UNIVERZITA OBRANY BRNO FAKULTA VOJENSKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ HRADEC KRÁLOVÉ

UNIVERZITA OBRANY BRNO FAKULTA VOJENSKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ HRADEC KRÁLOVÉ AUTOREFERÁT DISERTAČNÍ PRÁCE Nozokomiální pneumonie ventilovaných nemocných. Rizikové faktory se zaměřením na vliv inhibitorů protonové pumpy, možnosti prevence Ventilator-associated pneumonia.risk factors with special interest in proton pump inhibitors, preventive strategies MUDr. Pavel Novotný Doktorský studijní program: Preventivní medicína a ochrana veřejného zdraví Školitel MUDr. Pavel Dostál Ph.D. Hradec Králové 2015

SOUHRN Nozokomiální pneumonie ventilovaných nemocných jsou závažnou komplikací zdravotní péče u pacientů hospitalizovaných na JIP a napojených na umělou plicní ventilaci. Toto onemocnění je spojeno s vysokou smrtností i morbiditou a v neposlední řadě i s vysokými finančními náklady. Prvním cílem práce bylo zhodnocení vlivu zaváděných preventivních opatření na incidenci ventilátorových pneumonií na KARIM ÚVN. V průběhu sledovaného období 2008-2013 došlo v souvislosti se zaváděnými preventivními opatřeními k poklesu incidence VAP na úroveň srovnatelnou nebo lepší než jsou údaje uváděné databázi European Centre for Disease Prevention and Control. Druhým cílem práce bylo posouzení vlivu podávané profylaxe stresového krvácení formou inhibitorů protonové pumpy (IPP) na výskyt VAP u ventilovaných pacientů. Byly porovnány dva soubory pacientů, soubor pacientů se zavedenou profylaxí stresového vředu IPP a soubor pacientů s profylaxí stresového krvácení sukralfátem. Výsledkem studie je zjištění, že použití IPP není spojeno se zvýšeným výskytem VAP. SUMMARY Ventilator-associated pneumonia has been considered a serious and potentially lifethreatening complication in mechanically ventilated intensive care unit patients. VAP is associated with significant morbidity and mortality and remains an important financial burden. This research deals with a detail analysis of risk factors and possible preventive interventions of VAP. The first goal of this work was to assess the influence of implementation of the set of preventive measures to prevent VAP into clinical practice. This implementation led to a substantial reduction in VAP incidence to levels comparable or lower than levels found in in the European Centre for Disease Prevention and Control database. The second goal of this work was to study the influence of proton pump inhibitors (IPP) administration on the incidence of VAP. In the retrospective study, two groups of patients were involved: the first group received IPP for stress ulcer bleeding prevention and the second group received sulcralfate. The use of PPI was not associated with a higher VAP rate. Klíčová slova: incidence, inhibitory protonové pumpy, prevence, profylaxe, ventilátorová pneumonie Key words: incidence, proton pump inhibitors, prevention, prophylaxis, ventilator-associated pneumonia

SEZNAM AUTORSKÝCH A SPOLUAUTORSKÝCH PRACÍ Publikace jako první autor v recenzovaném časopise: Pavel Novotný, Martin Voldřich, Tomáš Tyll, Richard Holý; Syndrom toxického šoku po septoplastice; Kazuistiky v alergologii, pneumologii a ORL 2/2013, 17-21 Publikace spoluautor publikace v impaktovaném časopise : Tuček M., Bartoníček J., Novotný P., Voldřich M.; Bilateral scapular fractures in adults; International Orthopaedics (SICOT) DOI 10.1007/s00264-013-1778-8 (IF: 0,89) Publikace spoluautor v impaktovaném časopise: Voldřich M., Novotný P., Tyll T. et al.;současný pohled na diagnostiku a léčbu amébózy ve světle vlastní kazuistické zkušenosti; Epidemiologie mikrobiologie imunologie září 2014 3/63; 226-231(IF: 0,51) Další publikace: 10% Tyll T, Dostálová V, Netuka D. a kol.; Neuroanestezie a základy neurointenzivní péče; Mladá fronta a.s. 2014: ISBN: 9788020431486

