208/, p. 208 215 Komplikce operčního léčení zlomenin pánevního kruhu Complictions Associted with Surgicl Tretment of Pelvic Ring Frctures T. Pvelk, M. Slášek, D. Weisová Klinik ortopedie trumtologie pohyového ústrojí FN Plzeň ABSTRACT PURPOSE OF THE STUDY A retrospective nlysis of complictions ssocited with surgicl tretment of pelvic ring frctures. MATERIAL Between 2004 nd 2011 totl of 257 ptients with pelvic ring frctures, 176 men nd 81 women with n verge ge of 36 yers, were treted. The verge follow-up ws 53 months (rnge, 13 to 108 months). AO type C frctures, which were most frequent, were recorded in 67%, type B frctures in 30% nd type A frctures in 3% of the ptients. Displced unstle frctures or mrkedly displced type A frctures of the pelvic ring were indicted for surgery. RESULTS Three types of complictions were distinguished, i.e., intr-opertive, erly nd lte. Of totl of 40 intr-opertive complictions in 31 (16%) ptients, the most frequent ones included mlreduction in 14 ptients (5%), nerve injury in 12 (5%), erroneous insertion of n implnt in seven (3%) nd vsculr injury in six (2%) ptients. Erly post-opertive complictions requiring repet surgery tht were recorded in 15 ptients (6%) were due to filure of osteosynthesis in seven ptients, erly wound infection in six, nd hemtom which needed explortion in two ptients. There were 25 lte post-opertive complictions in 18 ptients nd they included frcture union with pelvic deformity in eight (3%) ptients, chronic posterior pelvic pin in seven (3%), inguinl herni through scr in six (2%), pseudorthrosis in three (1%) nd lte infection in one ptient. DISCUSSION The outcome of surgery depends on the frcture type, method of mngement nd ssocited injuries; the ptient s ge nd one qulity lso ply role. Risk fctors for the development of complictions include mrkedly displced nd unstle pelvic ring frctures, open frctures, complex pelvic injury nd ssocited injuries which do not llow for immedite definitive frcture stilistion. Not every poor outcome is due to compliction per se or, the other wy round, is exclusively relted to the type of frcture. Mny long-term sequele rise from complex injuries. Becuse the ntomy of the pelvis is very complex, pelvic frctures re often ssocited with injury to the nerve structures nd their mngement y reduction nd fixtion is difficult. CONCLUSIONS The chrcteristion nd evlution of complictions ssocited with the mngement of pelvic ring frctures is prolemtic ecuse it is difficult to distinguish which of them hve een cused y pelvic ring frcture nd ssocited injuries nd which re due to surgicl tretment. Although most complictions rise from injury, the incresing role of surgery in their tretment leds to higher rte of itrogenic complictions most frequently resulting from n improper surgicl technique, including frcture reduction nd/or fixtion. Key words: pelvic ring frcture, surgicl mngement, complictions. Úvod Pornění pánevního kruhu ptří mezi závžná pornění znechávjící ve vysokém procentu trvlé následky. Chronická dorzální olest, deformit, pklou, neurologický deficit neo urogenitální poruchy jsou většinou následkem úrzového poškození, le čsto jejich vznik souvisí se způsoem ošetření výskytem komplikcí. Hodnocení výsledků léčení vzniklých komplikcí je u pornění pánevního kruhu velmi složité. Většině hodnotících skóre chyí jsná formulce, jk mjí vypdt doré výsledky léčení jednotlivých typů pornění. Nvíc je velmi otížné určit, jký podíl má n dosžených výsledcích či vzniklých komplikcí smotné pornění pánve jký podíl má způso primárního neo definitivního ošetření. Komplikce léčení zlomenin pánevního kruhu jsou v litertuře udávány v rozmezí 15 27 % (1, 7, 17). S nárůstem operčního léčení zlomenin pánevního kruhu souvisí i nárůst itrogenních komplikcí. Komplikce operčního léčení zlomenin pánve vycházejí nejčstěji z nedokonlého zvládnutí operčního přístupu, repozice neo fixce.
