Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta tělesné kultury Význam plavání při léčbě ankylozující spondylitidy

Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta tělesné kultury Význam plavání při léčbě ankylozující spondylitidy Diplomová práce (magisterská) Autor: Bc. Michaela Konečná DiS., rekreologie, navazující magisterské studium Vedoucí práce: Doc. PhDr. Zbyněk Svozil Ph. D. Olomouc 2012 1

Jméno příjmení autora: Bc. Michaela Konečná DiS. Název závěrečné písemné práce: Význam plavání při léčbě ankylozující spondylitidy Pracoviště: Katedra společenských věd v kinantropologii Vedoucí: Doc. PhDr. Zbyněk Svozil Ph.D. Rok obhajoby: 2012 Abstrakt: Plavání a aquafitness je nenásilná forma pohybové aktivity ve vodě, při které nedochází k zatěžování kloubů a dochází k odlehčení organismu. Cílem práce je dokázat, že právě cíleně vybrané prvky plavání i cvičení ve vodě mají výrazný a pozitivní vliv při rehabilitační léčbě ankylozující spondylitidy. Dalším cílem bylo dokázat kladný vliv plavání na pohybovou zdatnost takto postižených klientů. Výzkum probíhal po dobu tří měsíců u dvaceti klientů ve věku 20 45 let obou pohlaví, kteří byli rozděleni do dvou skupin po deseti. Jednalo se o modelovou hodinu cvičení ve vodě a plavání doplněnou o cílené rehabilitační cvičení. Léčba jedné skupiny byla zaměřena pouze na prvky rehabilitačního cvičení, druhá skupina pak měla léčbu rozšířenou o plavání a cvičení ve vodě. Porovnání výsledků proběhlo prostřednictvím vstupního a výstupního kineziologického rozboru. Výsledky nám prokázaly pozitivní vliv aquafitness a plavání na pohybovou soustavu ve smyslu zvětšení pružnosti svalů, pohyblivosti páteře a kloubů, zkvalitnění pohybových stereotypů a následné zmírnění bolestivosti a celkových příznaků onemocnění. Klíčová slova: revmatismus, autoimunní onemocnění, pohyb, pohybové stereotypy, tělesná zdatnost, životní styl, aquafitness, vitální kapacita plic, rehabilitace Souhlasím s půjčováním závěrečné písemné práce v rámci knihovních služeb. 2

Author s first name and surname: Bc. Michaela Konečná DiS. Title of the thesis: The swimming and its importance in the treatment of ankylosing spondylitis Department: The department of social sciences in kinanthropology Supervisor: Doc. PhDr. Zbyněk Svozil Ph.D. The zdar of presentation: 2012 Abstrakt: Swimming and aqua fitness is non-violent form of physical activity in the water, no-load joints and there to lighten the body. The aim is to prove that it was purposefully selected elements of swimming and water exercise have a significant and positive impact on rehabilitation treatment of ankylosing spondylitis. Another objective was to prove a positive effect on physical fitness swimming to handicapped clients. Research carried out for three months for twenty clients aged 20-45 years of both sexes, who were divided into two groups of ten. It was a mock-hour workout in the water and swimming complemented by targeted rehabilitation exercises. Treatment with one group focused only on the elements of rehabilitation exercises, the second group then had an extended treatment of swimming and water exercise. The results were compared by means of input and output kinesiolo analysis. Results We demonstrated a positive impact aqua fitness and swimming motor system as defined muscles increase flexibility, mobility of the spine and joints, improve movement stereotypes and subsequent relief ofpain and overall symptoms. Keywords: rheumatism, autoimmune diseases, movement, movement patterns, physical fitness, lifestyle, aqua fitness, vital lung capacity, rehabilitation I agrese the thesis paper to be lent within the library service. 3

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně pod odborným vedením Doc. PhDr. Zbyňka Svozila Ph. D., uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a řídila se zásadami vědecké etiky. V Olomouci dne 4

Děkuji Doc. PhDr. Zbyňkovi Svozilovi Ph. D. a pracovníkům i klientům rehabilitační kliniky Malvazinky v Praze za spolupráci, pomoc a cenné rady, které mi poskytli při zpracování závěrečné písemné práce. 5

OBSAH 1 ÚVOD. 8 2 SYNTÉZA POZNATKŮ 9 2.1 Ankylozující spondylitida.... 9 2.1.1 Definice AS.. 9 2.1.2 Klinický obraz AS 11 2.1.3 Diferenciální diagnostika AS...... 14 2.1.4 Prognóza a průběh AS... 16 2.1.5 Terapeutické postupy. 16 2.2 Cvičení ve vodě 18 2.2.1 Aquafitness... 18 2.2.2 Výhody vodního prostředí. 19 2.2.3 Účinky vodního prostředí. 20 2.2.4 Plavání.. 22 2.2.5 Podmínky realizace aquafitness 23 2.2.6 Pohyb ve vodě a zásady cvičení... 24 2.2.7 Program aquafitness.. 25 2.2.8 Intenzita pohybového zatížení ve vodě.. 26 3 CÍLE 32 3.1 Hlavní cíl. 32 3.2 Dílčí cíle. 32 4 METODIKA... 33 4.1 Popis skupin... 33 4.2 Popis metodiky cvičení ve vodě.. 33 4.3 Popis metodik vstupního a výstupního vyšetření 35 5 VÝSLEDKY. 43 5.1 Vstupní a výstpní vyšetření klientů skupiny I...... 43 5.2 Vstupní a výstupní vyšetření klientů skupiny II... 48 5.3 Komparace výsledků obou skupin... 53 6 DISKUSE.. 56 7 ZÁVĚRY 60 8 SOUHRN.. 61 6

9 SUMMARY. 62 10 REFERENČNÍ SEZNAM.. 63 7

1 ÚVOD Plavání je pohybová aktivita, kterou lze provozovat od raného mládí až po úplné stáří. Ve vodě můžeme provádět cvičení, která budou pro náš pohybový aparát šetrnější než na suchu, přitom díky působení odporu prostředí budou mnohem intenzivnější. Pozitivního účinku vodního prostředí využíváme při oslabení podpůrného a pohybového aparátu dětí i dospělých, k regeneraci a kompenzaci u sportovců, pro cvičení osob s oslabeným krevním oběhem, cvičení aspiračně oslabených a otylých. Ankylozující spondylitida neboli Bechtěrevova nemoc výrazně snižuje kvalitu života nemocného. Rehabilitační cvičení je u postižených pacientů celoživotní a každodenní nezbytností. Cílem této práce je dokázat, že pohybové aktivity ve vodě jsou nedílnou součástí rehabilitační léčby u Morbus Bechtěrev. Plavání má jednak pozitivní vliv na průběh léčby jak v akutním tak chronickém stadiu onemocnění a především vede ke zmírnění příznaků i komplikací, které jsou s tímto onemocněním spojené. Onemocnění AS je pro pacienta nepříznivé. Pohybové omezení může nemocného vyřadit z pracovního procesu. Rehabilitační léčba má tedy nejen pohybový význam, ale rovněž psychologický. Při správném vedení a pozitivním přístupu klienta s tímto postižením, lze předejít nežádoucím komplikacím a žít plnohodnotným životem. 8

