

antigen, rozkládat jej na peptidové fragmenty a nabízet je v kontextu s vlastními antigeny MHC na povrchové membráně. Takovými buňkami mohou být monocyty, makrofágy, buňky B, dendritické buňky a některé buňky T. Důležitým jevem imunitního systému je proliferace navozená antigenem. Jen několik buněk T z celkové populace může před senzibilizací specificky reagovat s určitým daným antigenem. Jestliže se tyto buňky vystaví antigenu, dochází k preferenční klonální proliferaci a k rozmnožení příslušných specifických výkonných buněk. Dalším důsledkem toho, že buňka byla vystavena antigenu, je tvorba paměťových buněk T. Paměťové buňky jsou schopny sebeobnovování, jehož výsledkem je tvorba buněk, které rychle odpovídají na nové setkání s týmž antigenem, a to i po desítkách let po první stimulaci. Lymfocyty B vyjadřují na buněčné povrchové membráně imunoglobuliny. Imunoglobuliny zodpovídají za vazbu antigenu, za následnou buněčnou aktivaci a za sekreci rozpustných imunoglobulinů do séra a tkání. Na rozdíl od TCR (receptoru pro antigen buněk T), který většinou rozpoznává pouze peptidové antigeny navázané na molekuly MHC, imunoglobuliny na buňkách B jsou schopny vázat antigeny přímo a mají vysokou afinitu k antigenům intaktním, např. glykoproteinům, glykolipidům, polysacharidům a peptidům. Buňky, které již vyjadřují imunoglobulin schopný reakce s antigenem, ale které ještě nebyly antigenu vystaveny, se nazývají panenské buňky B. Po interakci antigenu s povrchovým imunoglobulinem se buňky B aktivují a zrají v plazmatické buňky, které tvoří a vylučují velká množství imunoglobulinu. Některé buňky B po vystavení antigenu přežívají celá léta, nazývají se paměťovými buňkami. Paměťové buňky jsou zodpovědné za rychlou odpověď, s kterou se setkáváme po novém vystavení antigenům, které imunitní systém již dříve rozpoznal.

Imunoglobuliny produkované B buňkami patří do pěti tříd a to: IgM, IgD, IgG, IgA, IgE, přičemž alergické odezvy zprostředkovává především IgE. Imunoglobuliny jsou glykoproteiny složené ze dvou podjednotek těžkých řetězců, tzv. řetězců H (heavy), které jsou spolu svázány disulfidovými můstky. Každý z těžkých řetězců je pak spojen disulfidovou vazbou s lehkým řetězcem L (light), čímž vzniká komplex čtyř molekul. [1, 4, 5, 14, 16, 17] 4 Definice potravinové alergie Potravinová alergie vzniká nejčastěji na podkladě imunopatologické reakce I. a IV., popřípadě III. typu. Většinou však alergie na potraviny spadají do reakcí I. typu, tj. alergie zprostředkované protilátkami IgE pravá atopie, neboli reakcí okamžité přecitlivělosti. K těmto reakcím dochází, jestliže se antigeny, např. určité proteiny z pylů nebo potravin vážou ke specifickým předem vytvořeným IgE protilátkám, které jsou vázány na povrchu bazofilů v krvi, nebo žírných buněk ve tkáních. Tato interakce vede k uvolnění mediátorů, např. histaminu a cytokinů,