209/ Cílem práce je zhodnotit komplikce při operčním léčení zlomenin pánevního kruhu porovnt výsledky s pulikovnými studiemi. Mteriál metodik V letech 2004 ž 2011 ylo n nší klinice operčně léčeno 257 nemocných se zlomeninou pánve, 176 mužů 81 žen. Průměrný věk v souoru yl 39 let (v rozmezí 10 72), průměrný věk mužů yl 40 let žen 36. Průměrná do sledování yl 53 měsíců (v rozmezí 13 108). Do souoru neyli zřzeni pcienti ošetření pánevní svorkou neo zevním fixátorem, kteří zemřeli před definitivním ošetřením, většinou v průěhu 48 hodin. Ve spektru zlomenin převžovly typy C podle AO klsifikce, které yly zstoupeny 168 pcienty (67 %), následovlo 76 pcientů (30 %) se zlomeninou typu B 7 pcientů (3 %) se zlomeninou typu A. Otevřené zlomeniny jsme zznmenli jen v 15 přípdech (6 %). V 69 % ylo pornění pánve u polytrumtizovného pcient. Indikcí k operčnímu léčení ylo dislokovné nestilní pornění pánevního kruhu. K stilizci předního segmentu pánve jsme indikovli: 1. Dislokovné zlomeniny rmének neo ruptur symfýzy u zlomenin typu C. 2. Rozestup symfýzy větší než 2,5 cm u pornění typu B1. 3. Uzmčená symfyzeolýz u zlomeniny typu B2. 4. Zlomenin rménk spojená s porněním femorální rterie, žíly neo nervu. 5. Zlomenin rménk spojená s porněním močového měchýře. 6. Zlomenin rménk spojená s rupturou symfýzy prominencí do perine neo vgíny (tzv. tilt frctur ). Indikce pro stilizci zdního segmentu pánve yly: 1. Nestilit v skroilikálním segmentu 2. Dislokce zlomeniny zdního segmentu větší než 1 cm. 3. Nestilní zdní segment se zlomeninou cetul. Indikce pro pornění typu A yly význmně dislokovné zlomeniny, kde jsme předpokládli riziko nezhojení neo vzniku deformity. Operce yl proveden do 48 hodin u 25 pcientů (10 %), v rozmezí 3 5 dne u 156 pcientů (61 %), do 14 dnů od úrzu 49 pcientů (9 %). Urgentně jsme operovli 11 zrněných (4 %) při součsném pornění močového měchýře s nutnou urgentní revizí. Zývjících 20 pcientů ylo operováno po 2 týdnech od úrzu. Nčsování operce ylo význmně ovlivněno přidruženými porněními. Stilizce předního segmentu yl prováděn z Pfnnenstielov, z ilioinguinálního přístupu neo jen z odové incize. Stilizce zdního segmentu yl prováděn u pornění loklizovných v kyčelní kosti v olsti skroilického klouu (SI) zshujících do kyčelní kosti z ilioinguinálního přístupu dlhmi s využitím jednoho neo dvou oken. Při pornění v úrovni SI klouu či pornění SI klouu zshujícího do skrální kosti lterálně od formin scrli yl použit ilioinguinální přístup jen v přípdě, že yl vhodný i pro ošetření zlomeniny v předním segmentu. Pornění os scrum loklizovné v úrovni formin scrli mediálně yl stilizován z odových incizí (ilioskrální thový šrou, skrální tyče neo trnsilická fixce páteřním fixátorem TIFI). Zdní přístup k pánvi yl indikován jen v přípdě plikce vnitřního páteřního fixátoru při lumoskrální fixci u zlomenin skr typu H neo u zlomenin skr s neurologickým nálezem. V prvních dnech po operčním výkonu yl zhájen rehilitce n lůžku. U zlomenin s vertikální nestilitou podle typu zlomeniny typu osteosyntézy trvlo toto odoí 4 6 týdnů. Poté yl zhájen vertiklizce s limitovnou zátěží. Plná zátěž yl povolen nejdříve po 3 měsících. Nemocné jsme sledovli po propuštění do mulntní péče ve 3, v 6, v 9 ve 12 měsících po operci. Jestliže nenstly komplikce, dále jsme porněné kontrolovli 1x ročně po dou 7 let. Při hodnocení pozdních pooperčních komplikcí jsme vycházeli ze souoru 215 pcientů sledovných minimálně 24 měsíců. U 20 nemocných yl krtší do od operce, 17 nemocných se ztrtilo z evidence ěhem sledování, 5 pcientů zemřelo. Výsledky Komplikce jsme rozdělili n peroperční, čsné pozdní pooperční komplikce. Komplikce vzniklé při primárním ošetření