Jak drenuji hrudník Martin Balík KARIM 1.LF UK a VFN Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2
Nejčastější indikace k drenáži hrudníku Tekutina: Fluidothorax (transudát, exsudát) Pyothorax Hemothorax Indikace k drenáži dána Hemotoraxem Pyothoraxem Kvantitou u fluidothoraxu Plyn: Pneumothorax PNO na IPPV vyžaduje okamžitou dg. a drenáž X-ray nezachytí až 30% PNO u supinních, ½ z nich přejde do tenzního PNO (Tocino IM 1985, McGonigal MD 1990) 2
Proč musí anesteziolog-intenzivista ovládat techniku hrudní drenáže Snížení pleurálního tlaku sníží transpulmonální tlak, umožňuje lepší recruitment při nižším TPP Nižší TPP = nižší Paw mean = snížení dopadu IPPV na hemodynamiku a PK Požadavek urgentního řešení u PNO či větších výpotků (IPPV!) Vydrenování tekutiny (basálně) a plynu (ventrálně) je společně s toaletou bronchiálního stromu předpokladem Menší traumatizace pacienta IPPV Zkrácení doby IPPV Trendově kratší LOS, spotřeby ATB, nižší náklady, trend k nižší mortalitě (Fartoukh M: Chest 2002, Adenigbagbe A: Chest 2007, Peris A, Balik M: AnaesthAnalg 2010) Je důležité umět řešit eventuální komplikace zavádění CZK a torakocentéz Chirurg drenuje aby nedošlo k obstrukci hrudníku plynem a/nebo tekutinou, ne k dosažení optimálního recruitment na IPPV 3
Jak drenuji hrudník: 1.) Distribuce tekutiny a plynu v pleurální dutině 2.) Polohování pacienta 3.) Přístupy: Pneumothorax: safe trigonum vs medioklavik čára Fluidothorax: střední axilární vs zadní axilární 4.) Technika otevření IC prostoru a pleury 5.) Směr a hloubka zavedení drenu 6.) Fixace drenu 7.) Ověření polohy drenu a kontrola rozvinutí plíce RTG a klinika S pomocí UZ 4
Jaká je distribuce tekutiny v pleurální dutině? Area Length Remerand, et al: Intensive Care Med 2010
Kvantifikace a indikace k drenáži aplikace ultrazvuku zvyšuje úspěšnost a bezpečnost - Kvantifikace - Terapeutická punkce: obvykle nad 350-400 ml - Diagnostická punkce - Volume = separation [mm] * 20 (prediction error 150 ml) Balik M, et al: Intensive Care Med 2006 Peris A, Balik M, et al: Anaesth Analg 2010
Jaká je distribuce plynu v pleurální dutině? 7
Polohování pacienta - Drenáž musí drénovat dokonale v běžné poloze, tj obvykle supinní s elevací trupu okolo 15. - Pro moment drenáže přesunuji pouze stejnostrannou HK: - Fluidothorax: pouze přesunutí HK kontralaterálně dlaní na opačné rameno, nebo za něj. Bez elevace stejnostranné lopatky z podložky! - Pneumothorax: pouze abdukce paže, někdy s otočením přeloktí kraniálně. 8
Přístupy - Fluidothorax - Zadní axilární čára, 6-8 mzž, ideálně po UZ, umístěn za plíci u ležícího - Střední axil. čára, 6-8 mzž, sklon dorsálně za plíci. Pokud nelze jít dorsálněji. - Pneumothorax - Safe trigonum, pod pektorální řasou, 4-5 mzž př.axil.č., ve směru k manubriu sterna před plíci, do vertexu pl. dutiny - Lepší orientace v IC prostoru - Netraumatizuji pektorální svaly respirační aparát - Menší riziko krvácení - Mcl. č., 2-3 mzž, přes pektorální svaly, směr apikálně používám jen u morbidně obézních - Atypické: Septovaný fluidothorax, apikální nebo paramediastinální pneumothorax 9
Přístupy: Jak NE! 10
Přístupy: Jak NE! 11
Reparující ARDS, trombopenie, spont PNO na PSV 12
Technika otevření interkostálního prostoru - Lokální anestezie na žebro a nad něj do IC + pleura: Nešetřit LA! - Kožní incize - Tupá preparace kanálu peanem přes horní hranu žebra KOLMO k pleuře, až do otevření pleur. prostoru - Nikdy ostře, tupý pean, nikdy (!) mosquito pean 13
Směr a hloubka zavedení drénu - Směr danný distribucí tekutiny/plynu - před plíci u plynu - za plíci u tekutiny - Zavedení stažením z troacar směřuje dren v IC prostoru, nikdy do hrudníku! - gumová špička (dá se odstranit) - otevřený konec - Stupnice v cm do prvního otvoru! (výjimečně na konec drenu, Kendall 16F) 14
Směr a hloubka zavedení drenu - Zavedení peanem navlečeným přes poslední boční otvor - Vyžaduje širší kanál a větší traumatizaci IC prostoru - Obvykle u hemotoraxů/pyothoraxů a 32F- 36F drenů, které se dodávají bez troacar (36F) Irwin, Cerra, Rippe: Techniques and Procedures in Intensive Care 15
Směr a hloubka zavedení drénu: Jak NE! 16
Směr a hloubka zavedení drénu: Jak NE! HD fixován u 13 cm, PNO dx HD povytažen o 6 cm: Bez PNO dx 17
Fixace drenu - Fixace obšitím drenu, neutahujeme, volné konce namotány pro uzavření po extrakci - Další fixační steh dle směru zavedení - Hloubka dle kanálu, podkožního tuku, cave podkožní emfysém - Obvykle 8-10 cm u safe trigonum - 6-12 cm u dorsálních drenáží fluidothoraxů 18
Ověření polohy drenu a kontrola rozvinutí plíce - U fluidothoraxu uniká tekutina, nikdy plyn! - U pneumothoraxu by měl krátce (20-30 sec) unikat plyn, pak již jen souhyb hladinky - Perzistentní únik plynu může znamenat dren zavedený v plíci O pár minut později 19
Kontrola polohy drenu a efektu drenáže: Klinika + RTG - U drenáže PNO: vlaštovkovité zalomení v místě přitištění drenu plicí pod hrudní stěnu. - Cm na drenu by měly odpovídat průběhu v AP projekci (10cm = 10 cm + cca 4 cm dist) - Pokud neodpovídají, je ventrálně nebo dorsálně zavedený dren v AP postavení v plíci!!! 20
Kontrola polohy drenu a efektu drenáže: Klinika + RTG - Nesprávně drénovaný PNO z mcl čáry vlevo - Fixace u 15 cm - Průmět v AP na cca 4 cm - Dren v plíci není bohužel vzácná komplikace! 21
Kontrola polohy drenu a efektu drenáže: Klinika + Ultrasonografie - Lineární sonda kontroluje nejen obnovení norm pleurálního nálezu - Scan průběhu drenu pod hrudní stěnou 22
Děkuji za pozornost. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 T: +420 224 967 126 F: +420 224 967 125 E: karim@vfn.cz Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2