Monitorace v intezivní péči. Mgr. Olga Škaroupková

Monitorace v intezivní péči Mgr. Olga Škaroupková

Monitorace v IP Monere lat. upozorňovat, varovat Opakované x trvalé Definice: Sledování FF nemocného a činnosti přístrojů, sloužících k podpoře FF, s cílem včasné detekce odchylek, účinnosti medikace, usnadnění rozvahy

Cíle monitorování Posouzení stavu vitálních funkcí Posouzení průběhu onemocnění Včasné odhalení stavů vedoucích k ohrožení života Umožnění léč. postupů, které mohou vést k ovlivnění FF Posouzení účinnosti léčby Včasné odhalení komplikací a odstranění NÚ léčby Posouzení fce přístrojů sloužících k podpoře FF

Negativní dopady monitorování Chyby a nepřesnosti měření Zátěž a nepohodlí pro nemocné Zvýšení nákladů Zvýšené soustředění na monitory než na pacienta

Typy monitorování Bed side u lůžka Centrální Kombinace Invazivní x neinvazivní

Invazivní monitorování Porušení kožního krytu nebo kontakt čidel s tělesnými tekutinami, vydechovanými plyny, nebo tkáněmi nemocného Rizika a komplikace nepřesnosti,chyby, artefakty Chybná činnost přístroje- může vést ke špatné intervenci Přínos musí převažovat nad rizikem

Rozdělení monitorace a) bez pomůcek (pohled, poslech, pohmat, rozhovor s pacientem, rodinou) b) s použitím pomůcek, přístrojové techniky (tonometr, teploměr, čidla, monitor), ba) invazivní (dochází k porušení kožního krytu pacienta), bb) neinvazivní (kůže není porušená)

Součásti komplexního monitorování klinické sledování lékařem, sestrou sledování za pomoci přístrojů (kontinuální, v intervalech, trendy) hodnocení, dokumentace naměřených parametrů hodnocení přínosu s ohledem na vývoj onemocnění

Hlavní úkoly sestry při monitoraci posuzování vzhledu, chování, verbálního i neverbálního projevu pacienta sledování vitálních funkcí znalost fyziologických hodnot vitálních funkcí dané věkové kategorie zhodnocení aktuálního stavu, včas adekvátně reagovat na měnící se (zhoršující) stav pacienta, informovat lékaře, zaznamenávání naměřených hodnot do dokumentace, nastavení alarmových hodnot, kalibrace a péče o přístroje ovládat bezpečně přístrojovou techniku.

Monitorace- úvod Stav CNS: vědomí, ICP, stav sedace a svalové relaxace(bis), SvjO2(jugulární oxymetrie), EEG, transkraniální dopplerometrie, metoda mikrodialýzy, biochemické parametry v mozkové tkáni Krevní oběh: TK, EKG, hemodynamický profil(pap, AP, PCWP,MAP,CO)

Monitorace - úvod Respirační systém Parametry ventilace (EtCO2, dechová frekvence, dechový objem, minutová ventilace) Parametry tkáňové oxygenace (SpO2, pao2, pvo2, slizniční ph, paco2, mikrodialýza)

Monitorace- vědomí Vždy subjektivní, používají se škály Žádná stupnice není ideální Nejčastěji: GCS (motorická odpověď, otvírání očí, verbální odpověď) skórování dle Beneše (u dětí)

Odpověď Reakce na podnět Body Otevření očí GCS Spontánní 4 Na oslovení 3 Na bolest 2 nereaguje 1 Slovní odpověď Plně orientován 5 zmatená 4 nepřiměřená 3 nesrozumitelná 2 Bez odpovědi 1 Motorická odpověď Uposlechne příkaz 6 Adekvátní reakce na bolest Úhyb 4 Flexe na bolest 3 Extenze na bolest 2 Bez odpovědi 1 5