V rámci primárního ošetření při použití pánevní svorky jsme zznmenli ve 4 přípdech komplikci: jednou ndměrnou kompresi s dislokcí pánevního kruhu (or. 1), jednou pornění. glute superior, jednou perforci hrotu ez pornění okolních struktur ve zývjícím přípdě uvolnění svorky po 72 hodinách. Při použití zevního fixátoru yly komplikce ve třech přípdech: dvkrát redislokce v jednom přípdě vylomení Schnzov šrouu. Komplikce vzniklé při definitivním ošetření Peroperční komplikce při definitivní stilizci vycházeli z operčního přístupu, repozice fixce. Některé neměli vliv n výsledek, le řd pozdních komplikcí zde měl svůj zčátek. Peroperční komplikce jsme zznmenli v 40 přípdech (16 %) u 31 pcientů. V 6 přípdech (2 %) jsme zznmenli peroperční pornění cév, které ylo ezprostředně ošetřeno nemělo dlší následky (dvkrát pornění tzv. coron mortis Hesselchi, dvkrát pornění. glute superior, jednou pornění v. femorlis jednou. oturtori intern). Pornění nervů jsme zznmenli u 12 pcientů (5 %). U tří pcientů (1 %) jsme peroperčně způsoi-
210/ Or. 1. Orzová dokumentce 18leté pcientky sržené utem: úrzová 3D rekonstrukce CT vyšetření ukzuje zlomeninu všech 4 rmének stydké kosti ooustrnně trnsforminální zlomeninou kosti křížové vprvo, stv po nesprávném přiložení pánevní svorky příliš dorzálně s ndměrnou kompresí i v předním segmentu, která může vést k itrogennímu poškození neurogenních struktur v olsti skr neo pornění urogenitálnímu v olsti předního segmentu. Or. 2. Orzová dokumentce 23leté pcientky porněné při utonehodě: 3D rekonstrukce CT vyšetření z předozdního pohledu ukzuje zvedení ilioskrálního šrouu před tělo ortle S1, 3D rekonstrukce CT vyšetření z pohledu ilické projekce lépe demonstruje intimní vzth. ilic intern s ventrálně prominujícím implntátem. li pornění nervového kořene L5. U dvou pcientů se pornění zcel uprvilo u zývjícího pcient nedošlo k žádné reprci. Pornění n. cutneus femoris lterlis jsme zznmenli u 9 pcientů (4 %), vždy v souvislosti s ilioinguinálním přístupem. Toto pornění nemělo žádný vliv n funkční výsledek, přestože se neuprvilo. Jedenkrát došlo k pornění močového měchýře, které se po ošetření zhojilo ez dlších následků. Nedokonlá repozice je otázkou nstvení kritérií. My jsme vycházeli z tolernce posunu v SI klouu do 5 mm, posunu v linii v křížové neo kyčelní kosti do 10 mm rotční úchylky do 15 stupňů. V předním segmentu jsme tolerovli rozestup symfýzy do 10 mm posun neo zkrt v rmínkách do 10 mm. Nedokonlou repozici jsme zznmenli v 14 přípdech (5 %): 8krát zdním segmentu 5krát izolovně v předním segmentu. Chyné zvedení implntátů čsto souvisí s nedokonlou repozicí. V nšem souoru jsme zznmenli v 7 přípdech (3 %). Při použití ilioskrálních šrouů ylo chyné zvedení ve dvou přípdech (or. 2), při použití přední dlhy přes SI klou yl ve dvou přípdech šrou zveden do klouu. U fixce předního segmentu při použití dlhy yl jednou šrou zveden do symfýzy při použití puického šrouu ve dvou přípdech šrou zshovl do kyčelního klouu. Čsné pooperční komplikce většinou souvisí neo jsou přímým důsledkem komplikcí peroperčních. V nšem souoru se vyskytly u 15 pcientů (6 %) s nutností operční revize. Čsný infekt jsme zznmenli u 6 pcientů (2 %), yl zvládnut revizí s ponecháním implntátů. Pro hemtom jsme ve dvou přípdech (1 %) revidovli operční ránu. Čsné selhání osteosyntézy do 6 týdnů s redislokcí migrcí implntátu ylo zznmenáno u 7 pcientů (3 %) souviselo s nedokonlým provedením fixce (or. 3, or. 4, or. 5). Pozdní pooperční komplikce yly zznmenány v 25 přípdech (10 %) u 18 zrněných. Pro pozdní infekt jsme provedli revizi s odstrněním implntátu u 1 pcient (0,5 %). Infekt se podřilo zvládnout revizí s odstrněním implntátů.
