Farmakoterapie pro praxi
Kniha byla vydána díky laskavé podpoře společností:
Farmakoterapie pro praxi / Sv. 50 MUDr. Libor Zámečník, Ph.D., FEBU MUDr. Petr Macek, Ph.D., FEBU moderní FARMAKOTERAPIE V UROLOGII Průvodce ošetřujícího lékaře Jessenius Maxdorf
Autoři MUDr. Libor Zámečník, Ph.D., FEBU Urologická klinika VFN a 1. LF UK, Praha TH Klinika, s.r.o., Praha MUDr. Petr Macek, Ph.D., FEBU Urologická klinika VFN a 1. LF UK, Praha TH Klinika, s.r.o., Praha Recenzoval Prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc. Urologická klinika VFN a 1. LF UK, Praha Ochranné obchodní známky (chráněné názvy) léků ani dalších výrobků nejsou v knize zvlášť zdůrazňovány. Z absence označení ochranné známky proto nelze vyvozovat, že v konkrétním případě jde o název nechráněný. Toto dílo, včetně všech svých částí, je zákonem chráněno. Každé jeho užití mimo úzké hranice zákona je nepřípustné a je trestné. To se týká zejména reprodukování či rozšiřování jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, fotografického či elektronického), ale také ukládání v elektronické formě pro účely rešeršní i jiné. K jakémukoli využití díla je proto nutný písemný souhlas nakladatele, který také stanoví přesné podmínky využití díla. Písemný souhlas je nutný i pro případy, ve kterých může být udělen bezplatně. Libor Zámečník, Petr Macek: Moderní farmakoterapie v urologii Libor Zámečník, Petr Macek, 2012 Maxdorf, 2012 Illustrations Maxdorf, 2012 Cover Design Maxdorf, 2012 Cover Photo Dreamstime.com Vydal Maxdorf, s.r.o., nakladatelství odborné literatury, Na Šejdru 247/6a, 142 00 Praha 4, redakce@maxdorf.cz, www.maxdorf.cz. Jessenius je chráněná značka [No. 267113] označující publikace určené odborné zdravotnické veřejnosti Edice Farmakoterapie pro praxi, svazek 50 Editor: MUDr. Jan Hugo Redakce: Ing. Jana Očenášková, Ing. Veronika Pátková Grafická úprava: Design Studio Maxdorf Sazba a ilustrace: Ing. Veronika Mrázová Tisk: Books print s.r.o. Printed in the Czech Republic ISBN 978-80-7345-276-6
Důležité upozornění Autoři i nakladatel vynaložili velkou péči a úsilí, aby všechny informace v knize obsažené týkající se dávkování léků a forem jejich aplikace odpovídaly stavu vědy v okamžiku vydání. Nakladatel však za údaje o použití léků, zejména o jejich indikacích, kontraindikacích, dávkování a aplikačních formách, nenese žádnou odpovědnost, a vylučuje proto jakékoli přímé či nepřímé nároky na úhradu eventuálních škod, které by v souvislosti s aplikací uvedených léků vznikly. Každý uživatel je povinen důsledně se řídit informacemi výrobců léčiv, zejména informací přiloženou ke každému balení léku, který chce aplikovat.
Obsah 1 Infekce v urologické praxi................................ 9 1.1 Úvod.................................................. 9 1.2 Cystitida............................................... 9 1.3 Pyelonefritida.......................................... 17 1.4 Komplikované infekce močových cest....................... 23 1.5 Uroinfekce v těhotenství a při kojení........................ 27 1.6 Uretritida............................................. 29 1.7 Prostatitida............................................ 33 1.8 Epididymitida.......................................... 39 1.9 Orchitida.............................................. 44 1.10 Fournierova gangréna.................................... 45 1.11 Urosepse.............................................. 48 2 Karcinom ledviny...................................... 54 3 Karcinom prostaty..................................... 65 4 Erektilní dysfunkce.................................... 86 4.1 Definice.............................................. 86 4.2 Výskyt a etiologie...................................... 86 4.3 Diagnostika........................................... 91 4.4 Terapie............................................... 95 4.5 Závěr............................................... 106 5 Androgenní deficit u mužů............................. 110 5.1 Úvod............................................... 110 5.2 Výskyt.............................................. 110 5.3 Etiopatogeneze........................................ 111 5.4 Klinický obraz........................................ 113 5.5 Diagnostika.......................................... 113 5.6 Farmakoterapie........................................ 118 5.7 Racionální HST androgeny podle věku..................... 121 5.8 Praktické poznámky k HST.............................. 124 5.9 Závěr............................................... 125 6 Non-neurogenní poruchy mikce u mužů.................. 127 6.1 Úvod................................................ 127 6.2 Definice............................................. 127 6.3 Výskyt.............................................. 128 6.4 Etiopatogeneze....................................... 128 6.5 Klinický obraz........................................ 129 6.6 Diagnostika.......................................... 129 6.7 Možné komplikace onemocnění.......................... 130 6.8 Diferenciální diagnostika................................ 131
