Stránka č. 1 z 7 Failed back syndrom Publikováno dne:, Zdroj: redakce Bolesti páteře jsou velkým problémem industrializované a globalizující se světové společnosti a plných 80 % dospělé populace s nimi má zkušenosti. Příčiny nejsou plně známy, jsou jistě multifaktoriální, a podílí se na nich bohaté senzorické zásobení zevních třetin meziobratlových disků, mikrotraumatizace s úponovými entezopatiemi, iritace sympatiku a zánětlivé reakce struktur měkkých částí páteře. Význam mají zvýšené hladiny fosfolipázy A, trhliny v disku následkem věku i zátěže, poruchy viskozity gelového jádra a ztráta tuhosti vnějších struktur disku. Také adheze dury k okolí, disrupce neurovaskulárních svazků mezi durou a lig. longitudinale posterior, někdy lze prokázat také EMG změny ve svalstvu hlubokých stabilizátorů páteře. Rovněž intervertebrální klouby jsou bohatě obdařeny nociceptivní inervací a mohou být zdrojem bolesti a podobně patogenní roli může hrát i bohatá vaskularizace při aseptických zánětlivých změnách měkkých struktur. Při zánětech kolem páteře se uvolňují četné mediátory bolesti. Zdrojem bolesti mohou být i neurální a vaskulární poruchy, např. komprese nervových kořenů ve foramen intervertebrale. Degenerace zadních rohů míšních vyvolává potíže transportu impulzů. Nocicepce má význam při vnímání bolesti a zkušenost s bolestí pak těžce ovlivňuje psychiku. Právě psychosociální faktory mají mezi příčinami bolestí páteře přední místo. Bohužel s rostoucím počtem operací páteře stoupá také absolutní počet neúspěchů, i když procento neúspěchů se zavedením nových moderních operačních technik klesá. Příčinou jsou nepřesnosti diagnostiky, výběr nemocných k operaci, případně dochází k technickým chybám, nedodržení pooperačního režimu, nevyužívá se rehabilitace a ortéz. Terminologie Jako failed back syndrom můžeme označit podle Amoryho různorodou skupinu onemocnění u pacientů, kteří trpí stejnými nebo novými příznaky po operaci páteře. Proto také název failed back surgery syndrom je častěji používán lékaři, kteří nemají chirurgickou erudici. Selhání chirurgické léčby se týká nejen nejčastěji postiženého lumbosakrálního úseku páteře, ale i oblasti krční a hrudní páteře. Etiologie Primární operace páteře je dělána nejčastěji pro diskopatii, stenózu, instabilitu, deformitu, infekci, pro neschopnost plného žití. Bohužel je ovlivněna řadou okolností spočívajících v nemocném (psychikou, doprovodnými nemocemi dědičnými, metabolickými, zánětlivými, revmatickými, cévními, neoplastickými, alergickými apod.). Tyto vlivy spolu s nedostatky ve vyšetření a stanovení správné diagnózy, neobjasněné
Stránka č. 2 z 7 postoje nemocného k nemoci a sociálním rentám, psychosociální problémy, nesprávná indikace operace a jejího typu či instrumentária, nesprávné biomechanické a balanční rozvahy operatéra, nevhodná technika operace, nedostatečné doléčení a resocializace vedou ke vzniku failed back syndromu. Příčiny přetrvávajících nebo nově vzniklých obtíží po operaci páteře mohou být rozděleny v závislosti na začátku vzniku od primární operace na časné a pozdní. Časné příčiny failed back syndromu Nejčastější příčinou časného selhání (během 3 měsíců) operačního výkonu je špatná indikace pacienta anebo chyba v operačním výkonu. Projevuje se bolestí a neurologickými příznaky. První vyšetření pacienta s přetrvávající bolestí a neuropatií během 3 měsíců od operace musí být zaměřeno na přítomnost bezbolestného období po operaci nebo na návrat ztracených neurologických funkcí. Jestliže nedošlo k žádnému zlepšení po operaci, musíme hledat chybu u typu operačního výkonu nebo ve vhodnosti pacienta k danému výkonu. Počáteční úleva od symptomů následovaná návratem