Zorné pole a zraková ostrost Absolventská práce Petr Hornych Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný oční optik Vedoucí práce: Bc. Veronika Bartoušková Datum odevzdání práce: 18. 4. 2012 Datum obhajoby:.6. 2012 Praha 2012
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval samostatně a všechny použité prameny jsem uvedl podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 18. dubna 2012. Podpis autora
Děkuji Bc. Veronice Bartouškové za odborné vedení absolventské práce. Děkuji také MUDr. Aleně Moravové, DiS za studijní materiály a odborné knihy, které mi pomohly při zpracování této práce.
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována ve Středisku vědeckých informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.. Podpis autora
ABSTRAKT Petr Hornych Zorné pole a zraková ostrost Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: Bc. Veronika Bartoušková Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2012, 68 stran Tato práce má sloužit jako prostředek pro rozvoj vědomostí pro studenty středních zdravotních škol. Práci jsem psal v jednoduchých termínech a složité vysvětlil. Studenti si tak prohloubí své znalosti pro budoucí studium, praxi u očních lékařů či v oční optice. V první části je shrnuta anatomie oka s funkcí a stavbou jednotlivých částí. Dále se seznámíme s pojmem zorné pole, jeho rozsahem u zdravého člověka, možnostmi jeho vyšetřování a lokalizací případných výpadků neboli skotomů. Díky svému zornému poli se dokážeme orientovat ve svém okolí a zrakové ostrosti vnímat jeho jednotlivé detaily. V kapitole zrakové ostrosti zjistíme možnosti jejího vyšetřování za pomoci různých pomůcek a postupů. Následuje krátké seznámení se základními refrakčními vadami a způsoby jejich vzniků. Poslední část práce je věnována očním onemocněním, se kterými se můžeme v České republice setkat. Jejich počet se postupně navyšuje, a tak jsou možnosti jejich úspěšné léčby neustále zdokonalovány. V praktické části jsou tyto tři oční onemocnění zastoupeny a srovnáváme jejich výsledný účinek na zorné pole a zrakovou ostrost. Můžeme si tak udělat představu, jak moc dokáže taková nemoc zrak ovlivnit. Druhotným cílem mé práce je upozornit na nutnost pravidelných návštěv očních lékařů, protože jen při včasné diagnostice jsou šance na uzdravení nejvyšší. Klíčová slova: Anatomie, zorné pole, zraková ostrost, oční onemocnění, vyšetření
ABSTRACT Petr Hornych Zorné pole a zraková ostrost Visual field and visual cavity Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: Bc. Veronika Bartoušková Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2012, 68 stran This work serves as a tool for students of secondary health schools to develop their knowledge in this field. I used the basic terms in my work and explained the more complicated or difficult ones. Students are given the opportunity to deepen their knowledge of the subject for their future studies or practice at the ophthalmologist or at the opticians. The first part of this work summarizes the anatomy of the eye with its functions and the structure of individual parts. The term of visual field is introduced as well as its scope within a healthy subject/person, its possibilities of examination and its localization of potential failures or scotoma. Thanks to our visual field we are able to orientate ourselves in the environment and the visual cavity enables us to perceive its details. In the chapter of visual cavity we find out the possibilities of its examination with the help of variety of tools and procedures. Then we briefly look at the basic refractive defects and their ways of creation. The final part of this work mentions the eye diseases which are common in the Czech Republic. The number of these diseases is increasing and that is why the possibilities of successful treatment are being improved. Three basic eye diseases are being discussed in the practical part of this work. We compare their final effect on visual field and visual cavity. Based on that we can clearly picture out how much this kind of disease can influence our sight. My subsidiary aim is to emphasize the importance of regular check-ups because only an early diagnosis gives us the highest chance of full recovery. Key words: Anatomy, visual field, visual cavity, eye disease, examination
OBSAH: 1. ÚVOD... 10 2. ANATOMIE ZRAKOVÉHO ORGÁNU... 11 2.1 Očnice... 11 2.2 Oční koule. 12 2.2.1 Rohovka... 13 2.2.2 Bělima.. 13 2.2.3 Cévnatka.. 14 2.2.4 Řasnaté tělísko... 14 2.2.5 Duhovka.. 14 2.2.6 Sítnice.. 14 2.2.7 Přední oční komora.. 15 2.2.8 Zadní oční komora... 15 2.2.9 Čočka... 16 2.2.10 Sklivec... 16 2.3 Přídatné orgány oka... 16 2.3.1 Oční víčka 16 2.3.2 Spojivka... 17 2.3.3 Slzné ústrojí. 17 2.3.4 Okohybné svaly... 18 2.4 Zraková dráha. 19 3. ZORNÉ POLE. 20 3.1 Vyšetření zorného pole. 21 3.1.1 Konfrontační metoda... 21 3.1.2 Kampimetrie 22 3.1.3 Perimetrie... 22 3.1.3.1 Kinetická perimetrie... 23 3.1.3.2 Statická perimetrie... 24 3.1.3.3 Počítačová perimetrie... 24 3.1.4 Parametry spolehlivosti 26
