Poranění hrudníku (převzato od BATLS nutno lehce upravit pro civilní účely) Incidence Hrudní poranění se vyskytují velmi často nejen v civilním, ale i vojenském prostředí: Přibližně 10 % všech válečných poranění zahrnuje poranění hrudníku, která končí ve 25% smrtí. Velké řadě úmrtí by se dalo předejít rychlým rozeznáním život ohrožujících stavů a včasným zahájením jejich léčby. Pouze 10 % hrudních poranění je indikováno k chirurgické léčbě, u ostatních poranění mohou zachránit život relativně jednoduchá oštření - hrudní drenáž a punkce. Rozdělení: Penetrující poranění poranění mohou být zřejmá nebo skrytá. Skrytá poranění mohou zasahovat z pleurální dutiny do břišní dutiny poranění přes bránici. Tato poranění mohou vést k výhřezům orgánů dutiny břišní do pleurální dutiny. Tupá poranění hrudníku zahrnují všechny druhy úrazů, které se vyskytují v civilní praxi. Plicní poranění jsou často spojena se zlomeninami žeber, nicméně plicní funkce jsou primárně ovlivněny stupněm poškození plicní tkáně, které se nemusí vyskytovat společně se zlomeninami žeber (např. blast syndrom může způsobit letální poškození plic bez zlomenin žeber). Zhodnocení stavu a postup: Musíš dávat pozor na A(Airway) B(Breathing) C(Circulation) klasifikaci a aktivně se naučit identifikovat nebo vyloučit těchto 5 krizových poranění. Jsou to: Tension pneumothorax (Tenzní pneumotorax) (B) problém. Open pneumothorax (Otevřený pneumotorax) (B) problém. Massive haemothorax (Masivní hemotorax) (B) a (C) problém. FlaIl chest (Vlající hrudník) (B) problém. Cardiac tamponade (Srdeční tamponáda) (C) problém. Tenzní pneumotorax - Než vyloučíš pneumotorax (PNO), musíš vždy předpokládat, že u tupých poranění hrudníku se může vyskytovat tenzní pneumotorax, u kterého najdeme následující obtíže: - Dušnost - Cyanóza - Šok - Deviaci trachey. Deviace trachey je nejtěžším přiznakem! Ke stanovení diagnózy nám mohou pomáhat následující příznaky: Inspirační postavení hrudníku na poraněné straně. Hypersonorní poklep při perkusi = známka přibývajícího vzduchu Chybění respiračních fenoménů. Může být obtížně diagnostikováno v rušném prostředí resuscitačního oddělení. Příznaky jako rozšíření krčních žil nebo cyanóza, které závisí na normálním objemu cirkulující krve mohou chybět u hypovolemických pacientů. Hlavní příznaky respirační tíseň a deviace trachey - vyžadují okamžitou léčbu. Léčba: - Punkce hrudníku: Zavádí se kanyla č. 12 nebo 14 jehlou v 2. mezižebří ve střední klavikulární čáře na postižené straně. Pokud byla diagnóza správná, ponechá se kanyla v místě zavedení. Pokud není diagnóza potvrzena musíme provést hrudní drenáž. - Hrudní drenáž: Umístění drénu je v 5. Mezižebří v přední axilární čáře, za velkým prsním svalem. Otevřený pneumotorax - Kritická velikost defektu hrudníku, která dovoluje pronikat vzduchu dutiny, činí 2/3 průměru průdušnice. Tyto rány můžeš vyřešit přiložením uzavřeného obvazu a zavedením hrudního drénu. Jestliže bylo nutné použít neprodyšný obvaz na všech 4 plochách
