Využití elektroencefalografie v současnosti

Využití elektroencefalografie v současnosti MUDr. Zdeněk Vojtěch Neurologické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha Úvod Cílem tohoto článku je seznámit čtenáře, který se ve své každodenní práci elektroencefalografií (EEG) nezabývá, s jejím přínosem pro epileptologii v současnosti a s možnými úskalími jejího využití. Zcela pomineme fyziologické pochody při genezi elektroencefalogramu, technické aspekty jeho natáčení a diagnostické uplatnění EEG v jiných než epileptologických indikacích (např. spánková medicína, bolesti hlavy atd.). Elektroencefalogram je podmíněn elektrickou aktivitou mozku a představuje záznam zesílených napětí mezi elektrodami v čase. Jde tedy o graf, kde na ose x zaznamenáváme čas a na ose y měnící se napětí mezi dvěma elektrodami. Tento záznam se v klinické praxi provádí z mnoha elektrodových párů (nejčastěji podle mezinárodního systému 10 20, obr. 1). Na EEG křivce popisujeme její vlastnosti, mezi které patří frekvence (delta 3,5 Hz; theta 4 7,5 Hz; alfa 8 13 Hz; beta 13,5 Hz), amplituda (nízká 20 μv; střední 20 50 μv; vysoká 50 μv), tvar, distribuce, šíření, symetrie, synchronie, rytmicita, periodicita, perzistence a reaktivita. Elektroencefalografie (EEG) je diagnostickou metodou vhodnou především pro vyšetřování epilepsií. Usuzovat na funkci mozku ze skalpového EEG je však velmi obtížné. I v epileptologii může EEG na řadu otázek podat omezenou odpověď a většina literárních informací, ze kterých je možno při hodnocení EEG vycházet, nemá povahu evidence-based medicine. EEG vzorce, které jsou signifikantně častější u epilepsií, nazýváme vzorce epileptogenní (synonymum specifické). Setkáváme se s nimi v době mezi záchvaty (interiktálně), a pak je nazýváme epileptiformní, nebo je zachycujeme při záchvatech, a pak jde o elektrografické záchvaty. Přínos EEG Představme si následující situace: 1. Vyšetřujeme pacienta, který měl nejasný záchvat. Ne všechny záchvatové stavy jsou epileptické povahy; může jít o projev onemocnění psychických (tzv. psychogenní neepileptické záchvaty obr. 2) nebo somatických (např. hypoglykemie, různé druhy synkop atd.). Pro další diagnostiku a vedení léčby u daného pacienta je odlišení epileptického nebo neepileptického charakteru záchvatu zásadní otázkou. Obr. 1: Mezinárodní systém rozložení elektrod na skalpu 10 20. Polohu elektrod určují 10% a 20% vzdálenosti na spojnicích dobře identifikovatelných bodů na hlavě (nasion, inion, preaurikulární body). (S dovolením použit obrázek z publikace Z. Vojtěch a kol.: Atlas elektroencefalografie dospělých, 1. díl, Triton, 2005.) Obr. 2: Dnes již vidíme hysterický oblouk, jako na tomto obrázku, daleko méně často, než tomu bylo za časů Charcotových. Symptomatologie psychogenních neepileptických záchvatů bývá dnes komplexnější a představuje diferenciálně diagnostickou výzvu. Diagnóza epilepsie je diagnózou klinickou. Jestliže máme svědectví o tom, že pacient prodělal více než jeden záchvat, jehož příznaky svědci nebo pacient popisují přesvědčivě jako epileptické, trpí epilepsií. Protože popis záchvatu může být neurčitý a protože jen u mizivého podílu nemocných má vyšetřující v běžné praxi možnost záchvat pozorovat, je každá pomocná objek- New EU Magazine of Medicine 1 2/2009 43