211/ Or. 3. Orzová dokumentce 24letého pcient po motonehodě: poúrzové 3D rekonstrukce CT vyšetření v AP, outlet inlet projekci: symfyzeolýz, zlomenin horního rménk kosti stydké vlevo zlomenin skr nezshující do formin, stv 6 týdnů po osteosyntéze dlhou n symfýzu jedním ilioskrálním šrouem nestilní fixce zdního segmentu s čsnou redislokcí uvolněním fixčního mteriálu. Pklou v předním segmentu s nutností reoperce jsme zznmenli u dvou pcientů (1 %), v zdním segmentu u jednoho pcient (0,5 %) (or. 6). Zhojení s deformitou jsme zznmenli u 8 pcientů (3 %) chronickou dorzální olest u 7 nemocných (3 %). Tříselná kýl v jizvě po ilioinguinálním přístupu yl u 6 nemocných (2 %) s nutností plstiky tříselného knálu spojnou s odstrněním implntátu. Urogenitální trvlé následky jsme nespojovli s operčním léčením. Diskuse Podíl itrogenních komplikcí se zvyšuje s nárůstem operčního léčení zlomenin pánevního kruhu (1, 4, 17). Je všk nutné konsttovt, že i konzervtivní léč nestilního pánevního pornění je itrogenním poškozením, které vede k závžným komplikcím neo dokonce k ohrožení život (9). Nejčstější příčinou itrogenních komplikcí, i když to není sttisticky vyhodnoceno, je vyčkávcí či lxní přístup chirurg v kutní fázi léčení nestilního pánevního pornění s ltercí celkové stvu neo dokonce indikce konzervtivního postupu léčení v těchto přípdech. Rizikové fktory pro vznik komplikcí jsou význmná dislokce instilit pánevního pornění, otevřené zlomeniny, komplexní pánevní pornění, defektní zlomeniny přidružená pornění, která nutí k odkldu definitivní stilizce. Význmný podíl má kvlit skeletu, zkušenost operčního týmu vyvenost prcoviště (13, 16, 17). Ošetření je v první fázi změřeno n záchrnu život, v druhé fázi n onovu struktury funkce. To spočívá v dosžení repozice, stilní fixce čsné moilizci. V rámci primárního ošetření je použití pánevní svorky spojeno v nízkém procentu s rizikem pornění. glute superior, s možností ndměrné komprese pánevního kruhu, s možností perforce hrotu svorky neo
212/ Or. 4. Orzová dokumentce 21leté pcientky po utonehodě: úrzový snímek 2 CT skeny: zlomenin 4 rmének trsnforminální zlomenin skr vprvo, nekompletní pornění z lterální komprese vlevo, stv 6 týdnů po osteosyntéze fixce zlomenin rmének puickými šrouy, vprvo uvolnění, stilní fixce spinopelvická zdního segmentu nedovolil selhání osteosyntézy. Byl indikován pouze výměn šrouu. s jeho uvolněním. Při plikci zevní fixce je možné extroseální zvedení či vylomení Schnzov šrouu z lopty. U oou metod je riziko infektu v místě zvedení. Všechny tyto komplikce se uvádějí v rozmezí 1 3 % (7, 8, 9, 13). My jsme tyto uvedené komplikce zznmenli vždy v jednom přípdě celkem u 7 pcientů. Komplikce spojené s definitivním ošetřením dělíme n peroperční pooperční, ty potom n čsné neo pozdní. Jejich přesné oddělení je otížné, protože pozdní pooperční komplikce (zhojení v nesprávném postvení) mohou ýt důsledkem komplikcí peroperčních (nesprávná repozice) neo čsných pooperčních (selhání osteosyntézy). Peroperční komplikce vyplývjí z nedokonlého zvládnutí