6.9 Farmakoterapie........................................ 131 6.10 Jiné formy terapie...................................... 138 7 Inkontinence moči a poruchy močení u žen................ 141 7.1 Definice............................................. 141 7.2 Výskyt.............................................. 143 7.3 Etiopatogeneze a rizikové faktory......................... 143 7.4 Klinický obraz........................................ 146 7.5 Diagnostika.......................................... 147 7.6 Terapie.............................................. 149 7.7 Možné chyby ve farmakoterapii........................... 155 8 Nykturie............................................ 158 8.1 Definice............................................. 158 8.2 Výskyt.............................................. 158 8.3 Etiopatogeneze....................................... 159 8.4 Diagnostika.......................................... 160 8.5 Terapie.............................................. 162 8.6 Praktické poznámky k léčbě.............................. 163 8.7 Závěr............................................... 164 Seznam použitých zkratek.................................. 165 Rejstřík.................................................. 168
1 Infekce v urologické praxi 1.1 Úvod Infekce je přítomnost patogenu ve tkáni či tekutině hostitelského organismu. V urologické praxi jsou patogeny přítomny v moči a/nebo ve tkáních močových či pohlavních orgánů. Symptomy infekce vznikají v důsledku působení původce a také imunitní reakce organismu. Dělení je možné podle různých klasifikací, zejména však podle typu postiženého orgánu, podle závažnosti symptomů, přidružených komplikujících faktorů a také typu a odolnosti původce [1]. 1.2 Cystitida Definice Zánětlivé onemocnění močového měchýře. Může být infekčního nebo neinfekčního původu. Infekce mohou být nekomplikované nebo komplikované. Výskyt V průběhu života prodělá minimálně jednu infekci močových cest (IMC) až 50 % žen a 12 % mužů. U 25 50 % žen je alespoň jedna recidiva a 3 5 % žen mohou mít záněty recidivující opakovaně [2]. Cystitidami trpí nejvíce sexuálně aktivní ženy. V dětství jsou infekce častější u hochů a také ve vyšším věku výskyt infekcí u mužů významně stoupá. Výskyt asymptomatické bakteriurie je 1 3 % u žen, v těhotenství až 9 %, u mužů 0,1 %.
10 moderní farmakoterapie v urologii Etiopatogeneze Nejčastěji jde o bakteriální původce, především gramnegativní, kde může být až v 85 % původcem Escherichia coli. Z ostatních gramnegativních bakterií se mohou uplatňovat například Proteus sp., Klebsiella sp. Mezi běžné grampozitivní zástupce patří např. Enterococcus faecalis nebo Staphylococcus saprophyticus [1]. U sexuálně aktivní populace jsou také možné infekce způsobené Chlamydia sp., Ureaplasma sp. nebo Mycoplasma sp. Hlavním faktorem ovlivňujícím vznik infekcí je zejména frekvence pohlavního styku. Z dalších příčin lze zmínit výskyt první epizody IMC ve věku pod 15 let, používání spermicidních antikoncepčních přípravků, diabetes mellitus, vysoké postmikční reziduum, období menopauzy a přítomnost cystokély. U mužů je výskyt IMC výrazně zvýšen v souvislosti s obstrukčními uropatiemi, zejména s benigní hyperplazií prostaty. Populace pacientů s poruchami imunity (imunosuprese jakéhokoli původu) jsou náchylné také k infekcím kvasinkami (Candida sp., Aspergillus sp.), viry (např. cytomegalovirus, adenoviry) nebo mykobakteriemi. Všechny infekce spojené s obstrukčními uropatiemi spadají do kategorie komplikovaných. Dalšími komplikujícími faktory jsou zejména cizí tělesa, těhotenství nebo poruchy imunity [3]. Specifickou jednotkou je emfyzematózní cystitida s tvorbou plynu ve stěně močového měchýře (obr. 1.1). Tato infekce se Obr. 1.1 Emfyzematózní cystitida. Plyn je přítomen ve stěně močového měchýře po celém jeho obvodu