hrudníku, bez zavedení hrudního drénu, vyřeší se stav do možnosti zavedení hrudního drénu přiožením polopropustných obvazů na defekty. Masivní hemotorax - Masivní hemotorax je definován jako krvácení do pohrudniční dutiny, kde se nachází 1500 ml a více krve. Pohrudniční dutina představuje 1 ze 3 prostorů, kam může pacient skrytě krvácet. Další 2 prostory jsou břicho a retroperitoneum. Každý hemitorax (polovina hrudníku) je schopen pojmout 2,5 litrů tekutiny. Diagnostika: Na rtg snímku hrudníku ve stoji může být nejméně 500 ml krve skryto za kupulou bránice. Klinickými příznaky jsou: - hypovolemický šok - chybění dýchacích a poklepových fenoménů na postižené straně Základním problémem ve skutečnosti je porucha cirkulace, příčinou hypoxie může být prvotní poškození plicní tkáně, měli by jste zahájit intenzivní hrazení tekutin před zavedením hrudního drénu. Zavedení hrudního drénu před stabilizací pacienta podáním intravenózních roztoků může vyústit ve velmi dramatické zhroucení cirkulace ze ztráty tamponujícího účinku, který vytvářela nahromaděná krev v pohrudniční dutině. Vlající hrudník - Vzniká pokud část hrudní stěny ztratí kostní spojení se zbytkem hrudního koše. U řady poranění nacházíme současně značné poškození plicních tkání. Toto má za následek hypoxii. Výsledný efekt je sloučení paradoxního pohybu hrudní stěny při dýchání a hypoventilace při bolesti hrudníku. Příznaky jsou: - paradoxní pohyb hrudní stěny při dýchání - hypoventilace - bolest při dýchacích pohybech Léčba: Zakladní péče vyžaduje zavedení hrudního drénu a podání vhodného analgetika. Zhmožděná plíce je velmi citlivá na převodnění při léčbě šokového stavu - musíte být velmi uvážliví při hrazení roztoků. Když je zraněnému poskytnuta určitá úroveň medicínského zabezpečení, měla by být vedle oxygenoterapie tlumena bolest hrudníku např. obstřikem (blokádou) mezižeberních nervů. Indikovaná může být intubace a UPV. Srdeční tamponáda - Selhání cirkulace vlivem selhání srdce jako pumpy. Vzniká poměrně často u pronikajících poranení. Je to okamžitě smrtící poranění kromě těch, kde je malé poranění srdce a okrajových cév. Měl by jsi myslet na tamponádu u poraněného se zraněným hrudníkem, který neodpovídá dostatečně rychle na ventilační a infúzní resuscitaci. Příznak rozšírených krčních žil může chybět u hypovolémie. Přitlumené srdeční ozvy mohou být velmi těžce diagnostikovány v rušném prostředí. Pokud vyslovíte podezření na srdeční tamponádu, měli by jste provést punkci perikardu. Léčba: Odstranění cca 15 az 20 ml krve z perikardiálního vaku může mít výrazný pozitivní efekt pro cirkulaci. Poranění s malým perforačním otvorem mohou díky punkci perikardu přežít i bez torakotomie. Relativně jednoduchý manévr - punkce perikardu - může být proveden, pokud je klinicky indikován. Druhotné vyštetření Po doplnění prvotního vyšetření a vykonání bezprostřední nutné resuscitace se můžeš věnovat druhotnému vyšetření k potvrzení nebo vyloučení dalších smrtících a nesmrtící poranění. U tupých poranění hrudníku kromě RTG hrudníku bude prospěšné i provedení rtg vyšetření páteře a pánve. Rtg hrudníku by mělo být provedeno i u poranění jiných tělesných orgánů např. torakoabdominálních skrytých poranění, kde nevíme jestli rána neproniká z břicha do pluerálm dutiny. Obzvlášť dávej pozor na zlomeniny žeber. Zlomenina I. a II. žebra je indikátorem těžkých poranění. Dávej velký pozor na umístění drénu endotracheálních kanyl zavedených během prvotního vyšetření a zkontroluj zda jsou správně umístěny a plní danou funkci. Teprve potom
