Rozšířená standardizace ukazatelů kvality a některé další způsoby úpravy ukazatelů zdravotní péče

Rozšířená standardizace ukazatelů kvality a některé další způsoby úpravy ukazatelů zdravotní péče Příloha 5b Závěrečné zprávy projektu č. NS 10650-3/2009 podpořeného Interní grantovou agenturou MZ ČR, Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj národní sady standardů zdravotních služeb. Dokument popisující možnosti standardizace a některé další způsoby odstraňování zkreslení ukazatelů zdravotní péče. Obsah Přehled použitých výrazů a zkratek... 3 Metody snižování rizika zkreslení použité až dosud ve vývoji NSUZS... 4 Standardizace výsledkových ukazatelů kvality... 4 Různé postupy vedoucí ke snížení zkreslení ukazatele... 4 Změna definice výběru měřených prvků... 4 Stratifikace... 4 Standardizace... 4 Princip standardizace (nepřímá standardizace)... 5 Statistická prezentace dat s využitím intervalu spolehlivosti... 5 Možnosti rozšíření palety metod snižujících riziko zkreslení... 5 Datové zdroje používané při vývoji ukazatelů v rámci NRC... 6 Konkrétní návrh realizace zavedení dalších metod... 7 Popis možných alternativ řešení... 7 Typ A základní standardizace s využitím demografických faktorů... 7 Typ B standardizace s využitím skupin diagnóz... 8 Typ C standardizace s využitím skupin výkonů... 8 Typ D standardizace s využitím splitu DRG... 9 Typ E standardizace s využitím škály typu DRG... 9 Typ F korekce výsledku s využitím způsobu ukončení hospitalizace... 9 Typ G standardizace s využitím doporučení k přijetí k hospitalizaci... 9 Typ H standardizace s využitím urgence přijetí k hospitalizaci... 10 Další možnosti standardizace... 10 Vliv hlavní diagnózy na mortalitu u krvácení do trávicího traktu... 10 Úvod... 10 Přehled výsledků u jednotlivých diagnóz... 10

Vliv různých výkonů na mortalitu u břišní chirurgie s vysokou populační mortalitou... 13 Úvod... 13 Přehled výsledků u jednotlivých výkonů... 13 Vliv komplikací a komorbidit na nemocniční mortalitu... 15 Úvod... 15 Přehled výsledků u jednotlivých DRG... 15 Vliv chirurgických postupů na nemocniční mortalitu... 36 Úvod... 36 Analýza typu DRG na mortalitu u mozkového infarktu... 36 Struktura ukončení případu... 36 Mortalita... 37 Vliv různých způsobů ukončení hospitalizace na nemocniční mortalitu... 39 Úvod... 39 Statistika nad celým souborem nemocnic... 39 Statistika u malých nemocnic... 41 Vliv různých způsobů doporučení k přijetí na nemocniční mortalitu... 42 Úvod... 42 Statistiky... 42 Vliv urgence přijetí k hospitalizaci na nemocniční mortalitu... 44 Úvod... 44 Statistiky... 44 a některé další způsoby úpravy ukazatelů zdravotní péče Stránka 2 z 45

Přehled použitých výrazů a zkratek Poznámka: výklad obecných pojmů a zkratek je uveden v samostatné PŘÍLOZE 4L VÝKLAD POUŽÍVANÝCH POJMŮ A ZKRATEK. Výraz Zkratka Výklad Agency for Healthcare Research nad Quality AHRQ Agentura, která reprezentuje významné centrum mezinárodní spolupráce a poskytuje velké množství odkazů na ostatní agentury (USA). Complications a comorbodities CC Komplikace a komorbidity (klasifikace závažnosti stavu v systému DRG) Coronary endarterectomy CEA Karotická endarterektomie Cévní mozková příhoda CMP - Doporučený postup NRC DP Obecný název pro základní entitu vyjadřující jakýkoliv způsob doporučení používaný ve velkých systémech řešících výzkum nebo podporu kvality, výkonnosti a dalších vlastností zdravotních služeb. Diagnosis Related Group DRG - Ischemická choroba srdeční ICHS - K-dávky Dávky dat v rozhraní VZP Klinický doporučený postup NRC KDP Jedná se o odborný základ KS bez měřitelných klinických kritérií a indikátorů výkonnosti a kvality péče. Klinický standard NRC KS Klinický doporučený postup doplněný dle metodiky NRC o měřitelná kritéria a ukazatele kvality a efektivity péče, ekonomické aspekty a stať určenou pro pacienty. Výraz je používán výhradně v rámci metodik NRC. LSPP Lékařská služba první pomoci Major complications a comorbodities MCC Významné komplikace a komorbidity (klasifikace závažnosti stavu v systému DRG) Major Diagnosis Cathegory MDC Hlavní diagnostické kategorie (klasifikace v systému DRG) Mozkový infarkt MI - PTCA Perkutánní transluminální koronární angioplastika RZP Rychlá záchranná služba Neparametrická ANOVA Neparametrická analýza rozptylu je sada testů, jejichž cílem je zhodnotit (u spojitých parametrů), zda se tento spojitý parametr (jeho hodnota (střední hodnota, mediány; nebo ještě lépe jeho distribuce), resp. pořadí hodnot u neparametrických testů) liší mezi zkoumanými skupinami (např. skupina I vs. II vs. III). Standardizovaná statistická SSARF - analýza vlivu rizikových faktorů na výsledky sady ukazatelů u mozkového infarktu Ukazatel kvality a efektivity UKE - Ústav zdravotnické ÚZIS - informatiky a statistiky ZZ Zdravotnické zařízení NRC Explicitně stanovený termín vykládaný týmem NRC výhradně pro účely projektu Vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb a některé další způsoby úpravy ukazatelů zdravotní péče Stránka 3 z 45

Metody snižování rizika zkreslení použité až dosud ve vývoji NSUZS V dosavadních projektech, které předcházely současným aktivitám NRC v oblasti vývoje ukazatelů kvality, jsme vycházeli z níže uvedených teoretických předpokladů a aplikovali je do praxe s využitím dostupných prostředků. Standardizace výsledkových ukazatelů kvality Standardizace ukazatelů je nutnou a zároveň obtížnou kapitolou při vývoji a použití ukazatele. Je užívána především u výsledkových ukazatelů. Standardizace je používána převážně u výsledkových ukazatelů a spíše výjimečně u ukazatelů utilizace. V obecné rovině je standardizace popsána jejími základními typy (nepřímá standardizace a logistická regrese). Validace způsobu standardizace, která musí být specifická k danému ukazateli, je velmi obtížná a náročná na datové zdroje a prostředky. Validace konkrétního postupu standardizace spočívá v průkazu, že výsledek standardizace za pomoci dostupných dat (např. věk a pohlaví) dostatečně koreluje se výsledkem optimální standardizace ( gold standard ) za pomoci všech dostupných dat, popisujících významné rizikové faktory přítomné v okamžiku vstupu pacienta do procesu péče, např. při příjmu pacienta (jde především o všechny významné komorbidity). Různé postupy vedoucí ke snížení zkreslení ukazatele Zmenšení zkreslení ukazatele lze dosáhnout změnou definice ukazatele, stratifikací A/NEBO standardizací. Změna definice výběru měřených prvků Při dalším vývoji již navrženého ukazatele je někdy prováděn výzkum, jaký vliv na výsledek mají různé vybrané prvky měřeného souboru. Může se jednat o jiný výběr diagnóz či výkonů u případů. Tento postup je podobný stratifikaci, místo třídění prvků však využívá přímo jejich vyloučení. Splňuje požadavek, aby byly brány v úvahu faktory přítomné na vstupu měřeného procesu v případě, že měříme jeho výsledek. Jiným způsobem ale může být i vyloučení některých stavů na výstupu, jako je vyloučení případů ukončených některým z možných způsobů (např. překladů). Tento způsob je určitým nouzovým řešením tam, kde poskytovatel péče neukončuje sám proces péče a není tedy z jeho dat možné správně vyhodnotit výsledek (viz KAPITOLA TYP F KOREKCE VÝSLEDKU S VYUŽITÍM ZPŮSOBU UKONČENÍ HOSPITALIZACE, STR. 9). Stratifikace Rozklad na podskupiny (např. podle věkových skupin) a provedení samostatných měření pro ně; to je nevýhodné jak z hlediska statistiky, protože podskupiny budou mít často malé počty pacientů, tak z hlediska následné interpretace (různé podskupiny mohou mít různé komparativní výsledky a nemusí být jasné, jak si poskytovatel vlastně stojí v kvalitě u dané klinické problematiky). Standardizace Matematická operace, která odstraní ovlivnění výsledku rizikovými faktory tak, aby zůstal jeden (syntetický) výsledek. Standardizace používá rozklad na podskupiny (stratifikaci) pouze jako pomocný krok. a některé další způsoby úpravy ukazatelů zdravotní péče Stránka 4 z 45