OBSAH PRÁCE: 1. ÚVOD..6 2. PROBLEMATIKA.8 3. CÍLE PRÁCE, HYPOTÉZY, METODA A ORGANOZACE VÝZKUMU..10 3.1 CÍLE PRÁCE..10 3.1.1 Sledování dopadu zavedení balíčků preventivních opatření na incidenci.vap10 3.1.2 Zhodnocení vlivu typu profylaxe stresového krvácení na výskyt VAP 10 3.2 HYPOTÉZY...11 3.2.1 Sledování dopadu zavedení preventivních balíčků opatření na výskyt VAP.11 3.2.2 Zhodnocení vlivu typu profylaxe stresového krvácení na výskyt VAP 11 3.3 METODA A ORGANIZACE VÝZKUMU...12 3.3.1 Sledování dopadu zavedení preventivních balíčků opatření na výskyt VAP.12 3.3.2 Zhodnocení vlivu typu profylaxe stresového krvácení na výskyt VAP...12 4. VÝSLEDKY 16 4.1 SLEDOVÁNÍ DOPADU ZAVEDENÍ BALÍČKŮ PREVENTIVNÍCH OPATŘENÍ NA VÝSKYT VAP 16 4.1.1 Charakteristika souboru 16 4.1.2 Výsledky.....16 4.1.3 Compliance s dodržováním preventivních opatření a výsledky dotazníkových šetření znalostí preventivních postupů..18 4.2 ZHODNOCENÍ VLIVU PROFYLAXE STRESOVÉHO KRVÁCENÍ IPP NA VÝSKYT VAP 20 4.2.1 Charakteristika souboru.21 4.2.2 Výsledky. 22 4.2.3 Výskyt VAP v podskupinách dle typu přijetí..22 5. DISKUZE METODICKÝCH POSTUPŮ, VÝSLEDKŮ A POROVNÁNÍ S LITERATUROU.23 5.1 SLEDOVÁNÍ DOPADU ZAVEDENÍBALÍČKŮ PREVENTIVNÍCH OPATŘENÍ NA VÝSKYT VAP.23 5.2 ZHODNOCENÍ VLIVU TYPU PROFYLAXE STRESOVÉHO KRVÁCENÍ NA VÝSKYT VAP.26

6. ZHODNOCENÍ CÍLŮ A HYPOTÉZ..28 6.1 SLEDOVÁNÍ DOPADU ZAVEDENÍ BALÍČKŮ PREVENTIVNÍCH OPATŘENÍ NA INCIDENCI VAP 28 6.2 ZHODNOCENÍ VLIVU TYPU PROFYLAXE STRESOVÉHO KRVÁCENÍ NA VÝSKYT VAP 28 7. ZÁVĚR DISERTAČNÍ PRÁCE A NÁVRHY NA POKRAČOVÁNÍ PRÁCE A VÝZKUMU 30 GRAFY, OBRÁZKY A TABULKY LITERATURA

1. ÚVOD Nozokomiální infekce (nosocomial infection [NI] nebo hospital aquired infection [HAI]) je podle Centers for Disease Control and Prevetion (CDC) infekce, která se rozvíjí v nemocničním prostředí [1]. Je to lokalizovaná nebo systémová reakce organismu na přítomnost infekčního původce nebo jeho toxinu, která se nevyskytovala nebo nebyla přítomna v inkubační době v čase přijetí do nemocniční péče. Za inkubační dobu u bakteriální infekce je považováno 48 hodin [1]. U infekcí jinými mikroorganismy je třeba inkubační dobu posuzovat individuálně podle typu původce. Onemocnění je exogenního nebo endogenního původu a vzniká v příčinné souvislosti s hospitalizací pacientů v nemocničním zařízení. Za HAI je považováno i to infekční onemocnění, které se projeví po propuštění, pokud k nákaze došlo v souvislosti s pobytem ve zdravotnickém zařízení. Naopak mezi HAI nejsou řazena ta infekční onemocnění, pro která byl pacient do nemocnice přijat nebo byl při příjmu v jejich inkubační době [1]. Podle CDC definice HAI [2], můžeme původce nozokomiálních infekcí rozdělit na exogenní agens, které je do organismu zavlečeno zvenčí, a endogenní agens původcem infekčního onemocnění je vlastní infekční agens, jež je zavlečeno z kolonizovaného místa (například při operacích, invazivních výkonech). Etiologickým agens je v tomto případě mikroflora, která je za normálních okolností nepatogenní. Podle epidemiologického hlediska můžeme HAI dělit na nespecifické, které odrážejí epidemiologickou situaci v daném zdravotnickém zařízení, a specifické, které jsou typickým důsledkem terapeutických a diagnostických postupů [1]. Výskyt specifických HAI lze podle CDC ovlivnit hygienicko-epidemiologickým režimem [1]. Podle postiženého systému dělíme nozokomiální infekce na uroinfekce, respirační, katétrové (infekce krevního řečiště blood stream infection [BSI]), gastrointestinální, ranné - surgical site infection (SSI) a infekce pohlavního ústrojí. Podle CDC může být zdrojem nákazy pacient jeho vlastní mikroflora, jiný pacient (jeho mikroflora v tělesných sekretech, na rukou, ve vzduchu, prachu, nástrojích apod.), nemocný zdravotník nebo návštěvník [1]. Přenos infekce může být přímý nebo nepřímý. Přímý přenos je přímým tělesným kontaktem (často ruce ošetřujícího personálu), kapénkovou infekcí nebo alimentární cestou. Nepřímý přenos závisí na schopnosti mikroorganismu přežít mimo tělo hospitele a na existenci vhodného prostředku k pomnožení a přenosu nákazy [1]. Nozokomiální nákaza může vést k manifestní infekci nebo k nosičství. Při nosičství nosiči přechovávají a vylučují infekční agens bez zjevných známek onemocnění. Nejčastějšími bakteriálními původci vyvolávající HAI jsou stafylokoky,enterokoky, Streptokoky, Clostridium difficile, enterobakterie, Pseudomonas aeruginosa, Helicobacter 6