můžeš zkontrolovat rtg plic - měkkých tkání dívej se po takových detailech jako jsou kontuze plic, pneumotorax a přítomnost tekutinv v pleurální dutině. Potencionálně smrtelné poranění (POTENTIALLY LETHAL INJURIES) Zaměř se na 5 potencionálně smrtících poranění, která mohou být zjištěna při prvotním vyšetření. Zhoždění plic (plicní kontuze) Kontuze myokardu. Brániční kýla. Tracheobronchiální poranění. Ruptura aneuryzmatu. Zhmoždění plic - Představuje velmi často se vyskytující a potencionálně často smrtící poranění hrudníku na bojišti. Může být výsledkem pronikajícího poranění hrudníku nebo častěji tupého poranění hrudníku nebo přímé komprese hrudní stěny při blast syndromu. Příznaky: - Nejzřetelnějším rysem je výsledné respirační selhávání, které v čase narůstá. Čím dříve nastane, tím větší je pravděpodobnost letálního průběhu. To platí obzvláště u blast poranění, která vedou k poranění plic. V případě blastsyndromu plic - těžké plicní poranění s hemoptýzou - se objevují velmi rychle. Avšak i drobná poranění při blast syndromu mohou vyústit v poranění plic. Na rtg motýlové zastínění. - Zraněný nadměrně kašle a snaží se přidržovat jiných částí svého okolí. Používá přídatné svaly pro dýchání. Podle literatury se utopí ve své vlastní krvi. Tato těžká poranění se obvykle vyvíjí 2 až 3 hodiny po poranění a jejich mortalita se blíží 100%. Opožděný rozvoj může být způsoben skrytým poraněním, léčebně je možná pouze intubace a umělá plicní ventilace. Dalším poraněním je kontuze plicní tkáně kolem zlomeného žebra způsobena ani tak zlomeným žebrem, jako spíše kontuzí pod ním ležící tkáně. Nejsme schopni rozpoznat rozdíl mezi změnami u prosté zlomeniny žebra s kontuzí plic v rámci tupého poranění hrudníku. Rtg snímky vykazují v obou případech změny plicního parenchymu, k rozpoznání přičiny poranění je důležitá anamnéza úrazového děje. Zhmoždění srdce - Tam, kde vzniká poranění tlakem v oblasti střední části hrudníku, můžeme mít podezření na zhmoždění myokardu. Mohou se vyskytovat extrasystoly a jiné poruchy srdečního rytmu včetně možnosti náhlé fibrilace komor. Důkazem pro srdeční kontuzi je nález abnormalit na EKG křivce a abnormální hladiny srdečných izoenzymů. Léčba: Sspočívá v odpočinku, oxygenoterapii a včasném transportu na jednotku intenzivní péče, kde je možné pacienta monitorovat. Ruptura bránice - Vzniká nejčastěji v oblasti prvé poloviny bránice u velmi těžkých tupých poranění břicha. Vzniká radiální trhlina bránice, která umožňuje výhřez břišních útrob do hrudníku ve velmi časné fázi. Projevy: - Bolestivost v oblasti levé poloviny hrudníku s chyběním poslechových respiračních fenomenů. - Narůstající porucha ventilace - dále možnost perforace břišních orgánů vyhřeznutých do hrudníku např. při zavádění hrudního drenu. Přítomnost žluče a stolice v drénu z hrudníku je příznačná pro rupturu bránice s perforací břišních orgánů. Ale hrudní drén nesprávně umístěný a z pohrudniční dutiny přes bránici do dutiny břišní může vyvolat stejný obraz. Ověření umístění žaludku v pohrudniční dutině můžeme uskutečnit zavedením rtg kontrastní žaludeční sondy, kterou vidíme na rtg snímku v pohrudniční dutině.