2 SYNTÉZA POZNATKŮ 2.1 ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLITIDA 2.1.1 DEFINICE AS Ankylozující spondylitida (Morbus Bechtěrev, Ankylozující spondylartritida, Bechtěrev, Séronegativní spondylartropatie, AS). AS je chronická systémová choroba, která zánětlivým procesem zasahuje osový skelet, SI klouby a klouby končetin. Jedná se o autoimunní onemocnění, kdy imunitní systém nemocného začne napadat některé struktury vlastního těla. Je jednou z mnoha forem artritidy. (Hromádková et al., 2002) Ankylozující spondylitida patří k nejčastějším zánětlivým onemocněním páteře. Projevuje se na synoviálních kloubech páteře a postupně vede k osifikaci páteře a přilehlých měkkých tkání. Přibližně u jedné poloviny pacientů se zánětlivý proces projevuje na kloubech kořenových (nejčastěji kyčelních nebo ramenních) forma rhizomelická, vzácněji i na kloubech periferních forma skandinávská. Páteř získává tzv. vzhled bambusové tyče. (Hromádková et al., 2002) Změny na páteři mohou probíhat směrem kaudokraniálním (ascendentní forma) nebo vzácněji kraniokaudálním (descendentní forma). (Rejholec, 1990; Klener et al., 1998; Ďuriš et al., 2001; Rovenský et al., 2000) Obrázek 1. Průběh ankylozující spondylitidy (Olejárová, 2008) 9

U Bechtěrevovy choroby jsou cílem imunitního systému vazy podél obratlů, které zabezpečují stabilitu a pohyblivost páteře. Kromě toho bývají postiženy klouby mezi jednotlivými obratli a pak také skloubení mezi kostí křížovou a pánevním pletencem. Mnoho let trvající zánět postupně vede k poškození výše uvedených vazů a kloubů, k ukládání vápníku, vazy zkostnatí a pevně ztuhnou. Jednotlivé obratle jsou najednou spojeny nikoliv pohyblivě, ale napevno. Pohyblivost začne klesat. Až u 95% postižených se vyskytuje antigen HLA-B27 (přítomnost tohoto antigenu v těle není podmínkou onemocnění, ale riziko onemocnění významně zvyšuje). Rizikovými faktory pro nemoc je dědičnost ve spojení s vnějšími faktory. Postihuje až 3x častěji muže než ženy. Začíná mezi 15. a 30. Rokem života. Probíhá chronicky, mnoho let. Pojmenována byla podle svého objevitele ruského lékaře Vladimíra Bechtěreva, který ji roku 1892 poprvé popsal. (Pavelka et al., 2003; Kolář et al., 2009; Olejárová, 2008) Obrázek 2. Zakřivení páteře u morbus Bechtěrev (Olejárová, 2008) 10

2.1.2 KLINICKÝ OBRAZ AS Etiologie není známa, zvažují se infekční, genetické (rodinný výskyt je výrazný) a imunogenetické faktory. O infekčních faktorech svědčí zánětlivý charakter onemocnění a jednak možnost vzniku AS po prodělané, klinicky prokázané infekční nemoci. Jiná teorie poukazuje na častější výskyt infekcí v urogenitálním traktu, krevních chorob a entezopatií. Např. ulcerózní kolitida může ve své chronicitě zasáhnout i osový skelet a vyvolat podobné či stejné projevy AS (tzv. sekundární forma). Až 90% nemocných je nositelem antigenu HLA-B27 (Olejárová, 2008). Mezi genem kódujícím antigen HLA-B27 a AS se jednoznačně potvrdil vysoký stupeň asociace (Ďuriš et al., 2001; Rovenský et al., 2000). Začátek nemoci je pomalý, bez celkových příznaků, až později je provázen zánětlivou bolestí zad, pro kterou je charakteristické: - vznik v klidu, v noci či brzy ráno, - pohyb, rozcvičení či aplikace tepla přináší úlevu, - spojena s pocitem ranní ztuhlosti trvající déle než půl hodiny, - výskyt v mladém věku. Postižení osového skeletu se projevuje bolestí zad a její propagací do gluteální krajiny a stehen, ale radikulární symptomatologie nebývá přítomna. Velmi častá je bolestivost SI kloubů. Akutní, náhle vzniklá bolest může být projevem spondylodiscitidy, chronickou komplikací pak může být osteoporóza a její rizika. Vedle bolesti je častým příznakem omezení hybnosti. Hybnost páteře je omezena nejdříve směrem do záklonu, poté rotace a nakonec do lateroflexe. Nejdříve tuhne oblast bederní páteře a dochází k prohlubování bederní a krční lordózy, což při předklonu pozorujeme jako obraz dvojhrbu (Olejárová, 2008). 11

Obrázek 3. Obraz dvojhrbu (Olejárová, 2008) V hrudním úseku se zvýrazňuje kyfóza, omezují se dýchací pohyby a dýchání se tak stává převážně bráničním. K tomu přispívá i postižení kostovertebrálních kloubů. Pokud je zasažena krční páteř, omezují se i pohyby hlavou, nejdříve rotace a poměrně dlouho zůstává zachována flexe a extenze. Nemocný s AS má specifické postavení: - předsun hlavy, - hrudní kyfóza, oploštění hrudníku, - vyrovnaná bederní lordóza, - atrofie gluteálního svalstva, vyklenutí břišních kontur (Ďuriš et al., 2001). Postižení periferních kloubů se v úvodu může projevit jako časově ohraničená nebo epizodická artritida. Většinou je asymetrická s výskytem na dolních končetinách a může odeznít i bez následků. Chronická artritida velkých kořenových kloubů se vyvíjí spíše v průběhu onemocnění. Jedná se zejména o kloub ramenní a kyčelní. Koxitida (zánět kyčelních kloubů) se projevuje nočními bolestmi a zakrátko omezením pohyblivosti s rozvojem deformity ve flekčním a abdukčním postavení až vznikem ankylózy (Haberhauer, Skoumal, & Strehblow, 2010). Rozlišujeme typ osteoplastický (přechodná bolest, postupné omezení hybnosti), destruktivní (výrazná bolest, rychlé omezení hybnosti) a synostotický (intenzivní bolest, rychlý rozvoj ankylózy). Mimo kloubů kořenových jsou postiženy i sternoklavikulární, sternokostální, AC klouby a chrupavky žeber. K dalším typickým projevům AS patří entezitidy (bolestivé záněty v oblasti úponů šlach) vyskytující se zejména na dolních končetinách, např. úpon Achillovy šlachy či plantární aponeurózy (Olejárová, 2008). 12

Příznaky ankylozující spondylitidy jsou tedy kloubní i mimokloubní: v zásadě se nemoc projevuje tuhnutím kloubů, ve kterých dochází k nahrazování měkkých pružných tkání (vazivo, chrupavka) tkání tuhou - kostní, což vede k postupnému omezení hybnosti, postihuje páteř a nosné klouby, meziobratlové ploténky i měkké tkáně v jejich okolí, úpony šlach a vazů, bolest pat s postižením Achillových šlach, bolesti jednotlivých kloubů, prvními příznaky bývá nejčastěji bolest v oblasti křížokyčelních kloubů (pod bederní oblastí, místo spojení páteře s pletencem pánevním), bolestivá ztuhlost, která často budí pacienty v noci - tuto ztuhlost obvykle rozcvičí - bolesti jsou nejsilnější v klidu, naopak při pohybu se zmírňují, postupná ztuhlost páteře a hrudního koše, přetrvávající až chronická bolest páteře, nejčastěji křížové oblasti, nejpozorovanějším postižením však bývá tuhnutí páteře, které vede většinou k jejímu ohnutí, pacienti pak chodí shrbení a v předklonu - dobře jsou změny patrné na rentgenových snímcích - v případě, že jednotlivé obratle nakonec "srostou", páteř se na RTG snímcích podobá "bambusové tyči", bolesti v oblasti hrudníku - často dochází k tuhnutí původně chrupavčitého spojení žeber k hrudní kosti, což znemožňuje hluboké dýchání (bolest na hrudi při dýchání), otoky, záněty, bolesti jednotlivých koubů - může postihovat velké klouby (koleno, kyčel) i malé periferní klouby (klouby prstů), zánět oční duhovky (vyskytuje se až u poloviny všech onemocnění), onycholýza (odlupování nehtů z nehtového lůžka), postižení plic (plicní fibróza) a srdce, celkové projevy zánětu - únava, teplota, bolesti, nechutenství a úbytek na váze. (Pavelka et al., 2003, Trnavský et al., 1990, Olejárová, 2008, Hromádková et al., 2002) 13