Infekce v urologické praxi 11 vyskytuje nejčastěji u diabetiků postižených infekcí bakteriemi E. coli, Klebsiella nebo Proteus a mívá závažný průběh. Zvláštní jednotku tvoří asymptomatická bakteriurie. I když může být spojena s anatomickou nebo funkční odchylkou močových cest, je ve většině případů přítomna u jinak zdravých jedinců. Důkazem je záchyt stejného kmene uropatogenu v množství 10 5 a více ve dvou vzorcích moči odebraných v intervalu více než 24 hodin. Klinický obraz Typické je obtížné močení (dysurie), bolestivé močení (algiurie), pálení v průběhu nebo při dokončování močení (strangurie). Přítomna bývá zvýšená frekvence močení nebo pocit významných opakovaných urgencí. Mohou být přítomny bolesti v podbřišku nebo lokalizované do zevního genitálu. Teplota je obvykle normální či jen mírně zvýšená. Makroskopická hematurie může být přítomna až ve 40 %. Případná pneumaturie může být známkou emfyzematózní cystitidy, není ale patognomická. Může se vyskytovat u píštělí s gastrointestinálním traktem nebo i vzácně při infekci fermentujícími bakteriemi bez postižení stěny měchýře (obr. 1.2). U mužů je klinický obraz podobný, nicméně častěji může být infekce spojená s febriliemi vzhledem k možnému postižení prostaty. Obr. 1.2 Přítomnost plynu v moči při závažné formě cystitidy. Šlo o náhodný záchyt na CT vyšetření z jiné indikace. Bublina plynu je označena šipkou, pro těžké postižení měchýře svědčí značné ztluštění stěny měchýře a prosáknutí jeho okolí
12 moderní farmakoterapie v urologii Diagnostika Pro diagnózu je dostačující kombinace typických obtíží a nálezu v moči může být leukocyturie, přítomnost nitritů nebo mikrohematurie, event. kombinace uvedených. Teplota vyšší než 38 C spíše signalizuje možné postižení horních močových cest nebo infekci jiného parenchymového orgánu. Při fyzikálním vyšetření je nejčastěji citlivost podbřišku nebo za sponou. Zobrazovací vyšetření (typicky ultrazvuk) je nutné jen v případě komplikujících faktorů, závažných nebo netypických symptomů. Kultivační průkaz jediné či náhodné epizody cystitidy není obvykle vyžadován. Je-li kultivace moči provedena, pak pro diagnózu svědčí nález 10 3 uropatogenu na jeden mililitr při současném výskytu symptomů cystitidy. Kultivace je nutná v případě recidivy nebo netypického stavu [1]. Diagnózu emfyzematózní cystitidy lze stanovit pomocí prostého snímku (obr. 1.3) nebo CT (viz obr. 1.1). Nález bývá spíše náhodný při vyšetřování břicha pro bolesti. U mužů by diagnostika měla zahrnovat i rektální vyšetření prostaty, protože její bolestivost indikuje současnou prostatitidu, a také sonografii dolních močových cest. Možné komplikace onemocnění Rizikem je rozšíření infekce na horní močové cesty, recidiva onemocnění, v případě emfyzematózní cystitidy riziko sepse a úmrtí. Obr. 1.3 Náhodný záchyt emfyzematózní cystitidy na prostém snímku u pacienta vyšetřovaného pro bolesti v bedru a podbřišku. Šlo o diabetika s dekompenzovanou cukrovkou
Diferenciální diagnostika Infekce v urologické praxi 13 Bolesti v podbřišku nebo při močení mohou kromě cystitidy způsobovat uretritida, urolitiáza, kolpitida, vulvitida, genitální herpes, infekce bulbouretrálních žlázek nebo absces uretry. U mužů by obtíže mohly být i v souvislosti s prostatitidou. U žen mohou souviset bolesti podbřišku s adnexitidou, endometritidou, rupturou ovariální cysty, mimoděložním těhotenstvím, torzí adnex. Odlišit je nutné také různé typy kolitid, gastroenteritid, divertikulitidu, appendicitidu (popř. jiné náhlé příhody břišní), nebo bolesti při nádorovém onemocnění (zejména karcinom močového měchýře). Farmakoterapie Základem léčby nekomplikované cystitidy u netěhotných žen je antibiotická terapie. Pro iniciální či ojedinělé epizody by měla být zahájena nitrofurantoinem 100 mg à 8 h nebo cotrimoxazolem 960 mg à 12 h. Podávání cotrimoxazolu není vhodné pro oblasti s prokázanou mírou rezistence nad 20 % [1]. Pro léčbu uroinfekcí je registrován také nifuratel 200 400 mg à 8 h. Chinolony (norfloxacin 400 mg à 12 h, ciprofloxacin 250 mg à 12 h, ofloxacin 200 mg à 12 h, prulifloxacin 600 mg à 24 h) je možné použít také. Jejich aplikace by měla ale být jen v případech, kde je léčba předchozími preparáty nevhodná (prokázaná GIT intolerance) nebo kontraindikovaná (alergie, prokázaná rezistence). Doba antibiotické terapie je optimálně 3 5 dní, v případě nitrofurantoinu 5 7 dní. U chinolonů může být léčba jen 3 dny, přičemž prulifloxacin 600 mg je registrován i pro jednorázové podání. V léčbě lze samozřejmě využít i jiných skupin antibiotik (např. amoxicilin/klavulanát 625 mg à 8 h nebo 1 g à 12 h, cefuroxim 250 500 mg à 12 h, cefprozil 500 mg à 24 h, cefixim 200 mg à 12 h nebo 400 mg à 24 h), ale vhodné je rezervovat tyto preparáty pro stavy s rezistencí vůči předchozím nebo při alergii [1, 4]. V případě předpokládaného nebo prokázaného původce ze skupiny sexuálně přenosných jsou pro iniciální léčbu vhodná následující ATB doxycyklin 200 mg à 24 h na 7 10 dní, azithromycin 500 mg à 24 h na 3 7 dní, klarithromycin 500 mg à 12 24 h (podle rychlosti uvolňování) na 7 10 dní. V takovém případě by měl být léčen i sexuální partner (či partneři) [1, 5]. Doplňkem léčby cystitidy mohou být i spasmolyticky působící potravinové doplňky (např. Rowatinex ) nebo přímo analgetika či
