Ultrazvukové vyšetření v intenzivní péči co vše nám přináší a za jak dlouho se lze naučit základy? Martin Balík KARIM VFN a 1.

Transkript

1 Ultrazvukové vyšetření v intenzivní péči co vše nám přináší a za jak dlouho se lze naučit základy? Martin Balík KARIM VFN a 1.LF UK Praha

2 Ultrazvukový přístroj na ICU UZ cílená kanylace cév Vyšetření žil a dg.trombóz Periferní nervové blokády Hrudní sonografie a dých. cesty Vyšetření peritonální dutiny a retroperitonea Vyšetření u těžkých traumat Echokardiografie Hrudní sonografie Traumata Transkraniální doppler

3

4 Echokardiografie a hemodynamika Iniciální TTE může být suficientní až u 64% na IPPV Přibližně 36% potřebuje TEE pro nekvalitní TTE zobrazení TEE primárně u - sepse nejasné etiol., endokarditidy - zdroj embolizací - aorta - srdeční zkrat - po kardiochirurg. výkonech - chlopenní protézy - donor orgánů Relativní kontraindikace: krvácení z úst a horního GIT, esofageální a žal. chir., varixy, spinální trauma nebo nestabilita, NJS Komplikace TEE: pod 0.1%

5 Echokardiografie vs invazivní postupy systolická funkce, poruchy kontraktility diastolická funkce chlopenní vady, vegetace patologie aorty perikard septální vady pleurální výpotky, mediastinum rychlejší, méně invazivní téměř nulový spotřební materiál vs cena přístroje a servisu kontinuální monitoring tlak v plicnici přesnější měření CO SvO2 cena PAC cca Kc dle typu

6 Hemodynamické vyšetření Preload Kontraktilita globální a segm. Diastolická funkce Afterload Chlopně Srdeční výdej Pravé srdce a plicnice Aorta Perikard Pleura

7 Proč by měl intenzivista umět echokardiografii Znalost hemodynamiky, RTG, laboratoře a anamnézy umožňuje okamžitou aplikaci výsledků TTE/TEE Komplexnější a bez časové prodlevy Porembka DT: Crit Care Med 2007, 35: S414-S430 Benefit okamžité, neinvazivní a kompletní diagnostiky oběhu Zavádějící informace z invazivních postupů (PAC) u polytraumat, septického šoku a post KPCR Poelaert JI, Chest 1995, 107: Burns JP, J of Trauma 2005, 59: Osman, Crit Care Med 2007, 35: 64-67

8 Hrudní UZ jako doména intenzivní péče 1.) Pleurální tekutina: fluidothorax, adheze a pyothorax, hemothorax, kvantifikace 2.) Drenáž pod UZ a verif. polohy drenů 3.) Vyloučení PNO 4.) Atelektáza, konsolidace 5.) Intersticiální syndrom 6.) Patologie bránice 7.) Trachea a dýchací cesty

9 Pleurální tekutina Prevalence: 15-62% (medical ICU, Mattison LE: Chest 1997) UZ vyšší sensitivita a specificita než RTG (80-83%) Vylučuje bazální atelektázu (punkce!), méně komplikací Torakocentéza jako faktor zkracující LOS (Fartoukh 2002) Kvantifikace pro rozhodnutí o punkci IPPV a trombopenie na IPPV- komplikovaná drenáž, nad a pod 500 ml Roch A (2005) Chest 127 nehomogenní stran IPPV Vignon P (2005) Crit Care Med 33: kvantifikace na IPPV, bias 150 ml, bez vlivu PEEP. Balík M (2006) Intensive Care Med 32 (2): TEE estimate limited in right pleural space Capper SJ (2007) Br J Anaesth 98(4): 442-6

10 Objem = separace [mm] * 20 (prediction error 150 ml) UZ (1) pomahá kvantifikovat pleuráln lní tekutinu a indikovat drenáž US (2) zajišťuje vizuáln lní kontrolu torakocentézy - zvyšuje úspěšnost a bezpečnost výkonu