2.1.3 DIAGNOSTIKA A DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA AS V diferenciální diagnostice je nutno odlišit stavy spojené s bolestmi zad v lumbosacrální oblasti a jednotlivé formy spondylartritid. Některé choroby nezánětlivého původu mohou velmi věrně imitovat AS, např. DISH = difúzní idiopatická skeletální hyperostóza, při níž vznikají hrubé, přemosťující osifikace, které také mohou splývat (Olejárová, 2008). Laboratorní vyšetření prokáže vysokou sedimentaci erytrocytů a zvýšenou hladinu CRP, které ale nemusí korelovat s aktivitou onemocnění. Přítomnost antigenu HLA-B27 je pozitivní v 85 95% a revmatoidní faktory v séru jsou negativní. AS je pokládána za imunologicky tichou chorobu (Klener et al., 2002). Ze zobrazovacích metod nám poslouží zejména RTG (rentgenologický) nález. Na snímku páteře jsou vidět syndezmofyty (jemné, zaoblené osifikace periferních oblastí meziobratlových plotének), které rostou vertikálně a vytváří přemostění až do celkové podoby bambusové tyče. V pokročilém stadiu je patrná osteoporóza, zkostnatění interspinálních a žlutých vazů, mimo oblast páteře i synostóza symfýzy apod. RTG periferních kloubů je podobný jako u revmatoidní artritidy. Zánět SI kloubů (sacroiliitida) je pro AS diagnosticky významná. V kloubu postupně dohází k erozím, sklerotizacím až ankylóze (Olejárová, 2008). Podle RTG postižení páteře rozlišujeme čtyři stádia: 1. stadium jednostranná sacroiliitida 2. stadium oboustranná sacroiliitida 3. stadium syndezmofyty na hrudní páteři 4. stadium syndezmofyty na krční páteři Pokud je RTG negativní a máme podezření na sacroiliitidu, indikujeme magnetickou rezonanci (MR) či scintigrafii (izotopové vyšetření). (Olejárová, 2008; Ďuriš et al., 2001; Klener et al., 1998) 14

Tabulka 1. Seznam příznaků pro stanovení včasné diagnózy ANAMNÉZA 1. bolestivost bederní páteře - pomalý začátek - přetrvávající klidová bolest déle než 6 týdnů - charakteristická zánětlivá bolest zad 2. epizoda otoku periferních kloubů, hlavně na DKK OBJEKTIVNÍ NÁLEZ 3. bolestivost SI kloubů, kterou lze pomocí manévrů vyvolat 4. nedostatečné rozvíjení bederní páteře při předklonu 5. artritida v kloubech DKK SKIAGRAFICKÝ NÁLEZ LABORATORNÍ NÁLEZY 6. symetrická subchondrální skleróza SI kloubů 7. eroze v SI kloubech 8. zvýšená hladina reaktantů akutní fáze a jiných 9. pozitivní nález HLA-B27 (Ďuriš et al., 2001) V pokročilejším stadiu je vhodný jiný diagnostický postup. 15

2. 1. 4 PROGNÓZA A PRŮBĚH ONEMOCNĚNÍ Pokud se včas onemocnění rozpozná a stanoví se adekvátní komplexní léčba, je životní i pracovní perspektiva nemocných příznivá (70 75%). Nepříjemnými zůstávají akutní exacerbace, které mohou vést k přechodné pracovní neschopnosti. Benigní forma AS je omezena na oblast sacroiliacálního kloubu či bederní oblast. Většinou však zvolna postupuje na kraniální úseky a vede tak ke ztuhlosti krční páteře. Horší prognózu představuje periferní typ s horečkou, výraznými celkovými projevy a často i s nálezem na srdci. Gravidita má na průběh nemoci negativní vliv (Serius, 2011). AS je onemocnění celoživotní, ale život výrazně nezkracuje. I když je AS nevyléčitelné onemocnění, dobře se léčebně ovlivňuje. Pokud nemocní vyvíjí úsilí, dbají na rady lékaře, důsledně zachovávají pokyny ohledně domácího cvičení a vše doplňují střídmým užíváním NSAID, je naděje, že se většina začlení do normálního života (Rovenský et al., 2000). 2.1.5 TERAPEUTICKÉ POSTUPY Pravidelné cvičení je pro nemocného s AS každodenní a celoživotní nutností a musí se stát samozřejmou součástí každodenního režimu pacienta. Úkolem pohybové léčby je udržet dostatečnou plicní ventilaci, protože u pacientů trpících AS se snižuje vitální kapacita plic, což je omezuje při zátěži, např. při chůzi do schodů. Dalším cílem cvičení je udržení či zlepšení pohyblivosti páteře, a to do všech směrů (předklon, záklon, úklony i rotace). Dále je zde snaha nedopustit velkou deformitu páteře do předklonu, kdy pacient toto vyrovnává flekčním držením v kyčelních a kolenních kloubech. Také udržení svalové síly a protažení zkrácených svalů je nelehkým úkolem v dané cvičební jednotce (Hromádková, 2002). Pacient s AS je handicapován nejen pohybovým omezením, ale mohou se přidružit i další poruchy (infekce, zhoršení základního onemocnění). Velmi často se u formy rhizomelické setkáváme se zánětem kyčelních kloubů koxitidou, která je ve většině případů oboustranná a znemožňuje pacientovi chůzi. Kloub se stává nefunkčním jak z hlediska pohybu, tak z hlediska nosnosti (Schrott, 2005). 16

Pacient s nefunkčními kyčelními klouby je indikován k náhradě kloubu, kdy doba mezi jednotlivými operacemi bývá asi 1 rok. Tuto dobu mohou neúměrně prodloužit další komplikace spojené s průběhem nemoci. K základní terapii AS patří pohybová léčba, která by měla být vhodným způsobem doplněna o farmakoterapeutickou péči. Podávají se nesteroidní antirevmatika (NSAID), která snižují zánětlivou reakci a působí analgeticky. Ze skupiny chorobu modifikujících léků (DMARDs) je předepisován již pouze sulfasalazin (Dítě et al., 2005, Olejárová, 2008, Trnavský et al., 1993). Pokud standardní postup selhává (50% pacientů), volíme léčbu biologickou. Podstata spočívá v aplikaci látek, které tlumí aktivaci imunitních buněk účastnících se zánětlivé reakce nebo zpomalují účinnost cytokinů (produktů zánětlivé reakce), z nichž nejvýznamnější je cytokin TNF alfa. První mechanismus působení představuje tvorba protilátek, a tedy přípravek infliximab (Remicade). Jiným způsobem do procesu zasahuje solubilní receptor etanercept (Enbrel), který cytokin TNF alfa blokuje. Efektem je snížení počtu bolestivých a oteklých kloubů, pokles zánětlivých parametrů. Kontraindikován je pro těhotné nebo kojící ženy, pacienty s velkým rizikem komplikací (např. vleklé infekce), nemocné s prodělaným nádorovým onemocněním před méně než deseti lety a další. Nepodává se tam, kde je páteř již definitivně ztuhlá. Během léčby musí být pacient sledován revmatologem. Kromě pozitivních účinků se setkáváme i s účinky nežádoucími od jednodušších alergických až po těžší např. anafylaktický šok. Přesto biologická léčba zůstává významným prostředkem, jak zlepšit kvalitu života nemocných s AS a jak zastavit či zpomalit průběh onemocnění (Praisová, 2008). Chirurgická léčba zahrnuje operační korekce a implantace totálních endoprotéz (nejčastěji kyčelních i kolenních kloubů). 17