operčního přístupu, repozice neo osteosyntézy. Peroperční komplikce mohou ýt důsledkem šptného nčsování operce. Odkld operce ztíží možnosti repozice. S odstupem tří týdnů od úrzu je již enormně otížná je spojen s horšími výsledky (2, 17, 20). Nopk otevřená repozice z rozsáhlého přístupu ezprostředně po úrzu může vést k onově msivního krvácení odstrněním efektu tmponády porněných cév hemtomem. My jsme v nšem souoru většinu pcientů (61 %) operovli v rozmezí 3 5 dní od úrzu s msivním krvácením po odstrnění hemtomu jsme se nesetkli. Pouze 20 nemocných jsme operovli s odstupem delším než 2 týdny, le nepozorovli jsme v tomto mlém nesourodém souoru horší výsledky. Operční přístupy jsou spojeny s rizikem pornění cév nervů. Při ilioinguinálním přístupu, Stoppově přístupu neo Pfnnestielově přístupu je riziko pornění. v. femorlis možné, i když nevelké, le reálné je pornění coron mortis Hesselchi, lymftických cév, funiculus spermticus u mužů, n. femorlis, n.
213/ Or. 5. Orzová dokumentce 27leté pcientky po utonehodě: poúrzová 3D rekonstrukce CT vyšetření v AP projekci zlomenin všech 4 rmének trnsforminální zlomenin skr zlomenin lopty kyčelní kosti zevně od SI klouu, pooperční snímek v AP projekci po 6 týdnech ukzuje selhání nestilní osteosyntézy s vytržením dlhy z horního rménk vprvo redislokcí v zdním segmentu s uvolněným ilioskrálním šrouem. ilioinguinlis, n. genitofemorlis, n. cutneus femoris lterlis, n. oturtorius, nervového kořene L5 neo močového měchýře. Dále je tdy riziko vzniku tříselní kýly v jizvě po operci. My jsme zznmenli cévní pornění v 6 přípdech nikdy nemělo vliv n průěh neo výsledek léčení. Tříselnou kýlu ylo nutno řešit u 6 pcientů. Kýl se ojevil ž po zhojení zlomeniny při návrtu nemocného k prcovní zátěži. Vždy se jednlo o muže. Zdní přístup k skroilickému klouu zdní přístup k dolní ederní páteři skru jsou reltivně ezpečné, i když je možné pornit zejmén., v. n. gluteus superior. Zdní přístup je spojen se zvýšeným rizikem poruch hojení operční rány možností vzniku infektu n podkldě úrzového zhmoždění měkkých tkání, hemtomu tké vzhledem k poloze pcient n zádech v průěhu prvních pooperčních dní (5, 11, 18). My jsme zznmenli u jednoho pcient prolém s hojením rány vznikem infektu, který se zhojil po revizi s ponecháním implntátů. Většin pornění nervů souvisí s úrzem smotným. V litertuře se udává v celkovém rozmezí 10 Or 6. Orzová dokumentce 44leté pcientky po pádu z koně utrpěl trnsfornimální zlomeninu skr zlomeninu 4 rmének, ošetřen dlhou v předním segmentu ez fixce zlomenin horního rménk vlevo spinopelvickou fixcí, po 6 měsících plně ztěžovl, přetrvávl chronická dorzální olest po zátěži: rtg snímek v AP projekci, kde je mírná deformit pánevního kruhu, zdní segment se zdá zhojen, CT sken prokzuje pklou zdroj otíží. 