které způsobují akutní zánětlivou reakci. Alergické reakce mohou postihnout téměř všechny orgány. Nejčastěji se jedná o postižení kůže, dýchacích cest, očí a trávicího ústrojí. Do reakcí I. typu (okamžité přecitlivělosti) jsou zapojeny antigen, protilátka IgE a efektorová buňka, tj. žírná buňka nebo bazofil. Počátkem reakce je produkce IgE B buňkami jako odezva na antigen. Následně dochází k vazbě IgE ke specifickým receptorům na povrchu žírných buněk nebo bazofilů. Interakce antigenu s navázanými IgE vede k aktivaci žírných buněk a bazofilů a následnému uvolnění mediátorů, jenž ovlivňují příslušné cílové orgány. Výsledkem jsou klinicky prokazatelné patologické projevy onemocnění. Pro vyvolání přecitlivělosti I. typu je rozhodující IgE. Alergické choroby zprostředkované IgE protilátkou se dělí na atopické a neatopické. Atopie je geneticky zvýšená pohotovost k tvorbě celkového IgE, nebo k tvorbě specifických IgE protilátek, což však nemusí být provázeno zvýšením celkového IgE. U neatopických chorob (rovněž zprostředkovaných IgE protilátkou) chybí geneticky determinovaná tendence k reakci, hyperreaktivita cílového orgánu a predilekční postižení atopiků. Základní rozdíl mezi atopickými a běžnými jedinci je tedy v tom, že atopické osoby produkují vysoké koncentrace IgE jako odezvu na jednotlivé alergeny, zatímco běžní jedinci obecně syntetizují imunoglobuliny ostatních tříd a pouze malá množství IgE. Z pěti tříd Ig se IgE vyskytuje v séru v nejnižších koncentracích. U běžných jedinců se jeho koncentrace pohybují v rozmezí 17-250 ng/ml, což představuje cca 0,002% z celkového Ig v séru. U patologických stavů, např. těžké atopie se tato koncentrace může zvýšit až na hodnoty převyšující 1000 ng/ml. IgE cirkuluje jako bivalentní protilátka a obsahuje vysoký podíl sacharidů, což vede k molekulové hmotnosti okolo 200 kda. Antigeny, které vyvolávají reakce okamžité přecitlivělosti, se nazývají

alergeny. Jsou to proteiny nebo chemické sloučeniny vázané na proteiny. Látky jako jedy, potraviny, extrakty hormonů, šupiny ze zvířat aj. působí jako kompletní antigeny a jsou schopné vyvolat úplnou odezvu IgE. Na druhé straně nízkomolekulární látky, např. některé léky, působí jako hapteny, které samy o sobě odezvu IgE vyvolat nemohou. Tyto látky se obvykle vážou na proteiny (nosiče), vytvoří konjugáty hapten-nosič, které pak působí jako úplné neoantigeny. Aby se vytvořila vazba mezi alergenem a alergen-specifickým IgE na povrchu žírné buňky, musí být splněny určité strukturální požadavky na alergen. Alergen musí být schopný vytvořit můstek mezi dvěma molekulami IgE protilátky na povrchu membrány žírných buněk. Musí mít proto dostatečnou velikost, která mu umožňuje toto přemostění a musí mít více než jedno vazebné místo pro IgE. Uvádí se, že ideální molekulová hmotnost alergenů je 10 70 kda. Molekulová hmotnost 10 kda představuje spodní limit pro imunogenní odezvu. Malé peptidy a jiné molekuly se však mohou vázat k proteinům a indukovat odezvu haptenu. Horní limit pro molekulovou hmotnost alergenu je dán intestinální permeabilitou. Proteiny s molekulovou hmotností vyšší než 70 kda se pravděpodobně méně účinně absorbují přes intestinální mukózní membrány. Klinické a patologické projevy reakcí I. typu jsou výsledkem kumulativních účinků mediátorů žírných buněk na okolní tkáně. Tyto projevy se mění s anatomickým místem v závislosti na různých faktorech (povaha a místo kontaktu s antigenem, fenotyp lokálních žírných buněk, citlivost cílových orgánů na mediátory ze žírných buněk). Poznámka: Nežádoucí reakce na potraviny se dělí na tři základní typy: reakce netoxické, reakce toxické a reakce psychosomatické (potravinová averze - více než 10%). Netoxické reakce dále členíme na reakce imunologicky podmíněné (pravé potravinové alergie) a neimunologicky podmíněné (pravé potravinové