pylori, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii, Proteus vulgaris, Candida albicans [1]. Nozokomiální infekce jsou pro pacienty nebezpečné zejména tím, že jsou často způsobeny multirezistetními mikroorganismy, proto je antibiotické léčba komplikovaná a finančně extrémně náročná [1]. Rezistence na antibiotika a dezinfekční prostředky vzniká selekčním tlakem antibiotik a dezinfekčních látek. Nejčastější je vznik antibiotické rezistence na odděleních intenzivní péče, vzhledem k častému podávání antibiotik [1]. Nejdůležitějšími multirezistetními bakteriemi jsou methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA), vankomycin-rezistentní Staphylococcus aureus (VRSA), vankomycin rezistentní enterokoky (VRE), Klebsiella pneumoniae se širokospektrou beta-laktamázou (KLP ESBL+), multirezistentní Acinetobacter baumanii a Pseudomonas aeruginosa [2]. Dle CDC je předpokladem léčby nozokomiální nákazy informovanost o vzniku a šíření HAI. Sběr dat o nozokomiálních nákazách je začleněn do programu surveillance [1]. V roce 2003 vzniklo Národního referenčního centrum (NRC) pod Státním zdravotním ústavem. Zakládajícími členy jsou všechny zdravotní pojišťovny v České republice, Sdružení soukromých nemocnice, Asociace nemocnic ČR a Asociace krajských nemocnic. Cílem této organizace je, kromě jiného, sběr dat o nozokomiálních infekcích. Tento registr má i komponenty intenzivní péče. Do roku 2014 byl ne zcela funkční, v současné době probíhá kultivace systému. Je plánována spolupráce s European Center for Disease Prevention and Control (ECDC). ECDC zorganizovalo v roce 2012 rozsáhlou prevalenční studii zaměřenou na infekce spojené se zdravotní péčí [3]. Z publikovaných výsledků této studie vyplývá, že takovou infekci získá každý osmnáctý pacient přijatý k hospitalizaci v evropských nemocnicích. Největší riziko pro vznik HAI představuje pobyt na jednotce intenzivní péče (JIP) (20 %). Nejvyšší výskyt mají respirační infekce (pneumonie 19.4 %), dále infekce v místě chirurgického výkonu (19.6 %), močové infekce (19 %), infekce krevního řečiště (10.1 %) a infekce gastrointestinálního traktu (7.7 %) [3, 4]. V České republice (ČR) zatím neproběhly rozsáhlejší prevalenční studie, systém národní incidenční surveillance se teprve buduje. Lze předpokládat, že prevalence nozokomiálních infekcí bude v ČR blízká evropskému průměru. Dále je možné odhadovat, že v ČR vznikne každý rok okolo 100 000 případů infekcí spojených se zdravotní péčí [1, 5, 6]. V ČR zatím neexistuje funkční databáze, shromažďující údaje o ventilátorových pneumoniích (VAP) a ostatních typech nozokomiálních nákaz. Pro oblast prevence a kontroly infekcí je doporučeno vytvořit ve zdravotnickém zařízení infrastruktura odpovídající typu poskytované péče. Požadavek na její zřízení je uveden v řadě dokumentů, například v mezinárodních akreditačních standardech pro nemocnice (Joint Commission International - JCI), v 7