bolestí, znecitlivěním a ochablostí naznačuje jizevnatý proces nebo mechanické příčiny. Příčinami časného failed back syndromu je: * Špatně zvolená výška dekomprese nebo nedostatečná dekomprese v odpovídající výši, nepoznaná laterální nebo foraminální stenóza. Místo po odběru kostních štěpů z pánve může být zdrojem bolestí v kříži. * Příliš velká dekomprese a nepoznaná instabilita před operací mohou působit akutní symptomy. Resekce více než 50 % obou facet nebo celé jedné facety vede k následné instabilitě. * Natažení kořenu a durálního vaku může při pohybu v bederní páteři vyvolávat neurologické příznaky bez přítomnosti radiologicky zjistitelné instability. * Únik mozkomíšního moku a pseudomeningokéla patří k méně častým příčinám bolestí. K trhlinám durálního vaku dochází podle literatury u 1 z 25 laminotomií a laminektomií a u 1 z 6 revizních operací. Diagnóza průniku cerebrospinálního moku není jednoduchá, vyšetřujeme biochemicky, event. MRI. * Cauda equina sy - akutní začátek močové retence zároveň s perianogenitální anestezií, těžkou ischialgií, chabostí DK a senzitivními poruchami dolních končetin je neobvyklá. Nejčastější příčinou je pooperační hematom. Zde je nutné urgentní vyšetření MRI nebo KPMG a téměř vždy je indikována okamžitá reoperace. Dalšími zdroji časného selhání jsou: * Diskogenní příčiny Recidiva herniace disku a spondylodiscitida mohou být dalším zdrojem bolesti po operaci páteře. Delší interval s úlevou bolestí a návratem funkcí následovaný náhlou atakou obtíží během 3 měsíců po operaci je typickým příznakem recidivy herniace disku. Četnost recidiv je přibližně 10-15 %.
Stránka č. 3 z 7 * Cévní příčiny Pacient s nově vzniklým nebo narůstajícím neurologickým deficitem nebo bolestí musí být urgentně vyšetřen pro možnou přítomnost epidurálního hematomu nebo cévního poranění. Vyšetření prostými rtg snímky verifikuje postavení páteře. Jestliže jsou normální, následuje MRI nebo CT myelografie. Přítomnost hematomu, cerebrospinálního moku, kostních nebo měkkotkáňových fragmentů vyžaduje dekompresi. Jestliže nenalezneme kompresi v operované oblasti, pak je nutno stav léčit jako ischemické postižení míchy udržováním dostatečného krevního objemu, normálního TK a výdeje moči. Ne neobvyklé jsou komplikace vycházející z místa po odběru štěpu, kdy a. glutea superior může být poškozena při subperiostální preparaci. Arteficiální aneurysma aorty je popisováno i po operacích hernie disku a jako následek poranění příliš dlouhými šrouby. Eliminovat musíme rovněž některé nemoci, které mohou spinální patologii napodobovat, zvláště cévní klaudikace. Cévní klaudikace se zhoršují při chůzi, při ulehnutí a v noci, zmírní se po postavení. Kuřáci a diabetici mají častěji cévní insuficience. Excelentní provokační test k rozlišení cévní a neurologické klaudikace je vyšetření na rotopedu nebo kole. Zatímco pacient s cévní etiologií má výraznější obtíže, pacient s neurogenní etiologií má úlevu ve flektovaném postavení páteře vsedě. * Infekce Časná pooperační infekce je potenciálně devastující, zvláště jedná-li se o fúzi s instrumentací. Prvními příznaky jsou bolesti v zádech, které nejsou v korelaci s fyzikálními vyšetřeními a s očekávaným pooperačním průběhem, zvláště ve spojení s horečkou. Povrchová infekce se prezentuje během prvních 5 dnů, hluboká během 2 týdnů. V laboratorních výsledcích bývá počet leukocytů normální, SE je zvýšená, což může být i při normálním průběhu, avšak vyšší než 45/hod. po týdnu od operace ukazuje na infekci. Hladina CRP reaguje na infekci rychleji než FW, může být ale vyšší i 2 týdny po úspěšné operaci. Definitivní diagnózu stanoví aspirace nebo biopsie. Léčba infekce musí být agresivní. Důležité