14 moderní farmakoterapie v urologii spasmolytika, např. metamizol 500 mg à 6 8 h nebo kombinované přípravky (algifen či Algifen Neo, spasmopan ) [3]. Potravinové doplňky s obsahem rostlin či brusinek jsou možným doplňkem léčby, ale pro samostatnou léčbu akutní infekce s významnými nebo déle trvajícími symptomy nejsou vhodné, protože až na výjimky oddalují zahájení účinné farmakoterapie. Při odeznění symptomů není kultivace po léčbě indikována. V případě neúčinnosti iniciálně podaného antibiotika by měla léčba pokračovat farmakem z jiné skupiny v době trvání až 7 dní [1]. Léčba cystitid u mužů by měla probíhat mírně odlišně. U mužů může být současně do různé míry zánětem postižena také prostata, protože u řady z nich dochází při infekcích močových cest k elevaci prostatického specifického antigenu. V případě postižení prostaty by měla léčba probíhat podáváním antibiotik s dostatečným průnikem do tkání (viz odd. 1.7 Prostatitida). Není-li stav spojen s bolestivostí prostaty či jinými známkami svědčícími pro postižení tohoto parenchymového orgánu, je možná léčba antibiotiky charakteru cotrimoxazolu, amoxicilinu/ klavulanátu, cefuroximu nebo cefiximu. Možné je také použití chinolonů. Doba léčby cystitidy u mužů by měla být alespoň 10 dní [1]. Více než jedna prodělaná cystitida u muže by měla znamenat pátrání po příčině. Jakákoliv akutní infekce spojená s obstrukční nebo funkční uropatií by měla být odpovídajícím způsobem řešena z pohledu derivace moči. Podobně by tomu mělo být i u emfyzematózní cystitidy. Recidivující cystitidy jsou skupinou poněkud odlišnou. Zde se můžeme setkat s nutností léčby akutní infekce, která pak probíhá podle stejných principů jako léčba infekcí sporadických. Určitou odlišností ale je možnost vycházet z případných dřívějších prokázaných citlivostí, i přesto je ale racionální předpokládat možnost vzniku rezistence. Podstatnou částí péče u této skupiny pacientů jsou také opatření k prevenci vzniku infekcí. Mimo režimová opatření (průběžný dostatečný příjem nedráždivých tekutin, mikce po pohlavním styku, nepoužívání dezinfekčních mýdel a spermicidních přípravků) je možným prvním stupněm farmakoterapie používání přípravků s cílem zvýšení humorální a buněčné imunity. Účinnost se obvykle dostaví po dlouhodobějším podání (minimálně v řádu týdnů). Dosud nejvíce zkušeností je literárně dokumentováno s jednosložkovým lyzátem E. coli
Infekce v urologické praxi 15 (Uro-Vaxom ), který má prokázanou účinnost ve snížení frekvence infekcí [3, 6]. Podávání je jednou denně na lačno po dobu minimálně 10 dní. Celková doba léčby není striktně stanovena, obvykle však trvá 1 3 měsíce a lze ji opakovat. Jako potravinové doplňky lze získat také vícesložkové přípravky (Urivac, Nefrovaxin HP v obou případech lyzát ze 6 bakterií). Jejich užívání je doporučeno po dobu 10 dní s následnou 20denní přestávkou a tento cyklus dvakrát opakovat. Také u těchto přípravků lze léčbu opakovat v průběhu další doby. Užívání žádného z uvedených lyzátů obvykle nebývá spojeno s vedlejšími účinky. V rámci prevence lze v prvních fázích užít také potravinové doplňky s obsahem brusinek (Vaccinium macrocarpon). Zprávy o jejich účinnosti jsou variabilní. Pro dosažení přijatelného účinku je třeba dosáhnout takového dávkování, aby bylo množství účinné látky proanthocyanidinu A alespoň 36 mg za den [1]. Možným opatření je také perorální užívání probiotik s cílem obnovení přirozené kolonizace střevního a vaginálního rezervoáru. Nejsou-li předchozí opatření účinná, pak je na místě farmakologická profylaxe. Možné je podávání postkoitálně (obvykle jednorázové podání dostatečné dávky) nebo dlouhodobým užíváním malé dávky antibiotika jednou denně, obvykle na noc. Pro dlouhodobé podávání jsou vhodné nitrofurantoin 50 100 mg, trimethoprim 100 mg, cotrimoxazol 480 mg, norfloxacin 200 mg, ciprofloxacin 125 mg. Doba užívání takové profylaxe je minimálně v řádu měsíců, maximálně i několik let [1,7]. Alternativou kontinuálního podávání je podávání intermitentní jen 3 dny v týdnu (pondělí, středa, pátek) [7]. Cefalexin udávaný často v zahraniční literatuře není v České republice dostupný. Alternativou je také zahájení léčby pacientkou při obtížích. Řada z nich zná příznaky infekce natolik, že jsouli vybaveny lékem, mohou ihned zahájit léčbu, která pak trvá nejkratší nutnou dobu. Při symptomatické kandidové močové infekci je iniciálním lékem volby flukonazol 100 200 mg à 24 h, podávaný obvykle perorálně. Tato infekce je ale až na výjimky spojena s přítomností cizích těles nebo se vyskytuje u imunokompromitovaných nemocných. Asymptomatické infekce není třeba obvykle léčit (s výjimkou stavů před intervencí na močových cestách apod.). Při recidivujících symptomatických infekcích u žen po menopauze může být jedním z postupů krátkodobá lokální substituce