Doporučení Rady Evropské unie pro bezpečnost pacientů, včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí [7]. Od roku 2013 je k dispozici Metodický návod program prevence a kontroly infekcí ve zdravotnických zařízeních poskytovatelů akutní lůžkové péče, zveřejněný ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví [8]. V Ústřední vojenské nemocnici Vojenské fakultní nemocnici Praha (ÚVN) je program prevence a kontroly infekcí ustanoven směrnicí ředitele. Jsou průběžně sledovány a hodnoceny případy infekcí spojených se zdravotní péčí, které mají významné důsledky ve smyslu zvýšení morbidity a smrtnosti a ve zvýšení nákladů na zdravotní péči [9]. Jsou průběžně hodnoceny rizikové faktory a příčiny jejich vzniku a je snaha o zavedení cílených, účinných a nákladově efektivních opatření vedoucích k omezování jejich výskytu. V ÚVN je ustanoven Tým pro kontrolu infekcí, jehož koordinátorem je nemocniční epidemiolog. Členy týmu jsou klinický mikrobiolog, infektolog, klinický zástupce interní a chirurgické odbornosti, intenzivista, sestra pro kontrolu infekcí a hygienická asistentka. Na jednotlivých odděleních jsou prevencí a kontrolou infekcí pověřeni spolupracující lékaři a sestry. 8

2. PROBLEMATIKA Nozokomiální pneumonie tvoří 10 20 % všech nozokomiálních nákaz. Mezi nozokomiální pneumonie (hospital acquired pneumonia [HAP]) patří i pneumonie spojená se zdravotní péčí (healthcare-associated pneumonia [HCAP]) a ventilátorová pneumonie (ventilatorassociated pneumonia [VAP]) [2]. Podle American Thoracic Society (ATS) je HAP definována jako plicní infekce vzniklá u hospitalizovaných neintubovaných pacientů minimálně 48 hodin po příjmu, kteří nebyli v inkubační době infekčního onemocnění při příjmu do zdravotnického zařízení. HCAP je pneumonie vzniklá u pacientů, kteří byli hospitalizováni minimálně dva dny v posledních 90 dnech, jsou rezidenti sociálního zařízení nebo klienti domácí sesterské péče, jsou na domácí infuzní léčbě, hemodialýze, chemoterapii, měli v posledních 30 dnech trauma ošetřené v nemocnici nebo byli v kontaktu s nosiči multirezistentních patogenů (Multiple drug resistance patogens - MDR) [2]. VAP je dle ATS nozokomiální pneumonie u pacientů napojených na umělou plicní ventilaci (UPV), vzniklá minimálně po 48 hodinách od zahájení UPV [2]. Pneumonie je dle ECDC v Evropské unii (EU) druhou nejčastěji se vyskytující nozokomiální infekcí (po SSI) [4]. VAP je nejčastější nozokomiální infekcí získanou na JIP. Je příčinou signifikantně vyšší morbidity a smrtnosti s prodloužením hospitalizace a s nárůstem nákladů na léčbu [9]. Náklady na léčbu pacientů s diagnostikovanou VAP jsou přibližně pětinásobně vyšší, než u pacientů neinfikovaných. Z tohoto důvodu je problematika prevence VAP dlouhodobě předmětem intenzivního Klinického výzkumu [9]. Podle ATS sice ventilovaní pacienti nepředstavují největší skupinu pacientů s nozokomiální pneumonií, jsou ale v největším riziku získání infekce. Endotracheální intubace a mechanická ventilace vyřazují významný přirozený prvek, jímž je obranný systém pacienta [4]. Nejčastěji vzniká nozokomiální pneumonie po aspiraci bakterií kolonizujících orofarynx nebo horní část zažívacího traktu [2]. Dle The Society for Healthcare epidemiology of America (SHEA) a Infection disease society of America (IDSA) je definování VAP nejméně objektivní ze všech běžných nozokomiálních infekcí [2]. Ventilátorová pneumonie je relativně časté onemocnění u pacientů na odděleních intenzivní péče. Postihuje 8 až 20 % všech pacientů na JIP a nad 27 % pacientů napojených na umělou plicní ventilaci. Úmrtnost pacientů s VAP je udávána mezi 20 až 50 %, stoupá až na 70 % u pacientů s VAP způsobenou multirezistentními a invazivními patogeny [3]. Úmrtnost způsobená samotnou VAP se těžko odhaduje z důvodu podílu přidružených onemocnění a celkového zdravotního stavu pacientů hospitalizovaných na JIP, ale VAP zvyšuje smrtnost 9