Princip standardizace (nepřímá standardizace) 1. Přímá standardizace (běžná v demografických studiích) se u ukazatelů kvality téměř vůbec nepoužívá. 2. Princip zde používané nepřímé standardizace spočívá v rozdělení hodnot rizikového faktoru (RF) do několika skupin (kategorií), pro které se zvlášť spočtou tzv. populační specifické míry např. úmrtnosti (rehospitalizací, komplikací apod.) jako poměr počtu zemřelých a počtu hospitalizovaných pacientů v příslušné skupině rizikového faktoru. 3. Populační specifické míry úmrtnosti jsou aplikovány na skladbu pacientů v dané nemocnici, čímž získáme očekávaný počet např. úmrtí v dané nemocnici. 4. Poměřením skutečného a očekávaného počtu např. úmrtí je získána hodnota srovnávacího indexu (SI) 5. Vynásobením SI a obecné např. úmrtnosti získáme (nepřímo) standardizovanou úmrtnost. Statistická prezentace dat s využitím intervalu spolehlivosti Vzhledem k tomu, že hodnotu ukazatele kvality pro konkrétního poskytovatele (nemocnici) ovlivňuje náhoda, je nutné prezentovat výsledek tak, aby byla vzata v úvahu pravděpodobnost (statistická míra jistoty), že výsledek je nenahodilý. K tomu je vhodné vyjádření výsledku pomocí intervalu spolehlivosti. Např. interval spolehlivosti 95% znamená, že s 95% mírou jistoty je výsledek nenáhodný. Tento způsob prezentace výsledku není vlastní standardizací, ale je vhodným způsobem jejího doplnění. Možnosti rozšíření palety metod snižujících riziko zkreslení Až dosud jsme využívali obecné zkušenosti vycházející z literárních pramenů, že u výsledkových ukazatelů (a u některých ukazatelů utilizace) je minimální povinnou standardizací přepočet na pohlaví a věk při stratifikaci souboru podle typu poskytovatele zdravotní péče. Tato východiska nebyla podložena žádnou konkrétní statistickou analýzou nad námi používanými daty. V současné době jsme takovou analýzu provedli u konkrétní klinické skupiny (viz PŘÍLOHA 5B1 STANDARDIZOVANÁ STATISTICKÁ ANALÝZA VLIVU RIZIKOVÝCH FAKTORŮ NA VÝSLEDKY SADY UKAZATELŮ U MOZKOVÉHO INFARKTU), kde bylo metodou Neparametrická ANOVA (neparametrická analýza rozptylu) statisticky doloženo, do jaké míry mají jednotlivé měřitelné parametry testovaného souboru dat vyjadřující možná rizika zkreslení vliv na výsledek. Neparametrická ANOVA (neparametrická analýza rozptylu) je sada testů, jejichž cílem je zhodnotit (u spojitých parametrů), zda se tento spojitý parametr (jeho hodnota střední hodnota, mediány; nebo ještě lépe jeho distribuce, resp. pořadí hodnot u neparametrických testů) liší mezi zkoumanými skupinami (např. skupina I vs. II vs. III). My jsme používali zejména zobecněný Wilcoxon Test, tedy tzv. Kruskal Wallis test. Výše uvedenou analýzu jsme upravili tak, že je možné ji použít stejným způsobem u všech výsledkových ukazatelů a ev. ověřovat její modifikace pro jiné typy ukazatelů. Jedná se o standardizovanou statistickou analýzu vlivu rizikových faktorů na výsledek výsledkových ukazatelů (dále SSARF). a některé další způsoby úpravy ukazatelů zdravotní péče Stránka 5 z 45

SSARF ověřuje vliv následujících faktorů: 1. Pohlaví 2. Věk 3. Typ ZZ 4. Region 5. Výkony (ev. skupiny výkonů) 6. Diagnózy (ev. skupiny diagnóz) 7. Split DRG 8. Typ DRG 9. Způsob ukončení hospitalizace 10. Doporučení k přijetí 11. Urgence přijetí k hospitalizaci Je zřejmé, že současným použitím více faktorů pro standardizaci může docházet k potížím s počtem případů, které se vyskytují v jednotlivých skupinách charakterizujících populační specifické míry úmrtnosti. Navíc vliv některých faktorů je obsažen i ve faktorech jiných (např. vliv věku a pohlaví může být obsažen ve faktoru vyjádřeném splitem DRG podílem komplikací a souběžných onemocnění). Proto je pro každý ukazatel vhodné volit jinou kombinaci faktorů pro standardizaci vycházející z provedení předchozí statistické analýzy (SSARF). Příklady: u onemocnění spojených s kornatěním tepen (ICHS, CMP, MI) je vhodné preferovat jako standardizaci využívající faktorů věku a pohlaví. U jiných (např. onkologických) onemocnění může být faktor pohlaví nepoužitelný (např. karcinom prostaty u mužů), nebo méně účinný než použití splitu DRG (komorbidity a komplikace). Existuje pravidlo, že standardizace bere v úvahu striktně pouze faktory, které jsou na vstupu (tedy přítomny při příjmu) a popisují pacienta. Níže se zabýváme v některých případech faktory, u kterých se zdá, že tento předpoklad není naplněn. Pokud ovšem statistické zpracování dokáže vliv takového faktoru na výsledek, bereme jej přesto v úvahu jako kandidáta na některou z akcí, kterou chceme kvalitu výsledku ovlivnit. Existuje totiž předpoklad, že daný faktor, jehož výběr je do značné míry ovlivněn (omezen) dostupnými daty, má vztah k nějakému stavu na vstupu. Vliv takových faktorů na výsledek podrobíme před praktickým použitím dalšímu výzkumu. Datové zdroje používané při vývoji ukazatelů v rámci NRC Použitá standardizace je samozřejmě limitována možnostmi dat, která máme při vývoji ukazatelů k dispozici. NRC v současné době disponuje dvěma databázemi, jejichž využití jsme ověřovali pro vývoj ukazatelů kvality a výkonnosti péče: 1. Databáze případů zařazených do DRG obsahujících rovněž detaily všech dokladů. Obsahuje pouze doklady, které byly vykázány v rámci akutní lůžkové péče. Neobsahuje informace o místě bydliště pacienta. Rovněž neobsahuje informace o urgenci přijetí k hospitalizaci (ta je přítomna pouze ve výkazech hospitalizace pro ÚZIS v Národním registru hospitalizovaných). Lze ji použít s výjimkou zmíněné urgence přijetí a regionální lokalizace bydliště pacienta pro všechny formy standardizace popsané v tomto dokumentu. Tato databáze je vhodná jak pro ukazatele týkající se případů hospitalizace, tak ukazatelů týkajících se jednotlivých oddělení (zdravotnických provozů). a některé další způsoby úpravy ukazatelů zdravotní péče Stránka 6 z 45

2. Databáze výstupní věty pro grouper rozšířené o údaje o všech vykázaných hlavních a vedlejších diagnózách a výkonech typu operační intervenční výkon. Obsahuje navíc kód okresu bydliště pacienta. Rovněž neobsahuje informace o urgenci přijetí k hospitalizaci a dále spolehlivé informace o doporučení k přijetí, protože tato položka je nepovinná. Konkrétní návrh realizace zavedení dalších metod Na základě předchozích zkušeností a nových informací zjištěných z provedených statistických analýz doporučujeme následující metodický postup: 1. U každého ukazatele výsledkového typu, nebo jiného typu, u kterého bude autorem ukazatele stanoveno, že zkoumání možností standardizace je vhodné a potřebné, se provede SSARF. Před zadáním této analýzy je třeba rozhodnout, která databáze NRC bude pro ukazatel používána (s ohledem na některé chybějící údaje obou datových zdrojů). Nelze vyloučit, že bude v některých případech rozhodnuto o použití obou zdrojů. 2. Na základě výsledků SSARF bude proveden výběr faktorů, které budou použity pro eventuální: a. úpravu definice výběru případů (např. vyřazením některých diagnóz, nebo výkonů z klinické definice skupiny případů), b. stratifikaci statistického souboru, c. nepřímou standardizaci výpočtem s využitím (v datech) dostupných hodnot rizikových faktorů. 3. Po ev. výše uvedených úpravách zadání ukazatele se provede vlastní zpracování dat s využitím zvolené formy standardizace a posouzení výsledku zpracování. Lze volit jeden způsob standardizace, nebo více konkurenčních postupů, jejichž výsledky jsou pak porovnány. Lze připustit, že i pro různé účely použití je někdy možné volit různé způsoby standardizace, není to však běžné ani z praktického hlediska žádoucí. Popis možných alternativ řešení Typ A základní standardizace s využitím demografických faktorů Používá se jako základní minimum u výsledkových ukazatelů. Je vhodná především u onemocnění civilizačních, spojených s aterosklerózou, ale i u celé řady jiných onemocnění, jejichž rozvoj významně závisí na věku a pohlaví: stratifikace poskytovatelů péče podle typu nepřímá standardizace podle pohlaví a věku a některé další způsoby úpravy ukazatelů zdravotní péče Stránka 7 z 45

