LMWH vs. RA V PORODNICTVÍ Jan Bláha Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 www.karim-vfn.cz
spinální epidurální hematom
SPINÁLNÍ HEMATOM vzniká při poranění epidurálního žilního plexu a krvácení do epidurálního prostoru zpočátku probíhá většinou nepozorovaně, ale zato s fatálními následky dochází k míšní kompresi a ischémii narůstajícím hematomem evakuace hematomu je nutná do 6-8 hod, jinak hrozí vznik paraplegie paraplegie se vyvíjí poměrně rychle, zpravidla během 14 hodin Beards SC, et al. British journal of anaesthesia 1993, 71(2):182-188 Moen V et al. Anesthesiology 2004, 101(4):950-959 Checketts MR et al. British journal of anaesthesia 1999, 82(2):164-167
SPINÁLNÍ HEMATOM klinická manifestace je v časovém odstupu hodin až dnů po punkci dg. je často stanovena s výraznou latencí prvními projevy bývá motorický a senzitivní deficit, případně vystřelující bolesti v zádech kořenového charakteru tyto příznaky se mohou projevit až po odeznění neuroaxiální blokády!! neurologické příznaky záleží na lokalizaci hematomu: dolní hrudní léze - slabost DK až paraplegie lumbální léze - syndrom cauda equina, retence moči a inkontinence bolest zad, až vyzařující do končetin, je častým společným příznakem
SPINÁLNÍ HEMATOM základní diagnostickou metodou je MRI (případně CT) jediným řešením je urgentní laminektomie množství krve nutné k vytvoření kritického hematomu je nejasné krevní zátka = 20 ml krve v epidurálním prostoru bez neurologických příznaků
SPINÁLNÍ HEMATOM Hlavní rizikové faktory: nezkušený anesteziolog obtížná nebo traumatická epidurální punkce nebo zavedení katetru (aptt >1,5 násobek normy, INR >1,5násobek normy, trombocyty <80 109/l) koagulopatie nebo antikoagulace v terapeutické dávce vytažení hluboko zavedeného (>4 cm) epidurálního katetru deformity páteře
neuroaxiální blokáda při profylaxi LMWH byla dlouho brána za bezpečnou na konci 80. let se výskyt spinálního hematomu odhadoval na 1:1 milionu zavedením tromboprofylaxe 30 mg enoxaparinu/12 h se v USA znatelně zvýšil počet SH (Horlocker 1998; Tryba 1998; Checketts 1999) riziko spinálního hematomu nově stanoveno na 1:40 800 pro SAB 1:6 600 pro jednorázový epidurál 1:3 100 pro epidurál s katetrem (Schroeder 1998)
v Evropě přijaté dávkování 40 mg enoxaparinu/24 h se významným vzestupem počtu spinálních hematomů neprojevilo riziko odhadováno na 1:156 000 po SAB a 1:18 000 pro epidurál riziko SH je daleko vzácnější v porodnictví (1:200 000) než u žen podstupujících artroplastiku kolenního kloubu (1:3 600) (Moen, Dahlgren et al. 2004) skutečné současné riziko SH při tromboprofylaxi LMWH je nejisté dle nedávný sérií kazuistik je četnost SH 1:2 700 až 1:19 505 (Cameron 2007; Christie 2007; Popping 2008; Cook 2009) vznik hematomu je častější po lumbální než hrudní epidurální punkci (Popping 2008)
publikována první národní doporučení pro neuroaxiální anestezii a současné podání antitrombotických léků 1997 Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin 1998 American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine 2000 Société Belge d Anesthésie et de Réanimation (Gogarten 1997; Horlocker 1998; Acta Anaesthesiol Belg. 2000)
výskyt spinálního epidurálního hematomu je velmi vzácný neexistují prospektivní randomizované studie k dispozici jsou pouze jednotlivé kazuistiky doporučení jsou postavena na názoru expertů ten je založen především na předpokládané farmakokinetice
RA & antikoagulancia Green L. et al. British Journal of Haematology 2010, 149;195 208 pravidlo přijaté většinou národních společností vyžaduje mezi podáním antikoagulancií a aplikací neuroaxiální blokády dvojnásobný časový interval, než je eliminační poločas daného preparátu
LMWH RA RA LMWH European Society of Regional Anaesthesia & Pain Therapy 12 hod 4 hod Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und lntensivmedizin 10-12 hod 4 hod Société Belge d Anesthésie et de Réanimation 10-12 hod 4 hod American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine 12 hod 2-4 hod American College of Chest Physicians 8-12 hod 2 hod (Vandermeulen 2005; Chestnut 2009; Breivik 2010; Gogarten 2010; Moen 2010).