přidružených onemocnění až o 30 % [1]. VAP samotná je spojena se zvýšením morbidity, zahrnující prodloužení pobytu na JIP, prodloužení doby UPV a zvýšení nákladů na zdravotní péči [9]. Časná a spolehlivá diagnostika VAP je základním požadavkem v péči o pacienta v kritickém stavu. V roce 2012 National Healthcare System Network (NHSN) udává výskyt více než 3900 VAP na území USA a incidenci v rozmezí 0,0-4,4/1000 ventilátorových dnů [1]. V Evropské unii se data o incidenci VAP a ostatních typech nozokomiálních infekcí shromažďují v databázi ECDC. Česká republika se na sdílení dat podílí zatím pouze informacemi o SSI a od roku 2011 daty o incidenci BSI. Dle údajů ECDC (Surveillance Annual report 2013) v roce 2011 bylo v EU hodnoceno 96 455 pacientů hospitalizovaných na JIP více než dva dny. U 5,6 % z nich byla diagnostikována HAI, 92 % těchto infekcí bylo spojeno s tracheální intubací. Střední incidence VAP byla 6,5 VAP epizod na 1000 ošetřovatelských dnů v intenzivní péči [10]. Hodnota kolísá v závislosti na typu JIP. Na JIP s méně než 30 % ventilovaných pacientů byla incidencevap 2,8 případů na 1000 ošetřovacích dnů, JIP s 30-59 % ventilovaných pacientů měly incidenci 5,2 případů na 1000 ošetřovacích dnů a JIP s počtem ventilovaných pacientů > 60 % (do této skupiny lze zařadit obě v dalším textu srovnávaná pracoviště) měla incidenci VAP 8.0 případů na 1000 ošetřovacích dnů v intenzivní péči [10]. Existují také významné mezistátní rozdíly. Při přepočtu na ventilátorové dny se incidence pohybuje mezi 4,3 případů na 1000 ventilátorových dnů (Velká Británie) až po 18.1 případů na1000 ventilátorových dnů (Estonsko). ČR nebyla do této surveillance studie zahrnuta pro nedostatečná data. VAP dělíme na časnou a pozdní. Časná VAP je pneumonie vzniklá do 96 hodin po zahájení UPV, pozdní VAP je pneumonie vzniklá po 96 hodinách od zahájení UPV [11]. Z hlediska možností prevence je důležité, že u časné VAP nepředchází vzniku ventilátorové pneumonie kolonizace žaludku [11]. Podle údajů ECDC časnou VAP většinou způsobují patogeny dobře citlivé na běžná antibiotika (nejčastěji methicilin-senzitivní Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae a Streptococcus pneumoniae). Pozdní VAP naopak většinou způsobují patogeny rezistentní na běžná antibiotika. V 60-70 % to jsou grammnegativní tyče (Pseudomonas aeruginoza, Acinetobacter spp., Enterobacteriaceae) a MRSA. Pozdní VAP způsobují patogeny, které primárně kolonizují gastrointestinální trakt (GIT) nebo mohou být na nemocného přeneseny z jiného zdroje (přístroje, pomůcky, ruce personálu apod.). Riziko vzniku VAP se zvyšuje každý den UPV o 1-3 % s nejvyšším nárůstem prvních pět dní [11]. 10

3. CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY, METODY A ORGANIZACE VÝZKUMU 3.1 CÍLE PRÁCE 3.1.1 Sledování dopadu zavedení balíčků preventivních opatření na incidenci VAP Prvním cílem práce je zhodnocení efektu nově zaváděných preventivních opatření na incidenci VAP na KARIM ÚVN v průběhu let 2008 až 2013. Součástí preventivních opatření je pravidelné sledování (audity) dodržování zavedených preventivních opatření proti vzniku VAP středním ošetřovatelským personálem, sledování compliance hygieny rukou pomocí opakovaných auditů u lékařského a nelékařského zdravotnického personálu a sledování úrovně znalostí problematiky prevence vzniku VAP středním zdravotnickým personálem v závislosti na čase a edukaci personálu. 3.1.2 Zhodnocení vlivu typu profylaxe stresového krvácení na výskyt VAP Druhým cílem práce je posouzení vlivu typu profylaxe stresového krvácení na výskyt VAP. V rámci této části práce jsou srovnány soubory pacientů se zavedenou profylaxí stresového vředu parenterálně a enterálně podávanými IPP (pacienti hospitalizovaní na KARIM ÚVN) a pacienti bez rutinně podávané profylaxe stresového vředu IPP (pacienti hospitalizovaní na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Hradec Králové (KARIM FN HK). Na tomto pracovišti je výchozí formou profylaxe stresového krvácení použití sukralfátu. Obě tyto pracoviště jsou profilována jako multioborové jednotky intenzivní péče poskytující nejvyšší stupeň intenzivní péče včetně péče o nemocné s polytraumaty. Srovnání těchto souborů umožňuje posoudit vliv použití IPP v rámci profylaxe stresového krvácení formou IPP na výskyt VAP. 11