16 moderní farmakoterapie v urologii estrogeny (estradiol Vagifem či estriol Ortho-gynest D, Ovestin ) ve formě vaginálních globulí nebo mastí [8, 9]. Tato léčba má za cíl obnovit kyselost poševního prostředí a zlepšení přirozené kolonizace pochvy laktobacily. Vzhledem k možným kontraindikacím (např. karcinom prsu, karcinom endometria, tromboembolická nemoc) je ale na místě nejprve pacientku nechat vyšetřit gynekologem, a léčbu zahájit pokud nejsou shledány kontraindikace substituční léčby. Doba substituce není jednoznačně stanovena, ale je racionální ji omezit na dobu několika málo týdnů. Možným schématem je denní aplikace po 10 14 dní a poté 2 4 týdny 2 týdně. Při klinické odpovědi je možné léčbu v čase opakovat. Léčba asymptomatické bakteriurie není až na výjimky indikována. Těmito výjimkami jsou: plánované operace močových cest s rizikem poškození sliznice, těhotenství a období do 6 měsíců od transplantace ledviny [1]. Chyby a omyly ve farmakoterapii Asi nejčastějším prohřeškem je neracionální používání chinolonů v léčbě sporadických epizod nekomplikovaných cystitid. V některých případech je zvoleno antibiotikum správné, ale léčba je zbytečně dlouhá (více než týden u sporadické nekomplikované cystitidy) nebo naopak krátká. Při léčbě recidivujících cystitid se málo využívá kultivačních průkazů infekce, kde hodnocení citlivosti k antibiotikům může být významné s ohledem na jejich předchozí podávání. V kontextu recidivujících infekcí nemusí být samotná farmakoterapie dostatečná. Je doporučeno zajistit odpovídající diagnostický algoritmus k identifikaci případné příčiny nebo zdroje infekce. Rozsah vyšetření by měl být volen individuálně s přihlédnutím k věku, pohlaví a přidruženým onemocněním pacienta/ky. Chybou je také léčba asymptomatické bakteriurie u pacientů s dlouhodobě zavedenými močovými katétry (uretrální, nefrostomický, suprapubický) nebo stenty, a také u jinak zdravých žen či mužů. V případě kandidové močové infekce je obvyklým omylem podávání antimykotika ketokonazolu. Léčivo je do moči vylučováno jen minimálně a na močovou infekci tak nemá signifikantní vliv [9].
1.3 Pyelonefritida Definice Infekce v urologické praxi 17 Zánětlivé onemocnění ledvinového parenchymu a/nebo pánvičky. Může být infekčního nebo neinfekčního původu. Infekce mohou být nekomplikované nebo komplikované. Výskyt a etiopatogeneze Ve Spojených státech je udávaná incidence 1 případ na 7000 osob. Častěji jsou postiženy ženy. U těhotných s asymptomatickou bakteriurií je výskyt akutní pyelonefritidy až 20 40 % [1]. Původci nekomplikovaných komunitních infekcí jsou obdobní jako v případě nekomplikovaných cystitid, s dominancí E. coli. Podstatně jiná situace je ale v případech komplikovaných nebo nozokomiálních infekcí. Zde je výrazně větší podíl Klebsiella sp., Serratia sp., Proteus sp., Pseudomonas sp. nebo Enterococcus sp. Nozokomiální kmeny mají vysoký podíl multirezistentních bakterií. K rozšíření infekce typicky dochází ascendentně. U pacientů s infekčními fokusy jinde v těle může dojít k hematogennímu zanesení infekce. Možným původcem je například Staphylococcus aureus. Možnou variantou pyelonefritidy je forma emfyzematózní, kde jsou hlavními původci E. coli nebo Klebsiella pneumoniae, a podobně jako u cystitidy je tato forma nejčastější u diabetiků. Jinou variantou je xantogranulomatózní pyelonefritida. Je velmi málo častá, postihuje více ženy a obvykle je spojena s infekcí E. coli nebo Proteus mirabilis a přítomností litiázy. Typicky vede ke zničení ledviny, může být spojena s tvorbou abscesů a píštělí. Pyelonefritidy mohou být nekomplikované nebo komplikované. První skupina se vyskytuje především u dospělých netěhotných žen s normální anatomií a funkcí močových cest. Do druhé skupiny patří infekce ledvin zejména (ale nikoliv pouze) u imunosuprimovaných pacientů, nemocných s anatomickými nebo funkčními odchylkami močových cest (včetně stavů po derivaci moči), u diabetiků, těhotných, dále infekce u mužů, infekce spojené s litiázou nebo infekce u hospitalizovaných. Především u imunosuprimovaných jsou možní i nebakteriální původci (mykotičtí Candida sp., Aspergillus sp., viry cytomegalovirus, BK virus apod.).