3.1.5 Počítačová versus kinetická perimetrie v neurooftalmologii 26 3.1.6 Defekty zorného pole... 27 3.1.6.1 Skotomy... 28 3.1.7 Faktory ovlivňující zorné pole.. 30 3.2 Barevné vidění... 31 3.2.1 Poruchy barevného vidění... 32 3.3 Kontrast... 32 3.4 Adaptace a vidění za tmy... 33 4. ZRAKOVÁ OSTROST... 34 4.1 Visus... 34 4.2 Objektivní vyšetření zrakové ostrosti. 35 4.3 Subjektivní vyšetření zrakové ostrosti 35 4.3.1 Optotypy... 36 4.3.1.1 Prezentace optotypů 37 4.3.1.2 Landoltovy optotypy... 37 4.3.1.3 Snellenovy optotypy 38 4.3.1.4 Pflűgerovy háky.. 38 4.3.1.5 Schoberovy optotypy... 39 4.3.1.6 Goldmannův test. 39 4.3.1.7 Dětské optotypy.. 40 4.3.1.8 Kontrastní tabulky... 40 4.3.2 Optotypy do dálky... 41 4.3.2.1 Tištěné optotypy... 41 4.3.2.2 Světelné optotypy... 42 4.3.2.3 Projekční optotypy... 43 4.3.3 Optotypy do blízka... 44 4.3.3.1 Tištěné optotypy.. 44 4.3.3.2 Světelné optotypy... 44 4.3.4 Sada zkušebních brýlových čoček... 45 4.3.5 Foropter 45 5. REFRAKČNÍ VADY.. 46 5.1 Myopie... 46
5.2 Hypermetropie.. 47 5.3 Astigmatismus... 48 6. ONEMOCNĚNÍ OVLIVNUJÍCÍ ZORNÉ POLE A ZRAKOVOU OSTROST.... 49 6.1 Věkem podmíněná makulární degenerace. 49 6.1.1 Suchá forma VPMD 50 6.1.2 Vlhká forma VPMD... 51 6.2 Glaukom 52 6.2.1 Primární glaukom s otevřeným úhlem. 53 6.2.2 Primární glaukom s uzavřeným úhlem... 53 6.2.3 Sekundární glaukomy s otevřeným úhlem.. 54 6.2.4 Sekundární glaukomy s uzavřeným úhlem.. 55 6.3 Katarakta.. 56 6.3.1 Kortikální katarakta. 56 6.3.2 Nukleární katarakta... 56 6.3.3 Zadní subkapsulární katarakta... 57 7. ZMĚNY V ZORNÉM POLI A ZRAKOVÉ OSTROSTI U VYBRANÝCH PŘÍPADŮ.. 58 7.1 Věkem podmíněná makulární degenerace. 58 7.2 Glaukom 59 7.3 Katarakta.. 61 7.4 Srovnání rozsahu zorného pole a zrakové ostrosti... 62 7.4.1 Zorné pole 62 7.4.2 Zraková ostrost... 63 8. ZÁVĚR. 64 9. SEZNAM OBRÁZKŮ, TABULEK A GRAFŮ... 65 10. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A ZDROJŮ... 67
1. ÚVOD Člověk vnímá své okolí smysly, které nám zajišťují nezbytné informace o vzhledu, zvuku, zápachu, chuti, a vlastnosti povrchu každého předmětu, se kterým se dostaneme do kontaktu. Pokud bychom měli naše smysly seřadit od nejdůležitějšího a nejčastěji užívaného, zcela určitě bychom na první místo zařadily zrak. Zrakem vnímáme asi 80% všech informací z okolí a na základě tohoto zdroje se dokážeme orientovat v prostředí, určovat vzdálenosti a všechny další nezbytné úkony, které každý den používáme. Často jejich cenu zjistíme až při náhlém výpadku, ať už se jedná o úraz či nastupující refrakční vadu, která nám stále více znemožňuje běžné činnosti bez korekční pomůcky. V absolventské práci se budu zabývat analýzou zorného pole a zrakovou ostrostí. V dnešní uspěchané době je velmi důležité, aby člověk viděl v plném rozsahu, ostře, a mohl se bezpečně věnovat všem činnostem, ať už mluvíme o řízení motorového vozidla či provozování sportu. Pokrok v lékařství si dnes umí poradit s mnoha poruchami očního aparátu, avšak ne v každé oblasti lze vše 100% vyléčit. Nejlepší medicína je prevence a pečlivé vyšetření, kterému se chci ve všech kapitolách věnovat. Proberu i možnosti vyšetření zorného pole, jeho rozsah u zdravého člověka a výpadky skotomy, ke kterým dochází při specifických onemocněních a úrazech. Ruku v ruce souvisí se zorným polem i zraková ostrost, která při určitých výpadcích zorného pole mírně až prudce klesá. Seznámíme se s různými způsoby vyšetření jak u dospělých, tak i u dětských pacientů. Dále se zabývám možnostmi vyšetření a očními onemocněními omezující zorné pole a zrakovou ostrost. Text budu psát jednoduše, pro snadnou pochopitelnost, aby mohl sloužit jako vzdělávací pomůcka pro studenty zdravotnických škol či jiných osob, které mají základní zdravotnické vzdělání a mají chuť rozšířit své poznání. 10
2. ANATOMIE ZRAKOVÉHO ORGÁNU Oko jako zrakový orgán tvoří celek z jednotlivých částí počínaje očnicí (orbita), která zajišťuje ochranu před vnějším mechanickým poškozením. Samotný zrakový vjem vzniká v oční kouli (bulbus oculi), která vzniklé vzruchy převádí zrakovým nervem do zrakového centra v mozku. Okohybné svaly, víčka, slzná žláza a obočí dotváří celek zrakového orgánu. (1,2) 2.1 Očnice (orbita) Očnice je párová dutina tvaru čtyřboké pyramidy se zaoblenými hranami. Její vrchol směřuje dovnitř, tedy směrem k výstupu optického nervu (nervus opticus). V dospělosti se průměry očnice pohybují okolo 40 mm. Výška očnice (orbita) je v průměru 35mm, šířka 40 mm a hloubka 45 mm. Tuto kostěnou dutinu tvoří sedm kostí: Kost čelní os frontale Kost jařmová os zygomaticum Horní čelist maxilla Kost slzní os lacrimale Kost čichová os ethmoidale Kost klínová os sphenoidale Kost patrová os palatunim Obr. 1: Schéma kostěné očnice dospělého člověka (2) Očnici vyplňuje kromě očního bulbu také zrakový nerv s jeho obaly, oční svaly, slzná žláza a slzný váček, cévy, nervy, tuková a vazivová tkáň. (2) 11
2.2 Oční koule (bulbus oculi) Má přibližně kulovitý tvar, předozadní průměr v dospělosti je 24 mm. Odchýlení od této hodnoty může vést k refrakčním vadám. V přední části oka je vypouklá kulovitá část o poloměru asi 8 mm. Zadní část je větší a poloměr zde dosahuje asi 12 mm. Krom přední a zadní části oka rozeznáváme také ekvátor, což je pomyslná linie na největším obvodu oka, jejíž rovina prochází středem oka a dělí je na přední a zadní polovinu). Očnice je chráněna proti mechanickému poškození kostmi očnice a v přední části kryta víčky. Oční kouli tvoří mnoho částí, které budeme popisovat od povrchu k nitru a od předního segmentu k zadnímu. Oko tedy rozdělíme na vnější a vnitřní nitrooční prostory. Vnější vrstvy oka tvoří: Povrchová rohovka a bělima Střední cévnatka, řasnaté tělísko a duhovka Vnitřní sítnice Nitrooční prostory oka tvoří: Přední oční komora Zadní oční komora Čočka Sklivec (1,2,8) Obr. 2: Sagitální řez očním bulbem a očnicí (2) 12