2.2 CVIČENÍ VE VODĚ 2.2.1 AQUAFITNESS Aquafitness jsou všechny pohybové aktivity ve vodě, které svým obsahem, způsobem provádění a intenzitou zátěže sledují oblast prevence a podpory zdraví. V aquafitness sledujeme kondiční cíle: aerobní zdatnost, rozvoj silových schopností, udržení pohyblivosti, ale i optimalizaci složení a tvaru těla, právě tak jako psychickou harmonizaci nebo příjemný společenský kontakt ( Janoušková, Muchová, 2004, 17). Aquafitness je forma zábavného cvičení ve vodě, která využívá přirozeného odporu a vztlaku vody a představuje nenásilnou, avšak účinnou formu fyzické zátěže. Hodí se pro všechny věkové kategorie s různou úrovní fyzické zdatnosti. Aquafitness je zaměřeno na zlepšení všech složek fyzické zdatnosti: svalovou vytrvalost a sílu, správné držení těla, aerobní kapacitu, pružnost kloubů a nervosvalovou koordinaci (Rodriguezová Adamiová, 2005, 8). Rozeznáváme: Aqua-trénink informace o působnosti vodního prostředí na lidský organismus s úzkou vazbou na zatěžování ve vodě, patří sem kondiční plavání. Kondiční plavání je doplňováno cvičením u vody a ve vodě jen účelově k obohacení části programu. Plavání v aquafitness plavecké dovednosti a různé plavecké způsoby. Aqua-gymnastika - gymnastická cvičení a plavecké dovednosti zaměřené na pohybový rozvoj. Aqua-aerobic rozvoj aerobní zdatnosti, silový rozvoj a tvarování postavy, různé formy aerobního cvičení ve vodě s hudebním doprovodem (aqua-step-aerobik, aqua-kick box-aerobik, aqua-dyna-band-aerobik, aqua-jogging, aqua-walking, aqua-jumping) aqua-power (posilovací cvičení ve vodě) a aqua-strečink (protahovací cvičení ve vodě). Při aqua-aerobiku dochází k formování postavy a redukci tělesného tuku (Janoušková, Muchová, 2002, Tomková, 2003). 18

Dřív, než začneme s cvičením ve vodě, měli bychom zvládnout: 1. adaptaci na vodní prostředí, 2. základní plavecké dovednosti: dýchání ve vertikální poloze dýchání v horizontální poloze orientace ve vodě, 3. vzpřímený postoj s pevným držením těla, 4. sculling osmičkový pohyb rukama, který slouží k udržení rovnováhy při cvičení v hluboké vodě. Jak ve své publikaci uvedla Benešová (1997). 2.2.2 VÝHODY VODNÍHO PROSTŘEDÍ Vodní prostředí představuje pro lidský organismus řadu výhod: velkou výhodou je nadlehčení člověk ponořený po ramena do vody ztrácí přibližně 90% váhy, cvičení tak nezatěžuje kosti, klouby a ani páteř těla, voda poskytuje 12x větší odpor než vzduch, je to dokonalý posilovací stroj, odpor vody vyvíjí na všechny části těla stejný tlak tzn., že při cvičení jsou protilehlé svaly procvičované oblasti zatěžovány rovnoměrně, hydrostatický tlak ovlivňuje fyziologické procesy v těle především zvyšuje vitální kapacitu plic, díky tomu dochází ke zvýšenému přívodu krve do svalů a celkovému zrychlení metabolismu, pomáhá snížit zadržování vody v těle, díky tlaku vody na povrch těla dochází k mírnému masážnímu efektu a zároveň tedy k lepšímu odbourávání podkožního tuku a formování postavy, srdeční frekvence při cvičení ve vodě je nižší, tempo cvičení, zpomalené odporem prostředí, dává možnost správnému provedení cviku, ve vodě je jen nízké riziko možnosti úrazu, díky fyzikálním vlastnostem vodního prostředí mohou vedle sebe cvičit jedinci rozdílné úrovně zdatnosti, začátečníci, pokročilí i neplavci, u nejistých cvičenců zůstávají pod vodní hladinou delikátně skryty kilogramy nadváhy nebo další nedostatky, ve vodě zvládneme i cvičení, které by bylo na suchu pro nás velmi náročné. (Janoušková, Muchová, 2004, 67) 19

2.2.3 ÚČINKY VODNÍHO PROSTŘEDÍ Vodní prostředí působí bezprostředně na člověka vlivy tepelnými, chemickými a mechanickými. Tepelný vliv vodního prostředí Podstatou fyziatrické procedury je přenos tepelné energie z vody na tělo. Využíváme chemických složek vody a mechanické energie. Tepelná energie vody je ve srovnání se vzduchem 23krát větší, proto voda daleko výrazněji ohřívá nebo ochlazuje tělesný povrch. Pouhý pobyt ve vodě výrazně ovlivňuje metabolismus, krevní oběh, dýchání a funkci žláz s vnitřní sekrecí. I v klidové poloze ztrácí tělo ve vodě značnou část tepla, a to tím více, čím je voda chladnější. Organismus se chladnějšímu prostředí vody přizpůsobuje adaptační reakcí. Pocit chladu předchází následnému zúžení povrchového krevního řečiště. Tělo tak brání úniku tepla. Kůže zbledne v důsledku omezeného přítoku krve. Po několika minutách dojde k rozšíření kožních cév, pocit chladu ustupuje, kůže nabývá původní zbarvení. Pokud je prostředí chladnější, poměr mezi tvorbou tepla a jeho výdajem je značně porušen. Krevní řečiště se dále zužuje zejména v oblasti končetin a obličeje, zpomaluje se krevní oběh hlavně v žilách, zvyšuje se spotřeba kyslíku v tkáních. Vyšší podíl odkysličeného krevního barviva způsobuje tmavší odstín krve, dochází k promodrání kůže, vzniká svalový třes. Taková situace snižuje a dokonce znehodnocuje očekávaný účinek cvičení ve vodě. Dle autorů Čechovská, Milerová, Novotná (2003). Podle teploty vody rozlišujeme vodu mrazivou (do 10 C), studenou (do 20 ºC), vlažnou (do 32 ºC) indiferentní (do 34 ºC), teplou (do 37 ºC) a horkou (nad 37 ºC). Pro cvičení je nejvhodnější voda vlažná 26 28 ºC, vyšší teplota do 30 ºC je vhodná pro cvičení dětí, Těmto podmínkám odpovídá průměrná teplota vody většiny bazénů. Teplá voda snižuje tonus svalstva a uvolňuje klouby. Zvyšuje celkovou spotřebu energie při cvičení a zvyšuje únavu. Proto teplotě vody přizpůsobujeme namáhavost cviků a celkovou délku cvičení (Čechovská, Milerová, & Novotná, 2003, 15). 20