3.2 PRACOVNÍ HYPOTÉZY 3.2.1 Sledování dopadu zavedení balíčků preventivních opatření na výskyt VAP V této části práce vycházím z následujících hypotéz: 1. předpokládám, že incidence VAP se bude se zaváděnými balíčky preventivních opatření proti vzniku VAP snižovat, 2. předpokládám, že výsledky auditů dodržování zavedených preventivních opatření, včetně compliance hygieny rukou, se budou postupem času s edukací personálu zlepšovat, 3. předpokládám, že znalosti středního zdravotnického personálu o možnostech prevence vzniku VAP se budou s edukací personálu zlepšovat. 3.2.2 Zhodnocení vlivu typu profylaxe stresového krvácení na výskyt VAP Jako pracovní hypotézu stanovuji předpoklad, že v souboru pacientů s podávanou profylaxí stresového vředu IPP a v souboru pacientů s podávanou profylaxí stresového vředu sukralfátem nebude pozorován rozdíl v incidenci VAP. 12

3.3 METODA A ORGANIZACE VÝZKUMU 3.3.1 Sledování dopadu zavedení balíčků preventivních opatření na výskyt VAP Pro zhodnocení efektu zavádění preventivních postupů VAP byla použita retrospektivní analýza rutinně prospektivně sledovaných údajů. Vzhledem k charakteru studie nebyl vyžadován souhlas etické komise. Na pracovišti je od roku 2004 prováděno aktivní, prospektivní vyhledávání definovaných nozokomiálních infekcí: infekcí krevního řečiště, infekcí v místě chirurgického výkonu a od roku 2006 také VAP. Jedná se o společnou práci středního zdravotnického personálu, lékařů oddělení, klinického mikrobiologa, sestry pro kontrolu infekcí a nemocničního epidemiologa. Sběr dat a identifikace případů probíhají na třech úrovních. Týdně je provádně sběr dat pověřenými pracovníky jednotlivých stanic kliniky, od roku 2011 ve spolupráci se sestrou pro kontrolu infekcí, a je vytvořen soubor nemocných s podezřením na nozokomiální infekci. Přešetření a ověření jednotlivých případů provádí klinický mikrobiolog a nemocniční epidemiolog. Konečná diagnóza je stanovena společně klinikem, klinickým mikrobiologem a epidemiologem. Každý den je evidován počet ošetřovacích a ventilátorových dnů. Měsíčně je prováděn audit preventivních opatření VAP. U každého hospitalizovaného pacienta jsou denně hodnoceny klinické známky VAT nebo VAP, je zaznamenáno CPIS skóre a při hodnotě skóre 6 bodů nebo klinických známkách probíhající infekce (změna charakteru sputa, zhoršení oxygenačních funkcí plic, změna poslechového plicního nálezu) je provedeno RTG vyšetření plic. U všech pacientů napojených na UPV déle než 24 hodin je prováděn odběr sputa sterilní odsávací cévkou 2 x týdně jako surveillance mikrobiální kolonizace dýchacích cest a nálezy jsou 2 x týdně hodnoceny a diskutovány při mikrobiologické vizitě za účasti kliniků, klinického mikrobiologa a infektologa. Výsledky jsou prezentovány na schůzkách Týmu pro kontrolu nemocničních infekcí měsíčně a Týmu pro kontrolu kvality ročně. Soubor nemocných Do studie byli zahrnuti všichni nemocní hospitalizování na KARIM ÚVN od roku 1.1. 2008 do 31.12.2013. Sledované údaje Od roku 2008 do roku 2013 byly prospektivně zaznamenávány následující údaje: počet pacientů na UPV, počet pacientů na UPV trvající déle než 48 hodin, počet ošetřovacích dnů, 13

počet ventilátorových dnů, počet případů VAP. Dále byla pravidelně hodnocena compliance k preventivním opatřením VAP, iniciálně 1 x týdně, následně 1x měsíčně pomocí pravidelných auditů s vyplněním níže uvedeného formuláře (Obr. 1), intermitentně byla hodnocena compliance k hygieně rukou ve spolupráci s ústavním epidemiologem nehlášenými audity a pravidelně ročně sledována spotřeba alkoholových dezinfekčních prostředků používaných k hygieně rukou. V průběhu výzkumu byla dvakrát provedena dotazníková anketa o znalostech preventivních opatření VAP u středního zdravotnického personálu na oddělení KARIM ÚVN pomocí anonymního dotazníku (Tabulka 1, 2). Obr. 1: Formulář používaný k auditu dodržování zavedených preventivních opatření proti vzniku VAP na KARIM ÚVN Hodnocené parametry Hodnoceny byly následující parametry: 1. počet ošetřovacích dnů, 2. počet ventilátorových dnů, 3. ventilator/utilization ratio, 4. celkový počet hospitalizovaných pacientů za rok, 5. celkový počet ventilovaných pacientů za rok, 6. celkový počtu pacientů ventilovaných déle než 48 hodin, 7. průměrná doba hospitalizace, 8. průměrná doba UPV, 9. počet pacientů s VAP za rok, 10. výskyt VAP vyjádřený jako podíl ventilovaných nemocných, u kterých došlo k rozvoji VAP, 11. incidence VAP vyjádřený jako počet epizod VAP na 1000 ventilátorových dnů, 12. výsledky auditu preventivních opatření VAP, 13. compliance lékařského a 14