Typ B standardizace s využitím skupin diagnóz Používá se především tam, kde klinická definice sdružuje více hlavních diagnóz (ev. i vedlejších diagnóz) případu, které jsou sice klinicky podobné povahy, přesto však mají do jisté míry rozdílný vliv na populační hodnoty ukazatelů. Příkladem je ukazatel Nemocniční mortalita po krvácení do trávicího traktu. Skupina sestávající z více různých diagnóz je samozřejmě klinicky poněkud nehomogenní. Agregace více diagnóz do jednoho ukazatele se však přesto provádí z důvodů potřeby dostatečného počtu případů pro statistické zpracování. Ke standardizaci se použijí agregované skupiny diagnóz s podobnými populačními hodnotami výsledkových ukazatelů. Lze ji použít i u ukazatelů definovaných výkony, pokud SSARF prokáže vliv různých hlavních diagnóz na populační výsledky. Současné použití stratifikace poskytovatelů podle typu je možné. Další informace viz VLIV HLAVNÍ DIAGNÓZY NA MORTALITU U KRVÁCENÍ DO TRÁVICÍHO TRAKTU, STR. 10. Typ C standardizace s využitím skupin výkonů Používá se především tam, kde klinická definice sdružuje více výkonů, které jsou sice klinicky podobné povahy, přesto však mají do jisté míry rozdílný vliv na populační hodnoty ukazatelů. Příkladem je ukazatel Nemocniční mortalita po břišních výkonech s vysokou populační mortalitou. Tento ukazatel jsme zavedli proto, abychom měli k dispozici ukazatel vhodný i pro střední a menší nemocnice, které se nespecializují na velké výkony s náročnou rekonvalescencí, které se obvykle používají k hodnocení kvality v zahraničí (např. sada ukazatelů AHRQ). Skupina sestávající z více různých výkonů je samozřejmě klinicky poněkud nehomogenní. Agregace více výkonů do jednoho ukazatele se provádí z důvodů potřeby dostatečného počtu případů pro statistické zpracování. Ke standardizaci se použijí agregované skupiny výkonů s podobnými populačními hodnotami, nebo jednotlivé výkony, pokud jich existuje přiměřeně nízký počet. Poznámka: použití (skupin) výkonů také není bez problémů. Pokud půjde o výkony, které nepředstavují alternativy postupu, pak je uplatnění přijatelnější (to je situace ukazatele Nemocniční mortalita po břišních výkonech s vysokou populační mortalitou). Tam různé výkony znamenají (nepřímo) různou situaci na vstupu. Pokud ale půjde o výkony, které představují alternativy postupu (včetně alternativy výkon ano versus výkon ne, jako je tomu u PTCA při AIM), je použití výkonu ke standardizaci nekorektní, pokud nebude naprosto shodné a objektivní vodítky, kdy má být provedena která alternativa. Zde totiž výkon nemusí zastupovat různý stav pacienta na vstupu, ale může a často je výsledkem různého přístupu k terapii, tedy různého rozhodování. Lze ji použít i u ukazatelů definovaných hlavními diagnózami, pokud SSARF prokáže vliv provedení různých výkonů na populační výsledky. Příkladem může být vliv PTCA na výsledky ukazatelů i AIM, nebo vliv karotické endarterektomie u ukazatelů CMP. Poznámka: právě u CEA se uvádí, že je velmi často prováděna zbytečně, resp. indikační kritéria se různí. Pokud se CEA dělá obecně u závažných stavů a jedna nemocnice bude mít mnohem měkčí kritéria (což je stav, který je popisovaný ve světě), dojde k tomu, že její standardizovaný výsledek bude o to lepší než nestandardizovaný, čím horší jsou výsledky těch, kteří ovšem operují mnohem závažnější stavy. Současné použití stratifikace poskytovatelů podle typu je možné. Další informace viz VLIV RŮZNÝCH VÝKONŮ NA MORTALITU U BŘIŠNÍ CHIRURGIE S VYSOKOU POPULAČNÍ MORTALITOU, STR. 13. a některé další způsoby úpravy ukazatelů zdravotní péče Stránka 8 z 45

Typ D standardizace s využitím splitu DRG Split DRG (případy bez CC, s CC a s MCC) je přirozenou škálou faktoru (poly)morbidity, jeho vliv na populační hodnoty ukazatelů je zřejmý a dokazujeme jej rovněž v rámci SSARF. Tato škála v sobě obsahuje nepochybně i mix vlivu pohlaví a věku a je vhodné ji použít spíše místo jednoho z těchto dvou demografických faktorů (v kombinaci se zbývajícím). Další alternativou je využívat typ A a D odděleně a výsledky porovnávat, resp. volit použitou metodu podle způsobu použití ukazatele. Volba by měla být individuálně zvážena na základě výsledku SSARF. Až dosud jsme se použití splitu DRG pro standardizaci vyhýbali a to z důvodu nedůvěry v kvalitu vykazování vedlejších diagnóz ze strany poskytovatelů péče. Nicméně statistická zpracování jsou celkem přesvědčivá, tedy je minimálně důvod začít s ověřováním této formy standardizace v praxi. Současné použití stratifikace poskytovatelů podle typu je možné. Další informace viz VLIV KOMPLIKACÍ A KOMORBIDIT NA NEMOCNIČNÍ MORTALITU, STR. 15. Typ E standardizace s využitím škály typu DRG Typ DRG rozděluje případy na chirurgické, interní a ostatní. U ukazatelů definovaných klinicky hlavní diagnózou se v jedné klinické skupině mohou vyskytovat jak radikální, tak konzervativní postupy, jejichž volba může mít nepochybně vliv na populační hodnoty ukazatele. Pokud to SSARF potvrdí, je volba této metody možná. Může být zvažována jako alternativní (jednodušší, ale méně specifická) vůči metodě TYP C STANDARDIZACE S VYUŽITÍM SKUPIN VÝKONŮ, STR. 8. Současné použití stratifikace poskytovatelů podle typu je možné. Další informace v VLIV CHIRURGICKÝCH POSTUPŮ NA NEMOCNIČNÍ MORTALITU, STR. 36. Typ F korekce výsledku s využitím způsobu ukončení hospitalizace Nejedná se o typickou standardizaci, proto tento postup nazýváme jinak. Způsob ukončení hospitalizace, jehož součástí je i úmrtí jako kritérium používané ve výpočtu nemocniční mortality, má přímý vliv na výsledek mortality. Výsledek ovlivňuje především podíl případů ukončených překladem. Používané kódy označující překlad do jiného ZZ bohužel neříkají zcela jednoznačně, z jakého důvodu byl pacient přeložen, zda z důvodů centralizace péče (na vyšší pracoviště ), nebo k doléčení. Tento fakt potvrzují rozpačité statistické výsledky (viz VLIV RŮZNÝCH ZPŮSOBŮ UKONČENÍ HOSPITALIZACE NA NEMOCNIČNÍ MORTALITU, STR. 39). Proto jsme se dosud ke korekci s využitím tohoto faktoru neodhodlali a budeme se zabývat jeho dalším výzkumem. Současné použití stratifikace poskytovatelů podle typu je možné. Typ G standardizace s využitím doporučení k přijetí k hospitalizaci Tento faktor má zřetelný vliv na výsledkové ukazatele, což dokládají výsledky analýzy viz VLIV RŮZNÝCH ZPŮSOBŮ DOPORUČENÍ K PŘIJETÍ NA NEMOCNIČNÍ MORTALITU, STR. 42. Vzhledem k tomu, že tento údaj je přítomen v K-dávkách (výkazech zdravotní péče zdravotním pojišťovnám), je jeho použití možné bez větších problémů. Z provedené analýzy je zřejmé, že stupeň vlivu tohoto faktoru na výsledkové ukazatele je u jednotlivých ukazatelů rozdílný. Proto o jeho využití je rovněž třeba rozhodnout individuálně na základě SSARF. Současné použití stratifikace poskytovatelů podle typu je možné. a některé další způsoby úpravy ukazatelů zdravotní péče Stránka 9 z 45

