1) 1986-1989 16-18 let pacienta Marathonské běhy do 1986 Bez bolestí do 1986 Windsurfing Box Normální bederní lordóza V roce 1987 prudké bolesti vzadu v pravé dolní končetině do lýtka při pomalé chůzi Od roku 1987 1990 intermitentní potíže Při potížích kyfoskolióza Fitness a cyklistika upravuje potíže. 2) 1990 19 let pacienta Iritace S1 bilaterálně Iritace sakrálního plexu Snížené perineální čití a čití S1 bilaterálně Cyriax syndrome - nejprve Protržení zadního podélného vazu centrální částí sekvestrovaného výhřezu s tlakem na obal vaku Ležící měsíc na lůžku pro bolest - později Lassegue pozitivní 20 st. (= cross Lassegue) Sevřený durální vak mezi laminou a výhřezem Masivní protruze disku v celé šíři páteřního kanálu Pacient měsíc leží na lůžku bez možnosti sebeobsluhy Potom je nechodící uložen na 3 měsíce do dlouhého sádrového korzetu To zapříčinilo vzácný vznik adheze přední strany sevřeného durálního vaku mezi laminou a centrálním craniálně osifikujícím mediálním výhřezem s osifikovaným zadním podélným vazem Tato adheze nad spodní zadní hranou L5 byla potvrzována symptomy stále klinicky, navíc byla adheze potvrzena a ponechána intraoperačně v r. 2003 při vložení nevhodné klece bez dekomprese. Vznik adheze vyvolává výraznou iritaci durálního vaku 1
3) 1991, 2001-2003 20, 30-32 let pacienta Operováno bez laminektomie nebo laminotomie Operováno bez dostatečného rozšíření operačního pole Nikdy nedošlo k recidivě diskového výhřezu Dekomprese byla udělána pouze pod hranou L5 = Výsledkem byla nedostatečná dekomprese Adheze vaku i protruze disku okolo hrany L5 a nad ní zůstávají Osifikace disku postupně mění konvexní spodní zadní hranu L5 na hranu konkávní... 4) 2003 32 let pacienta pokus o dekompresi páteřního kanálu přes břicho (ALIF), výsledek: Segment nebyl dekomprimován, pouze nalezena stará adheze přední strany vaku k výhřezu Overdistrakce zadního sloupce v L5-S1 o 8 mm Kyfotizace segmentu asi o 15. (V předním sloupci mírný pokles) Celá bederní páteř se narovnala do bolestivého bloku. Zhoršení bolestí a durální tenze o cca 400%. Převaha durální tenze nervových struktur pod distrahovaným segmentem pod srůstem. Konec pracovního a sociálního života. Vznik durální tenze, převážně sakrálních nervů pod distrahovaným segmentem-srůstem 2
5) 2011 - březen 39 let pacienta PLÁN: DEKOMPRESNÍ OPERACE S NÁSLEDNOU STABILIZACÍ Resekce hran L5 a S1 s výhřezem a adhezí - dekomprese Výměna cage za lordotickou obnovení sagitální rovnováhy Pokles zadního páteřního sloupce k uvolnění nervových struktur a k lepší dekompresi Zadní transpedikulární fixace volný durální vak a sakrální nervy MÍSTO TOHO PROVEDENA JEN STABILIZAČNÍ OPERACE STABILNÍHO SEGMENTU Provedeno: Částečné odstranění původní klece Vsazení dvou nových klecí ze zadu (PLIF) Bez dekomprese durálního vaku Beze změny sagitální rovnováhy Bez poklesu zadního sloupce BEZ SNÍŽENÍ TAHU A IRITACE NERVOVÝCH STRUKTUR Iritace durálního vaku a sakrálních nervů včetně adheze vaku zůstává Výsledek: Více bolestivá durální tenze rozkládající se po celé páteři až ke krku a do předloktí obou rukou Zůstává stále stejná mediální vzpříčená protruze disku prominující až 10 mm do centrálního páteřního kanálu v segmentu L5-S1 Mírné zvýšení distrakce zadního sloupce a související iritace a tenze durálního vaku Zůstává porucha sagitální rovnováhy Další implantáty navíc 3