Mechanický vliv vodního prostředí Mezi mechanické vlivy patří především viskozita, hydromechanický odpor a turbulence (víření). Vodní prostředí svým odporem, který klade pohybujícím se končetinám, znemožňuje prudké pohyby, brzdí je, aniž by omezilo rozsah pohybu v kloubech. Při ponoření po kyčle stoupne minutový objem srdce o 5 %, při ponoření po krk o 60 %. Překonáním odporu vody, změnou tlaku vody na povrch těla při různé hloubce ponoření a řízeným dýcháním, zejména výdechem do vody, výrazně ovlivňujeme stlačení a vyprázdnění povrchových žil, naplňování velkých žil nitrohrudního prostoru, výkon srdce a plicní oběh krve. Mechanická energie, tření a víření vody při cvičení zvyšuje mechanické vlivy. Vířením vody vyvoláme masážní efekt jednotlivých částí těla, případně svalových skupin. Cokoli ponořené do vody s nižší specifickou hustotou, než je hustota vody, bude vytlačováno na hladinu. Tato vertikálně působící síla se nazývá vztlaková síla a působí opačně proti gravitační síle. Z hlediska hydromechaniky členíme pohyby cvičenců ve vodě na výkonné a pomocné. Výkonné vytvářejí hnací sílu při provádění cviků, jsou relativně rychlé a vyžadují střídavé úsilí při překonávání mechanických vlivů vody. Pomocné pohyby využívají vztlaku vody, její účinek je brzdící, jsou-li vedeny zcela nebo částečně vodou. Provádíme je relativně zvolna, relaxovaně, kombinujeme je s neutrálními účinky pohybů konaných vzduchem. Biomechanická charakteristika pohybů při cvičení ve vodě je dána stavbou kloubů, jejich tvarem a pohyblivostí, topografií svalů, které zabezpečují pohyblivost, a celkovým vlivem prostředí vody. Dle autorů Čechovská, Milerová, Novotná (2003). Chemický vliv vodního prostředí Obsah minerálních a organických látek ve vodě limituje velikost vlivu na lidský organismus. V léčebných a termálních vodách je obsaženo větší množství kysličníku uhličitého a sloučenin jiných látek, které působí dráždivě na kůži, zvyšují její prokrvení a působí na činnost oběhové soustavy. Pro účely plaveckých bazénů jsou vody upravovány. Vyskytují se zde látky určené k dezinfekci, které jako oxidační látky ničí enzymy mikroorganismů. 21

Jedinci se zvýšenou citlivostí vůči těmto látkám reagují podrážděnou pokožkou i v případě přiměřené koncentrace roztoku. Přítomnost těchto látek může vyvolat i alergické potíže. Jak popisuje Benešová (1997). 2.2.4 PLAVÁNÍ Plavecký pohybový návyk je komplex účelných, v prostoru a čase sladěných pohybů, které zajišťují ekonomický pohyb těla plavce ve vodě. Fyziologickým základem každého pohybu je systém podráždění v centrální nervové soustavě. Podráždění vznikají působením různorodých vnějších a vnitřních podnětů (sil). 1. Vnitřní síly vznikají uvnitř plavcova těla ve svalech. Vnitřní síly jsou vlastní, primární příčinnou pohybu. Podle zákona akce a reakce je třeba vytvořit vnější síly, aby nastal pohyb. 2. Vnější síly vznikají mimo plavcovo tělo nebo jako reakce na vnitřní síly. Počítáme mezi ně váhu, tření, odpor, prostředí a setrvačnost. Svým významem zaujímá plavání v tělesné výchově přední postavení. Zahrnuje tři organizačně metodické celky: 1. Základní plavání je počáteční etapa plaveckého výcviku jejímž cílem je naučit neplavce plavat. 2. Sportovní plavání je celá etapa plaveckého tréninku s cílem dosáhnout individuálně nejvyššího výkonu. 3. Užité plavání cílem je zvýšení celkové zdatnosti plavců nebo příprava k pracovním výkonům ve vodě. Patří sem plavání za ztížených podmínek, potápění apod.. (Černušák, Hoch et al., 1978) Mezi úkoly a cíle jednotlivých organizačně metodických celků plavání patří zdravotní, rekreační, výchovné a tradiční aspekty. Zdravotní význam plavání je podmíněn hygienickým prostředím a spočívá ve všestranném působení plaveckého výcviku na organismus plavce (Černušák, Hoch et al., 1978, 107). 22

Plavání a pohyb ve vodě zvláště příznivě ovlivňuje: Termoregulační systém vede k otužilosti. Srdečně cévní systém zvyšuje se jeho práceschopnost, zvyšuje se počet červených krvinek a hemoglobinu. Dýchací systém vodní prostředí a hydrostatický tlak znesnadňují dýchání, tím se zvyšuje vitální kapacita plic. Podstatně zvyšuje metabolismus. Činnost pohybového aparátu příznivé ovlivnění kloubní pohyblivosti a posílení svalstva. Podobně ve své publikaci popisuje Černušák, Hoch et al. (1978). 2.2.5 PODMÍNKY REALIZACE AQUAFITNESS Bazénové prostředí by mělo být dostatečné velké, pro jednu osobu je to prostor minimálně o ploše 2,50 x 2,25 m. Výhodou je pravoúhlý bazén se šikmým dnem. Bazén by měl mít dobře řešené akustické, termické a klimatické parametry. Důležité je i osvětlení, normou požadovaný hygienický standard a úroveň zázemí (toalety, sprchy, šatny), které by mělo být bezbariérové. Z hlediska prevence zranění je důležitý bezpečný povrch dna, s protiskluzovou úpravou. V případě drsnějšího povrchu doporučujeme obuv do vody. Výhodou je také pevná opěrná tyč (po jedné straně, v úrovni hladiny) jako součást zařízení bazénu. Hloubka vody závisí na obsahu cvičení a na výšce cvičícího. Vhodná hloubka se pohybuje od 1,2 do 2,5 m. Teplota vody se doporučuje od 26 ºC do 32 C. Pomůcky mohou být plavecké: desky, plavecké žíněnky, tyče-woogle, plavecké rukavice, odporové destičky ( packy ), plavecké pásy. Další pomůcky jsou převzaté z aerobiku: stepy, dynaband, freesbee talíř, vodní činky, expandery, stabilizační pásy, speciální obuv. Dále přístrojové posilování: AquaCycle, AquaClimber, AquaStepper, AquaPulldown apod. (Janoušková, Muchová, 2002). 23

2.2.6 POHYB VE VODĚ A ZÁSADY CVIČENÍ Cvičíme v různé hloubce: ve vodě mělké (po prsa) ideální pro začátečníky, v mělké vodě vážíme zhruba 50% své hmotnosti na suchu, přechodné (po ramena) ideální pro většinu z nás, v přechodné vodě vážíme asi 10% své hmotnosti na suchu, ve vodě hluboké pro středně pokročilé a zdatné jedince. Díky účinkům nadlehčování a setrvačným proudům se může cvičenec nechat vozit. Je proto nutné vložit do prováděných pohybů sílu. Zvýšená síla pohybu vede ke zvýšení rychlosti a zvýšená rychlost zvyšuje odpor, tudíž se z vody stává závaží v posilovně. Většina negativních pocitů po první hodině, kdy máte dojem, že jste se příliš nezahřáli nebo neunavili, vychází právě z malé intenzity cvičení (Dolenská, 2011). Osobní vybavení: plavky sportovní střih z elastického materiálu, pro ženy plavky jednodílné, pro muže přiléhavé s gumou v pase, plavecká čepice, ručník nebo osuška, obuv do vody zabraňují uklouznutí a zlepšují stabilitu, dostatečné množství nápoje bez CO2. Shodně zásady cvičení popisují Rodriguezová-Adamiová (2005), Benešová (1997), Okcert (1993). Cvičení ve vodě u pacientů s ankylozující spondylitidou lze provádět individuálně i ve skupině, kdy využíváme účinků vodního prostředí. Procvičované části těla musí být ponořeny pod vodou, tj. páteř a kořenové klouby. Při cvičení ve vodě je vhodné využití zpěvu, čímž se značně podporuje dechová kapacita a takto vedená cvičební jednotka má pro pacienty velký psychologický význam (Hromádková et al., 2002, 137). 24