Typ H standardizace s využitím urgence přijetí k hospitalizaci Tento faktor má zřetelný vliv na výsledkové ukazatele, což dokládají výsledky analýzy viz VLIV URGENCE PŘIJETÍ K HOSPITALIZACI NA NEMOCNIČNÍ MORTALITU, STR. 44. Vzhledem k tomu, že tento údaj není přítomen v K-dávkách (výkazech zdravotní péče zdravotním pojišťovnám), ale pouze ve Výkazech hospitalizace (v Národním registru hospitalizovaných), je jeho použití problematické a vyžaduje fúzi dvou datových zdrojů. Z provedené analýzy je zřejmé, že stupeň vlivu tohoto faktoru na výsledkové ukazatele je u jednotlivých ukazatelů rozdílný. Proto o jeho využití je rovněž třeba rozhodnout individuálně na základě SSARF. Současné použití stratifikace poskytovatelů podle typu je možné. Další možnosti standardizace Existují jistě další možnosti, jak ukazatele standardizovat, výše uvedeným výčtem jsme však do značné míry vyčerpali možnosti stávajících administrativních zdrojů. Za účelem zavedení dalších metod standardizace, např. s využitím doplňujících datových zdrojů, bude prováděn další výzkum. Vliv hlavní diagnózy na mortalitu u krvácení do trávicího traktu Úvod Existuje předpoklad, že různé hlavní diagnózy mohou být spojeny s různě závažnými stavy Přehled výsledků u jednotlivých diagnóz Níže uvedená tabulka a grafy dokládají, že různé hlavní diagnózy mají v dané klinické skupině různý výskyt (tedy přispívají k výsledku různou měrou) a také různé hodnoty mortality. Výsledek může vést k následujícím krokům: Odstranění nevhodných diagnóz z klinické definice ukazatele (diagnóz s velmi odlišnými hodnotami mortality) Aplikaci nepřímé standardizace s využitím populačních hodnot mortality u různých hlavních diagnóz a některé další způsoby úpravy ukazatelů zdravotní péče Stránka 10 z 45

Tabulka 1 Frekvence dle hlavních diagnóz QM0063 Nemocniční mortalita po krvácení do trávicího traktu Rok 2007 Skupina diagnoz Diagnóza Popis Počet Počet úmrtí Hrubá mortalita A I850 Varixy jícnu s krvácením 214 31 14,5% Skupina A celkem: 214 31 14,5% B K252 Žaludeční vřed-ulcus ventriculi-akutní s krvácením i s perforací 42 8 19,0% B K262 Dvanáctník. vřed-ulcus duodení-akutní s krvácením i s perforací 11 1 9,1% B K266 Dvanáctník. vřed-ulcus duodení-chronic. nebo neurč.+krvácením+perforací 16 1 6,3% B K272 Peptic. vřed neurč. lokalizace-akutní s krvácením i s perforací 3 0 0,0% B K276 Peptic. vřed neurč. lokalizace-chronic. nebo neurč.+krvácením+perforací 1 0 0,0% B K282 Gastrojejunální vřed-akutní s krvácením i s perforací 3 0 0,0% B K286 Gastrojejunální vřed-chronický nebo neurčený s krvácením i s perforací 1 0 0,0% Skupina B celkem: 77 10 13,0% C K226 Gastroezofageální laceračně hemoragický syndrom 48 1 2,1% C K250 Žaludeční vřed-ulcus ventriculi-akutní s krvácením 878 53 6,0% C C K254 K256 Žaludeční vřed-ulcus ventriculi-chronický nebo neurčený s krvácením Žaludeční vřed-ulcus ventriculi-chronický nebo neurč. s krvác. i s perfor. 131 8 6,1% 14 0 0,0% C K260 Dvanáctník. vřed-ulcus duodení-akutní s krvácením 687 53 7,7% C K264 Dvanáctník. vřed-ulcus duodení-chronický nebo neurčený s krvácením 125 9 7,2% C K270 Peptic. vřed neurč. lokalizace-akutní s krvácením 59 6 10,2% C K274 Peptic. vřed neurč. lokalizace-chronický nebo neurčený s krvácením 16 3 18,8% C K280 Gastrojejunální vřed-akutní s krvácením 35 2 5,7% C K284 Gastrojejunální vřed-chronický nebo neurčený s krvácením 5 0 0,0% C K920 Hematemeza 865 100 11,6% C K921 Meléna 1322 126 9,5% C K922 Krvácení ze žaludku a střev, NS 1824 130 7,1% Skupina C celkem: 6009 491 8,2% D A043 Enterohemoragické infekce, původce: Escherichia coli 1 0 0,0% D K290 Akutní hemorragická gastritida 312 5 1,6% D K625 Krvácení z řiti a konečníku 982 22 2,2% Skupina D celkem: 1295 27 2,1% CELKEM: 7595 559 7,4% a některé další způsoby úpravy ukazatelů zdravotní péče Stránka 11 z 45

a některé další způsoby úpravy ukazatelů zdravotní péče Stránka 12 z 45

Vliv různých výkonů na mortalitu u břišní chirurgie s vysokou populační mortalitou Úvod Existuje předpoklad, že ve směsici výkonů, byť podobné náročnosti existují výkony, které jsou spojeny s vyšším rizikem komplikací, nebo jsou častěji spojeny se závažnějším základním onemocněním. Přehled výsledků u jednotlivých výkonů Níže uvedená tabulka a grafy dokládají, že různé typy výkonů mají v dané klinické skupině různý výskyt (tedy přispívají k výsledku různou měrou) a také různé hodnoty mortality. Výsledek může vést k následujícím krokům: Tabulka 1 Odstranění nevhodných výkonů z klinické definice ukazatele (výkonů s velmi odlišnými hodnotami mortality) Aplikací nepřímé standardizace s využitím populačních hodnot mortality u různých výkonů Frekvence výkonů a hrubá mortalita (nestandardizovaná) QM0095 Nemocniční mortalita pro velké břišní výkony s vysokou mortalitou Rok 2007 Výkon Popis Počet Počet úmrtí Hrubá mortalita 51355 DVOJ A VÍCENÁSOBNÁ RESEKCE A (NEBO) ANASTOMÓZA TENKÉHO STŘEVA, STRIKTUROPLASTIKA 1323 249 18,8% 51357 JEJUNOSTOMIE, ILEOSTOMIE NEBO KOLOSTOMIE, ANTEPOZICE TLUSTÉHO STŘEVA 2042 501 24,5% 51359 RESEKCE A ANASTOMÓZA TLUSTÉHO STŘEVA NEBO REKTOSIGMATU BŘIŠNÍM PŘÍSTUPEM, KOLOMYOTOMIE 5281 499 9,4% 51361 KOLEKTOMIE SUBTOTÁLNÍ S ILEOSTOMIÍ A UZÁVĚREM REKTA NEBO S ILEOREKTÁLNÍ ANASTOMÓZOU 251 62 24,7% 51363 KOLEKTOMIE TOTÁLNÍ S ILEÁLNÍM POUCHEM A ILEOANÁLNÍ ANASTOMÓZOU. PANPROKTOKOLEKTOMIE 59 7 11,9% 51383 GASTROTOMIE, DUODENOTOMIE NEBO JEDNODUCHÁ PYLOROPLASTIKA NEBO GASTROSTOMIE NEBO JEJÍ UZÁVĚR 350 82 23,4% 51388 GASTROENTEROANASTOMÓZA NEBO RESEKCE A (NEBO) ANASTOMÓZA TENKÉHO STŘEVA NEBO VÝKONY V MEZENTERIU 1110 212 19,1% 51391 LAPAROTOMIE A OŠETŘENÍ VÍCEČETNÉHO VISCERÁLNÍHO PORANĚNÍ BŘICHA 164 31 18,9% 51392 RELAPAROTOMIE PRO POOPERAČNÍ KRVÁCENÍ, PERITONITIDU, ILEUS 1183 257 21,7% 51393 EXPLORATIVNÍ LAPAROTOMIE 1662 366 22,0% 51394 UZÁVĚR STĚNY BŘIŠNÍ PO EVISCERACI 395 103 26,1% CELKEM: 13820 2369 17,1% a některé další způsoby úpravy ukazatelů zdravotní péče Stránka 13 z 45