Malé brániční ruptury nemusí být rozpoznány bezprostředně po poranění a nemusí vést k brániční hernii, ta může vznikat s odstupem několika měsíců až let. Akutní diafragmatická hernie, která působi respirační obtíže, může být částečně dekomprimovaná zavedením nasogastrické sondy a odsátím obsahu. Obvykle si ale vyžádá chirurgickou léčbu. Tracheobronchiální ruptury - Místo ruptury může být na hrtanu, průdušnici a nebo průduškách. - Laryngeální ruptury (fraktury) jsou vzácné; mohou způsobit časnou obstrukci dýchacích cest. Základním ošetřením je tracheostomie! Příznaky: chrapot s místním emfyzémem v podkoží bez příznaků výraznější obstrukce dýchacích cest. - Poranění trachey způsobují v boji nejčastěji pronikající poranění. Tato poranění mohou způsobit a nebo být spojena s poraněním jiných významných struktur jako je jícen a aorta. U všech poranění tracheobronchiálního systému vzniká dušnost a usilovná respirace. Poranění bronchů - Mají vysokou úmrtnost a postižení zpravidla umírají brzy. Projevy: - Menší se projevují hemoptýzou, případně tenzním pneumotoraxem. - Klasickým příznakem je pneumotorax, který přetrvává po zavedení hrudního drénu. Někdy je třeba zavést druhý drén, který předejde hromadění vzduchu v pleurální dutině a vzniku tenzního pneumothoraxu. Přežívající ranění vyžadují neodkladnou chirurgickou intervenci. Ruptura jícnu - Tato méně častá poranění nebývají v důsledku přímých penetrujících poranění hrudníku, ale častěji vznikají u zavřených poranění břicha, která zvýší tlak v esofagogastrické junkci. Příčinou může být i intenzivní zvracení. Nejčastějším příznakem je krutá bolest mimo viditelné poranění. Rtg může prokázat levostranný pneumothemotorax bez zlomenin žeber s případným pneumomediastinem. Letální mediastinitida se vyvíjí jen několik hodin. Neodkladná chirurgická intervence je indikována. Ruptura aorty - 80% poraněných s rupturou aorty umírá okamžitě. Jenom l/3 z těch, kteří nezemřou bezprostředně přežije více než 5 dní. Většinou přežívají ti, kteří utrpěli tupá poranění. U přeživších je symptomatologie z počátku chudá, např. hematom. Časná diagnóza může být stanovena na základě rtg nálezu zlomenin prvního nebo druhého žebra, anebo z nálezu rozšířeného mediastina. Přesná diagnóza vyžaduje angiografii. Poranění která nejsou smrtelná: Mohou být zjištěna až při dalším vyšetření. Jsou to: Pneumothorax (prostý) Hemothorax (prostý) Jednoduché (prosté, izolované) zlomeniny žeber. Prostý pneumotorax, hemotorax, anebo pneumohemotorax vyžadují hrudní drenáž. Většinou není nutná další terapie. Prostý pneumotorax - traumatický - řeší nejlépe hrudní drenáž. Raněný s malým pneumotoraxem může být odsunut bez kontinuálního sledování. Při vzdušném odsunu při poklesu atmosférického tlaku může pneumotorax expandovat. Hemotorax - Na rtg je prokazatelné 500 ml krve v pohrudničniní dutině. Takový hemothorax vyžaduje hrudní drenáž, i když nijak významněji neovlivňuje cirkulaci. Většinou se zhojí spontánně. Nekomplikované fraktury - Jde o zlomeniny žeber s minimálním poraněním okolních měkkých
tkání. Jde obvykle o přímý náraz. Hlavním problémem v poli (na bojišti) je bolest. Pomoci může obvaz hrudníku, který neomezuje dýchací pohyby. Ten spolu s analgetiky umožňuje ponechat vojáka u jednotky. Blokáda interkostálního nervu může být prospěšná. Odsun Poranění hrudníku s výjimkou jednoduchých zlomenin žeber pořadi Pl nebo P2 a to podle naléhavosti chirurgické pomoci. Směrování pacientů do traumatologických center nebo ARO dle stavu. Poranění hrudníku, zavřená i penetrující jsou častá. Jsou - li zavčas diagnostikována vyžadují poměrně jednoduché primární ošetření. Život ohrožující poranění jsou rozpoznána a léčena během prvotního vyšetření a ve fázi resuscitace. Potencionálně letální poranění jsou rozpoznána během dalšího vyšetření. Ta se mohou v průběhu času zhoršit, proto vyžadují opakované - průběžné sledování a ošetřování jak v předních liniích, tak během odsunu.