Změny v těhotenství: vlivem gestagenů je rozšířený venózní epidurální plexus je zvýšená fragilita kapilár k poranění venózního plexu tak dochází relativně často - až v 18% všech punkcí (Palot 1994; Scott 1995; Paech 1998) přesto je vznik spinálního hematomu v porodnictví naštěstí extrémně vzácný
není dostupná žádná evidence vyššího rizika vzniku spinálního hematomu v porodnictví v souvislosti s podáním tromboprofylaktické dávky nízkomolekulárního heparinu jednotlivé popsané případy v porodnictví souvisely buď s koagulační poruchou, nebo dokonce byly i bez souvislosti s neuroaxiální anestezií (Loo, Dahlgren et al. 2000; Moen, Dahlgren et al. 2004; Bose, Ali et al. 2007; Horlocker, Wedel et al. 2010).
Horlocker TT et al. Reg Anesth Pain Med 2010;35: 64-101
Změny v těhotenství: je přítomný fyziologický hyperkoagulační stav je celkově snížená účinnost LMWH díky rozdílné farmakokinetice v těhotenství je až o 60% zvětšen objem krevní plasmy = je zvětšen intravaskulární distribuční prostor pro LMWH (při své velikosti nepronikají extravaskulárně) od konce I. trimestru až o 50% stoupá glomerulární filtrace a clearance = zkracuje se poločas LMWH významná je i existence placentární heparinasy je zmnožen heparin binding protein (Kaiser, Harenberg et al. 2001; Sephton, Farquharson et al. 2003; Anderson 2005; Bates, Greer et al. 2008; Lebaudy, Hulot et al. 2008).
Změny v těhotenství: výsledkem je s pokračujícím těhotenstvím postupně klesající hladina anti-xa po aplikaci troboprofylaktické dávky LMWH v 36. týdnu těhotenství je již zhruba poloviční proti již normalizované koagulaci v postpartálním období (Sephton 2003; Yoneda 2006; Fox 2008; Roeters van Lennep 2011; Shapiro 2011; Stock 2011)
Změny v těhotenství: dalším rozdílem jsou na věku závislé změny páteře s věkem klesá poddajnost páteřního kanálu na vpravený objem u mladých jedinců krevní zátka rychle vymizí z páteřního kanálu skrz intervertebrální foramina u starších jedinců může i kontinuální infůze lokálního anestetika do epidurálního prostoru způsobit kompresi míchy s příznaky odpovídajícími spinálnímu hematomu (Beards, Jackson et al. 1993; Jacob, Borowiec et al. 2004).
SPINÁLNÍ HEMATOM Beards SC et al. Br J Anaesth 1993; 71(2):182-188. Jacob AK. et al. Anesthesiology 2004; 101(6):1470-71.
RA & antikoagulancia Horlocker TT et al. Reg Anesth Pain Med 2010;35: 64-101
ZÁVĚREM Rozhodující význam pro posouzení rizika neuroaxiální blokády má pečlivé zhodnocení anamnézy a aktuálního stavu pacientky/rodičky. Speciálně v porodnické indikaci by rozhodnutí o neuroaxiální anestezii v souvislosti s tromboprofylaxí mělo být vždy učiněno na základě přísně individuálního přístupu, zvažujíc sice minimální, ale existující riziko spinálního hematomu s výhodami regionální anestezie pro konkrétní pacientku a v konkrétní klinické situaci (Horlocker 2010)
ZÁVĚREM Individuální zkušenosti anesteziologa a jeho dovednost zcela zásadně ovlivňují volbu vhodného anesteziologického postupu. Více než jinde zde platí zásada, že bezpečná není anestezie, ale anesteziolog.
DĚKUJI ZA POZORNOST