tivní metodika, která bude svědčit pro epilepsii, velmi cenná. Protože záchyt záchvatu na rutinním EEG je velmi řídký, vycházíme obvykle v diagnostice z nálezu epileptiformních vzorců. Epileptiformní vzorce zahrnující hroty a ostré vlny a jejich kombinace s vlnami pomalými. Vyskytují se izolovaně nebo ve výbojích, které obvykle trvají nejvýše několik sekund. Epileptiformní vzorce (obr. 3) by měly splňovat následující kritéria: Odlišovat se od pozadí v amplitudě a/nebo frekvenci, tedy být tzv. paroxysmální. Nesmí jít pouze o vlnu či skupinu vln ostrého tvaru. Mít ostrý tvar, který je dán rychlou změnou polarity během několika málo milisekund. Mít fyziologické vlastnosti, zejména distribuci. To znamená, že je vzorec obvykle zachycován více než jednou elektrodou. Většina epileptiformních vzorců má také negativní pola ritu (podle elektroencefalografické konvence směřují v referenčním zapojení nahoru). Obr. 3: U pacientky s malformací kortikálního vývoje (viz šipky na MR snímcích) se objevují v elektrodách T6 a O2 jasně prokreslené hroty (šipky) následované pomalými vlnami. Za povšimnutí stojí odpovídající pozitivní výchylky (pro první hrot skupiny jsou označené hvězdičkami), které ukazují na distribuci pozitivního pólu dipólu, kterým můžeme hroty modelovat. Zajímavá je i zachycená porucha srdečního rytmu. 44 New EU Magazine of Medicine 1 2/2009

Obr. 4 a: Šipkami označené vzorce mohou začátečníkovi působit při po pisu obtíže, zejména proto, že opačné výchylky v kontralaterální hemisféře (hvězdičky) mohou působit dojmem pozitivního pólu dipólu. Nevyskytují se však v sousedních elektrodách. Jde o elektrodový artefakt. Obr. 4 b: Podtržená skupina má hrotitý tvar. Vzniká normální sumací alfa a beta aktivity. New EU Magazine of Medicine 1 2/2009 45

I. II. III. IV. Obr. 4 c: Obrázek vznikl koláží čtyř úseků označených římskými číslicemi. Podtržené skupiny mají hrotitý tvar. Jde o tzv. wicked spikes, které jsou normálním nálezem. Obr. 4: EEG je metodika, která vyžaduje od popisujícího značnou zkušenost. Svrchu prezentované obrázky postihují jen malou část problematiky, kterou musí elektroencefalografista zvládnout. Specifita EEG v epileptologii je obecně odhadována na 96 %, senzitivita na 40 % a stoupá při opakování vyšetření či vyšetření po spánkové deprivaci na nejméně 70 %. Je třeba mít na paměti, že u klinicky zcela zdravých osob je incidence epileptiformních abnormit nízká (1 %), ale u osob např. s vrozenou či perinatálně vzniklou lézí CNS, stavech po mozkových operacích a kraniotomiích, s mozkovými tumory a vrozenými vadami metabolismu je podstatně vyšší (až 20 %), přičemž řada z těchto pacientů nikdy záchvat neměla a mít nebude. Na druhé straně existuje skupina nemocných s epilepsiemi, u kterých nikdy, a to ani s využitím EEG monitorování, nebude epileptiformní nález zachycen. Dále je pravda, že více než polovina pacientů po prvním epileptickém záchvatu, tedy těch, u kterých je potřeba stanovení správné diagnózy nejpalčivější, má normální první EEG. Epileptiformní vzorce je tedy nutno pojímat jako rizikový faktor epilepsie, jejichž absence epilepsii nevylučuje a jejichž přítomnost ji nepotvrzuje, ale jen její pravděpodobnost při anamnéze záchvatového onemocnění výrazně zvyšuje. V uvažované situaci (pacient po nejasném záchvatu/záchvatech) je důležitý fakt, že pacient měl záchvaty. Náhodný nález epileptiformních vzorců na EEG u pacienta bez této anamnézy by nijak neměl ovlivňovat přístup k němu a rozhodně není důvodem k nasazení antiepileptické léčby. K chybě v odpovědi na otázku, zda má pacient epilepsii, může dojít: Hodnocením artefaktů, normálních a tzv. epileptiformních neepileptogenních vzorců jako epileptiformních (obr. 4). Nedoceněním anamnézy, klinického obrazu a výsledků dalších pomocných vyšetření, které ukazují směrem k epilepsii, u pacientů bez nálezu epileptiformních vzorců. Přeceněním EEG nálezu, zejména tehdy, jestliže pacient neměl jasný epileptický záchvat. Opomenutím faktu, že u řady pacientů se může kombinovat epilepsie s onemocněním jiným (např. záchvaty psychogenními). 2. Pečujeme o pacienta, o kterém z anamnézy a dalších vyšetření víme, že trpí epilepsií. Zde vyvstává otázka nasazení antiepileptické terapie. Volba vhodného antiepileptika vychází zejména ze stanovení typu záchvatu, což v praxi znamená hlavně odlišení, zda jde o tzv. epilepsii ložiskovou nebo primárně generalizovanou. U ložiskových epilepsií vzniká epileptický výboj 46 New EU Magazine of Medicine 1 2/2009