intolerance). Reakce imunologicky podmíněné pak na reakce zprostředkované IgE a non IgE a konečně reakce neimunologicky podmíněné na reakce enzymové, farmakologické a reakce nejasné příčiny. Mezi alergie nevyvolávající tvorbu IgE řadíme celiakii, mezi neimunologické reakce organismu pak intoleranci k laktóze, fenylketonurii a favismus. Jedná se o často publikovaná onemocnění, která si může čtenář dohledat v příslušné literatuře. [3, 6, 8, 9, 13] 5 Typy imunopatologických reakcí Typy imunopatologických reakcí se historicky označují jako hypersenzitivní (reakce z přecitlivělosti) a dělí se do pěti typů. I. typ: anafylaktická (reakce časné přecitlivělosti) Reakce časné přecitlivělosti vznikne po styku antigenu s protilátkami IgE na povrchu žírných buněk a bazofilů ve tkáních. Pokud dojde k aktivaci žírných buněk (bazofilů), následuje degranulace mastocytů (bazofilů) a uvolnění farmakologicky aktivních látek (např. histaminu a serotoninu), které jsou

zodpovědné za klinický obraz anafylaxe či atopie. Tato reakce je velmi rychlá a zároveň nejčastější, vyžadující rychlou lékařskou pomoc. Protilátky IgE se obvykle tvoří proti antigenům z epitelových povrchů (inhalované nebo pozřené). Produkce IgE je závislá na T buněčné spolupráci. Jejich tvorbu podněcují IL - 4 a IL - 13. II. typ: cytotoxická Cytotoxická reakce je spuštěna protilátkou reagující s antigenními determinantami, které jsou součástí buněčné membrány. Následná aktivace komplementového systému způsobí lýzu cílových buněk. Poškození buněk nebo tkání závisí buď na zapojení komplementu, nebo NK buněk. Někdy dojde k poruše metabolismu buňky bez její destrukce. Cytotoxická reakce je provokována protilátkou IgG nebo IgM. III. typ: imunokomplexová (Arthusova) Je podmíněna převážně IgG protilátkami. Vytvořené komplexy antigenů s protilátkou se usazují v jednotlivých tkáních a orgánech. Aktivací komplementu, agregací trombocytů a akumulací neutrofilů se rozvíjí zánět, který vede k poškození cílových struktur. IV. typ: reakce pozdní přecitlivělosti Manifestuje se až po uplynutí několika dnů (v některých případech hodin) po opakovaném setkání senzibilizovaného jedince s antigenem. Reakce pozdní přecitlivělosti je spuštěna T buňkami, které reagují s antigenem a produkují cytokiny. Tyto cytokiny přitahují další buňky, zejména makrofágy, které uvolňují lyzosomální enzymy. Histologicky se tato reakce prokáže přítomností infiltrujících lymfocytů, makrofágů a ojediněle eozinofilními polymorfonukleárními leukocyty. K této reakci dochází především v kůži (např. kontaktní dermatitidy).

V. typ: anti-receptorová (stimulační) Protilátky jsou namířené proti receptorům buněk, tím vyvolávají jejich stimulaci, která napodobňuje stimulaci fyziologickým ligandem. Nadměrná aktivace způsobí hyperprodukci fyziologicky aktivních látek a následnou hyperfunkci cílového orgánu. [15, 17, 18] 6 Prevalence potravinové alergie Prevalence potravinové alergie bez zohlednění věku je 2 3,2 %, a to podle různých na sobě nezávislých studiích z celého světa a pravděpodobně stejně jako jiné typy alergií stoupá. Nález nejsilnějšího a nejčastějšího alergenu v určité zemi je nejen podmíněn geografickými a klimatickými rozdíly, ale v neposlední řadě také odlišnou kulinářskou tradicí jednotlivých etnik i oblastí. Kupříkladu v Katalánsku má 30 % populace pozitivní hladiny specifického IgE na olivy, v asijských zemích dominuje sója, v přímořských státech jsou nejagresivnější výrobky z mořských živočichů a ve Spojených státech se jedná o burské oříšky. S