Poruchy vědomí Kvantitativní Somnolence probudný, nemluví spontánně, reakce na bolest Sopor reakce pouze na silnou bolest, nesrozumitelně mumlá, na otázky nereaguje Koma není reakce na zvuky, nemluví, nejsou spontánní pohyby Kvalitativní Delirium- halucinace a bludy, tachykardie, třes Agitace motorický neklid Apatie Obnubilace mrákotný stav

Respirační systém Df základní parametr, prostřednictvím bioimpedance hrudníku pomocí EKG Pulsní oxymetrie periferní saturace z kapilární krve Norma: 95-100%, detekuje hypoxémii Kapnometrie měření pco2 v průběhu dechového cyklu Koncentrace O2 FiO2 Fyziologické parametry v průběhu UPV, správná činnost ventilátoru Krevní plyny

Monitorace dýchání Schopnost udržet průchozí DC Pohyby hrudníku a soulad s ventilátorem (zatahování, zaostávání jedné poloviny hrudníku, obstrukce DC Hloubka dýchání (dechové objemy) Sledování ET rourky, poloha, náplň manžety, péče o TS rourku, péče o dýchací okruh Sledování I:E tlaků, sledování +reakce na alarmy

Dýchání Eupnoe norma, Tachy/brady pnoe Dyspnoe dušnost Cheynovo-stokesovo - nepravidelné, postupně prohlubované až do pauzy (poškození CNS) Biotovo několik hlubokých vdechů, nepravidelných s pauzami (záněty mozku) Kussmaulovo hluboké, pravidelné, s chrčením Vlnivé obdoba Biotova, ale bez pauz

Neinvazivní monitorace dýchání Měřené parametry: Dechový objem cca 6-10ml/kg (VT) +-500ml/dospělý DF = 10-16/min (f) Vitální kapacita plic (VC)=3-4l Minutová ventilace (VE) =8-10l/min (kolik vzduchu projde DC /1min) Tlak v DC LM do 15-18cmH2O, OTI do 30cm H2O Doba inspiria 1,2-1,5sec Poměr I:E 1:2 Pausa 10% nebo 0,2-0,4sec PEEP základ 5cm H2O Trigger = -0,5 až -1cm H2O nebo 3-5l/min FiO2 0,4, dále dle situace

Invazivní monitorace dýchání Kapnometrie a kapnografie (ETCO2) Ukazuje koncentraci CO2 na konci expiria ve vydechovaném vzduchu ( tvar dechové křivky!!) Základní prvek bezpečné anestézie při zajištění DC Umožňuje monitorovat nechtěnou intubaci do jícnu, dislokaci OTI/LM, nedostatečnou ventilaci Lze použít i při těsnící obličejové masce (NIV) Principem je absorbční spektrometrie Norma: 4,5-6,3kPa (34-48mmHg) Produkci CO2 zvyšuje: hypoventilace, teplota, zpětné vdechování, laparoskopie, vzestup tlaku Produkci CO2 snižuje: hyperventilace, pokles TK, embolizace, zalomení OTI, technický problém rozpojení dýchacího okruhu

Obr. 1. Kapnometrie

Neinvazivní monitorace KO EKG křivka detekce změn srdečního rytmu (snímá biopotenciály vznikající činností srdce, napětí se šíří na povrch těla) Nutné znát správné naložení elektrod a umět interpretovat

Základní popis křivky EKG

Neinvazivní monitorace KO Pulsní oxymetrie Měření kyslíku navázaného na hemoglobin Měří se na periferii, čidlo s červeným a infračerveným světlem, prosvětluje tkáň okysličený a odkysličený HB má odlišné absorbční vlastnosti, tyto vlastnosti a puls ovlivňují signál. Signály se měří a jejich poměr nám v % udává nasycení tkání kyslíkem Běžné hodnoty SpO2 : 90-100% NIBP Oscilometricky nepřesné v šoku, arytmiích, nestabilním oběhu, nevýhoda je časté nafukování manžety, nepřesnosti při nevhodné vel. manžety, pohybové artefakty