Obr. 5: Pro absence typická epizoda hrotů a pomalých vln o frekvenci 3 Hz. v ohraničené oblasti mozku, odkud se šíří po preformovaných drahách. U generalizovaných epilepsií iniciální klinická a EEG symptomatologie záchvatů postihuje simultánně obě mozkové hemisféry. Diferenciálně diagnostická situace mezi oběma variantami může nastat tam, kde je klinická symptomatologie obou variant blízká, např. u záchvatů projevujících se pouze ztrátou vědomí a eventuálně zíráním. U nich může interiktální EEG téměř obligátním záchytem generalizovaných epizod S-W v rutinních grafech (obr. 5) potvrdit diagnózu absencí. Možná úskalí jsou následující: Přecenění EEG. Např. v případě rychlé sekundární generalizace se může stát, že epilepsie je chybně klasifikována jako generalizovaná nebo jsou fragmenty generalizovaných vzorců pokládány za důkaz svědčící pro epile psii ložiskovou (obr. 6). Nedocenění EEG, zejména tehdy, když se mění frekvence či charakter záchvatů. Zde může EEG např. upozornit na možnost zhoršování záchvatů antiepileptiky (obr. 7). Přecenění dalších pomocných vyšetření. Například není důvod, proč by se generalizovaná epilepsie nemohla vyskytovat u pacienta s ložiskovou lézí mozku. Nedocenění pomocných vyšetření. S rozvojem neurozobrazovacích metod často spoléháme na jejich nález, zejména u farmakorezistentních epilepsií v preoperační rozvaze. Jestliže je nalezena strukturální patologie, přinejmenším směrujeme další vyšetřování do této oblasti, i když EEG tento přístup přímo nepodporuje, ale není s ním v podstatnějším rozporu. 3. Pacient má diagnostikovanou epilepsii, je léčen adekvátními antiepileptiky, a přesto má záchvaty. V takovém případě může jít buď o: a. nesprávně stanovenou diagnózu (pacient epilepsií netrpí a má jiné onemocnění, nejčastěji psychogenní neepileptické záchvaty), b. nebo má tzv. farmakorezistentní epilepsii (a je kandidátem epileptochirurgického vyšetřování zaměřeného ke zhodnocení, zda není vhodné indikovat epileptochirurgický výkon). V takových případech je na místě provedení video-eeg vyšetření, zejména s cílem zachycení záchvatu. Ad a. Při odlišení epileptických a neepileptických záchvatů rutinní EEG většinou nepřinese rozřešení, už proto, že pacienti mohou trpět oběma chorobami. Nález epileptiformní abnormity diagnózu epilepsie podporuje, ale nevylučuje PNES. Na místě je video-eeg monitorace k získání iktálního záchytu, který je v řadě případů diagnostický (obr. 8). New EU Magazine of Medicine 1 2/2009 47

Obr. 6 a: Pacient sledovaný pro kombinaci farmakorezistentní epilepsie a inzulinodependentního diabetu. MRI mozku je normální. Na obrázku je zachycena generalizovaná epizoda komplexů hrotu a pomalé vlny, které přechází ostrá vlna frontálně vlevo (šipka). V souladu s tím je abnormita výrazněji prokreslena vlevo (viz podtržené úseky). Zde se je dná o sekundární generalizaci se suspekcí na lokalizaci epileptogenní zóny v levém čelním laloku. Obr. 6 ba: Pacientka (55 let) léčená pro kombinaci epilepsie s denním výskytem absencí a migrény. Na EEG generalizovaná epizoda komplexů hrot-vlna o frekvenci 3 Hz. Za povšimnutí stojí asymetrie začátku epizody, zde časněji vlevo (šipka). 48 New EU Magazine of Medicine 1 2/2009