nelékařského personálu k hygieně rukou při poskytování zdravotní péče, 14. výsledky anonymní dotazníkové akce mezi středním zdravotnickým personálem o znalostech preventivních postupů VAP. Statistické zpracování Číselná data jsou uvedena jako počet, průměr směrodatná odchylka, nebo podíl v souboru vyjadřený procenty. Při statistickém zpracování byly dle povahy dat použity nepárový t-test, Chi-square test a Fisherův exaktní test. Pro posouzení trendu meziročního vývoje počtu nemocných, počtu ošetřovacích dní a počtu hodin umělé plicní ventilace byla použita lineární regrese. Za statisticky významnou byla považována hodnota p 0,05. Pro statistické zpracování dat byl použit program MedCalc 7.6.0. (MedCalc Software, Ostend, Belgie). 3.3.2 Zhodnocení vlivu typu profylaxe stresového krvácení na výskyt VAP Pro zhodnocení vlivu typu profylaxe stresového krvácení na výskyt VAP bylo zvoleno retrorospektivní srovnání výskytu VAP na dvou pracovištích intenzivní péče, KARIM ÚVN a Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Hradec Králové (KARIM FN HK), které používají srovnatelné postupy v prevenci VAP, ale liší se přístupem k farmakologické profylaxi stresového krvácení. Vzhledem k charakteru studie nebyl souhlas etické komise vyžadován. Na KARIM ÚVN je k profylaxi stresového krvácení používáno podávání IPP. Je podáván pantoprazol nebo omeprazol v dávce 40 mg i.v. 1x denně. U vysoce rizikových pacientů je dávka zvýšena na 40 mg 2x denně. V případě dostatečného perorálního příjmu u pacientů napojených na UPV je podávána profylaxe IPP per os. Je používán omeprazol (Helicid 20mg cps) v dávce 1cps 1 x denně nebo pantoprazol (Controloc 20 mg tbl) v dávce 1 tbl 1-2x denně). Na KARIM FN HK je výchozím preventivním postupem u ventilovaných nemocných aplikace sukralfátu do nasogastrické sondy v dávce 1g á 6 h. Pacienti, kteří obdrželi IPP k profylaxi VAP byli zařazeni do skupiny IPP. Pacienti s profylaxí sukralfátem byli zařazení do skupiny sukralfátu. 15

Soubor nemocných Do studie byli zařazení pacienti hospitalizovaní na obou pracovištích od 1. 1. 2012 do 31. 12. 2013. Údaje z KARIM ÚVN i KARIM FN HK byly získány ze zavedeného systému surveillance nozokomiálních infekcí a nemocničního informačního systému (NIS). Sledované údaje Sledované údaje zahrnovaly věk, pohlaví, typ přijetí (interní onemocnění, chirurgické onemocnění, přijetí k zajištění pooperační péče po elektivním operačním výkonu), použití umělé plicní ventilace, typ použité profylaxe stresového krvácení, vstupní Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) skóre [12], hodnotu Therapeutic intervention scoring system (TISS) [13], délku pobytu, délku umělé plicní ventilace, přítomnost a počet epizod VAP u nemocného a klinický výsledek léčby v intenzivní péči. Statistické zpracování Číselná data jsou uvedena jako počet, průměr směrodatná odchylka nebo podíl v souboru vyjadřený procenty. Při statistickém zpracování byly dle povahy dat použity nepárový t-test, Chi-square test a Fisherův exaktní test. Za statisticky významnou byla považována hodnota p 0,05. Pro statistické zpracování dat byl použit program MedCalc 7.6.0. (MedCalc Software, Ostend, Belgie). 16

Počet případů VAP 4. VÝSLEDKY 4.1 SLEDOVÁNÍ DOPADU ZAVEDENÍ BALÍČKŮ PREVENTIVNÍCH OPATŘENÍ NA VÝSKYT VAP 4.1.1 Charakteristika souboru Do studie bylo zařazeno 4 696 pacientů. Z tohoto počtu pacientů bylo 3 867 pacientů napojeno na umělou plicní ventilaci a 2 170 pacientů bylo ventilováno déle než 48 hodin. 4.1.2 Počet případů VAP, incidence VAP V Grafu 1 je uveden vývoj počtu případů VAP na KARIM ÚVN v letech 2008-2013. Ve sledovaném období došlo poklesu absolutního počtu případů VAP o 37 %. Graf 1: Počet případů VAP 40 35 30 25 20 15 10 5 0 36 30 27 26 22 17 2008 2009 2010 2011 2012 2013 rok Graf 2 znázorňuje vývoj incidence VAP vyjádřený v procentech na KARIM ÚVN. V uvedeném období je patrný pokles incidence VAP o 69 %. Tento trend je statisticky významný (P = 0,002). Graf 2: Incidence VAP 17