rozšířením konzumace některých druhů potravin (např. sóji, kiwi) z původních oblastí do dalších zemí, vzrostl v těchto zemích i počet alergií na tyto potraviny. Dalším faktorem je dědičnost. Riziko alergie u dítěte je cca 50% pokud jeden z rodičů prokazuje přecitlivělost na určitou potravinu a 67-100% v případě přecitlivělosti obou rodičů. 6.1 Prevalence u dětí do tří let U dětí se udává výskyt potravinové alergie ve 4 až 8 %. Ve věkové kategorii do tří let jednoznačně vede alergie na bílkovinu kravského mléka. Odhaduje se, že kolem 2,2 5,2 % dětí v tomto věku má manifestní potravinovou alergii na kravské mléko. Neodpovídá to nálezům pouhé laboratorní pozitivity IgE. Až 10 % kojenců může mít totiž zvýšené hladiny specifických IgE proti některé bílkovině kravského mléka (syrovátky či kaseinu), ale přibližně jen každé třetí z nich má skutečné klinické příznaky. Alergie na bílkovinu kravského mléka je v tomto věku následována alergií na vaječné bílkoviny (2 3 %), alergií na moučné bílkoviny včetně gliadinu, sóji, ryb a ovoce a zeleniny. Obvyklá je kombinace, nejzávažnějším projevem je tzv. multiproteinová alergie. Pouze u dětí s atopickou dermatitidou je prioritním alergenem bílkovina vaječného bílku. Potravinová alergie u malých dětí má tendenci k vyhasínání jak klinicky, tak i v objektivních vyšetřovacích metodách. Důvody tohoto vyhasínání nejsou známé. Snad to souvisí s vyzráváním enzymového systému gastrointestinálního traktu. Enzymová aktivita dítěte dosahuje schopnosti dospělého až kolem třetího roku věku. Do té doby předpokládáme a také nalézáme nedokonalou hydrolýzu bílkovin. Téměř 80 % dětí svou potravinovou alergii na bílkoviny syrovátky, vajec či jiné základní potraviny ztrácí. Pokud se však objeví přecitlivělost na alergeny odpovídající spíše věku dospělosti, pak tato přecitlivělost vyhasíná jen vzácně. Platí to i pro kasein kravského mléka.

6.2 Prevalence u starších dětí U starších dětí se na první místo dostávají různí typy ořechů (1,5 %), ryby (1 %), měkkýši a korýši (1 %), sója, mouka, sýry, mák a aditiva. Poznámka: Kromě věkové diferenciace můžeme potravinovou alergii rozlišovat na projevy v cílových systémech. Nejvíce je postižena kůže (50 % případů), asi ve čtvrtině případů můžeme pozorovat příznaky v trávicím systému a rovněž ve čtvrtině případů se mohou příznaky objevit v respiračním systému. Kardiovaskulární systém bývá ovlivněn téměř v 10 %. Výjimkou nejsou projevy ve více orgánech. Pokud je postižena kůže, pak izolovaný výskyt výhradně kožní manifestace je popisován pouze ve 20 % případů potravinové alergie, v ostatních případech se objeví i jiná symptomatologie. [3] V rámci průzkumu četnosti potravinových alergií u dětí mladšího a staršího školního věku bylo zpracováno 943 dotazníků. Respondenty byli žáci brněnských základních škol s tím, že u menších dětí byla nezbytná výpomoc jejich rodičů. 70 jedinců (7,42%) ze zpracovaného souboru uvedlo alergii na nějaký druh potraviny. 873 respondentů (92,58%) pak uvedlo, že netrpí přecitlivělostí na žádný druh potraviny (viz graf v příloze).

7 Alergenní potraviny Téměř všechny alergeny potravin jsou proteiny. Prakticky jakákoliv potravina obsahující protein má potenciál vyvolat u některých jedinců alergickou reakci. Existuje však několik potravin, či skupin potravin, které způsobují alergie častěji než ostatní potraviny. Uvádí se, že více než 90% alergických reakcí na potraviny způsobuje osm potravin/skupin potravin (viz tabulka 1). Rovněž alergie na určité druhy čerstvého ovoce a zeleniny jsou poměrně běžné, avšak alergeny jsou většinou labilní vůči zpracování a tepelné úpravě. Symptomy jsou pak mírné a omezují se především na orofaryngeální oblast.