a některé další způsoby úpravy ukazatelů zdravotní péče Stránka 14 z 45

Vliv komplikací a komorbidit na nemocniční mortalitu Úvod Existuje předpoklad, že vyšší podíl komplikací a komorbidit bude mít nepříznivý vliv na výsledkové ukazatele. Přehled výsledků u jednotlivých DRG Využití splitu DRG vykazuje napříč celého spektra případů velmi přesvědčivý vliv na populační hodnoty ukazatele. Počty případů s MCC vykazují u celé řady diagnostických skupin několikanásobně nižší počty a současně několikanásobně vyšší podíl úmrtí. Tabulka 1 Hodnoty mortality dle splitu DRG u všech bází DRG MDC T DRG CC N Mort. FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ ZDRAVOTNÍ STAV A JINÝ KONTAKT SE ZDRAVOTNÍMI SLUŽBAMI CH VÝKON S DIAGNÓZAMI VYŽADUJÍCÍMI DALŠÍ KONTAKT SE ZDRAVOTNÍMI SLUŽBAMI (1) Bez komplikace 3174 0,2% (2) S komplikací 1971 1,0% (3) S hlavní komplikací 670 5,7% IN JINÉ FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ ZDRAVOTNÍ STAV (1) Bez komplikace 16223 0,9% HIV CH (2) S komplikací 6227 5,5% (3) S hlavní komplikací 1920 12,2% PŘÍZNAKY A SYMPTOMY (1) Bez komplikace 1577 1,8% (2) S komplikací 830 3,1% (3) S hlavní komplikací 193 8,8% REHABILITACE (1) Bez komplikace 1415 3,5% HIV S VÝKONEM BEZ HLAVNÍ DIAGNÓZY SOUVISEJÍCÍ S HIV HIV S VÝKONEM S HLAVNÍ DIAGNÓZOU SOUVISEJÍCÍ S HIV HIV S VÝKONEM S NĚKOLIKA HLAVNÍMI INFEKCEMI SOUVISEJÍCÍMI S HIV (2) S komplikací 1499 8,6% (3) S hlavní komplikací 531 20,2% (1) Bez komplikace 1 0,0% (5) Nehodnotí se 28 3,6% (5) Nehodnotí se 60 5,0% IN HIV BEZ JINÉ DIAGNÓZY SOUVISEJÍCÍ S HIV (5) Nehodnotí se 9 0,0% HIV S HL. DIAG. SOUVIS. S HIV BEZ VÍCE HL. NEBO PODST. DIAGNÓZ SOUVIS. S HIV, S TB CC (3) S hlavní komplikací 1 100,0% HIV S HLAVNÍ DIAGNÓZOU SOUVISEJÍCÍ S HIV BEZ NĚKOLIKA HLAVNÍCH NEBO ZÁVAŽNÝCH DIAGNÓZ SOUVISEJÍCÍCH S HIV, BEZ (1) Bez komplikace 62 0,0% (2) S komplikací 67 0,0% (3) S hlavní komplikací 91 4,4% HIV S HLAVNÍ DIAGNÓZOU SOUVISEJÍCÍ S HIV, PROPUŠTĚN PŘES LÉKAŘSKÉ DOPORUČENÍ HIV S NĚKOLIKA ZÁVAŽNÝMI INFEKCEMI SOUVISEJÍCÍMI S HIV HIV S VENTILAČNÍ NEBO NUTRIČNÍ PODPOROU (1) Bez komplikace 5 0,0% (2) S komplikací 1 0,0% (5) Nehodnotí se 160 0,6% (2) S komplikací 2 0,0% (3) S hlavní komplikací 5 20,0% a některé další způsoby úpravy ukazatelů zdravotní péče Stránka 15 z 45

MDC T DRG CC N Mort. INFEKČNÍ A PARAZITÁRNÍ NEMOCI (SYSTÉMOVÉ, NEBO NESPECIFIKOVANÉ LOKALIZACE) CH VÝKONY PRO INFEKČNÍ A PARAZITÁRNÍ NEMOCI VÝKONY PRO POOPERAČNÍ A POÚRAZOVÉ INFEKCE (1) Bez komplikace 175 9,1% (2) S komplikací 346 23,4% (3) S hlavní komplikací 680 53,4% (1) Bez komplikace 223 0,4% (2) S komplikací 157 3,2% (3) S hlavní komplikací 62 3,2% IN HOREČKA NEZNÁMÉHO PŮVODU (1) Bez komplikace 3457 1,8% (2) S komplikací 1823 3,5% (3) S hlavní komplikací 724 6,9% JINÁ INFEKČNÍ A PARAZITICKÁ ONEMOCNĚNÍ (1) Bez komplikace 4603 0,2% (2) S komplikací 2211 1,7% (3) S hlavní komplikací 915 4,7% POOPERAČNÍ A POÚRAZOVÉ INFEKCE (1) Bez komplikace 319 0,3% (2) S komplikací 230 0,4% (3) S hlavní komplikací 68 8,8% SEPTICÉMIE (1) Bez komplikace 860 15,3% (2) S komplikací 2578 17,8% (3) S hlavní komplikací 3125 39,9% VIROVÉ ONEMOCNĚNÍ (1) Bez komplikace 7950 0,0% (2) S komplikací 3063 0,1% (3) S hlavní komplikací 500 0,6% MNOHOČETNÉ TRAUMA CH DLOUHODOBÁ MECHANICKÁ VENTILACE PŘI POLYTRAUMATU > 504 HODIN (22-42 DNÍ) S EKONOMICKY NÁROČNÝM VÝKONEM (5) Nehodnotí se 1 0,0% MYELOPROLIFERATIVNÍ NEMOCI A PORUCHY A NEDIFERENCOVANÉ NÁDORY IN JINÉ VÝKONY PŘI VÍCENÁSOBNÉM ZÁVAŽNÉM ÚRAZU KRANIOTOMIE, VELKÝ VÝKON NA PÁTEŘI, KYČLI A KONČ. PŘI MNOHOČETNÉM ZÁVAŽNÉM TRAUMATU DIAGNÓZY TÝKAJÍCÍ SE HLAVY, HRUDNÍKU A DOLNÍCH KONČETIN PŘI MNOHOČETNÉM ZÁVAŽNÉM TRAUMATU JINÉ DIAGNÓZY MNOHOČETNÉHO ZÁVAŽNÉHO TRAUMATU ÚMRTÍ DO 5 DNÍ OD PŘÍJMU PŘI POLYTRAUMATU (1) Bez komplikace 89 6,7% (2) S komplikací 417 3,6% (3) S hlavní komplikací 279 11,5% (1) Bez komplikace 82 0,0% (2) S komplikací 376 2,9% (3) S hlavní komplikací 211 8,1% (1) Bez komplikace 540 4,6% (2) S komplikací 2100 3,2% (3) S hlavní komplikací 1045 9,6% (1) Bez komplikace 9 0,0% (2) S komplikací 177 1,1% (3) S hlavní komplikací 47 6,4% (5) Nehodnotí se 3 100,0% CH LYMFOM A LEUKÉMIE S JINÝM VÝKONEM (1) Bez komplikace 192 2,1% (2) S komplikací 149 4,7% (3) S hlavní komplikací 99 13,1% LYMFOM A LEUKÉMIE S VELKÝM VÝKONEM (1) Bez komplikace 193 1,0% (2) S komplikací 144 2,1% (3) S hlavní komplikací 92 12,0% a některé další způsoby úpravy ukazatelů zdravotní péče Stránka 16 z 45

MDC T DRG CC N Mort. MYELOPROLIFERATIVNÍ PORUCHY A NEDIFERENCOVANÉ NÁDORY S HL. VÝKONEM (1) Bez komplikace 293 2,7% MYELOPROLIFERATIVNÍ PORUCHY A ŠPATNĚ DIFERENCIOVANÉ NOVOTVARY S JINÝM VÝKONEM (2) S komplikací 184 7,6% (3) S hlavní komplikací 97 24,7% (1) Bez komplikace 300 1,3% (2) S komplikací 175 8,6% (3) S hlavní komplikací 70 20,0% IN AKUTNÍ LEUKÉMIE (1) Bez komplikace 574 9,6% (2) S komplikací 916 6,4% (3) S hlavní komplikací 1111 14,4% CHEMOTERAPIE (1) Bez komplikace 6109 0,8% (2) S komplikací 2685 0,5% (3) S hlavní komplikací 986 2,4% JINÉ MYELOPROLIFERATIVNÍ PORUCHY A DIAGNÓZA NEDIFERENCOVANÝCH NÁDORŮ (1) Bez komplikace 1946 14,8% NEMOCI A PORUCHY DUŠEVNÍ CH (2) S komplikací 1667 18,5% (3) S hlavní komplikací 701 37,5% LYMFOM A NEAKUTNÍ LEUKÉMIE (1) Bez komplikace 4252 5,1% (2) S komplikací 7027 3,9% (3) S hlavní komplikací 2518 14,6% RADIOTERAPIE (1) Bez komplikace 2462 2,2% VÝKONY S HLAVNÍ DIAGNÓZOU DUŠEVNÍ NEMOCI (2) S komplikací 1584 4,3% (3) S hlavní komplikací 349 12,6% (1) Bez komplikace 218 0,5% (2) S komplikací 73 6,8% (3) S hlavní komplikací 36 13,9% IN BIPOLÁRNÍ PORUCHY (1) Bez komplikace 1823 0,2% (2) S komplikací 334 0,0% (3) S hlavní komplikací 83 0,0% DEPRESE (1) Bez komplikace 2189 0,0% (2) S komplikací 324 0,0% (3) S hlavní komplikací 80 1,3% DĚTSKÉ DUŠEVNÍ PORUCHY (1) Bez komplikace 2088 0,0% (2) S komplikací 333 0,0% (3) S hlavní komplikací 29 0,0% JINÉ DUŠEVNÍ PORUCHY (1) Bez komplikace 1384 0,1% NEURÓZY, KROMĚ DEPRESIVNÍCH, AKUTNÍCH REAKCÍ A PORUCHY PSYCHOSOCIÁLNÍ DYSFUNKCE (2) S komplikací 199 0,0% (3) S hlavní komplikací 49 2,0% (1) Bez komplikace 3193 0,3% (2) S komplikací 921 0,4% (3) S hlavní komplikací 209 2,4% NUTKAVÉ NUTRIČNÍ PORUCHY (1) Bez komplikace 520 0,0% ORGANICKÉ PORUCHY A MENTÁLNÍ RETARDACE (2) S komplikací 110 0,0% (3) S hlavní komplikací 191 1,0% (1) Bez komplikace 2711 2,0% (2) S komplikací 1736 5,1% (3) S hlavní komplikací 715 15,7% PORUCHY OSOBNOSTI A SEBEKONTROLY (1) Bez komplikace 1305 0,0% (2) S komplikací 204 0,0% (3) S hlavní komplikací 42 0,0% a některé další způsoby úpravy ukazatelů zdravotní péče Stránka 17 z 45