Monitor

Invazivní monitorace Systémový arteriální tlak (AP, MAP, ABP) Je preferován indikačně(tj. nestabilní pacienti-šokové stavy, traumata, pacienti se striktním požadavkem udržení stanovené hodnoty TK edém mozku, řízená hypotenze, je-li obtížně měřitelný NIPB) Systém katétr-snímač Zavádí se do art.radialis, méně časté a. femoralis Přístup punkcí Seldingerovou technikou, spec. kanyla Pomůcky a vybavení: sterilní stolek, přetlaková infúze, elektronický snímač tlaku, držák na snímač, monitor Výhoda: odběr vzorků krve Nevýhoda: riziko ischémie končetiny (pacienti s nedostatečnou perif. tkáňovou oxygenací-např.v sepsi),okluze špičky katétru kontaktem s cévní stěnou lze napolohovat končetinu do dorzální flexe, propláchnout, okluze katétru trombem propláchnout, při úplném ucpání a vymizení křivky na monitoru je nutné dekanylovat a zavést nový katétr

Invazivní monitorace KO Centrální venózní tlak (CVP, CVT) Lze měřit pomocí CVK zavedeného zpravidla do HDŽ Naměřený tlak odpovídá tlaku v pravé síni, náplni krevního řečiště a stavu žilního tlaku, norma: 2-8mmHg Není-li přítomna stenóza nebo nedomykavost trikuspidální chlopně, odráží preload pravé komory CVP je ovlivněno hodnotou nitrohrudního tlaku a ten koreluje s užitým ventilačním režimem a modulací řízeného dechu

Hemodynamika KO Přímé měření hemodynamických parametrů a odvozených hodnot Přesnější určení příčiny oběhové nestability Kontrola účinnosti terapie Invazivní monitorace: Swan-ganz katétr, PICCO, Vigileo Neinvazivní monitorace: jícnové ECHO, transthorakální bioimpedance

Srdeční výdej (C.O.) Monitoring umožňuje vyhodnotit funkci srdce jako pumpy Je to jedna ze základních determinant dodávky kyslíku v organismu Umožňuje výpočet hemodynamického profilu a usnadní stanovení správné léčebné strategie CO=SV( tepový objem 60-90ml/min) x HR(srdeční frekvence) Faktory ovlivňující SV: preload, kontraktilita myokardu, afterload Kontinuální x intermitentní Invazivní (termodiluce) x neinvazivní (ECHO kardiografie, bioimpedance) Měření pomocí analýzy arteriální pulzové křivky(lidco, PiCCO, Vigileo)

Invazivní monitorace oběh Swan-ganzův katétr Indikace: sepse, septický šok, ARDS, multiorgánové selhání Měření tlaku v pravé síni(cvp), tlak v arteria pulmonalis, tlak v zaklínění Intermitentní měření C.O. termodiluční metodou Nadstandartně pak kontinuální měření C.O. Saturace venozní krve kyslíkem Ejekční frakce a end-diastolický objem pravé komory(ref,rvedv) Hodnoty: *

Swan-ganzův katétr

S-G katétr 1. Distál (výstup na špičce katétru) je určen pro měření tlaku v plicnici a plicní kapiláře, případně k odběru vzorku smíšené venózní krve. 2. Proximál (výstup přibližně 25 cm od špičky katétru) slouží k měření tlaku v pravé síni (centrální žilní tlak), aplikaci chladného infuzního roztoku při termodiluci nebo podávání léku. 3. Konec katétru označený jako Balloon slouží pro insuflaci balonku. Termodiluční katétr má na distálním konci umístěn termistor, který měří změny teploty krve po aplikaci chladného roztoku, a tím umožňuje měření srdečního výdeje. Kontraindikací S-G katétru je závažná koagulopatie včetně trombolytické terapie, umělá chlopeň v trikuspidální pozici (nebezpečí její malfunkce zavedeným katétrem), elektrostimulační elektroda (nebezpečí její dislokace nebo zauzlení s plicnicovým katétrem) a lze sem zařadit i pacienty se zvýšeným rizikem arytmií a přítomnost