15 %, u nestilních střižných zlomenin pk ve 40 50 % (15, 16, 17). Závisí hlvně n typu zlomeniny, velikosti směru dislokce. Při pornění skr závisí výskyt neurologického postižení n loklizci zlomeniny. Při zlomenině v zóně I podle Denisovy klsifikce je neurologické postižení přítomné v 6 %, v zóně II v 28 % v zóně III v 57 % (17). V kutní fázi nejzávžnějších typů pornění pánve spojených s oěhovou nestilitou většinou neývá provedeno neurologické vyšetření, neo má jen orientční chrkter. Počet dignostikovných nervových lézí stoupá s kvlitou opkováním neurologického vyšetření (14). Podle Huittinen Sltise tvoří motorické léze ž dvě třetiny neurologických pornění, přitom motorické poškození se týká hlvně kořene L5 S1, při senzitivní lézi jsou nejčstěji porněny kořeny S2-S5 (6). Pornění je způsoeno převážně trkčním mechnismem méně čsto kompresí. Vždy je nutné přesně dokumentovt neurogenní poškození, všk těžko se odliší léze úrzová od itrogenní. Šnce pro úprvu poškozených periferních nervů d integrum je minimální. My jsme zznmenli prokztelně itrogenní nervovou lézi u 12 pcientů
214/ (5 %), nejčstější ylo pornění n. cutneus femoris lterlis v 9 přípdech, které le neovlivnilo celkový výsledek léčení. Nejčstější itrogenní komplikcí je nedokonlá repozice, která vede ke vzniku deformity, pklouu neo k selhání osteosyntézy téměř vždy k šptnému funkčnímu výsledku (3, 10, 17, 20). Možnost dosžení správné repozice vychází z typu zlomeniny, velikosti loklizce tříštivé zóny. Předpokldem je porozumění typu zlomeniny správná vol operčního přístupu. Po repozici mohou přetrvávt defekty n podkldě impkce spongiózní kosti zejmén v skru. My jsme zznmenli nedokonlou repozici v 5 %, což odpovídá literárním údjům (15, 20). Pod pojmem nedokonlá osteosyntéz si předstvujeme dvě vrinty nedosttečnou stilitu neo šptné zvedení implntátu spojené s porněním nervových či cévních struktur, neo zvedení implntátu do klouu. Chyné zvedení implntátů čsto souvisí s nedokonlou repozicí, s nezvládnutím operční techniky, s nedokonlým peroperčním rtg zorzením. V nšem souoru yl tto komplikce u 7 pcientů (3 %). Řešením nedokonlé repozice i nedokonlé osteosyntézy je nový operční výkon. Avšk čsto je toto rozhodnutí negtivně ovlivněno celkovým stvem pcient i stvem hojení měkkých tkání. Čsné pooperční komplikce Většinou souvisí neo jsou přímým důsledkem komplikcí peroperčních. Hemtom v ráně nesouvisí vždy jen s operční technikou, le čsto je jeho zdrojem onovené krvácení z venózních plexů dné repozicí neo dekompresí pánevního prostoru. Nčsování revize odstrnění hemtomu musí ýt vždy individuální. V litertuře se udává výskyt v rozmezí 1 7 % (17). My jsme zznmenli ve 2 přípdech (1 %). Infekt je spojen s otevřenými zlomeninmi s devstcí měkkých tkání kontmincí ze zevního prostředí či porněného gstrointestinálního neo urogenitálního trktu. Zde je výskyt infektů ž 15 %. U zvřených pornění se pohyuje výskyt infektů v rozmezí 1 5 % (13, 15, 16, 18). My jsme zznmenli infekt v 7 přípdech (3 %), čsný infekt u 6 pcientů pozdní infekt u jednoho pcient. Ve všech přípdech se jednlo o zvřenou zlomeninu, le ylo přítomno rozsáhlé zhmoždění měkkých tkání s Morel- -Lvlleeovou lézí. Čsné selhání osteosyntézy neo redislokce ývjí zznmenány v 3 8 % souvisí s nedokonlou repozicí nestilní fixcí. Nejčstější jsou uvolnění ilioskrálních