NEMOCI A PORUCHY DÝCHACÍHO ÚSTROJÍ MDC T DRG CC N Mort. PSYCHÓZY (1) Bez komplikace 3988 0,1% (2) S komplikací 730 0,3% (3) S hlavní komplikací 154 3,2% SCHIZOFRÉNIE (1) Bez komplikace 2431 0,1% (2) S komplikací 332 0,3% (3) S hlavní komplikací 116 0,0% CH JINÉ VÝKONY NA DÝCHACÍM ÚSTROJÍ (1) Bez komplikace 147 4,1% (2) S komplikací 176 12,5% (3) S hlavní komplikací 166 33,7% MENŠÍ VÝKONY NA DÝCHACÍM ÚSTROJÍ (1) Bez komplikace 721 1,7% (2) S komplikací 443 1,8% (3) S hlavní komplikací 251 6,8% VELKÉ VÝKONY NA DÝCHACÍM ÚSTROJÍ (1) Bez komplikace 727 0,6% (2) S komplikací 544 1,1% (3) S hlavní komplikací 438 8,4% IN ASTMA A BRONCHIOLITIDA (1) Bez komplikace 6076 0,5% (2) S komplikací 2055 1,1% (3) S hlavní komplikací 849 2,2% CHRONICKÁ OBSTRUKTIVNÍ PLICNÍ NEMOC (1) Bez komplikace 8689 2,4% NEMOCI A PORUCHY ENDOKRINNÍ, METABOLICKÉ A NUTRIČNÍ CH (2) S komplikací 9516 4,0% (3) S hlavní komplikací 3145 10,0% CYSTICKÁ FIBRÓZA (1) Bez komplikace 152 0,0% (2) S komplikací 120 0,8% (3) S hlavní komplikací 109 0,9% INFEKCE A ZÁPALY DÝCHACÍHO ÚSTROJÍ (1) Bez komplikace 1373 3,7% (2) S komplikací 1478 8,6% (3) S hlavní komplikací 1165 14,2% INTERSTICIÁLNÍ ONEMOCNĚNÍ PLIC (1) Bez komplikace 1374 2,0% (2) S komplikací 1247 5,0% (3) S hlavní komplikací 519 15,2% PLICNÍ EMBOLIE (1) Bez komplikace 2965 7,5% (2) S komplikací 2981 18,3% (3) S hlavní komplikací 2835 20,6% PNEUMOTORAX A PLEURÁNÍ VÝPOTEK (1) Bez komplikace 1489 2,8% (2) S komplikací 1469 5,4% (3) S hlavní komplikací 953 9,4% PROSTÁ PNEUMÓNIE A DÁVIVÝ KAŠEL (1) Bez komplikace 13234 6,3% PŘÍZNAKY, SYMPTOMY A JINÉ DIAGNÓZY DÝCHACÍHO ÚSTROJÍ (2) S komplikací 11519 14,6% (3) S hlavní komplikací 4883 27,2% (1) Bez komplikace 19001 1,9% (2) S komplikací 9962 6,4% (3) S hlavní komplikací 4656 13,7% RESPIRAČNÍ SELHÁNÍ (5) Nehodnotí se 3636 43,2% ZÁVAŽNÉ TRAUMA HRUDNÍKU (1) Bez komplikace 1463 0,7% (2) S komplikací 1012 1,2% (3) S hlavní komplikací 233 9,4% ZHOUBNÉ BUJENÍ DÝCHACÍHO ÚSTROJÍ (1) Bez komplikace 6306 17,3% AMPUTACE DOLNÍ KONČETINY PŘI ENDOKRINNÍCH, NUTRIČNÍCH A METABOLICKÝCH PORUCHÁCH (2) S komplikací 8995 19,0% (3) S hlavní komplikací 4239 30,0% (1) Bez komplikace 149 5,4% (2) S komplikací 124 9,7% (3) S hlavní komplikací 53 30,2% a některé další způsoby úpravy ukazatelů zdravotní péče Stránka 18 z 45

MDC T DRG CC N Mort. NEMOCI A PORUCHY HEPATOBILIÁRNÍ SOUSTAVY A PANKREATU IN CH JINÉ ENDOKRINNÍ, NUTRIČNÍ A METABOLICKÉ VÝKONY KOŽNÍ ŠTĚP A DEBRIDEMENT RÁNY PŘI ENDOKRINNÍCH, NUTRIČNÍCH A METABOLICKÝCH PORUCHÁCH VÝKONY NA NADLEDVINKÁCH A PODVĚSKU MOZKOVÉM VÝKONY NA ŠTÍTNÉ A PŘÍŠTITNÉ ŽLÁZE A TYREOGLOSÁLNÍ VÝKONY (1) Bez komplikace 205 0,5% (2) S komplikací 122 2,5% (3) S hlavní komplikací 57 15,8% (1) Bez komplikace 124 3,2% (2) S komplikací 83 9,6% (3) S hlavní komplikací 43 23,3% (1) Bez komplikace 218 0,0% (2) S komplikací 170 0,6% (3) S hlavní komplikací 23 4,3% (1) Bez komplikace 5279 0,0% (2) S komplikací 1410 0,0% (3) S hlavní komplikací 292 1,0% VÝKONY PRO OBEZITU (1) Bez komplikace 355 0,0% DIABETES A NUTRIČNÍ A RŮZNÉ METABOLICKÉ PORUCHY HYPOVOLEMICKÉ A ELEKTROLYTICKÉ PORUCHY (2) S komplikací 100 0,0% (3) S hlavní komplikací 30 10,0% (1) Bez komplikace 16810 1,6% (2) S komplikací 9849 2,3% (3) S hlavní komplikací 2081 10,2% (1) Bez komplikace 6021 2,5% (2) S komplikací 5941 2,7% (3) S hlavní komplikací 2306 5,7% JINÉ ENDOKRINNÍ PORUCHY (1) Bez komplikace 6005 0,4% (2) S komplikací 1995 2,0% (3) S hlavní komplikací 380 10,0% VROZENÉ METABOLICKÉ VADY (1) Bez komplikace 1190 0,7% CHOLECYSTEKTOMIE, S VÝJIMKOU LAPAROSKOPICKÉ JINÉ HEPATOBILIÁRNÍ VÝKONY A VÝKONY NA SLINIVCE BŘIŠNÍ (2) S komplikací 1252 1,0% (3) S hlavní komplikací 449 4,7% (1) Bez komplikace 1188 0,3% (2) S komplikací 1123 1,2% (3) S hlavní komplikací 398 6,0% (1) Bez komplikace 1179 1,4% (2) S komplikací 863 5,9% (3) S hlavní komplikací 274 20,8% LAPAROSKOPICKÁ CHOLECYSTEKTOMIE (1) Bez komplikace 13959 0,0% (2) S komplikací 5524 0,1% (3) S hlavní komplikací 904 0,4% VELKÉ VÝKONY NA ŽLUČOVÝCH CESTÁCH (1) Bez komplikace 218 2,3% (2) S komplikací 418 3,3% (3) S hlavní komplikací 167 12,6% VÝKONY NA PANKREATU, JÁTRECH A SHUNTY (1) Bez komplikace 494 1,2% (2) S komplikací 597 2,8% (3) S hlavní komplikací 402 13,9% IN CIRHOZA A ALKOHOLICKÁ HEPATITIDA (1) Bez komplikace 1749 13,0% (2) S komplikací 2259 11,2% (3) S hlavní komplikací 1222 21,8% JINÉ PORUCHY ŽLUČOVÝCH CEST (1) Bez komplikace 9309 0,7% (2) S komplikací 6410 1,2% (3) S hlavní komplikací 1750 5,2% a některé další způsoby úpravy ukazatelů zdravotní péče Stránka 19 z 45