2.2.7 PROGRAM AQUAFITNESS Při sestavování vlastního programu zvažujeme celkový počet a frekvenci cvičebních lekcí v časovém úseku (zpravidla v týdenním cyklu), délku trvání cvičebních jednotek, obsah činností, velikost zátěže - dobu cvičení určité intenzity nebo naplavané metry určitou rychlostí. Charakteristiky zatížení pro konkrétní cvičební jednotku i celý program se odvíjí od aktuální výkonnosti jedince a od cílů, které si klade. Měli bychom usilovat o dlouhodobější efekt. Frekvence určuje, jak často je účelné provádět zatěžování, sledujeme udržení a pozvolný rozvoj aerobní zdatnosti, zpočátku postačuje frekvence 2x, později 3x týdně s postupně se zvyšující intenzitou. Důležitý je pravidelný tréninkový režim. Intenzita řeší problém, jakou úroveň zátěže během cvičení zvolit, aby efekt činnosti byl takový, jaký předpokládáme. Doba trvání závisí na frekvenci a intenzitě prováděné činnosti. Pro udržení kondice je doba trvání nejméně 15 minut v dostatečné intenzitě (srdeční frekvence dosahuje alespoň 130 tepů za minutu), bez započítání rozcvičení, rozplavání a vyplavání. Typická aerobní zátěž trvá 20-30 minut. Druh pohybové aktivity představuje obsah a program. (Dolenská, 2011) Skladba cvičební lekce Vždy nejprve protahujeme zkrácené svaly, teprve potom posilujeme ochablé. Úvodní část ( 5-10 minut), obsahuje především rozcvičení (warm up I) a protažení (warm up II). Cílem je zvýšení srdeční frekvence, zahřátí organizmu, příprava na zátěž a protažení zkrácených svalů. Warm up I. (5 minut)zahřátí, příprava organizmu na zátěž, cvičení nízké až střední intenzity (např.chůze, běh, vykopávání). Můžeme provádět i rozplavání (plavání v jednotlivých úsecích zrychlujeme). 25

Warm up II. - (5 minut) zvyšujeme intenzitu cvičení, zařazujeme zde ministrečink - krátké protažení zkrácených svalů po předchozím zahřátí. Hlavní část (30-35 minut) cílem je rozvoj aerobní vytrvalosti, svalové síly a tvarování postavy. Zrychlujeme cvičení (např. běh, vykopávání, jízda na kole) a zvětšujeme odpor vody použitím aqua-pomůcek (žížaly, činky). Cool down (5 minut) pozvolné snižování intenzity cvičení relaxační cvičení střídáme s chůzí a poskoky, abychom neprochladli. Závěrečná část Strečink (5 minut) protahovací cvičení intenzívně provádíme jen v dostatečně teplé vodě, při cvičení dochází k protahování svalů, mobilizaci kloubů a snížení napětí ve svalech a šlachách, rozeznáváme strečink aktivní, pasivní, statický, dynamický, proprioceptivní. Warm down znovuzahřátí (5 minut) organismus je nutné znovu rozehřát, abychom odcházeli s pocitem tepla a potřebné kalorie nebyly nahrazeny zvýšeným přísunem potravin (např. běh, poskoky, hry ve vodě, vyplavání).. 2.2.8 INTENZITA POHYBOVÉHO ZATÍŽENÍ VE VODĚ Srdeční frekvence (SF) je frekvence srdečních stahů za jednu minutu a zjišťuje se např. sledováním úderů srdečního hrotu na hrudník nebo při nejrůznějších rentgenových vyšetřeních hrudníku, protože při srdečním stahu vzniká elektrický potenciál, je možné změřit SF i na EKG. Tepová frekvence (TF) je frekvence tepů měřená na dostupných periferních tepnách (tep vzniká jako důsledek nárazu krve na stěnu tepny a jejího následného smrštění). Obě hodnoty jsou u většiny lidí absolutně stejné a liší se pouze způsobem měření. 26

Pro hodnocení intenzity pohybového zatížení ve vodě nám může dobře posloužit dynamika srdeční frekvence (SF), což je ukazatel velikosti zatížení. Podle jejích změn v průběhu a po skončení pohybové činnosti můžeme usuzovat na odezvu plavání a cvičení ve vodě na organizmus. Ruční měření srdeční frekvence po ukončení zátěže dnes nahrazují měřící zařízení registrující dynamiku SF průběžně (např.firmy Polar). Dají se použít i ve vodním prostředí. Novější modely jsou schopny poskytovat údaje nejen o srdeční frekvenci, ale i o maximální spotřebě kyslíku, energetické spotřebě, pomohou při určení individuálního zatížení. Pro určení důležitých individuálních pásem intenzity je třeba znát několik hodnot srdeční frekvence, které můžeme získat pomocí funkčního vyšetření nebo si je můžeme orientačně vypočítat. Vždy je dobré znát úroveň klidové srdeční frekvence, která se měří ráno po probuzení nebo po asi 20-30 minutách klidu v leže. Při ručním měření měříme srdeční frekvenci tlakem několika prstů na vřetenní tepnu na zápěstí. Srdeční frekvenci měříme vždy stejnou technikou po dobu určitého intervalu, nejčastěji 30 nebo 60 sekund. Srdeční frekvence ve vztahu k vodnímu prostředí vykazuje určité zvláštnosti. Při kontaktu obličeje s vodou se vybavuje tzv. ponořovací reflex, dochází k poklesu SF o 10-25 %. Při potopení celého těla dochází k dalšímu poklesu. Při plavání je tedy hodnota SF snížena o zhruba 7-13 tepů za minutu. Pokud měříme palpačně srdeční frekvenci ve vodě, počítáme počet tepů za 6 sekund a násobíme deseti. Je to z důvodu rychlého poklesu srdeční frekvence vlivem vodního prostředí. K podobným závěrům došli Čechovská, Milerová, & Novotná (2003), Janoušková, & Muchová (2004). Příčiny snížení srdeční frekvence ve vodním prostředí Vyšší tepelná vodivost prostředí, která vede k určitému zpomalení metabolismu. Působení vztlaku vody, kdy se zatížení při pohybu ve vodě, ve srovnání s pohybem na suchu o stejné intenzitě, snižuje. Vodorovná poloha těla při plavání, kdy na základě usnadněného žilního návratu krve umožňuje tato poloha efektivnější srdeční práci. Vyšší zatížení horních končetin. (Čechovská, Milerová, Novotná, 2003, 58) 27

Maximální srdeční frekvence Maximální srdeční frekvence (SFmax) je ovlivněna řadou faktorů, z nichž nejvýznamnější je věk. Výpočet maximální srdeční frekvence: pro muže: SFmax = 220 věk pro ženy: SFmax = 220 věk nebo SFmax = 226 věk (např. u ženy ve věku 36 let je SFmax = 226 36 = 190 tepů za minutu, ve vodě se tato hodnota bude pohybovat okolo 178 180 tepů za minutu) (Trojan, 1996, 72). Výhodnější než výpočet je samozřejmě získání individuální hodnoty SFmax pomocí zátěžového funkčního testu v laboratoři nebo v prostředí a činnosti, ke které se zatížení vztahuje při plavání, aqua-gymnastice, aqua-aerobiku. Aerobní a anaerobní práh Aerobní práh (AEP) je nejnižší hodnota zatížení, kdy ještě zvažujeme tréninkový efekt a má udržovací charakter. Anaerobní práh (ANP) představuje nejvyšší hodnotu intenzity zatížení, kdy je možné ještě zjišťovat pohybovou činnost ekonomickým aerobním způsobem. Nad anaerobním prahem dochází ke změnám vnitřního prostředí organizmu. Kromě jiných změn je do krve vyplavován metabolit kyselina mléčná, laktát (La). Metoda stanovení koncentrace laktátu v krvi je metodou invazivní (tzn. vyžaduje drobný odběr krve) a slouží k přesnějšímu vyhodnocení energetického krytí při stupňovaném zatížení. Anaerobní práh lze stanovit z dynamiky SF nebo hodnot maximální spotřeby kyslíku (VO2max) během zátěžového testu. Lze využít i orientačních vzorců, kdy hladina ANP leží v pásmu 88-93 % SFmax: u mužů: ANP = (220-věk) x 0,9 u žen : ANP = (226-věk) x 0,9 Při kondičním trénování a hodnotách získaných výpočtem doporučujeme zvažovat více než samotnou hodnotu ANP pásmo s tolerancí ± 3 tepy. 28