Počet epizod VAP/1000 dní UPV Incidence VAP 12,00% 10,00% 8,00% * * 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% 2008 2009 2010 2011 2012 2013 rok * P < 0,001 vs rok 2008 Na Grafu 3 je zobrazen vývoj incidence VAP v letech 2008-2013 na KARIM ÚVN přepočtený na 1000 ventilátorových dnů. V referenčním období je pokles incidence VAP vztažený na 1000 ventilátorových dnů o 22 %. Trend poklesu v letech 2009-2013 je statisticky signifikantní (P = 0,020). Pokud zahrneme do hodnocení i rok 2008, pak již trend není statisticky signifikantní (P = 0,19). Graf 3: Počet epizod VAP na 1000 dní UPV 6 5 4 3 3,42 5,09 3,87 3,13 3,3 2,67 2 1 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 rok 18

Compliance 4.1.3 Compliance s dodržováním preventivních opatření a výsledky dotazníkových šetření znalostí preventivních postupů V Grafu 4 jsou meziročně srovnány výsledky auditů dodržování zavedených preventivních opatření proti vzniku VAP. Ve sledovaném období je pozorován signifikantní vzestup compliance dodržování Fowlerovy polohy nemocného (P < 0,001). V oblasti dodržování měření tlaku v obturační manžetě endotracheální kanyly a v oblasti monitorace žaludečního rezidua je compliance těchto opatření 100 %. Dále je pozorován vzestup compliance v odsávání ze subglotického prostoru (P < 0,05). Graf 4: Compliance dodržování preventivních opatření VAP 100,00% 95,00% 90,00% 85,00% 80,00% 75,00% 70,00% 65,00% 60,00% 55,00% 50,00% poloha pacienta výplach dutiny ústní měření tlaku v obturační manžetě 2011 2012 2013 * ** odsávání nad balonkem odpad z NGS sondy * P < 0,001 vs rok 2011, ** P < 0,05 vs rok 2011 V Grafu 5 jsou znázorněny výsledky auditů hygieny rukou u zdravotnického i nezdravotnického personálu na KARIM ÚVN. Celková compliance k hygieně rukou přesahuje v celé ÚVN 70 %, na oddělení KARIM ÚVN dosahovala v roce 2013 77 %. Ve sledovaném období se zvýšila compliance hygieny rukou na KARIM ÚVN-VFN o 9 %. Tento vzestup není statisticky významný (P = 0,198). 19

Compliance hygieny rukou Graf 5: Compliance personálu k hygieně rukou ÚVN 80,00% 75,00% 70,00% 65,00% 60,00% 55,00% 50,00% 2010 2011 2012 2013 rok V roce 2008 bylo osloveno pomocí anonymního dotazníku 82 sester na oddělení KARIM ÚVN. Na otázku, které z uvedených postupů jsou prevencí vzniku nozokomiální pneumonie v roce 2008 odpovědělo 67 zdravotních sester ze 82 oslovených, tj. 81 % oslovených respondentů. V roce 2013 bylo stejným anonymním dotazníkem osloveno 79 sester na stejném oddělení (Tabulka 1). Odpovědělo 62 ze 79 oslovených, tj. 78 % oslovených respondentů. Z dotazníku v roce 2013 je patrné zlepšení znalostí preventivních postupů proti vzniku VAP u středního zdravotnického personálu v oblasti hygieny rukou, polohování pacientů a odsávání ze subglotického prostoru (vše P < 0,05 ve srovnání s rokem 2008). Tabulka 1: Dotazníková akce střední zdravotnický personál KARIM ÚVN 2008 a 2013 Rok 2008 2013 Odpovědi respondentů v % Ano Ne Nevím Ano Ne Nevím Hygiena rukou 85 9 6 95 0* 5 Pravidelná ústní hygiena 90 0 10 92 5 3 Uzavřený odsávací systém 69 31 0 79 15 6 Odsávání ze subglotického prostoru 36 52 12 63* 31* 6 Poloha pacienta 72 21 7 87 6* 7 Udržování adekvátního tlaku v obturační manžetě tracheální kanyly 97 0 3 97 0 3 * P < 0,05 ve srovnání s rokem 2008 20