18 moderní farmakoterapie v urologii Klinický obraz Obvyklými projevy jsou bolest v bedru či boku, horečka, může být přítomna nauzea nebo zvracení. Projevům může předcházet epizoda mikčních obtíží charakteru cystitidy, ale může i zcela chybět. V závažných stavech může být celková alterace se schváceností, zimnicí, třesavkou, tachykardií či až pre-/kolapsovým stavem v důsledku rozvoje urosepse. Podle klinického obrazu nelze rozlišit mezi komplikovanou či nekomplikovanou pyelonefritidou. Diagnostika Při fyzikálním vyšetření je obvyklá bolestivost v uvedené oblasti a někdy citlivost postižené strany při vyšetření břicha, ale bez jakýchkoliv peritoneálních známek. V moči jsou známky infekce (leukocyty a/nebo nitrity). U všech pacientů by měla být odeslána moč na kultivační vyšetření. Jako pozitivní je v tomto kontextu brán nález 10 4 uropatogenů na mililitr. Při podezření na pyelonefritidu je doporučeno provedení zobrazovacího vyšetření ledvin k vyloučení obstrukce, litiázy nebo abscesu [1]. Nejvhodnější je ultrazvuk a podle jeho výsledku mohou být výběrově indikována další vyšetření. Při podezření na absces je vždy nutno provést CT (obr. 1.4). Obr. 1.4 CT vyšetření u pacientky se záchytem vícečetných abscesů pravé ledviny. Vyšetření provedeno na základě podezření na jeden absces při sonografii
Možné komplikace onemocnění Infekce v urologické praxi 19 Může dojít ke vzniku renálního abscesu a výjimečně k jeho šíření vně ledviny do peri-/pararenálního prostoru formou abscesů nebo píštělí. Onemocnění může probíhat s tvorbou plynu jako emfyzematózní pyelonefritida (obr. 1.5). Xantogranulomatózní pyelonefritida je obvykle proces delšího průběhu, minimálně symptomatický, ale může být spojen s akutní exacerbací zánětu (obr. 1.6). Jakákoliv obstrukce v močových cestách, cizí tělesa, litiáza a jiné podobné příznaky přispívají ke komplikovanému průběhu onemocnění, ale obvykle jsou příčinou, nikoliv následkem onemocnění. Diferenciální diagnostika Je nutno odlišit renální koliku, vertebrogenní etiologii, hepatitidu, cholecystitidu či biliární koliku, cholangoitidu, gastritidu a gastroenteritidu, kolitidu, mezenteriální lymfadenitidu, pankreatitidu, appendicitidu, divertikulitidu, náhlé příhody břišní cévního a obstrukčního charakteru, adnexitidu, torze adnex, mimoděložní těhotenství, endometritidu, bolesti v důsledku úrazového mechanismu. Projekci do bederní oblasti mohou mít bazální pneumonie nebo disekce aneurysmatu aorty. Obr. 1.5 Oboustranná emfyzematózní pyelonefritida (plyn označen šipkami) u mladé diabetičky. Zjištěno při pátrání po příčině septického stavu. Výsledek byl přes agresivní antibiotickou, chirurgickou a resuscitační léčbu fatální
20 moderní farmakoterapie v urologii Obr. 1.6 Xantogranulomatózní pyelonefritida levé ledviny. Zjištěno při vyšetření pro dlouhodobé subfebrilie a pocit diskomfortu v bedru. Ledvina má redukovaný parenchym, je přítomna vícečetná litiáza (šipky) a šíření abscesu pararenálním prostorem do musculus psoas (hvězdička) Farmakoterapie Léčba probíhá podle klinického stavu, pacienty s mírnými nekomplikovanými formami onemocnění lze léčit ambulantně, zatímco pacienty se závažnými formami onemocnění a/nebo komplikujícími faktory a/nebo známkami urosepse je nutno hospitalizovat. Je nutné zdůraznit, že farmakoterapie je pouze jednou částí komplexní léčby. Dalšími jsou režimová