thových šrouů při použití jen jednoho šrouu, uvolnění šrouů při dlhové osteosyntéze v osteoporotickém terénu neo rozlomení implntátů (15, 16). V nšem souoru yl tto komplikce u 7 pcientů (3 %). Pozdní pooperční komplikce Litertur upozorňuje zejmén n zhojení v nesprávném postvení provázeném trvlými olestmi, n pozdní infekci n rozvoj pklouu. Chronická dorzální olest, deformit, pklou, neurologický deficit neo urogenitální poruchy jsou většinou následkem poškození úrzovým násilím, le podílí se n jejich vzniku i způso ošetření komplikce. Zhojení v nesprávném postvení deformit ( mlunion nglosských utorů) má příčinu v nedokonlé repozici neo nestilní fixci. Deformity ývjí ovykle v zdním segmentu. Mjí složku vertikálního či zdního posunu složku rotční. Deformit s posunem do 1 cm rotcí 15 20 je přijtelná. Výsledkem je zkrt končetiny do 1 cm, mlé sujektivní neo funkční otíže. Těžké deformity se ojevují u 5 % pcientů zejmén po zlomeninách typu C (12, 19, 21). U zlomenin typu B z lterální komprese může vzniknout deformit při velké kompresi vzdu s význmnou vnitřní rotcí. Ze stupně deformity vyplývá olest poruch funkce (poruch chůze, otíže při sezení, dyspreunie, otíže v těhotenství, kosmetické defekty). Bolest může vyzřovt do příslušné končetiny, do zd, zhoršuje se zátěží, mizí v klidu. Deformit v zdním segmentu se může mnifestovt kompresí iritcí skrálních kořenů (17, 21). Typický krniální dorzální posun způsoí prominenci v gluteální krjině s olestí prolémy při ležení. Při loklizci deformity v olsti sedcí kosti neo při význmné změně sklonu pánve se olest zhoršuje sezením (9, 12, 16). Deformit v předním segmentu může způsoit dyspreunie, dráždění močového měchýře, chronickou zácpu, chronickou olest, poruchu sexuálních funkcí neo prolémy při těhotenství porodu. U 8 zrněných (4 %) v nšem souoru yl výsledkem léčení deformit. Bolest v zdním segmentu má řdu dlších příčin. Přesné určení příčiny je stejně otížné jko její léčení (9, 11, 12, 17, 19). V litertuře se uvádí, že olest v zdním segmentu je chrkteristickým rysem neúspěchu léčy zlomeniny pánve (17). Nejčstější příčinou je smozřejmě zhojení v deformitě. Bolest je le přítomn tké při pklouu neo při pornění nervových struktur. Méně čstou příčinou olesti je pornění gstrointestinálního trktu neo urologické pornění. My jsme zznmenli chronickou dorzální olest ez deformity, ez prokztelného pklouu u 7 pcientů (3 %). Závěr Při sledování hodnocení komplikcí léčení zlomenin pánve je vzhledem k otížím složité identifikovt, které komplikce jsou způsoeny zlomeninou pánve či dlšími porněními které jsou následkem operční léčy. Většin komplikcí je důsledkem poškození vzniklých úrzem, le při zvyšujícím se podílu operčně léčených pcientů zvyšuje se i procento itrogenních komplikcí. Komplikce vycházející z úrzového děje se týkjí pornění měkkých struktur v olsti pánve (cévy, nervové struktury, urogenitální trkt, gstrointestinální trkt). Itrogenní komplikce souvisí se šptnými indikcemi, pozdní dignostikou přidružených komplikujících pornění s nesprávným způsoem ošetření.