Pro zjištění aerobního pásma, které je ideální ke zvýšení metabolismu tuků musíme znát maximální srdeční frekvenci. Pro získání spodní hranice pásma vynásobíme maximální tepovou frekvenci koeficientem 0,6 a pro horní hranici koeficientem 0,7 (Macáková, 2001). Tabulka 2. Intenzita cvičení v závislosti na věku Věk Srdeční frekvence při intenzitě cvičenců maximální střední minimální 20 29 174 150 126 30 39 162 138 120 40-49 150 126 114 50 59 138 120 102 60-69 132 114 94 70 a víc 126 108 84 (Jarkovská, 1987, 10) Tyto hodnoty uvedené v tabulce jsou velmi individuální a dle našeho názoru nepřesné, snadno ovlivnitelné typem aktivity, pohlavím, tělesnou stavbou a přesným určením toho, co znamená minimální, střední nebo maximální intenzita. Tělesná zdatnost Fyzická aktivita je tělesný pohyb vyvolaný kosterním svalstvem, vedoucí k energetickému výdeji. Cvičení představuje fyzickou aktivitu, která je plánovaná, strukturovaná, pravidelně se opakující, jejímž cílem je zlepšení a udržení fyzické kondice. Tělesná zdatnost, která je cílem fyzické aktivity, je definovaná jako schopnost vykonávat střední až intenzivní stupeň fyzické aktivity bez vetší únavy. Fyzická zdatnost muže být dosažena a udržována u nemocných v každém věku a v různé fyzické kondici. 29

Fyzická kondice zahrnuje kardiorespirační výkonnost, svalovou sílu a soubor vlastností, které se vztahují ke schopnosti vykonávat fyzickou aktivitu. Nejlépe se hodnotí pomocí maximální nebo vrcholové kyslíkové spotřeby, ale také pomocí metabolických ekvivalentů. Intenzita fyzické zátěže muže být definována v relativním nebo absolutním smyslu. Absolutní intenzita odráží míru energetického výdeje a vyjadřuje se v kj, kcal nebo metabolických ekvivalentech (METs). Relativní intenzita se vztahuje k procentu maximálního aerobního výkonu a zpravidla se vyjadřuje jako procento maximální tepové frekvence nebo procento maximální kyslíkové spotřeby. Pohybová aktivita se dělí na dynamickou a statickou. Dynamická zátěž znamená pravidelné střídání kontrakce a relaxace, statická zátěž pak izometrický stah svalu proti fixnímu odporu. Dynamickou zátěž představuje chůze nebo běh. Statická zátěž se krátkodobě uplatňuje v různých denních činnostech, především při nošení břemen. Hovoříme-li o silovém tréninku, máme na mysli posilování svalstva horních i dolních končetin a trupu určitou zátěží na posilovacích trenažérech (Chaloupka, 2006). Intenzita zátěže Stanovení intenzity zátěže má zásadní význam. K dosažení tréninkového účinku musí být intenzita dostatečná, ale na druhé straně bezpečná, aby nemocného neodradila od pravidelného cvičení. Přetrvává nejednotnost v názorech, zda déletrvající zátěž nižší intenzity je srovnatelná se zátěží intenzivnější. Je pravděpodobné, že zátěž vyšší intenzity přináší nemocným lepší prognostický účinek. Intenzita zátěže se může blížit anaerobnímu prahu (ANP), ale neměla by ho překračovat. Anaerobní práh je definován jako stupeň zátěže, při kterém je aerobní metabolismus doplňován metabolismem anaerobním se vzestupem koncentrace laktátu v plazmě. Při zátěži nad úroveň ANP dochází také k aktivaci systému RAS a katecholaminu s větším nebezpečím výskytu arytmií a jiných komplikací. Většinou se stanovuje spiroergometricky z křivky spotřeby O2 a CO2. Při stanovení intenzity zátěže se tradičně vychází z relativně lineárního vztahu mezi spotřebou kyslíku a srdeční frekvencí. Proto se nejčastěji používá tréninková srdeční frekvence (TSF). 30

Existuje několik způsobu určení TSF: procenta maximální spotřeby kyslíku, procenta tepové rezervy, procenta maximální SF nebo symptomy limitované SF. Procenta maximální spotřeby kyslíku a anaerobního prahu spiroergometricky představuje optimální metodu stanovení vhodné intenzity zátěže. Známe-li srdeční frekvenci na úrovni anaerobního prahu, můžeme stanovit optimální intenzitu fyzického tréninku. Známe srdeční frekvenci, kterou nemocný může při tréninku dosahovat, ale neměl by ji překračovat (Chaloupka, 2006). Procenta srdeční rezervy: Výpočet srdeční frekvence podle srdeční rezervy je dán vzorcem: TSF = (SFmax. ksf) (0,7 0,8) + ksf Vysvětlivky: ksf klidová srdeční frekvence (Chaloupka, 2006) 31

3 CÍLE PRÁCE 3.1 Hlavním cílem práce je zjištění terapeutického vlivu plavání a cílených pohybových aktivit ve vodě u pacientů postižených Bechtěrevovou nemocí. 3.2 Dílčí cíle práce: - Zjištění vlivu plavání na tělesnou zdatnost. - Zjištění vlivu plavání na pohybové stereotypy a rozsah pohybu. - Zjištění vlivu plavání na vitální kapacitu plic. - Zjištění vlivu plavání na posílení svalstva. - Zjištění vlivu plavání na zmírnění progrese onemocnění morbus Bechtěrev. - Komparace výsledků vstupních a výstupních fyzioterapeutických vyšetření dvou zkoumaných skupin pacientů. 32

4 METODIKA 4.1 POPIS SKUPIN Projektu se zúčastnilo dvacet klientů obou pohlaví ve věku 20 45 let. Součástí první skupiny klientů bylo 5 žen a 5 mužů, kteří se nacházeli v různém stadiu a průběhu onemocnění. Jejich léčba spočívala v aplikaci individuálního rehabilitačního cvičení a fyzikální terapie. Součástí druhé skupiny klientů bylo rovněž 5 mužů a 5 žen, kteří se nacházeli v různém stadiu i průběhu onemocnění, jejich léčba však byla navíc doplněna o cvičení ve vodě a plavání vedené fyzioterapeutem, tedy pod odborným dohledem. Obě skupiny byly vybrány cíleně a zvolené tak, aby se klienti ve skupinách co nejvíce podobali svou diagnózou a průběhem onemocnění. Délka projektu jsou 3 měsíce, tedy 12 týdnů, kdy klienti jsou hospitalizováni na rehabilitační klinice a jejich rehabilitační léčba (jak individuální cvičení, tak vodoléčebné procedury) probíhá denně. Délka individuálního fyzioterapeutického cvičení je 45 minut 1x denně. Cvičení se skládá z různých fyzioterapeutických metod a je cíleně řízeno fyzioterapeutem. Délka cvičení ve vodě je 60 minut 1x denně, cvičení ve vodě a plavání je skupinové pod odborným dohledem fyzioterapeuta. Počet lidí ve skupině je z kapacitních důvodů maximálně 10. 4.2 METODIKA CVIČENÍ VE VODĚ Naše modelová lekce aquafitness je v podstatě rehabilitační cvičení ve vodě, je však doplněna o intenzivnější plavání, především plavecký způsob znak, který je důležitý jako prevence vzniku a prohlubování hrudní hyperkyfózy, dále o intenzivnější strečink a součástí jsou rovněž dechová cvičení, která jsou důležitá pro zlepšení vitální kapacity plic. K tomuto účelu využíváme rovněž zpěvu, který zařazujeme na začátku i na konci cvičení ve vodě, kdy klienti během rozcvičky a uvolnění využívají hlasový fond. Cvičební jednotka trvá 60 minut a obsahuje všechny předepsané části. Účinnost cvičení ve vodě je nejvydatnější, dosahuje-li voda po ramena stojícího cvičence. Cviky přizpůsobíme hloubce ponoru. 33