2.2.1 Rohovka (cornea) Rohovka tvoří přední segment oka, který se za akomodačního klidu podílí ze ¾ na optickém stavu (výkonu) oka a to 43 D z celkových 58 D. Umožňuje průchod světla přes další optická prostředí oka až na sítnici. Rohovka je průhledná, hladká, lesklá a bezcévná tkáň o průměru asi 11 mm, přičemž její svislý průměr je o 1 až 2 mm kratší než vodorovný. Tloušťka se liší ve středu (0,8 mm 0,9 mm) a v periferii (1 1,2 mm). Index lomu je 1,33. Živiny přijímá z cévního pletení kolem jejího okraje, dále z komorové vody a slz. Díky slznému filmu je povrch rohovky hladký a částečně se vyrovnají nerovnosti vzniklé na povrchu samotné rohovky. Díky vysokému obsahu nervových vláken se jedná o jednu z nejcitlivějších tkání lidského těla. Pokud bychom rohovku rozřízli, najdeme 5 vrstev. Přední plocha rohovky je kryta epitelem a zadní endotelem. Až 90% celkové tloušťky tvoří stroma, které se skládá z rovnoběžných svazků fibril. Stroma je ohraničeno od epitelu jemnou průhlednou Bowmanovou membránou a od endotelu Descementovou membránou. Rohovka přechází v místě zvaném limbus do bělimy. (1,2,8) 2.2.2 Bělima (sclera) Jedná se o bílou, hustou a téměř bezcévnou tkáň. Bělima udržuje tvar bulbu a poskytuje také mechanickou ochranu. Tvoří 5/6 zadního obalu oka, kde je i nejsilnější. Celková tloušťka se pohybuje od 0,5 mm do 1,5 mm. Zevní plochu bělimy tvoří v přední části spojivka a vzadu za ekvátorem je řídká vazivová tkáň. Bělima má dva větší otvory několik menších pro cévy a nervy. Přední velký otvor vyplňuje rohovka a zadní slouží jako vývod pro zrakový nerv. (1,2,8) 13
2.2.3 Cévnatka (chorioidea) Obsahuje velké množství cév zajišťující výživu oka, zejména sítnice. Díky vysokému množství pigmentu má temně hnědou barvu, která vytváří černou komoru v oku a zamezuje tím odrážení světla uvnitř oka. Na vnitřní straně doléhá na sítnici a z vnější strany doléhá přes řídké vazivo s vnitřní plochou bělimy. V přední části přechází v řasnaté tělísko a duhovku. (živnatka). (1,2) 2.2.4 Řasnaté tělísko (corpus ciliare) Na průřezu má tvar trojúhelníkového prstence a je tvořeno hladkým ciliárním svalem (musculus ciliaris), jehož smršťováním a uvolňováním dochází k akomodaci a tedy k vyklenutí nebo oploštění čočky. V řasnatém tělísku se dále tvoří komorová voda, která udržuje stálý nitrooční tlak a vyživuje nitrooční tkáně. (2) 2.2.5 Duhovka Vytváří přepážku mezi rohovkou a čočkou. Má tvar mezikruží, který ovládají dva hladké svaly. Jedna vlákna jsou uspořádána radiálně a tvoří rozvěrač zornice (m.dilator pupillae). Svěrač zornice (m.sphincer pupillae) tvoří cirkulárně rozložený sval a zajišťuje zúžení zornice při velkém osvětlení. Chrání tak oko před oslněním zúžením vnitřního otvoru, který se označuje zornice (pupilla). Duhovka obsahuje mnoho cév. Množství pigmentu v duhovce určuje barvu očí. (1,2) 2.2.6 Sítnice (retina) Umožňuje vjem světla, jeho přeměnu na nervové podráždění, které vede do zrakového centra mozku. Sítnici můžeme rozdělit na dvě části dle množství smyslových a nervových buněk. Slepá část sítnice, která neobsahuje žádné smyslové či nervové buňky 14
začíná 3-4 mm před ekvátorem tzv. ostrou, zubovitou linií (ora serrata), která pokračuje k řasnatému tělísku a končí na zadní straně duhovky. V optické části sítnice rozlišujeme deset vrstev vzájemně spojených nervových buněk, z nich nejdůležitější jsou tyčinky a čípky. Jejich podrážděním začíná celý proces vidění. Tyčinky slouží k rozeznávání světla a tmy. Používáme je při vidění za šera a tmy. Tyčinky se nacházejí zejména v periferii sítnice a jejich počet je odhadován až na 130 miliónů. Čípky se svým počtem 7 milionů buněk jsou nakupeny v místě nejostřejšího vidění, které se nazývá žlutá skvrna (macula lutea). Čípky rozeznávají barvy a vidíme jimi ostře během dne. Rozeznáváme tři typy čípků: S, M a L. Písmena určují čípky dle citlivosti na danou vlnovou délku. S čípky jsou citlivé na krátkou vlnovou délku, čemuž odpovídá červená barva. M čípků zelené barvě a L čípků modré oblasti světla. Nejostřejší místo vidění tvoří jamka ve žluté skvrně fovee, kde mohou fotony dopadat přímo na fotoreceptory. Ty dále předávají vzruchy bipolárním a gangliovým buňkám. Kromě makuly jsou tyčinky a čípky kryty pigmentovým listem. Svazky nervových vláken, která přenášejí vzniklé vzruchy, opouští oko jako zrakový nerv. V jeho místě nejsou žádné tyčinky a čípky a vzniká tak slepá skvrna. (1,2) 2.2.7 Přední oční komora (camera anterior oculi) Jedná se o prostor mezi rohovkou a přední plochou duhovky. Tento prostor vyplňuje komorová voda, což je voda podobná tkáňovému moku o indexu lomu 1,336 a slouží k výživě místních tkání a udržování stálého nitroočního tlaku. (1,2) 2.2.8 Zadní oční komora (camera posteriori oculi) Jedná se o prostor mezi zadní plochou duhovky a přední plochy čočky s částí řasnatého tělíska. Obě komory jsou spojeny zornicí, kterou cirkuluje komorová voda. Komorová voda se tvoří v řasnatém tělísku, protéká přes zornici do přední oční komory a je zde Schlemmovým kanálem absorbována. (1,2,8) 15