je débridement operační rány a proplachová laváž. Samozřejmostí je dlouhodobá ATB terapie. * Selhání implantátu Časné selhání instrumentace je výsledkem nevhodného umístění, špatné instrumentované úrovně, nedostatečně vytvořených biologických podmínek pro vznik spondylodézy nebo špatné indikace pacienta. Příčiny selhání musí být definovány před revizní operací a je chybou reimplantovat instrumentaci bez upřesnění příčiny selhání. Revizní operace vyžaduje novou modelaci implantátu, zvýšení počtu fixačních bodů nebo prodloužení na okolní segmenty. Toto je zvláště zapotřebí u instrumentace skolióz končící v přechodové zóně, TL přechodu a vrcholu hrudní kyfózy. Důležité je porozumět principům rovnováhy zatěžované páteře (load sharing) a tzv. spinální balance. Pozdní příčiny failed back syndromu
Stránka č. 4 z 7 Dochází k nim více než 3 měsíce po operaci. Jsou nejčastěji způsobeny degenerací, jizvami, progresí deformity nebo instabilitou a projevují se bolestí a neurologickými problémy. Pozdní začátek neurologických potíží a bolestí může být způsoben jak mechanickými, tak i nemechanickými příčinami. Bolesti způsobené mechanickou příčinou jsou nejčastější příčinou revizní operace. Patří sem: * Instabilita - působí bolesti v kříži centrálního typu - podklesávání DK, bolesti v kříži při dynamických změnách, někdy i kolapsové stavy. Je spojena typicky se selháním dekomprese páteře pro stenózu nebo po excisi disku (obr. 1). Aktivita zvýrazňuje obtíže, zatímco v klidu dochází k úlevě. Řešením je spondylodéza s instrumentací. U instability po diskekn tomii je charakteristický bezbolestný interval a exacerbace obtíží při aktivitě. * U spondylolistézy dochází k revizním operacím obvykle jako následek progrese dysplastické spondylolistézy, nepoznané nebo nedostatečně fúzované (obr. 2) nebo vznikem získané spondylolistézy v horním segmentu obsaženém ve fúzi spondylolistesis acquisita. Tento typ léze byl typický u zadních fúzí a ve dl k rozšíření na fúze posterolaterální. Pacienti, u kterých došlo ke vzniku instability nad fúzovaným úsekem, udávají interval výrazné úlevy po primární operaci. Tento typ degenerace je označován jako transition syndrom. Nemechanické příčiny bolestí nebo neuropatie jsou způsobeny intra- či extradurální jizvou nebo procesy probíhajícími uvnitř míchy nebo kořenu. K příčinám patří: * Extradurální fibróza - buněčná aktivita kolem dury po laminektomii vytváří fibrózní vrstvu, která zachycuje a komprimuje míchu a nervové kořeny. * Chronická radikulopatie - vyžaduje vyšetření jak MRI, tak i EMG. Obtížné je stanovení tíže poškození nervové tkáně kompresí, kdy již nelze očekávat zlepšení po chirurgické dekompresi. * Arachnoiditis - k zánětu této transparentní membrány a tvorbě fibrinového náletu dochází po operaci páteře, zvláště pak při trhlině durálního vaku, protrahovaných pooperačních horečnatých stavech a excesivním krvácení. * Centrální syndrom - mícha se stává zdrojem protrahovaných bolestí - hyperalgezie, senzibilizace a zcitlivění nociceptivních zakončení na chemické látky. Dalšími zdroji pozdního selhání operace páteře jsou: * Diskogenní příčiny Diskogenní bolest je definována jako zneschopňující bolest v kříži bez radikulárních symptomů, radiologických známek nervové komprese nebo segmentární hypermobility. Degenerace nucleus pulposus a trhliny v disku, poruchy tuhosti a ztráta viskozity jádra mohou být zdrojem bolestí. Weatherley prokázal diskogenní zdroj potíží diskograficky u pacientů se solidní zadní fúzí. Obtíže ustoupily po vykonané přední fúzi (obr. 3). Tyto výsledky prokazují bolesti vycházející z disku, bez přítomné herniace, a jsou provokovány pohybem nedostatečně eliminovaným zadní fúzí.