215/ Litertur 1. BELLABARBA, C., SCHILDHAUER, T. A., VACCARO, A. R., CHAPMAN, J. R.: Complictions ssocited with surgicl stiliztion of high-grde scrl frcture disloctions with spino-pelvic instility. Spine, 31: S80 88, 2006. 2. CONNOR, G. S., Mc GWIN, G. Jr., MACLENNAN, P. A., ALONSO, J. E., RUE, L. W. 3 rd : Erly versus delyed fixtion of pelvic ring frctures. Am. Surg., 69: 1019 1023, 2003. 3. CULEMANN, U., TOSOUNIDIS, G., REILMANN, H., PO- HLEMANN, T.: Beckenringverletzung Dignostik und ktuelle Behndlungsmöglichkeiten. Chirurg, 74: 687 698, 2003. 4. DŽUPA, V., CHMELOVÁ, J., PAVELKA, T., OBRUBA, P., WENDSCHE, P., ŠIMKO, P., CISP Investigtors: Multicentrická studie pcientů s porněním pánve: přehled klinických výsledků trvlých následků. Act Chir. orthop. Trum. čech., 78: 120 125, 2011. 5. GUTHRIE, H. C., OWENS, R. W., BIRCHER, M. D.: Frctures of the pelvis. J. Bone Jt Surg., 92-B: 1481 1488, 2010. 6. HUITTINEN, V. M., SLATIS, P.: Nerve injury in doule verticl pelvic frcture. Act Chir. Scnd., 138: 571 574, 1971. 7. LINDAHL, J., HIRVENSALO, E.: Outcome of opertively treted type C injuries of the pelvic ring. Act Orthop., 76: 667 678, 2005. 8. LINDAHL, J., HIRVENSALO, E., BOSTMAN, O., SANTAVIR- TA, S.: Filure of reduction with n externl fixtor in the mngement of injuries of the pelvic ring: long-term evlution of 110 ptients. J. Bone Jt Surg., 81-B: 941 943, 1999. 9. McLAREN, A. C., Roreck, C. H., Hlpenny, J.: Long- -term pin nd disility in reltion to residul deformity fter displced pelvic ring injury. Cn. J. Surg., 33: 492 494, 1990. 10. MEARS, D. C.: Mngement of pelvic pseudortroses nd pelvic mlunion. Orthopäde, 25: 441 448, 1996. 11. PAPAKOSTIDIS, C., KANAKARIS, N. K., KONTAKIS, G., GI- ANNOUDIS, P. V.: Pelvic ring disruptions: tretment modlities nd nlysis of outcomes. Int. Orthop., 33: 329 338, 2009. 12. PENNAL, G. F., MASSIAL, K. A.: Nonunion nd delyed union of the pelvis, Clin. Orthop., 151: 124 129, 1980. 13. POHLEMANN, T.: Pelvic ring injuries: ssessment nd concepts of surgicl mngement. In: RÜEDI, T. P., MURPHY, W. M. (Eds.): AO priciples of frcture mngement. Stuttgrt, Thieme 2000, 394 417. 14. RICCI, W. M., PADBERG, A. M., BORRELLI, J.: The significnce of node loction for stimulus-evoked electromyogrphy during ilioscrl screw plcement. J. Orthop. Trum, 17: 597 598, 2003. 15. ROMMENS, P. M., GERECEK, E., HANSEN, M., HESS- MANN, M. H.: Mortlität und funktionelles Endergenis nch Open-ook Verletzungen und lterlen Kompressionsverletzungen des Beckenrings: Eine retrospektive Anlyse von 100 Beckenringverletzungen des Typ B nch Tile. Unfflchirurg, 106: 542 549, 2003. 16. SHANK, J. R., MORGAN, S. J., SMITH, W. R., MEYER, F. N.: Bilterl peronel nerve plsy following emergent stiliztion of pelvic ring injury. J. Orthop. Trum, 17: 67 70, 2003. 17. STOVER, M. D. MATTA, J. M.: Mlunion nd nonunion of the pelvis: posttrumtic deformity. In: TILE, M. HELFET, D. L., KELLAM, J. F (Eds): Frctures of the pelvis nd cetulum. Third edition. Bltimore, Lippincott Willims & Wilkins 2003, 400 408. 18. STOVER, M. D., SIMS, S., MATTA, J.: Wht is the infection rte of the posterior pproch to type C pelvis injuries? Clin. Orthop. Relt. Res., 470: 2142 2147, 2012. 19. TALLER, S., ŠRÁM, J., LUKÁŠ, R., KŘIVOHLÁVEK, M.: Pklouy pánve. Act Chir. orthop. Trum. čech., 76: 121 127, 2009. 20. TSCHERNE, H., POHLEMANN, T, GÄNSSLEN, A: Klsifiktion, Einstufung, Dringlichkeit und Indiktion ei Beckenverletztungen. Zentrll. Chir., 125: 717 724, 2000. 21. VAN DEN BOSCH, E. W., VAN DER KLEYN, R., VAN ZWIE- NEN, M. C., VAN VUGH, A. B.: Nonunion of unstle frctures of the pelvis. Eur. J. Trum, 28: 100 103, 2002. Korespondující utor: Doc. MUDr. Tomáš Pvelk, Ph.D. Klinik ortopedie trumtologie pohyového ústrojí FN Plzeň Alej svoody 80 304 60 Plzeň E-mil: pvelk@fnplzen.cz