2.2.9 Čočka (lens cristallina) Je průhledné bikonvexní těleso s průměrem asi 10 mm a tloušťkou 3,5 mm. Optická mohutnost čočky se pohybuje kolem 19 dioptrií v akomodačním klidu. Čočka je upevněna pomocí závěsného aparátu, který souvisí s ciliárním svalem. Ten mění napětí závěsných vláken, a tím i vyklenutí či oploštění samotné čočky, a tedy umožňuje akomodaci. Čočka se skládá z jemného polopropustného pouzdra, kory a jádra. Index lomu je vyšší než u rohovky, avšak její lámavost je uvnitř oka menší, protože je obklopena nitrooční tekutinou a rozdíl v indexech lomu není tak velký jako rohovka / vzduch. Čočka je tvořena čočkovými vlákny a celá její struktura je avaskulární. Živiny tedy získává z komorové vody. (1,2) 2.2.10 Sklivec (corpus vitreum) Stejně jako čočka je sklivec avaskulární a nemá tedy žádné cévy. Tato rosolovitá hmota (díky vysokému obsahu kyseliny hyaluronové) vyplňuje prostor mezi zadní plochou čočky a vnitřní plochou sítnice. Index lomu sklivce je 1,336 stejně jako komorové vody. (1,2) 2.3 Přídatné orgány oka Tvoří: Oční víčka Spojivka Slzné ústrojí Okohybné svaly 2.3.1 Oční víčka (palpebrae) Horní a dolní víčko chrání oko před nečistotami, poraněním a oslněním. Jedná se o dvě ploténky vyztužené kolagenním vazivem tarsus, který víčka zpevňuje, a jsou zde uloženy mazové žlázy. Zužování a uzavření oční štěrbiny zajišťuje kruhovitý oční sval 16
(m. orbicularis oculi) neboli svěrač víček. Tento kruhovitý sval je na vnější straně kryt kůží a na vnitřní straně víčkovou spojivkou. Místo, kde se kůže setkává se spojivkou, označujeme jako margo. Funkci zvedání horního víčka zastává sval zvaný zvedač horního víčka (m. lektor palp. sup.), který je připojen na tarzální ploténku horního víčka. Jako další ochranná bariéra slouží řasy (ciliae), které zachytávají prach a nečistotu. Vyrůstají spolu s vývody mazovými a hlenovými žlázkami na okraji víček. (1,2,8) 2.3.2 Spojivka (conjuctiva) Jedná se o tenkou a průhlednou blánu, která pokrývá vnitřní stranu víček. V místě orbitálního okraje vytváří tzv. přechodní řasy (fénix conj.). Zde přechází na přední plochu bulbu až k rohovce, kde končí. Prostor, krytý spojivkou mezi přední částí oka a víčky, se nazývá spojivkový vak. (2,8) 2.3.3 Slzné ústrojí Slzné ústrojí rozdělíme na 2 části: slzotvornou a slzovodnou. Slzotvornou část zastupuje slzná žláza (glandula lacrimalis). Ta produkuje slzy a je umístěna v horním zevním okraji očnice. Má dvě části, očnicovou a víčkovou. Produkované slzy se pomocí vývodů dostanu do spojivkového vaku. Zde dochází k promíchání s výměškem produkovaným spojivkou. Tato směs slzy je mrkáním roztírána po předním úseku oka, především po rohovce. Slzy poté stékají k vnitřní části oka, kde začíná slzovodná část slzného ústrojí. Zde se nachází slzné body odvádějící slzy slznými kanálky do slzného váčku. Slzný váček je umístěn při kořeni nosu v jamce slzné kosti. Odtud jsou slzy odváděny slzovodem do dolního nosního průduchu. Slzy mají za úkol vyrovnávání drobných nerovností na povrchu rohovky, její zvlhčování a výživu. Zároveň odstraňují vzniklé nečistoty a zplodiny látkové výměny. Zdravému člověku se denně vytvoří asi 1 gram slz. (2,8) 17
2.3.4 Okohybné svaly Tyto svaly zajišťují nezbytnou pohyblivost očí. Každé oko disponuje šesti okohybnými svaly. Jedná se o čtyři přímé a dva šikmé: Horní přímý sval m.rectus superior Dolní přímý sval m.rectus inferior Vnitřní přímý sval m.rectus internus Zevní přímý sval m.rectus externus Horní šikmý sval m.obliquus superior Dolní šikmý sval m.obliquus inferior Kromě dolního šikmého svalu jsou všechny svaly uchyceny na vrcholu očnice. Svaly mají formu vazivového kruhu. Upínají se na bulbus před jeho ekvátorem a jsou nestejně daleko od limbu. Nejblíže je upnut vnitřní přímý sval s délkou 4cm, zatímco horní šikmý sval je nejdelší s délkou asi 6 cm. Každý sval je ovládán konkrétním mozkovým okohybným nervem. Inervace těchto svalů je v zadní části mozkového kmene. Jedná se o tři nervy: n.trochlearis IV. mozkový nerv n.abducens VI. mozkový nerv n. oculomotorius III. mozkový nerv Inervace a funkce jednotlivých svalů: Sval Inervace Hlavní funkce Vedlejší funkce Vnitřní přímý sval n. III. addukce Zevní přímý sval n. VI. abdukce Horní přímý sval n. III. elevace addukce, intorze Dolní přímý sval n. III. deprese addukce, extorze Horní šikmý sval n. IV. intorze deprese, abdukce Dolní šikmý sval n. III. extorze elevace, abdukce Tab. 1: Inervace a funkce okohybných svalů (2) 18
Funkci a změnu polohy oka posuzujeme podle pohybu předního pólu oka: Addukce: směr dovnitř k nosu Abdukce: směr zevně od nosu Elevace: Vzhůru Deprese: Dolů Intorze: Otáčení kolem optické osy oka směrem dovnitř k nosu Extorze: Otáčení kolem optické osy oka směrem zevně od nosu (2,8) 2.4 Zraková dráha Slouží k převodu vzniklých vzruchů vzniklých na sítnici k transportu do mozkové kůry, kde jsou vzruchy zpracovány. Adekvátní rozmezí elektromagnetických vln k podráždění je světlo o vlnové délce 380 nm až 750 nm. Vzruch vzniklý v sítnici putuje přes sítnici, zrakovým nerv, chiasma (více jak 60 % svazků se kříží), zrakový svazek, corpus geniculatum laterale, zrakovou radiací a zrakové centrum mozkové kůry. Zraková dráha je tříneuronová. První nervové buňky tvoří bipolární nervové buňky, druhé multipolární buňky a třetí buňky v corpus geniculatum laterale. Každá buňka má tělo a výběžky. Dendrity se vzruchy přivádí a neurity se vzruchy zase odvádí. Bipolární buňky mají jeden dendrit a jeden neurit. Multipolární mají větší počet dentritů. (1,2) Obr. 3: Schéma zrakové dráhy (2) 19