6) 2012 - červenec 42 let pacienta 6A) PLÁN POSLEDNÍ OPERACE: DEKOMPRESNÍ OPREACE SE STABILIZACÍ Resekce kostních valů kolem implantátů potřebná k zarovnání původních edplates Resekce hran L5 a S1 s výhřezem a adhezí přední dekomprese? Výměna cage za lordotickou obnovení sagitální rovnováhy a Automatický pokles zadního páteřního sloupce k uvolnění nervových struktur a k lepší dekompresi v případě zadní dekomprese páteřního kanálu v L5 S1 Zadní transpedikulární fixace 6B) DŮLEŽITÉ: Pacientův obratel L5 byl vrozeně již od dětství snížený o 1/3 své výšky oproti obratli L4. Toto může klamně působit při vyhodnocení overdistrakce segmentu L5-S1. Segment L5 S1 je stále výrazně overdistrahován. Na snímcích zdánlivě stejná výška obratlových těl L4 a L5 je způsobena nárustem kostního materiálu na spodní hranu obratle L5 za dlouhý čas po chybné fúzi segmentu v roce 2003. 4
6C) PROVEDENO: Místo resekce kostních valů a odkrytí původních endplates byl pouze s odstraněním promontoria vydlabán prostor k vložení klece, navíc klec po operaci ani nedoléhá na vydlabané jakési hrany mimo sklon endplates L5, hlavně S1. Proto nebyl segment ani o 1 lordotizován a nestalo by se to ani vložením 30 lordotické klece, která se samozřejmě ani nevyrábí. Kostní valy kolem zadních 2/3 obratlových těl zůstávají nedotčeny a zabraňují lordotizaci a poklesu páteřního sloupce na anatomickou úroveň. Navíc byla šikmo seříznuta přední hrana sacra. Do vzniklé klínovité dutiny byla zbytečně vsazena 15 stupňová klícka, která ani tímto zákrokem nemůže segment L5/S1 lordotizovat. Proto byla snaha chirurga vytvořit lordózu vložením další rigidní klícky do pohyblivého, jen svalovými spasmy blokovaného segmentu L4/L5, což samozřejmě nepomohlo a bylo to spojeno s odfrézováním zadních kloubních facet v tomto segmentu. Navíc byla pravděpodobně v úrovni segmentu L5/S1 protržena levá ilická žíla s následkem hluboké žilní trombózy až k Vena saphena magna. Doufejme, že byla levá ilická žíla šita a ne neprůchodně podvázána. Z operačního protokolu byla tato pasáž vyjmuta a na otázky na toto téma španělský chirurg půl roku neodpovídal. Pak odpověděl, že žíla byla pouze šita v segmentu L5/S1, aby byla průchodná. CT flebografie ukazuje neprůchodnost žíly a kolaterální oběh. Všechny sekvestry v páteřním kanále v segmentu L5-S1 byly ponechány, včetně mediálního, který svým ostrým koncem dráždí obal silně iritovaného durálního vaku již beztak nataženého overdistrakcí a odtlačeného ostrým sekvestrem 10 mm směrem do páteřního kanálu. 5
7) ZÁVĚR Žádnou operací nebyl odstraněn symptomatický mediální výhřez iritující sakrální nervy, převážně durální vak a to od roku 1990. Ještě před operacemi došlo u pacienta k adhezi předního obalu durálního vaku k osifikovanému zadnímu dorzálnímu vazu a výhřezu. Stalo se to v době měsíčního upoutání pacienta na lůžko a jeho následného dalšího znehybnění a vsazení do dlouhého sádrového korzetu po dobu dalších tří měsíců. K prudkému zhoršení (až 4 násobně) došlo overdistrakcí a kyfotizací LS přechodu při ALIF, kdy kromě porušení sagitální rovnováhy došlo overdistrakcí zadního páteřního sloupce k ještě většímu napínání sakrálních nervů, iritaci a tenzi durálního vaku. 8) PŘÍPADNÁ NAVRHOVANÁ ŘEŠENÍ: 1. Včasné provedení totální vertebrektomie, stejně chybí většina zadních elementů obratle a při snižování páteřního sloupce je vhodné odstranit i pedikly obratle L5, což s vertebrektomií souvisí. Před vertebrektomií je nutno odstranit všechny vsazené implantáty (2 klece, 8 šroubů, dva pláty), to vše zepředu.vertebrektomií dosáhneme