opatření (tekutiny, popř. klidový režim), paralelní diagnostický proces, řešení obstrukce močových cest a/nebo klinických známek sepse. Základem léčby pyelonefritidy jsou antibiotika. Pro pacienty léčené ambulantně jsou nejvhodnějšími preparáty fluorochinolony (ciprofloxacin 500 mg à 12 h nebo ofloxacin 200 mg à 12 h, prulifloxacin 600 mg à 24 h). Při jejich používání je dokumentována nejvyšší klinická i mikrobiologická účinnost. Možnou alternativou jsou především cefalosporiny III. generace (cefixim 400 mg à 24 h) vzhledem k dostatečnému účinku na gramnegativní bakterie. Potencované peniciliny mohou být používány také, ale účinek je mírně nižší ve srovnání s fluorochinolony. Nejvhodnější jsou při infekcích grampozitivními původci. Použít lze amoxicilin/klavulanát 625 mg à 8 h nebo 1 g à 12 h, ampicilin/sulbaktam 750 mg až 1,5 g à 12 h. Cefalosporin II. generace (cefuroxim 500 mg à 12 h, cefprozil 500 mg à 12 24 h) lze podat při respektování podobných pravidel. Cotrimoxazol
Infekce v urologické praxi 21 960 mg à 12 h je použitelný pouze při prokázané citlivosti původce, empiricky však nikoliv [1, 4]. V případech, kdy lokální rezistence k fluorochinolonům přesahuje 10 % nebo je empiricky používán potencovaný penicilin nebo cefalosporin II. generace, je možno i ambulantní léčbu zahájit jednorázovým podáním aminoglykosidu v množství odpovídajícím 24hodinové dávce (např. gentamicin 240 mg) [1, 4]. Základní antibiotická léčba nekomplikované pyelonefritidy by měla trvat alespoň 10 dní. V zahraničí udávaná kratší schémata lze provést jen při použití vyšších denních dávek v lécích s prodlouženým uvolňováním, které aktuálně nejsou v České republice registrovány. Není-li při primární empirické léčbě dosaženo klinického zlepšení během 3 dnů, je nutno provést kontrolní kultivaci, kontrolní zobrazovací vyšetření a změnit či doplnit původní léčbu. Ambulantní antibiotickou léčbu je vhodné doplnit podáním analgetika/antipyretika po nezbytně nutnou dobu. Vhodné jsou zejména paracetamol 500 1000 mg à 8 h, metamizol 500 mg à 8 h nebo ibuprofen 400 mg à 8 h. Léčba hospitalizovaných pacientů (závažnější stavy) obvykle probíhá parenterálními antibiotiky. Iniciálně je vhodnou empirickou léčbou kombinace aminoglykosidu (nejčastěji v jedné dávce) s potencovaným aminopenicilinem nebo cefalosporinem (cefotaxim 1 g à 8 h, cefuroxim 1,5 g à 8 h). Fluorochinolony (ciprofloxacin 200 400 mg à 12 h, ofloxacin 200 mg à 12 h) lze použít samostatně, ale i v kombinaci s aminoglykosidem (gentamicin 3 5 mg/kg à 24 h nejčastěji 240 mg, amikacin až 15 mg/kg à 24 h nejčastěji 1 g). Parenterální podávání antibiotik by mělo trvat do klinického zlepšení stavu, ústupu teplot nebo prokazatelného laboratorního zlepšení. Pokračování léčby perorálními preparáty by mělo být do celkové doby 2 3 týdnů [1]. Není-li klinický efekt znatelný během 3 4 dnů, je nutné iniciální léčbu změnit, odeslat nové kultivace a zajistit kontrolní zobrazení ledvin k vyloučení rozvoje abscesu. K ovlivnění bolesti nebo horečky jsou iniciálně parenterální (včetně rektálních) analgetika/antipyretika, např. paracetamol 500 1000 mg à 6 8 h, metamizol 500 1000 mg à 6 8 h nebo indomethacin 50 100 mg à 12 h. Nauzeu lze ovlivnit podáním thiethylperazinu 6,5 mg i.v. nebo rektálně, popř. metoklopramidu 10 mg i.v. Součástí farmakologické léčby je také odpovídající infuzní terapie.