Obr. 6 bb: Záznam od stejné pacientky. Přítomny fragmenty generalizovaného vzorce (šipky). Zde po korelaci s klinickým nálezem uzavíráme jako abnormitu primárně generalizovanou. (S dovolením použit obrázek z publikace Z. Vojtěch a kol.: Atlas elektroencefalografie dospělých, 2. díl, Triton, 2006.) Obr. 7a: Pacient 19 měsíců po makroskopicky radiální resekci a radioterapii astrocytomu 3. stupně. Přijat pro zhoršení symptomatické epilepsie a zjištěna recidiva tumoru. Na EEG je patrno zpomalení základní aktivity na 7 Hz (podtržený úsek) a ložiskový výskyt vln theta frontálně vlevo (např. šipky). Takový nález by byl zcela v souladu s anamnézou a stavem pacienta, čímž ale nelze vysvětlit nystagmus, který byl při příjmu přítomen. Zjištěna toxická hladina fenytoinu. New EU Magazine of Medicine 1 2/2009 New EU Magazine of Medicine 1 2/200949

Obr. 7 b: Graf natočen u stejného pacienta o 2 dny později po vysazení fenytoinu. Došlo ke zrychlení základní aktivity na 9 Hz a vymizela ložisková abnormita. Příklad je poučný proto, že je zřejmé, že intoxikace antiepileptiky může být odpovědná nejen za zhoršení epilepsie a zpomalení pozadí na grafu, ale i za demaskování ložiskové abnormity. 50 New EU Magazine of Medicine 1 2/2009

Obr. 8: Pacientka s neepileptickými psychogenními záchvaty, léta léčená antiepileptiky. Během záchvatu jsou patrné rytmické pohybové artefakty, které jsou asymetrické, více prokreslené vpravo. Důvodem je to, že pacientka leží na pravém boku. Takový nález může začátečníka v EEG zmást. Ad b. Farmakoterapií dosáhneme vymizení zá chvatů u 60 70 % pacientů. Tedy u 30 40 % přetrvávají záchvaty, tzn. jsou farmakorezistentní. U takových nemocných je video-eeg nezbytnou součástí prechirurgické diagnostické rozvahy. S použitím video-eeg můžeme v dalším rozhodování vycházet nejen z obrazu elektrografického záchvatu, ale také ze záchvatové semiologie (tedy toho, jak se klinicky záchvat projevuje). U některých nemocných, zejména u těch, u kterých je přítomna morfologická léze, může skalpové video-eeg v korelaci s výsledky ostatních neinvazivních vyšetření přinést indikaci epileptochirurgického výkonu. Nejčastější chirurgicky řešitelná farmakorezistentní epilepsie je u dospělých meziotemporální epilepsie v důsledku meziální temporální sklerózy. Skalpově snímané meziotemporální záchvaty se obvykle projevují jednostranným rytmickým vzorcem o frekvenci 5 Hz nebo rychlejším s maximem v přední temporální oblasti, obvykle do 30 s po začátku klinických záchvatových příznaků (obr. 9). Tento vzorec se objevuje u většiny nemocných s meziotemporální epilepsií a správně lateralizuje v 95 %. Asi u 70 % pacientů se objevuje v pozáchvatové fázi fokální či lateralizované oploštění a/nebo zpomalení. Elektrografické záchvaty jsou EEG vzorce, které bývají sdružené s klinickými epileptickými záchvaty a skládají se z rytmického opakování komponent, které mohou a nemusejí mít epileptiformní morfologii (tzn. mohou a nemusejí zahrnovat hroty a ostré vlny) a mohou a nemu sejí se vyvíjet přes dvě a více fází do pozáchvatového stavu. Elektrografické záchvaty rozpoznáváme podle náhlé změny frekvence (snížení či zvýšení) a/ nebo náhlé změny amplitudy (opět snížení či zvýšení). Záchvaty vycházející z temporálního neokortexu mají ve srovnání s meziotemporálními epilepsiemi častěji iniciální EEG vzorec nepravidelnější, skládající se z pomalé lokalizované či jen lateralizované aktivity 2 5 Hz (obr. 10), nebo se projevují jen bilaterálním nelate ralizovaným vzorcem. Elektrografické extratemporální (např. frontální) záchvaty jsou velmi často generalizované nebo překryty artefakty. New EU Magazine of Medicine 1 2/2009 51