MDC T DRG CC N Mort. NEMOCI A PORUCHY KRVE A KRVETVORNÝCH ORGÁNŮ A PORUCHY IMUNOLOGICKÉ NEMOCI A PORUCHY KŮŽE, PODKOŽNÍCH TKÁNÍ A PRSU CH PORUCHY JATER, KROMĚ MALIGNÍ CIRHÓZY A ALKOHOLOVÉ HEPATITIDY PORUCHY SLINIVKY BŘIŠNÍ, S VÝJIMKOU ZHOUBNÉHO NÁDORU ZHOUBNÝ NÁDOR V HEPATOBILIÁRNÍM SYSTÉMU A SLINIVCE BŘIŠNÍ JINÉ VÝKONY NA KRVI A ORGÁNECH PODÍLEJÍCÍCH SE NA TVORBĚ KRVE (1) Bez komplikace 6906 3,6% (2) S komplikací 3931 9,7% (3) S hlavní komplikací 1430 20,3% (1) Bez komplikace 5525 0,8% (2) S komplikací 3811 1,4% (3) S hlavní komplikací 1095 10,1% (1) Bez komplikace 3053 19,6% (2) S komplikací 3696 22,2% (3) S hlavní komplikací 1096 42,2% (1) Bez komplikace 1452 0,0% (2) S komplikací 331 0,9% (3) S hlavní komplikací 75 13,3% VÝKONY NA SLEZINĚ (1) Bez komplikace 93 0,0% (2) S komplikací 41 0,0% (3) S hlavní komplikací 47 6,4% IN AGRANULOCYTÓZA (1) Bez komplikace 237 1,3% CH JINÉ PORUCHY KRVE A ORGÁNŮ PODÍLEJÍCÍCH SE NA TVORBĚ KRVE PORUCHY ČERVENÝCH KRVINEK, S VÝJIMKOU SRPKOVITÉ CHUDOKREVNOSTI (2) S komplikací 372 2,4% (3) S hlavní komplikací 220 6,8% (1) Bez komplikace 2924 0,4% (2) S komplikací 1033 1,6% (3) S hlavní komplikací 308 6,5% (1) Bez komplikace 4391 1,5% (2) S komplikací 4614 2,2% (3) S hlavní komplikací 1661 6,6% PORUCHY SRÁŽLIVOSTI (1) Bez komplikace 1780 0,6% JINÉ VÝKONY NA KŮŽI, PODKOŽNÍ TKÁNI A PRSOU KOŽNÍ ŠTĚP A ODSTRANĚNÍ CIZÍCH TĚLES Z RÁNY (2) S komplikací 990 2,3% (3) S hlavní komplikací 357 11,2% (1) Bez komplikace 12661 0,1% (2) S komplikací 3434 1,0% (3) S hlavní komplikací 477 8,6% (1) Bez komplikace 7045 0,0% (2) S komplikací 1605 1,4% (3) S hlavní komplikací 414 6,3% VÝKONY NA PRSECH (1) Bez komplikace 9836 0,0% (2) S komplikací 1689 0,1% (3) S hlavní komplikací 209 0,5% IN CELULITIDA (1) Bez komplikace 8319 0,4% (2) S komplikací 7194 0,9% (3) S hlavní komplikací 1292 5,3% JINÉ PORUCHY KŮŽE A PRSOU (1) Bez komplikace 13863 0,2% (2) S komplikací 5528 0,7% (3) S hlavní komplikací 631 2,4% PORANĚNÍ KŮŽE, PODKOŽNÍ TKÁNĚ A PRSU (1) Bez komplikace 17126 0,3% (2) S komplikací 3225 1,1% (3) S hlavní komplikací 531 5,5% ZÁVAŽNÉ PORUCHY KŮŽE (1) Bez komplikace 6311 2,1% (2) S komplikací 3784 3,9% (3) S hlavní komplikací 593 18,4% ZHOUBNÉ ONEMOCNĚNÍ PRSŮ (1) Bez komplikace 3470 10,4% a některé další způsoby úpravy ukazatelů zdravotní péče Stránka 20 z 45

MDC T DRG CC N Mort. (2) S komplikací 1974 15,2% NEMOCI A PORUCHY LEDVIN A MOČOVÝCH CEST CH JINÉ VÝKONY NA LEDVINÁCH A MOČOVÝCH CESTÁCH (3) S hlavní komplikací 645 30,4% (1) Bez komplikace 787 0,3% (2) S komplikací 559 2,1% (3) S hlavní komplikací 158 17,7% MALÉ VÝKONY NA MOČOVÉM MĚCHÝŘI (1) Bez komplikace 5026 0,1% (2) S komplikací 2520 0,6% (3) S hlavní komplikací 395 3,3% PROSTATEKTOMIE (1) Bez komplikace 568 0,2% (2) S komplikací 286 1,0% (3) S hlavní komplikací 55 3,6% TRANSPLANTACE LEDVIN (1) Bez komplikace 38 2,6% (2) S komplikací 82 1,2% (3) S hlavní komplikací 13 0,0% URETRÁLNÍ A TRANSURETRÁLNÍ VÝKONY (1) Bez komplikace 8258 0,1% VELKÉ VÝKONY NA LEDVINÁCH A MOČOVÝCH CESTÁCH (2) S komplikací 3928 0,3% (3) S hlavní komplikací 538 1,5% (1) Bez komplikace 10995 0,2% (2) S komplikací 5045 0,7% (3) S hlavní komplikací 1030 3,3% VELKÉ VÝKONY NA MOČOVÉM MĚCHÝŘI (1) Bez komplikace 226 1,3% ZALOŽENÍ, KONTROLA, ODSTRANĚNÍ UMĚLÉ LEDVINY (2) S komplikací 161 0,0% (3) S hlavní komplikací 91 6,6% (1) Bez komplikace 969 1,2% (2) S komplikací 1166 3,7% (3) S hlavní komplikací 374 14,7% IN INFEKCE LEDVIN A MOČOVÝCH CEST (1) Bez komplikace 14276 0,6% (2) S komplikací 7504 1,5% (3) S hlavní komplikací 2140 5,9% JINÉ DIAGNÓZY LEDVIN A MOČOVÝCH CEST (1) Bez komplikace 6419 0,1% MOČOVÉ KAMÍNKY BEZ LITOTRYPSIE MIMOTĚLNÍ ŠOKOVOU VLNOU MOČOVÉ KAMÍNKY S LITOTRYPSIÍ MIMOTĚLNÍ ŠOKOVOU VLNOU (2) S komplikací 2687 0,8% (3) S hlavní komplikací 397 3,8% (1) Bez komplikace 13042 0,1% (2) S komplikací 3795 0,0% (3) S hlavní komplikací 467 1,9% (1) Bez komplikace 2950 0,0% (2) S komplikací 903 0,0% (3) S hlavní komplikací 76 0,0% NEFRITIDA (1) Bez komplikace 1208 0,2% PŘÍZNAKY A SYMPTOMY NA LEDVINÁCH A MOČOVÝCH CESTÁCH ZÁVADA, REAKCE A COMP GU PŘÍSTROJE, ŠTĚPU NEBO TRANSPLANTÁTU ZHOUBNÉ BUJENÍ LEDVIN A MOČOVÝCH CEST A LEDVINOVÉ SELHÁNÍ (2) S komplikací 862 0,5% (3) S hlavní komplikací 128 0,0% (1) Bez komplikace 7293 0,3% (2) S komplikací 2034 0,5% (3) S hlavní komplikací 363 1,4% (1) Bez komplikace 320 0,3% (2) S komplikací 63 1,6% (3) S hlavní komplikací 16 0,0% (1) Bez komplikace 7836 6,8% (2) S komplikací 7737 10,2% a některé další způsoby úpravy ukazatelů zdravotní péče Stránka 21 z 45

MDC T DRG CC N Mort. (3) S hlavní komplikací 2524 24,2% NEMOCI A PORUCHY MUSKULOSKELETÁLNÍ SOUSTAVY A POJIVOVÝCH TKÁNÍ CH AMPUTACE NA MUSKULOSKELETÁLNÍM SYSTÉMU A PORUCHY POJIVOVÉ TKÁNĚ (1) Bez komplikace 121 2,5% (2) S komplikací 119 3,4% (3) S hlavní komplikací 43 7,0% ARTROSKOPIE (1) Bez komplikace 11226 0,0% (2) S komplikací 1631 0,0% (3) S hlavní komplikací 128 0,0% BILATERÁLNÍ A VÍCENÁSOBNÉ VELKÉ VÝKONY NA KLOUBECH DOLNÍCH KONČETIN JINÉ VÝKONY NA MUSKULOSKELETÁLNÍM SYSTÉMU A POJIVOVÉ TKÁNI KOŽNÍ ŠTĚP A DEBRIDEMENT RÁNY, PORUCHY MUSKULOSKELETÁLNÍ SOUSTAVY A POJIVOVÉ TKÁNĚ, KROMĚ RUKY (1) Bez komplikace 2162 0,1% (2) S komplikací 964 0,1% (3) S hlavní komplikací 167 1,2% (1) Bez komplikace 37767 0,0% (2) S komplikací 3008 0,0% (3) S hlavní komplikací 320 1,6% (1) Bez komplikace 1800 0,1% MÍSTNÍ RESEKCE NA MUSKULOSKELETÁLNÍM SYSTÉMU REKONSTRUKČNÍ VÝKONY KRANIÁLNÍCH A OBLIČEJOVÝCH KOSTÍ (2) S komplikací 335 1,8% (3) S hlavní komplikací 94 6,4% (1) Bez komplikace 3020 0,0% (2) S komplikací 444 0,0% (3) S hlavní komplikací 47 2,1% (1) Bez komplikace 126 0,0% (2) S komplikací 35 0,0% (3) S hlavní komplikací 8 25,0% VELKÉ VÝKONY NA KOLENNÍM KLOUBU (1) Bez komplikace 3540 0,1% VELKÉ VÝKONY REPLANTACE DOLNÍCH KONČETIN A JEJICH KLOUBŮ VELKÉ VÝKONY REPLANTACE HORNÍCH KONČETIN A JEJICH KLOUBŮ (2) S komplikací 2110 0,0% (3) S hlavní komplikací 494 0,8% (1) Bez komplikace 11823 0,4% (2) S komplikací 6742 0,8% (3) S hlavní komplikací 1703 3,6% (1) Bez komplikace 134 0,0% (2) S komplikací 29 0,0% (3) S hlavní komplikací 10 0,0% VYJMUTÍ VNITŘNÍHO FIXAČNÍHO ZAŘÍZENÍ (1) Bez komplikace 17907 0,0% VÝKONY DORZÁLNÍ A LUMBÁLNÍ FÚZE PŘI SKOLIOZE VÝKONY DORZÁLNÍ A LUMBÁRNÍ FÚZE, KROMĚ ZAKŘIVENÍ ZAD (2) S komplikací 5126 0,1% (3) S hlavní komplikací 603 0,5% (1) Bez komplikace 123 0,0% (2) S komplikací 13 0,0% (3) S hlavní komplikací 10 0,0% (1) Bez komplikace 2201 0,0% (2) S komplikací 467 1,1% (3) S hlavní komplikací 213 0,5% VÝKONY NA CHODIDLE (1) Bez komplikace 8894 0,0% (2) S komplikací 1142 0,0% (3) S hlavní komplikací 90 2,2% a některé další způsoby úpravy ukazatelů zdravotní péče Stránka 22 z 45