Po celou dobu cvičení vytváříme správný pohybový stereotyp, správné držení pánve a celého těla, prohlubujeme zásady správného dýchání, využíváme návyku plavců k maximálnímu nádechu, ke zvyšování vitální kapacity plic. Rozcvičení, které trvá 5-10 minut je zaměřeno na rozehřátí celého těla, rozcvičení provádíme buď na souši u bazénu anebo ve vodě formou rozplavání a pomocí her ve vodě. Při této fázi cvičitelka sleduje schopnost a pokročilost cvičenců a podle složení dané skupiny přizpůsobuje náročnost choreografie, popřípadě uvádí jednodušší i složitější alternativy jednotlivých cviků, které může každý dle svých schopností využít. Na konec zahřívací fáze navazuje protažení hlavních svalových skupin, které budou následně zatíženy. Vlastní cvičení zahajujeme cviky, které postupně zapojují svaly k posilování a protahování i uvolnění s častým střídáním poskoků a obratů, včetně kraulového kopání. Dále následuje aerobní část, při které se cvičenci učí jednotlivé cviky ve vodě a jejich správné provedení. Každý cvik je několikrát opakován s plným nasazením a soustředěním se na přesnost prováděných cviků a s postupným zvyšováním náročnosti. Změnou tempa může cvičitelka prohloubit aerobní účinek cvičení. Každá hodina aquafitness je jiná, jsou využívány rozličné druhy cviků a postupné střídání obtížnosti cviků. V této fázi dochází ke zvýšení aktivace pozornosti, paměti, koordinace pohybů a vytrvalosti. Délka trvání je 25-30 minut. Třetí část je zklidnění tempa cvičení, aby se organismus připravil na pomalejší posilovací část, která bude následovat. Tato část trvá 5 8 minut. Posilování je nedílnou součástí naší modelové hodiny. Je zaměřeno na rozvoj horní i dolní poloviny těla. Kdy využíváme především odporu vody a dále také různých posilovacích pomůcek jako jsou míče, expandery, posilovací gumy apod. Posilovací část trvá zpravidla 10 15 minut a můžeme ji provádět jak ve vodě tak na souši na okraji bazénu. Závěrečnou část tvoří strečink, který je doprovázen relaxační hudbou a probíhá protahování všech svalů, které byly posilovány. Pro protahování je velmi důležitá teplota vody, kdy teplota vody musí být kolem 30 C. Pro cvičení používáme vhodný hudební doprovod, sestavený ze skladeb s volnějším tempem. Sestava cviků může tak být umocněna prožitkem poslechu hudby. Cviky musí nutně navazovat na rytmické členění hudebního doprovodu. 34

Pro ozvučení bazénu jsou vhodné reproduktorové soustavy instalovaného místního rozhlasu. Používáme převážně instrumentální nahrávky, ale mohou být i zpívané. V průběhu cvičební jednotky vyžadujeme kázeň bez slovních projevů cvičenců, které znemožňují ovládnutí prostoru bazénu hlasem cvičitele. Zcela přirozeným a logickým doplňkem cvičení ve vodě je plavání. Zařazujeme jej na úvod cvičební jednotky jako formu zahřátí organismu a na konec jako vyplavání. Případně kombinujeme cvičební bloky s plaveckými. Střídáme statickou a dynamickou činnost. Při plavání usilujeme především o zdokonalování plavecké techniky a rozvoj plavecké vytrvalosti. Prodlužujeme úseky od 200 m do 1000 m jedním způsobem, nebo střídáme prsa, kraul, znak. Při plavání (mimo znaku) spojujeme pohybové cykly s výdechem do vody. Pro prsa je velmi důležité splývání. Cvičení ve vodě probíhá denně mimo víkendy po dobu šesti měsíců, přičemž každá lekce je jiná, jednotlivé cviky jsou obměňovány. Pravidelně cvičící skupinu tvoří deset klientů ve věku 20 45 let, 5 žen a 5 mužů. 4.3 POPIS METODIK VSTUPNÍHO A VÝSTUPNÍHO VYŠETŘENÍ Vstupní i výstupní vyšetření obsahují stejná vyšetření a měření, pro porovnání výsledků a možných změn parametrů v průběhu tří měsíců. Mezi hlavní vyšetřovací metody patří: Kineziologický rozbor vyšetření rozsahu pohyblivosti páteře vyšetření pohybových stereotypů a svalové síly vyšetření zkrácených svalů Krausův Weberův test měření obvodů a délek Měření klidové tepové frekvence Měření krevního tlaku Měření tělesné hmotnosti 35

Měření aerobní zdatnosti prostřednictvím terénního testu který probíhá pomocí chodeckého testu Spirometrie měření vitální kapacity plic Metodika kineziologického rozboru K základnímu vyšetření rozsahů pohyblivosti páteře řadíme měření několika parametrů, které nás informují o možných patologiích páteře či svalů. Jedná se o Thomayerův příznak, který nás informuje o rozvíjení všech úseků páteře při předklonu a ukazuje také na zkrácení flexorů kolenních kloubů, což jsou svaly zadní strany dolních končetin s funkcí ohýbání kolen. Měříme vzdálenost mezi 3. prstem ruky a podložkou při plynulém maximálním předklonu s napnutými koleny. Fyziologické je, pokud se alespoň špičky prstů dotýkají podložky. Vzdálenost v centimetrech v pozitivních hodnotách, tedy pokud se špičky prstů nedotknou podložky, značí buď, výrazné zkrácení flexorů kolenních kloubů, nebo omezení pohyblivosti v oblasti páteře a svalů zad. Vzdálenost v centimetrech v negativních hodnotách, tedy pokud se celé dlaně, či jejich části dotýkají podložky, značí hypermobilitu v oblasti páteře nebo flexorů kolen. Hodnotíme rozvíjení páteře při předklonu, záklonu, úklonu a rotaci. K vyšetření pohyblivosti páteře používáme následující zkoušky: Schoberovu, Stiborovu, Čepojovu, dále Ottovu inklinační a reklinační vzdálenost, Forestierovu fleche a zkoušku lateroflexe (Kasík a kol. 2002, Haladová, 2008). Schoberova distance (trn L5 + označení vzdálenosti 10cm kraniálně, při předklonu normální prodloužení na 13-15cm), Stibor (rozvinutí páteře jako celku, vzd. C7 až L5 při předklonu aspoň o 6-7cm). Ottova reklinační a inklinační vzdálenost (vzdálenost TH1 naměříme ve stoji 30 cm kaudálně) - Při inklinačním indexu se pacient maximálně předkloní a vzdálenost by se měla prodloužit o 3-4 cm. U reklinačního indexu se jedná o záklon a vzdálenost mezi značkami by se měla zkrátit o 2-3 cm. Obě hodnoty se sečtou výsledná hodnota by měla být větší nebo rovna 4 cm. 36