11 Pneumothorax PNO na IPPV vyžaduje okamžitou reakci lékaře RTG opomíjí až 30% PNO u ležících, ½ z nich přechází do tenzního PNO (Tocino IM 1985, McGonigal MD 1990) Pleural sliding: posun parietální na viscerální pleuře negativní predikční hodnota 100% pro PNO (Lichtenstein D: Chest 1995) Lung pulse zvyšuje se při absenci sliding (atelektáza) Fenomén komety: Z pleurální linie vertikálně, synchronizace se sliding. Absence má specificitu 60% pro PNO (Lichtenstein D: 1997) Lung point: Přechod sliding a jeho absence u PNO-sens 66%, specificita 100% pro PNO (Lichtenstein D: 2000) 80% ventrálních PNO je dg. s pomocí lung point, určuje rozsah

12 Normální nález, TTE, 3.6 MHz

13 Seashore sign, TTE, 3.6 MHz moře pláž

14 Lung point, TTE probe, 3.6 MHz

15 Lung point, M mode

16 Atelektáza Konsolidacepneumonie

17 Intersticiální syndrom Akumulace tekutiny v interlobulárním prostoru ALI, ARDS, kardiální plicní edém, pneumonie, chronické intersticiální procesy Difuzní lung rockets pod před stěnou: B linie, distance typicky 3-7 mm Sens 93%, spec 94% pro alveolar. interst. syndrom (Lichtenstein D: 1997) Předchází RTG u edému (Badgett RG 1996, Lichtenstein 2005)

18 Bránice, dýchací cesty Úroveň jater a sleziny: normální amplituda mm, pod 10 resp. 5 mm je patologická Vliv: fluidothorax, fibrózy, atelektázy, nízký Vt, vzestup IAP Kardiothorakální pacienti (n. phrenicus) US asistovaná PDTS: indikace isthmus a cévy místo incize, extrakce ET pod US kontrolou, měření trachey, hloubka a velikost trachey (typ a velikost kanyly) (Sustic A: Acta Anaesthesiol Scand 1999, 43: ) Diagnostika pozice ET kanyly: Biluminální kanyla bilaterální pohyb bránice a bilaterální sliding a komety Vyřazení plíce: lung pulse a absence lung sliding Nahrazuje bronchoskopii (úzká biluminální rourka)

19 PDTS

20 Sonografie peritoneální dutiny a retroperitonea Tekutina kvadranty: Morrisonův prostor Perisplenický prostor Oba parakolické prostory Obě kyčelní jámy a před a za moč.měchýřem (ideálně při uzavřené močové cévce nebo před vycévkováním) Traumata Náhlé příhody břišní (NPB) Portální hypertenze (SBP) Pravostranné selhání

21 Punkce pod sono dg. peritonitis či střevní perforace Katetrizace pro přímé měření intraabdominálního tlaku u extrémních ascitů Pneumoperitoneum RTG sens/spec. je mezi 55% až 85% (poloha!) UZ: princip jako u pneumothoraxu Vertex peritoneální dutiny, tj. typicky supraumbilikálně a okolo jater. Pohyb jater s ventilací Sensitivita 93% a specificita 64% (Chen SC 2002)

22 Biliární hydrops

23 Střevo (při plynném obsahu není možné), peristaltika tlouťka stěny ileus nebo megakolon volná tekutina implik. perforaci, zánět peritonea či městnání

24 Ledviny a renální doppler Subrenální blokáda Renální doppler - monitor splanchnické perfuze a renální autoregulace (Deruddre 2007) RI (systolický peak diastolický peak/systolický peak), normálně pod 0.5 ATN, renální hypoperfuze - vzestup RI, ACT syst. fáze - pod 100 ms NPB, cirhózy, pankreatitidy zhoršení renálního průtoku krve souvisí exponenciálně se vzestupem IAP (Surgue 1999, Kirkpatrick 2007) RI = ( )/36.1 = 0.57

25 Trauma Zlatá hodina - 48% úmrtí během prvních desítek minut po příjmu (Maio RF 1996) Detekce tekutiny (desítky sekund) a drenáž pod UZ perikard (TEE u aorty) obě pleurální dutiny pro hemothorax a pneumothorax hemoperitoneum : Morrisonův prostor, perisplenicky, pánev (retro a paravezikálně), bilat. parakolicky Indikace k torakotomii nebo/a laparotomii CT až po iniciálním Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) (Scalea TM 1999) Per exclusionem: retroperitoneum a pánev, intraparenchymové krvácení, krvácení do trávicího traktu Limit u obézních a u podkožního emfysemu Konzervativně řešené subkapsulární ruptury jater a sleziny