22 moderní farmakoterapie v urologii Obr. 1.7 Úspěšná léčba abscesu dolního pólu pravé ledviny. Snímek vlevo je před léčbou, vpravo po dvou týdnech antibiotické léčby (kontrola jiným sonografem) V případě emfyzematózní pyelonefritidy je farmakoterapie stejná jako v případě závažných stavů. Hospitalizace však musí být na monitorovaném lůžku, dávky antibiotik by měly být voleny na horních hranicích, iniciální empirická léčba by měla být vždy kombinací. Součástí léčebného algoritmu je také často intervenční nebo operační řešení. Exacerbace xantogranulomatózní pyelonefritidy se řeší obdobně antibiotickou léčbou, společně s event. drenáží abscesových ložisek. Po odeznění akutního zánětu je vhodné naplánovat definitivní chirurgické řešení. Při zjištění abscesu ledviny je antibiotická a podpůrná léčba stejná jako v případě pyelonefritidy, nicméně by měla trvat minimálně 2 3 týdny, optimálně do kompletního vymizení abscesu na zobrazovacím vyšetření (obr. 1.7). U většiny abscesů je konzervativní léčba obvykle úspěšná, nicméně ložiska většího rozsahu může být vhodné drénovat perkutánně či chirurgicky. Většinou je udávána hranice 4 5 cm. Drenáž je také indikována při neúspěchu konzervativní léčby. Při neúspěchu léčby může být nutná nefrektomie [10, 11]. Perirenální abscesy jsou obvykle známkou postižení rozsáhlejšího a bývají spojeny s vážnými stavy. Principy léčby odpovídají postupům uvedeným v odd. 1.4 Komplikované infekce močových cest. Chyby a omyly ve farmakoterapii Nevhodné bývá primární podání cotrimoxazolu v empirické léčbě bez znalosti kultivace. Podobně je nevhodné používání samotného ampicilinu vzhledem k vysoké míře rezistence. Může
Infekce v urologické praxi 23 být nevhodně zvolena nízká dávka antibiotika (např. ciprofloxacin 250 mg à 12 h). U silně obézních osob je často nutné dávky zvýšit i výrazně. Někdy bývá nesprávně zvolena krátká doba léčby, např. méně než 10 dní u nekomplikovaných pyelonefritid nebo méně než 2 týdny u pacientů s komplikujícími faktory. Při podávání aminoglykosidů bývá často zvolena nevhodně nízká dávka (zejména u osob s vyšší hmotností) z obavy před nefrotoxicitou. Nicméně nízká dávka spíše povede k selhání léčby s rizikem poškození parenchymu v důsledku trvajícího zánětu. Vhodně zvolená dávka naopak vede k rychlejšímu ústupu aktivity zánětu s možností deeskalace léčby, která může být pak i kratší a následně pokračovat podle citlivosti non-nefrotoxickým antibiotikem. Není příliš vhodné samostatné používání aminoglykosidů, protože je riziko vzniku rezistence, navíc jejich kombinace s beta-laktamovým antibiotikem má v akutním stavu výhodu synergického účinku. 1.4 Komplikované infekce močových cest Definice Komplikované infekce močových cest jsou infekce, které jsou spojeny s anatomickými nebo funkčními odchylkami močových cest, nebo jsou spojeny se stavy zvyšujícími riziko nákazy nebo selhání její léčby [1]. Výskyt Celkový výskyt infekcí se určuje obtížně, protože závisí na hodnocené příčině. Etiopatogeneze Jako původci komplikovaných infekcí se uplatňují stejné patogeny jako u nekomplikovaných stavů. Nicméně je nižší výskyt kmenů E. coli, a naopak vyšší jiných gramnegativních původců, jako jsou Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp., Serratia sp., Proteus sp., Enterobacter sp., Citrobacter sp. Výrazně vyšší je také podíl grampozitivních patogenů [1]. Proti běžným stavům mají vysoký podíl multirezistentní kmeny, a to především u hospitalizovaných nebo u pacientů po operacích. Nicméně
24 moderní farmakoterapie v urologii Tabulka 1.1 Možné příčiny komplikací IMC Cizí tělesa katétr, stent/splint nebo provádění autokatetrizace Postmikční reziduum > 100 ml Funkční poruchy vezikoureterální reflux, neurogenní poruchy mikce Anatomické odchylky spojené s obstrukcí močových cest vrozené (např. chlopeň zadní uretry), cysty ledvin (typicky polycystóza), obstrukce pyeloureterálního přechodu, striktura ureteru, subvezikální překážky (např. benigní hyperplazie, striktura uretry), divertikly močových cest, urolitiáza, nádory Modifikace močových cest přítomnost ureteroileostomie nebo rezervoáru Chemické nebo poradiační poškození urotelu Stavy po nedávné léčbě antibiotiky (zejména pro uroinfekci) Ostatní imunosuprese, diabetes mellitus, renální insuficience a transplantace ledviny jenom samotná přítomnost rezistentního kmene pro stanovení diagnózy komplikované infekce nestačí. Ke komplikovanému průběhu přispívají faktory uvedené v tabulce 1.1. Diabetici mají vyšší výskyt infekcí způsobených Klebsiella sp. a mají větší výskyt abscedujících a emfyzematózních infekcí. Nejčastějšími původci emfyzematózních IMC jsou E. coli a Klebsiella sp. [12]. Mimo bakteriálních původců jsou zejména u imunosuprimovaných častým problémem virové (zejména adenovirus, cytomegalovirus, BK virus) a mykotické (Candida sp., Aspergillus sp.) infekce. Mezi komplikované jsou obvykle řazeny také infekce vzniklé v průběhu těhotenství v důsledku funkčních a anatomických změn močových cest (například hydronefróza). Za infekce s potenciálem komplikovaného průběhu při komplexních změnách lze považovat i ty u starších osob (nad 65 let) [13]. Klinický obraz Základní projevy komplikovaných infekcí jsou identické s příznaky u nekomplikovaných. Navíc se ale často vyskytují známky hemodynamické nestability a/nebo orgánového selhávání. Komplikace Možnost rozvoje septického stavu s orgánovým selháváním. Větší riziko je v případě neřešené obstrukce nebo infekčních fokusů.