DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O SOCIÁLNÍ LŮŽKO Jméno a příjmení: datum narození: Zakřížkujte, prosím, v jakém rozsahu a jakým způsobem Vám mají být níže uvedené služby poskytovány. 1. Přeji si oslovovat: 2. Příspěvek na péči: Mám přiznán doplňte, prosím stupeň Nemám přiznán Jiná možnost: 3. Zajištění chůze či pohybu na invalidním vozíku, lůžku Nepotřebuji pomoc personálu při chůzi či pohybu na vozíku Potřebuji pomoc personálu pouze mimo pokoj Potřebuji pomoc personálu pouze na pokoji Pohybuji se pouze na lůžku a potřebuji pomoc při vysazování do křesla, polohování na lůžku Jiná přání: 4. Používám tyto kompenzační pomůcky: 5. Způsob stravování: Nepotřebuji pomoc personálu při jídle Potřebuji následující pomoc: (nehodící se škrtněte) namazání nakrájení mletí mixování dohled podání stravy do úst 1
6. Jsem zvyklá/zvyklý jíst: Příborem Lžící 7. K jídlu mám rád/ráda: 8. K jídlu nemám rád/ráda: 9. Potravinové alergie: 10. Způsob přijímání tekutin: Jsem zcela soběstačná(ý) v příjmu tekutin Přeji si donést tekutiny na pokoj, pití zvládnu sám/sama Potřebuji pomoc personálu 11. Vyprazdňování: Nepotřebuji pomoc personálu Potřebuji doprovod personálu na toaletu Používám inkontinentní pomůcky a výměnu zvládnu sám/sama Používám inkontinentní pomůcky a s výměnou potřebuji pomoci 12. Péče o osobní hygienu: Nepotřebuji pomoc personálu při osobní hygieně a koupání/sprchování Potřebuji částečnou podporu personálu při osobní hygieně a koupání/sprchování Potřebuji všestrannou pomoc personálu při osobní hygieně a koupání/sprchování 2
13. Pomoc při oblékání, obouvání a úpravě zevnějšku Nepotřebuji pomoc personálu Potřebuji částečnou podporu personálu Potřebuji pomoc personálu _ 14. Praní a žehlení prádla Přeji si, aby moje osobní prádlo bylo práno a žehleno poskytovatelem sociální služby Nepřeji si prát a žehlit osobní prádlo prádlo mi bude prát rodina _ 15. Noční kontroly Přeji si, aby personál prováděl pravidelnou noční kontrolu mého zdravotního stavu u mě v pokoji Nepřeji si, aby personál prováděl noční kontrolu _ 16. Zájmy a koníčky: 17. Užívání léků Kontrolu nad užíváním léků zvládnu sám/sama, přeji si léky mít u sebe Přeji si, aby mi s užíváním léků pomáhal zdravotní personál _ 3
18. Vyzvednutí léků Léky si budu na základě vystaveného receptu vyzvedávat samostatně event. budou zajištěny rodinou Přeji si léky zajišťovat poskytovatelem sociální služby, následná úhrada léků bude zahrnuta v konečném vyúčtování za poskytnuté služby 19. Vyřizování úředních záležitostí Úřední záležitosti si budu vyřizovat samostatně nebo s pomocí rodiny a přátel Úřední záležitosti bude dle domluvy se mnou vyřizovat sociální pracovník 20. Hospodaření s finančními prostředky Přeji si mít veškeré finanční prostředky ponechány u sebe na vlastní odpovědnost Přeji si uložit finanční prostředky do hlavního trezoru poskytovatele 21. Dokumenty týkající se mého pobytu na oddělení si přeji mít (jedná se zejména o dokumenty týkající se příspěvku na péči, smlouva o poskytování sociální služby, doklady o úhradě pobytu aj.) Uloženy výhradně u sebe Uloženy v osobním spise u sociální pracovnice 22. Společenské aktivity na oddělení sociálních lůžek Přeji si být informován o každé společenské aktivitě oddělení, svou účast následně zvážím Nepřeji si účastnit se společenského dění a nechci být informován 4
ŽIVOTNÍ PŘÍBĚH Zde je prostor pro sepsání Vašeho životního příběhu, Vašich přání, potřeb, zálib i koníčků. Zajímá nás co jste v životě dělal, co máte rád, na co se těšíte, ale i to co rád nemáte, z čeho máte strach a co Vás rozčiluje. 5
V Lounech dne: Podpis žadatele: Dotazník byl předán klíčovému pracovníkovi dne: podpis: 6
7