Na základě průzkumu literatury z databází Medline (1966-1994) a Agricola (1972-1994) byl sestaven přehled nejběžnějších alergenních potravin a skupin potravin (viz tabulka 1) a méně běžných alergenních potravin (viz tabulka 2). Jsou zde také uvedeny symptomy, které byly u jednotlivých druhů potravin zjištěny a publikovány. Tabulka 1: Nejběžnější alergenní potraviny a skupiny potravin POTRAVINA SYMPTOMY Mléko Angioedém, atopická dermatitida, otoky rtů, svědění kůže, otok očního víčka, kopřivka, zarudnutí kůže (erytém), anafylaxe, bolesti břicha, břišní kolika, zácpa, průjem, zánětlivá postižení žaludku a střev, nauzea, zvracení, okultní krvácení, svědění hltanu a hrtanu, otoky hltanu a hrtanu, otok jazyka, gastroesofageální reflux, akutní pankreatitida, astma, kašel, alergická rýma, sekrece z nosu, dušnost Vejce kura domácího kopřivka, zarudnutí kůže (erytém), angioedém, atopická dermatitida, anafylaxe, astma, alergická rýma, zánět spojivek, otoky hrtanu a rtů, bolesti břicha, nauzea, zvracení, průjem Ryby orální alergický syndrom, kopřivka, zarudnutí kůže (erytém), otoky hltanu a hrtanu, nauzea, zvracení, průjem, atopická

dermatitida, svědění úst, bolesti břicha, Korýši (garnát, humr, krab, krevety) alergická rýma, atopická dermatitida, angioedém, zánět spojivek, svědění kůže, anafylaxe, gastrointestinální symptomy Burské ořechy otok obličeje, svědění kůže a rtů, zvracení, dýchací potíže, kopřivka, angioedém, bolesti břicha, anafylaxe, zánět spojivek, otoky hltanu a hrtanu Ořechy (para, kešu, kokosové, lískové, kopřivka, anafylaxe, angioedém, orální vlašské) alergický syndrom, atopická dermatitida, otoky (rtu, hltanu, hrtanu, epiglotis, jazyku), alergická rýma, alergické astma, dýchací potíže, nauzea, zvracení, migréna Sója orální alergický syndrom, kopřivka, angioedém, otok hrtanu, sekrece z nosu, dýchací potíže, nauzea, průjem Pšenice kopřivka, atopická dermatitida, alergické astma, anafylaxe, svědění kůže, zvracení Tabulka 2: Méně běžné alergenní potraviny POTRAVINA SYMPTOMY Amarant anafylaxe, angioedém, bronchospazmus, hypotenze, kopřivka Avokádo křeče v břiše, bronchospazmus, kopřivka Ananas anafylaxe, průjem, svědění kůže, zvracení Banány angioedém, průjem, svědění hltanu, kopřivka, zvracení, sípot, GI symptomy,

dýchací obtíže, břišní křeče, bronchospazmus, anafylaxe, alergická rýma, ztráta hlasu Bílkovina jednobuněčných organismů průjem, nauzea, zvracení Brambory angioedém, alergická rýma, anafylaxe, astma, hypotenze, kýchání, kopřivka, nauzea, zvracení, dušnost, sípot, syndrom orální alergie, kožní potíže, GI symptomy, edém hrtanu, bolesti břicha, průjem, atopická dermatitida Broskve angioedém, astma, GI symptomy, alergická rýma, kopřivka (při námaze), dušnost, křeče v břiše, bronchospazmus, průjem, hypotenze, nauzea, zvracení, kožní obtíže, syndrom orální alergie, anafylaxe, svědění hltanu Celer hlíznatý angioedém, hypotenze, edém jazyku, kopřivka, edém hrtanu, sípot, anafylaxe, syndrom orální alergie, zánět očního víčka, bronchospazmus, dušnost, atopická dermatitida, břišní křeče, alergická rýma, průjem, slabost a svědění kůže (při námaze) Citrony dermatitida Cizrna anafylaxe, angioedém Cuketa orální alergický syndrom, angioedém, nauzea, průjem, svědění kůže