3. ZORNÉ POLE Pod tímto pojmem rozumíme oblast vidění, která zahrnuje centrální část, tedy místo nejostřejšího vidění, a periferní část, která je neméně důležitá. Periferní části zorného pole využíváme pro snazší orientaci v našem okolí, pro bezpečný pohyb v rušných ulicích dnešních měst, kde naši pozornost přitahuje mnoho podnětů. Pro periferní část vidění tedy není tolik důležitá jeho ostrost, ale rozsah. Dále si musíme uvědomit, že zorné pole je prostor, který vnímáme jedním okem při fixaci bodu umístěného v určité vzdálenosti přímo proti oku. Až 5/6 zorného pole každého oka se překrývá s druhým a jen 1/6 zorného pole je vnímána jen jedním okem. Rozsah každého oka si můžeme představit jako nepravidelný ovál, který je ovlivněn konfigurací obličeje. Pro bílou barvu je to temporálně, dole, 6 nazálně a nahoře. Pro jiné barvy je rozsah menší (modrá > červená > zelená). Dalším důležitým faktorem je i zraková sensitivita. Ta ukazuje, v jakém místě dojde podráždění při minimálním stimulu, a v jakém při vyšším. Ve fovee, v největším centru, je zraková sensitivita nejvyšší. Tomu odpovídá i fakt, že body v blízkosti centrální krajiny jsou zaznamenávány při stimulech nižší intensity. V periferii je bod stejné velikosti vnímán pouze při použití intensity vyšší vyššího jasu. (1,2,5) Obr. 4: Zraková sensitivita (9) Obrázek A shodný zápis s kinetickou (isopterovou) perimetrií Obrázek B shodný zápis se statickou (profilovou) perimetrií 20
3.1 Vyšetření zorného pole Všechna vyšetření zorného pole mají společný jeden cíl, a to vyměření šířky zorného pole a jeho případné výpadky. V dnešní době existuje mnoho špičkových přístrojů, které dokáží spolehlivě určit rozsah a případné výpadky zorného pole. Své nezastupitelné místo mají i vyšetření, kdy nepoužíváme přístroj a jsme v kratším čase schopni zjistit hrubé výpadky zorného pole. Mezi ně můžeme zařadit zkoušku světelné projekce, test podání rukou a počítání prstů. Tyto testy se hodí zejména při velmi zhoršené zrakové ostrosti či velkém výpadku v zorném poli. Dále si budeme popisovat nejčastěji užívané metody, kterými můžeme přesněji vymezit výpadky v zorném poli pacienta. (1,2,5) 3.1.1 Konfrontační metoda Metoda slouží k rychlému a orientačnímu vyšetření pacientova zorného pole. Lékař při ní porovnává své zorné pole s pacientovým. Provádí se ze vzdálenosti asi jeden metr a pacient musí sedět či stát zády ke světelnému zdroji v místnosti (okno, lampa). Pacient si zakryje nejprve své pravé oko a lékař levé. Oba zároveň fixují otevřené oko partnera. Vyšetřující poté rukou či bílou značku pohybuje z různých stran od periferie ke středu. Jakmile pacient zpozoruje prst či bílou značku, ohlásí to lékaři. Neobsahuje-li pacientovo zorné pole výpadky, je totožné se zorným polem lékaře, který prst či značku vidí ve stejný moment. Stejný postup aplikujeme i u levého oka. Velká výhoda tohoto vyšetření je možnost použití okamžitě, bez přístrojů, na lůžko upoutaných pacientů, dětí, i u pacientů se značně pokleslou zrakovou ostrostí. (1,2,5) 21
3.1.2 Kampimetrie (tangentová síť, Bjerrumovo plátno) Tato metoda registruje změny centrálního zorného pole na rovné ploše do 15 nebo 30 podle vyšetřovací vzdálenosti, která může být 2 či 1 metr. (Pro 15 jsou to 2 metry, pro 30. Metoda se uplatnila zvláště při vyšetřování glaukomu, ovšem pro svoji časovou náročnost se dnes prakticky nepoužívá. Vyšetření probíhá za pomocí černého plátna o rozměrech asi 2x2 metry s červeným fixačním bodem v centru. Kolem této značky jsou černou nití vyšity soustředné kruhy ve vzdálenosti 5, 10, 15, 20, 25 a 30 a s meridiány po 15 a s vyznačenou polohou slepé skvrny na každé polovině. Vyšetření probíhá za pomocí bílých terčíků o velikosti 1 6 milimetrů. Při větší poruše až 10 milimetrů. Tyto značky jsou nasazeny na konec delšího černého držátka. Lékař postupně od periferie posunuje značku a v okamžiku ohlášení pacienta, že značku vidí, označí dané místo špendlíkem s černou hlavičkou. (5) Obr. 5: Bjerrumovo tangentové plátno pro kampimetrii (5) 3.1.3 Perimetrie Je dnes nezastupitelnou součástí komplexního vyšetření zraku u lékaře. Vývoj perimetrie po téměř 200 letech postupně zdokonaloval primitivní přístroje k dnešním automatizovaným strojům. Na rozdíl od konfrontační metody a kampimetrie potřebuje přístroje. Díky moderním přístrojům lze mnohem snadněji sledovat vývoje poruch 22