Stránka č. 5 z 7 * Degenerace přilehlého disku Fúze páteře posouvá centrum rotace do segmentu přilehlého k fúzi s následným zvýšením tlakových sil na disk i facetové klouby. Pozdní začátek bolestí v kříži u pacientů s fúzí L páteře může být v některých případech zapříčiněn degenerací a instabilitou přilehlého segmentu, a to zvláště tehdy, nejsou-li při spondylodéze dodrženy principy sagitální balance (obr. 4). * Poruchy balance Příčinou potíží u FBS jsou dnes málo zdůrazňované poruchy rovnováhy axiálního skeletu po operaci, a to zvláště skoliózy a kyfózy. Těžnice těla v sagitální rovině probíhá od C2 před tělem T7, běží za tělem L3, křižuje tělo S2 a zapadá přes trochantery, kolena k linii hlezna. Potíže vznikají při příliš krátké fúzi, instabilitě nad a pod fúzí, v pakloubech, ve frontální a sagitální dekompenzaci axiálního skeletu, při plochých zádech s vyrovnanou bederní lordózou ( flat back ), u žeberních prominencí, crankshaft fenoménu - rotační zvětšení deformity páteře po předčasné zadní distrakci a fúzi, špatném určení délky fúze, selháním při rozpoznání dvojitých křivek skolióz, při špatném výběru instrumentace, u tzv. add-on fenoménu - dolní obratel křivky musí být ve stabilní zóně podle Harringtona, jinak skolióza progreduje pod fúzí (obr. 5). * Problémy fúze Další příčinou potíží u FBS jsou problémy fúzí. Neúspěchy se udávají čísly 3-30 % s tím, že lepší je kombinovaná přední a zadní fúze než jen zadní fúze. Potíže s fúzí jsou u ošetření spondylolistéz, kde je incidence závislá na technice, stupni skluzu i úrovni pooperační imobilizace. * Infekce Pozdní pooperační infekce je charakterizována jen nepatrnými příznaky. Pacient popisuje v první fázi úlevu pooperačních bolestí, které jsou však následovány jejich zvýšením, ale ne vždy jsou potíže doprovázeny zvýšením teploty. Bolesti často vyzařují do břicha, pánve a stehen. Operační rána vypadá často klidně a bolest je vyvolána hlubokou palpací a poklepem. Při fyzikálním vyšetření dochází k pozitivitě napínacích testů a vzniku paravertebrálního spasmu. Pozdní infekce mohou být zaviněny hematogenním rozsevem z fokusu. Ošetření je dnes radikální s débridement, proplachovou laváží a celkovým podáním antibiotik v kombinaci podle etiologického agens dlouhodobě a v protetické ochraně axiálního skeletu. Diagnostika a indikace léčby Základem je anamnéza a pečlivé studium dokumentace z primárního či předchozího operačního léčení. Z hlediska sociálního neopomineme údaje o povolání, spokojenosti, kvalifikace rodinných poměrů apod. Pátráme po typu potíží a bolestí. Klinické vyšetření zahrnuje zjištění základních tělesných hodnot, držení těla, stav kůže, deformity páteře v rovině frontální i sagitální a schodovité deformity. Součástí klinického vyšetření je vyšetření neurologické včetně EMG a evokovaných potenciálů. Psychologické vyšetření je součástí rozhovoru. K dispozici je řada testů hodnotících predisponující faktory bolestí v kříži, faktory vyvolávající i udržující potíže. Asi 35 % pacientů vyžaduje i péči psychiatrickou.
Stránka č. 6 z 7 Pomocná vyšetření zahrnují běžný laboratorní screening včetně markerů zánětu a tumorů, interní vyšetření a rtg plic. Klasický radiogram v předozadní a bočné projekci, vhodné jsou funkční snímky a také dlouhý formát páteře vestoje. Ke klasickým metodám patří i kontrastní myelografie, která sice není v oblibě, ale je výtěžná zejména u stavů, kde je zavedeno kovové instrumentárium a nelze využít počítačovou tomografii nebo magnetickou rezonanci. Z invazivních metod je spíše výjimečně indikována diskografie, která má význam v provokaci bolesti i určení postiženého segmentu. Po vyšetření a stanovení pracovní diagnózy je vhodné vyhodnocení v kolektivu odborníků, navržení alternativ dalšího postupu a výběr nejvhodnějších metod. Informace nemocného je zásadní. Konzervativní léčba U nemocných s failed back syndromem, u kterých nebyla indikována revizní operace, doporučujeme komplexní konzervativní léčbu, která zahrnuje analgetickou léčbu medikamenty (analgetika-antipyretika, nesteroidní antiflogistika, slabé opioidy, silné opioidy, antidepresiva, antiepileptika, centrální myorelaxancia, kortikosteroidy, neuroleptika, anxiolytika a lokální anestetika), fyzikální terapii (blokády aferentní nocicepce, transkutánní