MDC T DRG CC N Mort. VÝKONY NA HORNÍCH KONČETINÁCH (1) Bez komplikace 20776 0,0% VÝKONY NA KOLENU A DOLNÍ ČÁSTI NOHY, KROMĚ CHODIDLA VÝKONY NA KYČLÍCH A STEHENNÍ KOSTI, KROMĚ VELKÝCH KLOUBŮ (2) S komplikací 2838 0,2% (3) S hlavní komplikací 412 1,9% (1) Bez komplikace 11841 0,0% (2) S komplikací 1829 0,2% (3) S hlavní komplikací 253 1,6% (1) Bez komplikace 6334 1,5% (2) S komplikací 3470 3,8% (3) S hlavní komplikací 1260 12,3% VÝKONY NA MĚKKÉ TKÁNI (1) Bez komplikace 7623 0,0% VÝKONY NA ZÁDECH A KRKU, KROMĚ DORZÁLNÍ A LUMBÁRNÍ FÚZE (2) S komplikací 847 0,1% (3) S hlavní komplikací 127 1,6% (1) Bez komplikace 8114 0,2% (2) S komplikací 1198 2,1% (3) S hlavní komplikací 315 10,2% IN JINÁ ONEMOCNĚNÍ KOSTÍ A KLOUBŮ (1) Bez komplikace 8534 0,3% JINÉ DIAGNÓZY MUSKULOSKELETÁLNÍHO SYSTÉMU A POJIVOVÉ TKÁNĚ (2) S komplikací 3606 0,6% (3) S hlavní komplikací 817 2,3% (1) Bez komplikace 8410 0,1% (2) S komplikací 1805 0,5% (3) S hlavní komplikací 448 3,8% LÉKAŘSKÉ PROBLÉMY SE ZÁDY (1) Bez komplikace 51041 0,2% MUSKULOSKELETÁLNÍ PŘÍZNAKY, SYMPTOMY, VÝRONY A MÉNĚ VÝZNAMNÉ ZÁNĚTLIVÉ CHOROBY (2) S komplikací 16456 0,5% (3) S hlavní komplikací 2682 2,1% (1) Bez komplikace 3586 0,2% (2) S komplikací 711 0,7% (3) S hlavní komplikací 187 3,7% OSTEOMYELITIDA (1) Bez komplikace 266 0,4% (2) S komplikací 175 1,1% (3) S hlavní komplikací 63 15,9% PORUCHY POJIVOVÉ TKÁNĚ (1) Bez komplikace 2532 0,2% (2) S komplikací 1691 1,4% (3) S hlavní komplikací 377 4,0% SEPTICKÁ ARTRITIDA (1) Bez komplikace 423 0,0% (2) S komplikací 154 1,9% (3) S hlavní komplikací 85 2,4% ZÁVADA, REAKCE A COMP ORTOPEDICKÉHO ZAŘÍZENÍ NEBO VÝKONU (1) Bez komplikace 884 0,6% (2) S komplikací 416 1,0% (3) S hlavní komplikací 102 2,9% ZHOUBNÝ NÁDOR NA MUSKULOSKELETÁLNÍM SYSÉMU A POJIVOVÉ TKÁNI A PATOLOGICKÉ ZLOMENINY ZLOMENINA NEBO DISLOKACE, S VÝJIMKOU STEHENNÍ KOSTI A PÁNVE (1) Bez komplikace 1731 3,5% (2) S komplikací 1628 3,6% (3) S hlavní komplikací 418 14,8% (1) Bez komplikace 17375 0,3% (2) S komplikací 2878 1,3% (3) S hlavní komplikací 673 4,5% ZLOMENINA PÁNVE NEBO DISLOKACE KYČLE (1) Bez komplikace 1853 1,7% a některé další způsoby úpravy ukazatelů zdravotní péče Stránka 23 z 45

MDC T DRG CC N Mort. (2) S komplikací 944 2,3% NEMOCI A PORUCHY MUŽSKÉ REPRODUKČNÍ SOUSTAVY NEMOCI A PORUCHY NERVOVÉ SOUSTAVY (3) S hlavní komplikací 203 10,8% ZLOMENINY KOSTI STEHENNÍ (1) Bez komplikace 4495 6,7% (2) S komplikací 2959 9,4% (3) S hlavní komplikací 1132 21,6% CH CIRKUMCIZE (1) Bez komplikace 5357 0,0% IN JINÉ VÝKONY NA MUŽSKÉM REPRODUKČNÍM SYSTÉMU (2) S komplikací 648 0,0% (3) S hlavní komplikací 85 0,0% (1) Bez komplikace 358 0,3% (2) S komplikací 133 0,8% (3) S hlavní komplikací 15 0,0% TRANSURETRÁLNÍ PROSTATEKTOMIE (1) Bez komplikace 3426 0,1% (2) S komplikací 1607 0,1% (3) S hlavní komplikací 268 1,1% VELKÉ VÝKONY V OBLASTI PÁNVE U MUŽE (1) Bez komplikace 3158 0,1% (2) S komplikací 1375 0,3% (3) S hlavní komplikací 362 0,3% VÝKONY NA PENISU (1) Bez komplikace 1303 0,1% (2) S komplikací 148 0,0% (3) S hlavní komplikací 27 3,7% VÝKONY NA VARLATECH (1) Bez komplikace 10039 0,1% DIAGNÓZY MUŽSKÉHO REPRODUKČNÍHO SYSTÉMU, KROMĚ ZHOUBNÉHO NÁDORU ZHOUBNÝ NÁDOR NA MUŽSKÉM REPRODUKČNÍM SYSTÉMU (2) S komplikací 1546 0,4% (3) S hlavní komplikací 229 2,2% (1) Bez komplikace 13659 0,1% (2) S komplikací 3602 0,3% (3) S hlavní komplikací 551 4,0% (1) Bez komplikace 3850 5,3% (2) S komplikací 2342 11,3% (3) S hlavní komplikací 490 27,8% CH JINÉ VÝKONY NA NERVOVÉM SYSTÉMU (1) Bez komplikace 576 1,2% IN (2) S komplikací 242 7,9% (3) S hlavní komplikací 190 31,1% KRANIOTOMIE (1) Bez komplikace 2486 2,6% (2) S komplikací 1206 4,6% (3) S hlavní komplikací 845 9,9% UVOLNĚNÍ KARPÁLNÍHO TUNELU (1) Bez komplikace 3453 0,0% VÝKONY NA LEBEČNÍCH A PERIFERNÍCH NERVECH (2) S komplikací 423 0,0% (3) S hlavní komplikací 50 0,0% (1) Bez komplikace 2628 0,0% (2) S komplikací 262 0,0% (3) S hlavní komplikací 25 0,0% VÝKONY NA MIMOLEBEČNÍCH CÉVÁCH (1) Bez komplikace 1206 0,5% (2) S komplikací 779 0,6% (3) S hlavní komplikací 317 6,0% VÝKONY NA PÁTEŘI (1) Bez komplikace 306 0,7% BAKTERIÁLNÍ A TUBERKULÓZNÍ INFEKCE NERVOVÉHO SYSTÉMU CEREBROVASKULÁRNÍ PŘÍHODA S INFARKTEM (2) S komplikací 123 0,8% (3) S hlavní komplikací 61 1,6% (1) Bez komplikace 338 2,4% (2) S komplikací 260 2,3% (3) S hlavní komplikací 303 14,9% (1) Bez komplikace 10950 5,5% a některé další způsoby úpravy ukazatelů zdravotní péče Stránka 24 z 45