zorného pole u pacientů. Hlavním účelem perimetrie je zjistit, zda je zorné pole normální či ne. Není-li normální, pak cílem je určit místo a rozsah narušených oblastí. Vývojem se utvořily tři hlavní metody vyšetření zorného pole. Každá z nich má své výhody a nevýhody. Určité indikace jsou stejné a dají se kombinovat. Stejná zůstala i vyšetřovací vzdálenost 33 centimetrů a sférická vyšetřovací plocha. Jednotlivě si každou z nich představíme. (1,5) 3.1.3.1 Kinetická perimetrie ( isopterová, topografická) První zástupce kinetických perimetrů zastupuje Försterův obloukový perimetr. Vyšetření probíhalo za pomocí značky různé velikosti a barvy na vnitřní straně perimetru. Do schématu bylo zapsáno místo, kde vyšetřovaný pohyb zaznamenal. Postupně oblouk natáčel do dalších meridiánů, čímž vznikla pro značku určité barvy a velikosti vrstevnice (izoptera). Ta spojovala místa na sítnici, která mají stejný práh citlivosti. Výhodou této metody, prováděné zpravidla při denním osvětlení, byla rychlost a možnost stálé kontroly fixace. Další vývoj vedl k sjednocení vyšetřovacích podmínek, jako osvětlení vyšetřovací plochy, intenzity a kontrastu světelných podnětů. Vylepšená forma měla podobu projekčních perimetrů, kde se značky různé velikosti (3, 5 a 10 mm) při různých barvách (bílá, červená, zelená a modrá) a určité intenzitě, která se mohla šedými filtry snížit na 1/4, 1/16, 1/64 původní hodnoty. Značka se posouvala rychlostí asi 5 /s z periferie k centru. Teleskopické kukátko zajišťovalo kontrolu fixace. Vždy se vyšetřovalo nejméně ve 4 meridiánech. Záznamy vyšetřující zaznamenával do předtištěného schématu zorného pole. Další vývoj ovšem upouštěl od obloukových a přecházel k polokulovým perimetrům, jejichž prvním typem byl Goldmannův perimetr. Tento perimetr již potřeboval vlastní místnost, měl přesně určenou velikost a intenzitu testovacích značek a přesně nastavený jas pozadí. Hlavním vylepšení byla možnost posouvat značku i kolmo na okraj výpadku. Harmsův tübingenský perimetr nakonec dovolil kombinovat kinetickou a statickou perimetrii. (1,2,5) 23
3.1.3.2 Statická perimetrie (profilová, kvantitativní) Při vyšetření na statickém perimetru se světelná značka nehýbe, je velmi malá a krátce působící. Mění se však její intenzita z podprahové až do doby, kdy je pacientem zaregistrována ten vjem ohlásí. Stejně tak se vyšetřují další body v daném poledníku, avšak pro časovou náročnost se vyšetřuje zpravidla jen jeden meridián a to horizontální procházejícím slepým bodem. Podle výsledku kinetické perimetrie ovšem může být vyšetřen i jiný meridián. Touto metodou lze vyšetřovat mnohem menší a jemnější změny v zorném poli. Neduhy, jako náročnost na čas a výdrž pacienta, odsunuly tuto metodu do pozadí. S nástupem počítačů se ovšem tyto problémy vyřešily a odstartovaly novou éru vyšetřování zorného pole na základě statické perimetrie. (5,2) 3.1.3.3 Počítačová perimetrie (automatická, programovaná) V dnešní době se jedná o standardní vyšetřovací metodu v praxi očních lékařů. Počítačová perimetrie se od 70. let úspěšně vyvíjí a dnes existuje mnoho používaných typů, což může způsobit i problémy při porovnávání nálezů. Umožňuje určit hloubku defektů, porovnat výsledek s normou v dané věkové kategorii a sledovat průběh onemocnění v čase. Tvar polokoule je většinou zachován na 33 centimetrů s osvětleným pozadím a standardní intenzitou impulzů (0,08 10 000 asb). Impulzy jsou po stanovení prahu citlivosti vysílány na vnitřní plochu zcela náhodně, aby neovlivnily adaptaci sítnice po dobu 0,2 sekundy. Doba postačuje k zareagování pacienta a zároveň je kratší než čas potřebný k pohnutí oka za stimulem. V případě, že vyšetřovaný vidí světelnou značku, ohlásí se stisknutím tlačítka. Přístroje lze naprogramovat na mnoho druhů vyšetření od celého zorného pole, nebo jen jeho centrální či periferní část. Další speciální programy slouží pro detailní vyšetření zorného pole při glaukomu či různé afekty zrakové dráhy a další. Výsledek je vytisknut či zobrazen v počítači jako graf v odstínech šedi, v barvách či číselně v decibelech. Přes všechny klady se stále jedná o subjektivní vyšetřovací metodu a její výsledek závisí na spolupráci pacienta, jeho aktuální koncentraci, kondici a schopnost pracovat s danou aparaturou. Lékař by měl zvolit vždy vhodný program, aby zbytečně neprodlužoval čas vyšetření, nezvyšoval riziko únavy a nepozornost pacienta. (5,9) 24
Obr. 6: Počítačový perimetr Oculus (11) Obr. 7: Záznam vyšetření počítačovým perimetrem (1) 25
3.1.4 Parametry spolehlivosti Každý přístroj hodnotí technickou správnost testu. Základní parametry: - Chyby fixace: Změna fixace oka, pohyb hlavy Neopodstatněný stisk tlačítka Onemocnění centrální části sítnice Hodnoty do 15 % velmi dobré, 15 20 % střední, více jak 20% slabé - Chyby falešně pozitivní: Stimul nepřítomen, ale pacient ho vidí Neměly by překročit 10 15 % Nervózní pacient, rytmické stisky tlačítka Hlasitý chod přístroje - Chyby falešně negativní: Stimul je přítomen (nadprahový), ale pacient ho nevidí Neměly by překročit 15 20 % Nad 20%: Velké změny v ZP větší, hlubší defekty Únava pacienta, nepochopení vyšetření - Další faktory, které jsou závislé na pacientovi, a můžeme je změřit a ohodnotit, jsou šíře zornice, čirost medií a refrakce. (5,9) 3.1.5 Počítačová versus kinetická perimetrie v neurooftalmologii I přes všechny přínosy počítačové perimetrie má několik nedostatků k dnes již opomíjené a mizející kinetické izopterové perimetrii a to hned z několika důvodů: - Neurooftalmologie klade větší důraz na periferie, například u počínajících atemporálních výpadů a jiných útlakových lézí, přičemž počítačová perimetrie je velmi citlivá a přesná u poruch centrálního zorného pole. 26