26 Prioritní je srdce a velké cévy

27 UZ u traumat: FAST

28 Transkraniální doppler Okna : temporální, occipitální, submandibulární, orbitální 8% nevyšetřitelných, zvl starší ženy Variabilita Willisova okruhu Axiální a laterální rozlišení Insonační úhel (cosα) Indexace na průtok stejnostrannou karotidou (Lindegaardův index ACM/ACI = 1.7±0.4)

29 Neurosonologie v anestezii a intenzivní péči Endarterektomie carotis Kardiochirurgie Detekce embolů Neurochirurgie CMP Detekce vazospasmů SAH Test autoregulace Edém mozku Smrt mozku % specificita 75% senzitivita

30 Centrálních žilní kanylace (a kardiostimulace) pod kontrolou UZ Meta-analysis: Hind et al BMJ 2003;327: U/S guided IJV for dialysis: Nephron 1998;74: NICE (National Institute for Clinical Excellence) Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing CVC (Sept, 2002) Benefit Méně komplikací Méně času Méně nákladů na komplikace Pravděpobné úspory 2000 na každých 1000 punkcí Implikace Zajištění UZ přístrojů a trénink personálu Riziko ztráty zručnosti bez použití UZ

31 Levá vnitřní jugulární žíla na úrovni větvení úponů m. sternocleidomastoideus a carotis comm sin v jug int sin Vena jugularis interna na úrovni vrcholu větvení STM (Maecken 2007): 5% mediálně od společné karotidy v 15% před společnou karotidou v 80% laterálně v 0-9% za ní

32 Vyšetření žilního systému Lumen žíly a jeho kolapsibilita při přímém tlaku sondou Trombus: lumen nekolabuje Duplexní sonografie : CD+PW Odečet po elevaci končetiny nebo kompresi periferie (lýtko) DK IVC a játra Pánev SVC (ICU!): až 18% hlubokých trombóz pochází z oblasti HK (Blaivas M, 2007)

33 Periferní nervové blokády a UZ Ultrazvuk vede samotnou punkci a aplikaci LA Úspěšnost až 100% Redukce času nutného k zavedení analgezie Redukce dávky Menší četnost komplikací Výhoda zvl u dětí kombinovaných blokád (např. femor. a ischiadický blok) Diferenciace hyperechogenního vaziva a šlach od hypoechogenních nervových struktur verifikace šlachy úponem do svalové či kostní tkáně Dávka anestetika řízena vizuálně - obtečení nervové tkáně s pomocí V techniky (Wiebalck 2007)

34 Edukační standardy a doporučení definovány pro echokardiografii kvalifikační kurikula v USA, UK, Francii, Německu, EU, Austrálii 1-2 roky certifikované praxe minim TTE, resp TEE MCQ a video testy s výjimkou Francie chybí kombinovaná akreditace v TTE+TEE pro intenzivisty připravována v rámci CD sekce ESICM a v Austrálii ANZICS

35 Echokardiografie v Čechách Dosud pouze pro lékaře s kardiologickou atestací 300 TTEs k atestaci z kardiologie, certifikace v TTE je integrální část atestace TEE certifikace je separátní Podmínkou k TEE je atestace z kardiologie plus 2000 neprotokolizovaných TTE plus 25 (!) TEE Návrh na společnou certifikaci v echokardiografii diskutován s PS Echokardiografie ČKS Iniciuje certifikované curriculum v echokardiografii pro lékaře bez kardiologické atestace

36 Návrh akreditace: Ultrazvukové vyšetření srdce v intenzivní péči a perioperačně Stupeň I.: 1 rok, log book 150 protokolizovaných vyšetření: TTE, FAST, hrudní sono, kanylace, 1 týden v echolaboratoři MCQ a video test Stupeň II: 1 rok, log book 80 protokolizovaných TTE a 70 TEE, 1 týden perioperační monitoring, 1 týden v akreditované ICU MCQ a video test Platnost 10 let Uznávání platných EU (UK) akreditací

37 Sekce pro ultrazvuk ČSARIM Echo akreditace zahrne základ ultrasonografie hrudníku společně s PS Echokardiografie ČKS standardy na www Regionální anestezie standardy na www Kanylace pod UZ standardy na www Transkraniální doppler Neurosonologická sekce Neurologické společnosti licence otevřená anesteziologům Kontakt: karim@vfn.cz, martin.balik@vfn.cz