52 New EU Magazine of Medicine 1 2/2009

Obr. 9: Typické nálezy u meziální temporální epilepsie s meziální temporální sklerózou. Horní řada obrázků ukazuje typický temporální hypometabolismus (zde vpravo) na pozitronové emisní tomografii, druhá řada FLAIR hyperintenzitu na MRI, spodní dva grafy rytmický vzorec okolo 6 Hz v pravé anterotemporální oblasti (viz šipky). 4. U některých nemocných neinvazivní fáze vyšetření neposkytne dostatek informací k tomu, abychom mohli navrhnout epileptochirurgický výkon. Tehdy je u části nemocných na místě invazivní vyšetření intrakraniálně zavedenými elektrodami. Jeho cílem může být buď: ověřit indikaci standardní operace, tzn. určit, že epileptogenní zóna se nachází v oblasti, která je takovou operací ošetřitelná, nebo ověřit hypotézu o lokalizaci epileptogenní zóny a co nejpodrobněji zmapovat ji i oblasti okolní jak z hlediska epileptologického, tak i funkčního. V současnosti používané invazivní elektrody (obr. 11) jsou nejčastěji kortikografické nebo hloubkové. Kortikografické elektody se vyrábějí ve dvou modifikacích, jako tzv. stripy nebo gridy. Jde o diskové elektrody (neparamagnetické slitiny, zlato, platina atd.), obvykle průměru 2 5 mm se vzdáleností středů 1 cm, zalité v biologicky inertním flexibilním materiálu (Silastic, Teflon). Stripy mají tvar pásku s jednou řadou (obvykle 4 8) elektrod, v gridech jsou elektrody uspořádány do pravoúhlého vzorce (obvykle 12 64 elektrodových kontaktů). Stripové elektrody se zavádějí z trepanačního návrtu po durotomii. Gridové elektrody umožňují kromě lokalizace epileptogenních vzorců i elektrostimulaci. Pro jejich zavedení je již nutná kraniotomie. Intracerebrální hloubkové elektrody jsou obvykle konstruovány jako izolované vodiče, které jsou umístěny v semirigidním obalu a v pravidelných intervalech tvoří kontakty. Jsou implantovány stereotakticky s využitím trojrozměrného vztažného systému vyplývajícího z trojrozměrného zobrazení mozku na magnetické rezonanci. Cílem invazivního vyšetření je: a. určit, že se epileptogenní zóna nachází v oblasti standardní operace, b. ohraničit epileptogenní zónu u složitějších, zejm. neokortikálních epilepsií. Ad a. Tato varianta neklade tak velké nároky na přesnost určení rozsahu zóny začátku záchvatu jako varianta druhá. Standardní epileptologické výkony (např. anteromeziální temporální resekce nebo amygdalohippocampectomie) se provádějí zejména na temporálním laloku. Na současném stupni vývoje neurozobrazovacích vyšetření je indikace k invazivním studiím u temporálních epilepsií spíše výjimečná (obr. 12). New EU Magazine of Medicine 1 2/2009 53

Obr. 10: U pacientky s nízkostupňovým gliomem temporo-laterálně vlevo je iniciální záchvatový vzorec pomalý a levostranně lateralizovaný (srov. o něco rychlejší aktivitu např. v T3 než T4, viz šipky). 54 New EU Magazine of Medicine 1 2/2009

Obr. 11: Stripová, gridová a hloubková elektroda. (S dovolením použity obrázky z publikace Vojtěch, Z.: EEG v epileptologii dospělých, Grada, 2005.) New EU Magazine of Medicine 1 2/2009 55