- Rozložení izopter se strmým či pozvolným okrajem defektu bývá vodítkem pro hodnocení stability či aktivity procesu. - Pokud potřebujeme porovnat nález s jinými metodami, kinetická perimetrie je nutná. - Někteří pacienti z neurologického oddělení nesplňují nároky, jaká klade počítačová perimetrie. - Často osobní kontakt s lékařem prozradí o pacientovi víc než přesný nález na počítačové perimetrii. (5) 3.1.6 Defekty zorného pole Defekty v zorném poli jsou vždy znakem postupující nemoci či náhlého poškození ve zrakové dráze. Vždy popisujeme výpad a skotom, také velikost a tvar. Fyziologický výpad, úbytek Slepá skvrna Marriotův bod místo výstupu zrakového nervu. Uložen v horizontálním meridiánu mezi 12 18 temporálně od fixačního bodu Stárnutí Snižuje se práh citlivosti o 0,6 db za dekádu. Úbytek zorného pole pro menší a méně jasné značky. Snížen práh citlivosti zejména temporálně a v horní polovině zorného pole. Práh citlivosti se snižuje se vzdáleností od makuly. Zužování zorného pole je až dvakrát výraznější pro modrou barvu než pro bílou. Výpadek Relativní (porušeno vnímání méně intensivních impulsů) Absolutní úplná ztráta světlocitu Skotomy ostrůvkovitý výpadek uvnitř normálního zorného pole. Rozlišujeme: Absolutní (úplný) Relativní (částečný) Pozitivní (pacient si ho je vědom) Negativní (pacient si ho není vědom) (9,12) 27
3.1.6.1. Skotomy Skotomy dělíme podle lokalizace a tvaru: A) Centrální skotom B) Centrocekální skotom C) Pericentrální skotom D) Paracentrální skotom 28
E) Horní arkulátní skotom F) Dolní altitudinální skotom G) Kvadrantanopie H) Hemianopsie Obr. 8: Obrázky skotomů (A H) A) Centrální postihuje fixaci B) Centrocekální postihuje centrum a slepou skvrnu C) Pericentrální postihuje oblast okolo fixace D) Paracentrální postihuje oblast vedle fixace E) Arkulátní zaujímá polohu nad fixací ve tvaru půlměsíce F) Altitudinální postihuje 2 sektory bud v horní, nebo dolní polovině G) Kvadrantanopie postihnuta jedná část kvadrant zorného pole H) Hemianopsie postižena nazální nebo temporální polovina zorného pole (oboustranné i jednostranné) 29
Lokalizace a rozsah oboustranných defektů zorného pole popisují termíny: A) Homonymní porucha lokalizována na stejné straně zorného pole u obou očí B) Heteronymní porucha lokalizována na opačné straně zorného pole u obou očí C) Kompletní výpadek celé popisované oblasti zorného pole D) Nekompletní výpadek části popisované oblasti zorného pole E) Kongruentní snaha homonymních poruch zaujímat stejný rozsah zorného pole ve stejné lokalizaci. Čím více se shodují, tím více jsou kongruentní. (5) 3.1.7 Faktory ovlivňující zorné pole Existuje řada dalších faktorů, které ovlivňují šířku zorného pole. Mezi ty nejdůležitější řadíme korekci vad. Velikost zorného pole u myopa a hypermetropa je ovlivněna korekčními členy, jejich designem, účinkem a vrcholovou lámavostí. Můžeme říct, že na přírůstek 1 dioptrie připadá zhruba 2,5% změny zorného pole. Obecně lze říct, že rozptylky zorné pole rozšiřují a spojky zužují. Obr. 9: Schéma změn a velikostí zorných polí při korekci rozptylkou a spojkou (10) Zde: g velikost skutečného zorného pole v metrech g velikost neskutečného zorného pole v metrech e vzdálenost referenční roviny od čočky v metrech x(x ) předmětová (obrazová) vzdálenost neskutečného (skutečného) středu otáčení oka v metrech. (10) 30
3.2 Barevné vidění Zdravý člověk vnímá v oblasti viditelného světla asi 150 barev a více jak 2 000 jejich odstínů. Jedná se o rozsah vlnových délek od 380 nm až 760 nm. Barevné vidění zajišťují čípky při denním světle, které se nazývá fotopické. Fotopické vidění je umožněno díky čípkům, které se na základě teorie barevného vidění rozdělují do tří kategorií podle citlivosti na vlnovou délku světla: 440 až 450 nm pro modrou barvu 535 až 555 nm pro zelenou barvu 570 až 590 nm pro žlutou nebo červenou barvu V příliš zvýšeném osvětlení dochází ke ztrátě schopnosti rozeznávání barev v opačném sledu, než je tomu u slabého osvětlení. Jako první přichází ztráta rozeznávat žlutou nebo červenou barvu. Při nízkém osvětlení dochází k útlumu funkce čípků a zapojují se tyčinky. Jelikož nejsou tyčinky obsaženy ve fovee, dochází ke snížení citlivosti v oblasti centrální části zorného pole. Výpadkem v centrální části dochází k nemožnosti rozeznávání drobných detailů. Periferní vidění je zachováno a tento stav se nazývá skotopické vidění. Existuje také mezičlánek mezi fotopickým a skotopickým viděním. Jedná se o mezopické vidění, kdy je osvětlení na prahové hladině pro funkci čípků, ale zároveň už se zapojují v určité interakci i tyčinky. Mechanismus barevného vidění má mnoho teorií, avšak nejrozšířenější je tzv. Trichromatická teorie vidění. Ta udává schopnost vidění všech barev ve spektru smícháním tří základních barev. 31
3.2.1 Poruchy barevného vidění Vyšetření barevného vidění by nemělo být opomenuto při kontrole u očního lékaře. K orientační a rychlé kontrole slouží pseudoisochromatické tabulky. V populaci se setkáme s poruchami barvocitu asi u 8,5 % lidí, kdy až 8% zastupují muži. V praxi se nejčastěji můžeme setkat se sníženým vnímáním pro různé barvy, následuje částečná barvoslepost pro určitou barvu a úplná barvoslepost, kdy postižený vidí svět jako černobílou fotografii. (1, 2, 5) Obr. 10: Pseudoisochromatická tabulka pro vyšetřování barvocitu (2) 3.3 Kontrast Kontrast hraje roli při posuzování visu. Při vyšetření na optotypu je vždy vysoký kontrast, což zkresluje reálnou rozlišovací schopnost oka. V běžných podmínkách je kontrast nižší a naopak rozpoznáváme velké objekty (např. obličeje). Měřitelnou veličinou je zde prahový stimul. To je taková intenzita stimulu, která dokáže vyvolat vjem. U kontrastu je prahová hodnota v případě, kdy dosáhneme vnímání dvou různých světelných částí objektu. Tato hranice je závislá i na dalších okolnostech jako je osvětlení, adaptace apod. Jako citlivost na kontrast se označuje převrácená hodnota prahu kontrastu. (1) 32