následující cíle: a) Snížení zadního páteřního sloupce o několik mm pod anatomickou úroveň, nejlépe o 12-15 mm, b) abychom zcela odstranili durální tenzi, která působí v kombinaci se symptomatickým zbytkem adherovaného výhřezu k durálnímu vaku pacientovi cca 90% bolestí. A vyloučili zbytkové bolesti z možných přetrvávajících těžko přístupných osteofytů, nebo fragmentů disku c) Vertebrektomie zaručí přehlednou přední dekompresi a hlavně odstranění mediálního a ke středu durálního vaku adherovaného 9 mm prominujícího symptomatického výhřezu disku, který byl do distrakce do roku 2003 hlavní příčinou pacientových bolestí teď bolesti společně s distrakcí naúnosně zvyšuje. d) Vertebrektomií dosáhneme po vložení a zafixování implantátu o správném úhlu také původní anatomickou sagitální rovnováhu pacienta. e) Bez snížení zadního páteřního sloupce nebude mít operaci efekt a smysl a bude zbytečná, protože distrakce a z ní vyplývající durální tenze může sama o sobě za více jak 2/3 pacientových bolestí. Samotné odstranění zbytku výhřezu příliš nepomůže a zadní osteotomie provedená vysoko nezaručí v úzkém páteřním kanále rozložit distrakci tak, aby páteřní sloupec řádně v L5/S1 poklesl o požadovanou výšku. 2. použití vhodného implantátu, nejlépe ve tvaru velké klece zaručí jak zadní transpedikulární fixaci, tak přední pevnou fixaci předním dlouhým plátem ukotveným šrouby do sousedících obratlů. 3. Vaskulární problém by šel řešit podle vyšetření levé žíly femoralis, externis communis. Zatím to vypadá jen na 2 cm uzávěr okolo tříselného vazu, což by stačilo řešit posléze, nebo uvedené žíly vyšetřit a řešit autograftním bypassem z některé vény sapheny pacienta při operaci. Ale to také záleží na zvoleném operačním přístupu. Ideální by byl přístup transperitoneální Všechna MRI, RTG, RTG-funkční, CT, CT-funkční vyšetření s kontrastem a další má pacient na počítači přístupná v digitální formě od roku 1990. PACIENT JE OD NEŠŤASTNÉHO VSAZENÍ KLECE S OVERDISTRAKCÍ BEZ DEKOMPRESE OD ROKU 2003 DO ROKU 2009 UPOUTÁN BOLESTÍ TÉMĚŘ 18 HODIN DENNĚ NA LŮŽKO, Z TOHO V POSLEDNÍCH 4 LETECH SKORO 22 HOD DENNĚ. 6
9) SYMPTOMY Výrazné iritační a tenzní příznaky durálního vaku v LS oblasti, sedlová anestézie Kruté bolesti v LS přechodu, v hýždích, občas až do obou nohou po zadních stranách dolních končetin. Bolest vychází po celou dobu pouze z LS přechodu a ostře vystřeluje dolů při otřesu nebo poklepáním na LS přechod Pacient nemůže vleže zvednout natažené nohy pro krutou bolest v LS přechodu. Po zvednutí nohou asistentem a upuštěním pacient nohy neudrží zvednuté a není schopen je pomalu pokládat. Centrální iritace durálního vaku v LS přechodu je potvrzená evokovanými potenciály. Celá bederní páteř je v blokovém až kyfotickém postavení, nemobilizovatelná blokáda SI skloubení. Sezení, stání a chůze do kopce výrazně zvyšuje potíže Kýchnutí, tlak na stolici a otočení na lůžku zvyšují bolest v LS přechodu. Pacient se pro kontraktury a bolest vůbec nepředkloní. Lassegue a zkřížený Lassegue pozitivní Lhermittův příznak, Kernig-Brudzinski test, Slump test 9A) Poznámky: Prudké zhoršení ihned po distrakci ALIF bez dekomprese. Po celou dobu bez přítomnosti bolestí z jizev. Po zadních mikrodisektomiích nedošlo nikdy ke zhoršování stavu, někdy mírná úleva Od doby vsazení cage (ALIF) a dalších implantátů je jakákoli rehabilitační či analgetická léčba bez efektu Pacient je pro bolesti většinu dne upoután na lůžko (nevydrží sedět ani déle chodit) 7