Invazivní monitorace -oběh PICCO Principem metody je termodiluční měření Umožňuje měřit a kalibrovat hodnoty (tj. stejně jako u SG katétru jsou hodnoty absolutní a ne jen trend) Vigileo Funguje na principu pulse contour analysis (analýza arteriální pulsové křivky),v paměti záznamy křivek a pomocí algoritmu vypočítá základní hemodynamické funkce, ale spíše se sledují trendy LiDCO Je kalibrovatelné, stejné hodnoty jako VIGILEO

Hodnoty invazivních tlaků -shrnutí zkratka název Rozmezí hodnot CVP Centrální žilní tlak 5-8 cm H2O Při UPV 10-15 cm H2O MAP Střední arteriální tlak 80-100 mm Hg PAMP Střední tlak v plicnici 11-19 mm Hg PCWP/PAOP Tlak v zaklínění 6-15 mm Hg CO Srdeční výdej 5-8l/min CI Srdeční index (přepočet CO na 1m2 tělesného povrchu) 2,8-6,3l/min/m²

HODNOTY INVAZIVNÍCH TLAKŮ -POKRAČOVÁNÍ ZKRATKA NÁZEV ROZMEZÍ HODNOT SvO2 Saturace O2 v plicnici 60-80 % SjO2 Saturace v bulbus superior v.jugularis internae 55-75% ICP Nitrolební tlak Do 20 mm Hg CPP Cerebrální perfúzní tlak Nad 70 mm Hg

Měření hodinové diurézy Informace o stavu ledvin a močových cest Informace o možném poranění Informace o náplni cévního řečiště a rozvoji šokových změn Průtok krve ledvinami představuje 20% C.O., diuréza by měla překročit 1ml/kg/hod

Monitorování tělesné teploty Jeden ze základních parametrů monitorování v IP TT ovlivněna základním onemocněním, prochlazením, přehřátím, následkem poranění, rozvojem šokového stavu Měření: klasicky, v močové cévce, jícnovou nebo rektální sondou, kožním čidlem, čidla v S-G katétru, nebo PiCCO Důležitý je teplotní gradient mezi tělesným jádrem a periferií (normálně 1 C, v šoku 3 a více C)

Tělesná teplota Podchlazení < 35 C Normální teplota 36.5-37.5 C Zvýšená teplota (subfebris) 37,5-38,3 C Horečka (febris) 38,3-40 C Hyperpyrexie 40,0-41,5 C Exitus > 42,0 C

Tělesná teplota Febris continua souvislá trvalá horečka (několik dní), denní rozdíly nepřesahují 1 C Febris remittens kolísavá h., denní rozdíly 2-3 C Febris intermittens střídavá h., několikahodinový vzestup a následný pokles k normě Febris recurrents návratná h., několikanásobné opakování horečnatých stavů Febris undulans vlnovitá h., plynulé pozvolné stoupání a klesání Pokles kritický a lytický

Tělesná teplota, místa měření Podpaží, třísla, konečník, ústa, pochva, ucho V ústech- TT o 0,30 C vyšší než v podpaží Rektální TT o 0,50 C vyšší Teplota v jícnu lépe odpovídá TT jádra, nutné hluboko zavést, ale riziko poranění Teplota v moč. měchýři moč izolant

Laboratorní parametry Biochemie, hematologie Důraz na sledování vývoje hodnot arteriálnmích krevních plynů a acidobazické rovnováhy Laktát, KO, koagulační vyšetření, hladina glykémie, urea, kreatinin, jaterní testy, CRP