elektrickou stimulaci nervů, ultrazvukem, lokální termoterapii a kryoterapii k redukci svalových spasmů, otoků a zánětů), myoskeletální procedury (ošetření svalových dysbalancí, měkké techniky, ošetření trigger pointů), léčebnou tělesnou výchovu k upevnění nových dynamických stereotypů a ovlivnění postury. Důležitou reedukační funkci má ergoterapie. Součástí rehabilitačního procesu jsou také psychoterapie s redukcí percepce bolesti a dalšími metodikami. Významným faktorem léčby je též ortotika. K dalším postupům patří obstřiky, ať již v Headových zónách, pod rtg zesilovačem nebo CT do oblasti facetárních kloubů, epidurálně či do oblasti kořenů. Využívá se k nim roztok metylprednisolonu s anestetikem. K nejmodernějším invazivním technikám patří neuromodulace, která je přísně indikována u nejzávažnějších bolestivých stavů po opakovaných operacích páteře. Cílem neuromodulace je ovlivnit pomocí technicky sofistikovaného implantovaného zařízení funkci centrálního, periferního nebo autonomního nervového systému fyzikální nebo farmakologickou cestou. Patří sem zejména spinal cord stimulation, jež pomocí generátoru, izolovaných kabelů a elektrod implantovaných do epidurálního prostoru hrudní páteře vytváří elektromagnetické pole, které blokuje bolest neuropatického charakteru. Výjimečně lze použít programovatelnou infuzní pumpu s intraspinální aplikací léků, zejména opioidů a místních anestetik, a perkutánní radiofrekvenční termokoagulaci intervertebrálních kloubů. Indikace operace Revizní operace musí být po pečlivém uvážení, indikaci a výběru metodiky. K hlavním indikacím operačního řešení patří spinální stenóza, instabilita, deformita a infekce. Chirurg musí zvážit nejvhodnější operační přístup, etáž výkonu, druh ošetření páteře (dekomprese, osteotomie páteře, korekce deformit, stabilizace páteře), volit nejvhodnější instrumentárium, rozsah a typ fúze a zabezpečit spinální balanci. Dále by měl v plánu zahrnout způsob doléčení, imobilizaci a rehabilitaci.
Stránka č. 7 z 7 Měl by nemocného informovat o prognóze, možných komplikacích a rizicích léčby. Operační přístupy mohou být přední, zadní a kombinované, jednorázové či etapové. S moderními tendencemi v chirurgii obecně i spondylochirurgie stále více využívá metod endoskopických či navigovaných. V krční oblasti jsou standardní přístupy přední a zadní, v hrudní oblasti transtorakální, transtorakoretroperitoneální, zadní a kombinované. V oblasti bederní pak přístupy retroperitoneální, transabdominální, zadní, posterolaterální či kombinované. Revizní operace zahrnuje 3 fáze: I. fáze - revize, preparace kostních struktur, odstranění hardwaru. II. fáze - přední, zadní či kombinovaná osteotomie, korekce deformity, dekomprese. III. fáze - stabilizace fúze instrumentáriem nebo bez něj, zavedení spacerů, kostních štěpů a rekonstrukce (PLIF, ALIF, TLIF). Stabilizaci provedené fúze je nutno zajistit vhodným instrumentáriem. Vždy je nutno věnovat pozornost možné nesnášenlivosti kovových slitin a volit spíše výrobky titanové. Kontraindikace operace V revizní chirurgii páteře u failed back syndromu je nutno zvážit osobní a technické možnosti, aby bylo dosaženo zlepšení bolestí, odstranění nervových příznaků, obnovení funkce, zlepšení deformit, stabilizace páteře a návratu k běžnému životnímu stylu. Pokud nejsme schopni toho dosáhnout, nespolupracuje-li nemocný či jsou vysoká rizika, pak je lépe operaci neindikovat a zapojit do léčby alternativní postupy včetně moderních způsobů léčení bolesti na specializovaných pracovištích. Závěr Syndrom selhávajících zad je souborem potíží nemocných po operaci páteře - bolestí, neurologických příznaků, nestability, stenózy kanálu, deformit a zhoršení běžného života. Boj proti tomuto syndromu zahrnuje dobrou diagnostiku, indikaci vhodné léčby, vhodný výběr nemocných, odpovídající revizní chirurgické ošetření a doléčení. Operační řešení failed back syndromu je indikováno u nemocných s jasným morfologickým nálezem, který je verifikován radiologickým i neurologickým vyšetřením. U pacientů je nezbytné pečlivé psychologické vyšetření, protože značná část nemocných je již psychicky alterována a ani správně indikovaný a pečlivě provedený chirurgický výkon nemusí vést k očekávanému výsledku. MUDr. Jan Cienciala Ortopedická klinika FN Brno