Obr. 12: Na našem pracovišti nejčastěji používaná sestava elektrod pro invazivní vyšetřování temporálních epilepsií: z okcipitálních návrtů v dlouhé ose hippocampu zavedené hloubkové elektrody (zde 4-kontaktní) a ze stejných návrtů zavedené stripové elektrody (zde 8-kontaktní). U pacienta s tzv. burnt-out hippocampem vpravo (velmi výrazná meziální temporální skleróza, která sice generuje záchvaty, jež se však klinicky a na EEG projeví až po druhostranném rozšíření) je patrno, že záchvat začíná v pravé hloubkové hippocampální elektrodě (kontakty E1 4, šipka), ale pokračuje rozšířením do levostranného hippocampu (kontakty E5 8, hvězdička) a na temporální neokortex (kontakty E17 24, křížek). 56 New EU Magazine of Medicine 1 2/2009

Obr. 12: Na našem pracovišti nejčastěji používaná sestava elektrod pro invazivní vyšetřování temporálních epilepsií: z okcipitálních návrtů v dlouhé ose hippocampu zavedené hloubkové elektrody (zde 4-kontaktní) a ze stejných návrtů zavedené stripové elektrody (zde 8-kontaktní). U pacienta s tzv. burnt-out hippocampem vpravo (velmi výrazná meziální temporální skleróza, která sice generuje záchvaty, jež se však klinicky a na EEG projeví až po druhostranném rozšíření) je patrno, že záchvat začíná v pravé hloubkové hipokampální elektrodě (kontakty E1 4, šipka), ale pokračuje rozšířením do levostranného hippocampu (kontakty E5 8, hvězdička) a na temporální neokortex (kontakty E17 24, křížek). New EU Magazine of Medicine 1 2/2009 57

Obr. 13: Farmakorezistentní levostranná frontální epilepsie při fokální kortikální dysplazii (viz šipky) s verzivními a tonickými záchvaty. Na snímku operačního pole (A = vepředu, P = vzadu, B = bazálně, V = vertex) je patrno rozložení gridových elektrod, vyznačeny výsledky hodnocení zachycených záchvatů, stimulační studie a rozsah resekčního výkonu, po kterém je pacient bez záchvatů. Na elektrokortikogramu vyznačen šipkou začátek záchvatu, přičemž ze záznamu je patrno, že u kortikálních dysplazií se záchvat může šířit dyskontinuálně. 58 New EU Magazine of Medicine 1 2/2009

Obr. 14: Pacientka s farmakorezistentní epilepsií při kortikální dysplazii pravého čelního laloku (a). Do snímků operačního pole zakresleno uložení elektrod a výsledky stimulační studie, které u nás provádíme extraoperačně (tedy po zavření kraniotomie a transportu na epileptologickou monitorovací jednotku). Obrázek b ukazuje stimulaci kůry v centrální oblasti (která musí být šetřena), obrázek b v okolí kortikální dysplazie (zajímavé je, že ve frontální oblasti byly vystimulovány příznaky somatosenzorické, vegetativní a akusticko-vestibulární). Na obrázku c jsou hvězdičkami označeny elektrody, ze kterých začínaly zachycené záchvaty. Na základě tohoto vyšetření lze navrhnout rozsah epileptochirurgického výkonu. Pacient je transportován na operační sál, po rekraniotomii si neurochirurg označí navrhnutý rozsah operace a odstraní elektrody (obr. d) a začne s resekcí (obr. e). Při takovém přístupu je riziko výpadových neurologických příznaků po neokortikálních resekcích minimalizováno. New EU Magazine of Medicine 1 2/2009 59