Mikrobiologická vyšetření Součást hygienicko-epidemiologického režimu v IP Cíl: sledování mikrobiologického osídlení jednotlivých nemocných a jeho vývoje Rozlišení mezi kolonizací a infekcí umožńuje správně indikovat ATB Monitoruje vývoj rezistence bakteriálních agens

Speciální monitorování CNS Intrakraniální tlak (ICP) Nitrolební tlak je dán třemi složkami: mozková tkáň, náplň krve v mozkovém cévním řečišti a mozkomíšní mok Normální hodnoty jsou 7-15 mmhg děti, 15-20 mmhg dospělí Zavádí se vždy na straně poškození Preference intraparenchymatozního přístupu před intraventrikulárním Příčiny nitrolební hypertenze: zvětšení objemu mozku, zvýšení objemu krve, zvýšení objemu MM,zhoršení odtoku krve Péče o pacienta a čidlo: naprostý klid, elevace hlavy 30 nad podložku, fixace hlavy, udržení mozkové perfúzního tlaku na 70Torr,

Speciální monitorování CNS Jugulární oxymetrie (SvjO2)- Mozková perfúze z hodnot saturované krve z bulbu v. jugularis Astrup, neuromonitorace Transkraniální dopplerometrie Biochemické parametry v mozkové tkáni Metoda mikrodialýzy * Tkáňová oxygenace LICOX - čidlo do bílé hmoty, často kombinace s ICP, teplotou a měření průtoku krve mozkem Norma : 35-50Torr, kritická hodnota: 5-20Torr Mozkový perfúzní tlak (CPP) : norma 70Torr (min 50 a u dětí 40Torr), pro výpočet je důležité znát MAP a ICP CPP=MAP-ICP

Speciální monitoring CNS Metoda mikrodialýzy Monitorace extracelulární tekutiny Sledování tkáňových hodnot: laktátu, pyruvátu, glukózy a glycerolu (hlavní markery energetického metabolismu tkání) O stavu tkání informují poměry laktát/pyruvát a laktát/glukóza Sledované veličiny upozorňují na nastupující anerobní metabolismus, na míru centralizace oběhu, informují o mitochondriální dysfunkci, která je zn. multiorgánového selhání V res. Péči můžeme tímto posuzovat kvalitu res.péče

Speciální monitoring CNS EEG Monitorování hloubky anestézie(posouzení hloubky spánku=posouzení hloubky anestézie) 4 základní vlny delta, theta, alpha, beta, hodnocení provádí odborník

Další monitorování Sledování tělesné hmotnosti především u dětí a velkých mimo ledvinných ztrát Monitorování nitrobřišního tlaku u nemocných s rizikem rozvoje břišního kompartment syndromu s důsledky poruchy perfúze splanchniku Měření naplnění MM stejným množstvím tekutiny a měří se tlak v MM, na který se nitrobřišní tlak přenáší Speciální souprava

Monitorování stupně blokády nervosvalového přenosu Provádí se hodnocením mechanické odezvy periferních svalů HK po stimulaci v oblasti n. ulnaris Kontrakce jsou hodnoceny mechanosenzorem připevněným mezi palec a ukazovák ruky Pro stimulace se užívají definované pulzové sekvence Pomůcky: monitor, elektrody, senzor Komplikace TOF : nevhodná lokalizace elektrod, pohybové artefakty, v případě využití elektrochirurgických přístrojů může být měření irelevantní

Použitá literatura Handl,Z. monitorování pacientů v anesteziologii, resuscitaci a intenzívní péči vybrané kapitoly, NCONZO Brno, 2007, 149s. Handl, Z. inhalační anestézie, umělá plicní ventilace-přístrojové vybavení a jeho aplikace. Skriptum IDVPZ Brno, 1997 Medicína naléhavých a kritických stavů přednášky z Bc. Studia, UK LFHK, 2008 Kapounová, G. Ošetřovatelství v intenzívní péči, Praha, Grada, 2007, 352s

Děkuji Vám za pozornost!