60 New EU Magazine of Medicine 1 2/2009

New EU Magazine of Medicine 1 2/2009 61

Obr. 15: V levé části ukázky přítomny generalizované periodické epileptiformní výboje, v pravé části začátek generalizovaného záchvatu. Ad b. Zde indikujeme invazivní vyšetření pro posouzení rozsahu epileptogenní zóny (ke zjištění tzv. zóny začátku záchvatu) překračující hranice neurozobrazovacími vyšetřeními demonstrovatelné léze. EEG nálezy elektrografických záchvatů jsou při intrakraniálním snímání poněkud odlišné od snímání skalpového, obvykle vzhledem k absenci artefaktů jasnější, ale vzhledem k velkému množství dat pro hodnocení leckdy obtížnější (obr. 13). Dalším důvodem pro provádění invazivních vyšetření je nutnost ozřejmení lokalizace eloquentní (řečové či primární motorické) kůry. Pro epileptochirurgii totiž může být stejně důležité jako to, jakou tkáň neurochirurg resekovat má, určení těch oblastí, které resekovat nelze. Lokalizace funkčně důležitých korových oblastí může být přinejmenším u pacientů, u kterých je zvažován epileptochirurgický výkon, variabilní a pouze anatomické vztahy nemusí být pro jejich identifikaci dosta tečně přesné. Tehdy provádíme stimulační vyšetření (obr. 14). 5. Pečujeme o kriticky nemocného na intenzivistickém lůžku. U takového pacienta bývá klinické sledování obtížné (např. pro sedaci, svalovou relaxaci, ale i v důsledku základního onemocnění). Tehdy může být výraznou pomocí kontinuální EEG monitorování. Důvodem jeho zavádění je prevence sekundárního poškození mozku. To může být důsledkem záchvatů, které jsou u kriticky nemocných často nekonvulzivní, a mohou proto uniknout pozornosti. Kontinuální EEG tedy slouží k záchytu vzorců, které: a. b. c. mohou ukázat na hrozící nebezpečí záchvatů (např. tzv. periodické vzorce), svědčí pro probíhající záchvaty nebo dokonce epileptický status, monitorují léčebné úsilí. Ad a. Periodické vzorce tvoří skupina EEG obrazů charakterizovaných pravidelným opakováním komplexů na abnormním pozadí (obr. 15). Signalizují těžké strukturální nebo funkční postižení mozku. V současnosti se na periodické vzorce pohlíží jako na projev nestabilního interiktálně-iktálního kontinua. Častější je u nich záchyt záchvatů. Ad b. U kriticky nemocných pacientů a zejména u těch, kteří prodělali epileptický status, může být rozpoznání elektrografických záchvatů velmi složité (obr. 16). 62 New EU Magazine of Medicine 1 2/2009

a b Obr. 16: U pacientky s těžkou encefalitidou po prodělaném epileptickém statu jsou přítomny klinické známky záchvatu, které sestry značí (a). Na EEG se objeví vzorec elektrografického záchvatu až s více než minutovým zpožděním v levé temporální oblasti (b, šipka). Ad c. Při léčbě refrakterního epileptického statu používáme barbiturátové kóma. Vzorec burst-suppression se vyskytuje u pacientů léčených správně (obr. 17). Proto by kontinuální EEG monitorace měla být nezbytnou podmínkou této léčby. Bez ní se často setkáváme s tím, že je léčba poddávkována a pacient je ohrožen pokračováním epileptického statu (tzv. subtle status). Ale ani tato značně riziková léčba není zárukou, že se po jeho trvání záchvaty nemohou objevovat. New EU Magazine of Medicine 1 2/2009 63

Obr. 17: Obraz burst-suppression při léčbě epileptického statu barbiturátovým kómatem. Výboje pomalých a epileptiformních vzorců jsou střídány prakticky izoelektrickými liniemi. Závěr Výhodou EEG v epileptologii je fakt, že umožňuje postupovat od jednodušších testů (rutinní EEG) k testům složitějším (skalpové iktální video-eeg) až u vysoce diagnosticky složitých případů k vyšetření invazivnímu (intrakraniální EEG vyšetření elektrokortikografie (ECoG)) či hloubkové EEG (SD-EEG). Tuto metodiku je tedy třeba využívat v závislosti na klinické problematice a vždy s přihlédnutím k výsledkům dalších vyšetření (např. neurozobrazovacích) a ve vzájemné korelaci s nimi. I v současnosti si EEG podržuje vysokou výpovědní hodnotu při vyšetřování všech typů epilepsií a řady jiných záchvatových onemocnění, která mohou epilepsie napodobovat. Z tohoto důvodu je nejčastěji prováděným vyšetřením u pacientů se záchvatovými onemocněními. 64 New EU Magazine of Medicine 1 2/2009