3.4 Adaptace a vidění za tmy Jedná se o schopnost přizpůsobení oka různým světelným podmínkám okolního prostředí. Adaptace na světlo přichází rychle během několika sekund. Dochází ke krátkému oslnění, při kterém se zúží zornice a omezí tak množství propuštěného světla. Při silném oslnění adaptaci provází i krátká bolest. Adaptace na tmu je mnohem komplikovanější a trvá mnohem déle. V první fázi opět dochází k reakci zornice a to jejím rozšíření, což vede k nepatrnému zvýšení adaptace. Hlavní roli zde hrají biochemické pochody na sítnici. Adaptační schopnosti sítnice závisí na regeneraci a syntéze zrakových pigmentů. První fázi adaptace na tmu, která trvá 5 až 10 minut, nazýváme čípková. Čípky se adaptují rychleji a jejich přírůstek citlivosti je asi 50násobný. Ve druhé fázi vzrůstá citlivost tyčinek, která během 30 minut zvýší citlivost až 500násobně. Při nočním skotopickém vidění nevnímáme barvy, protože čípky nejsou už vůbec zapojeny. Vidění je neostré s širokým centrálním skotomem, ale mimořádně citlivé k nízkým intenzitám světla. Dalším důsledkem adaptace na tmu je posun spektrální citlivosti sítnice ke kratší vlnové délce. Je známý jako Purkyňův jev. Proto se barvy z krátkovlnného spektra jeví za šera světlejší (modrá) než z úseku dlouhovlnného (červená). (1,5) 33
4. ZRAKOVÁ OSTROST Zrakovou ostrost můžeme definovat jako nejmenší úhlovou vzdálenost dvou bodů, které dokážeme okem rozlišit. Tomu odpovídá úhel 1 úhlová minuta, která představuje rozlišovací mez oka (minimum separabile). Závisí také na kontrastu, počtu pozorovaných podrobností a jasu. Abychom při zachování první podmínky rozlišily dva body, musí být mezi dvěma podrážděnými čípky alespoň jeden nepodrážděný, nebo stačí jen nepatrný pokles jasu neosvětleného čípku. Následkem optických vad systému oka se předmětový bod zobrazí na sítnici jako malý rozptylný kroužek. Tento kroužek vnímáme ostře, pokud jeho průměr nepřesahuje velikost čípku, na který dopadá. Východiskem pro určování zrakové ostrosti oka, visu, je tedy zjištění rozlišovací schopnosti oka. Zraková ostrost je také závislá na stavu optického aparátu oka, jeho transparentností, stavu zrakové dráhy, kontrastu a jasu. Při vyšetřování zrakové ostrosti vyšetřujeme centrální vidění. (1,2) Obr. 11: Minimum separabile (2) 4.1 Visus Jedná se o termín používající se pro zrakovou ostrost a označujeme ho V. Tato hodnota, která udává optimální stav oka, nabývá nejčastěji hodnot V = 0,1 1. Udává se také ve zlomcích a v případě plné zrakové ostrosti je to 6/6. Opačná hodnota a to tedy 0,1 nebo 6/60 znamená, že vyšetřovaný přečte jen největší znak na optotypu. Čitatel tedy udává vzdálenost, ze které pacient čte a jmenovatel řádek, označený číslem vzdálenosti, ze které by jej přečetlo normální oko. V případě kdy je V = 0 se jedná o pacienta, který dokáže ještě rozeznat světlo a pohyb před okem. Celá řada u 6 metrové vyšetřovací vzdálenosti: 6/30; 6/24; 6/18; 6/15; 6/12; 6/9; 6/6; 6/4. (1,2) 34
4.2 Objektivní vyšetření zrakové ostrosti Pro objektivní vyšetření zraku je používán autorefraktometr, který umožňuje během pár vteřin získat orientační hodnotu refrakce. Dnes je standardní součástí každé ordinace a je široce využíván pro svou rychlost. Objektivní metody však nesplňují dostatečnou přesnost měření, a tak je jejich využití omezené. Na druhou stranu nejsou závislé na aktivní spolupráci a inteligenci vyšetřovaného. Pro rychlejší vyšetření a zvláště přesné určení osy při korekci astigmatismu nejprve vyšetření upřesňujeme metodou objektivní a poté metodou subjektivní. (6) 4.3 Subjektivní vyšetření zrakové ostrosti Zraková ostrost se při subjektivním vyšetření provádí pomocí optotypů, což jsou skupiny obrazců, písmen, čísel a znaků. Existují v mnoha provedeních a jsou nedílnou součástí každého vyšetření zrakové ostrosti. Oproti objektivní metodě jsou časově náročnější a je potřeba spolupráce pacienta s vyšetřujícím lékařem, optometristou. Vyšetření probíhá zakrytím pacientova jednoho oka, který se pokouší rozlišit jednotlivé znaky od největších po nejmenší. Během tohoto procesu lékař postupně koriguje oko a poté přistoupí ke korekci druhého oka. Na konci je vyšetřovaný dokorigován při binokulárním pohledu. Optotypy mají svá kritéria a možnost provedení, která musí být dodržena pro přesné dosažení refrakce. (1,6) 35
4.3.1 Optotypy Optotypy k vyšetřování centrální zrakové ostrosti existují v mnoha provedeních. Můžeme je rozdělit do tří hlavních skupin podle konstrukce na optotypy tištěné, světelné a projekční. Všechny konstrukce se řídí předem stanovenými principy. Musí zachovávat postupný pokles velikosti znaků, počet znaků a velikost mezer by měl být v každém řádku stejný. Zpravidla mají sedm až devět řádků uspořádaných sestupně. Každý řádek je označen číslicí, která určuje vzdálenost v metrech, ze které má normální (emetropické) oko rozeznat jednotlivé znaky v řádku. Pro každou vyšetřovací vzdálenost je tedy velikost znaků jiná. Všechny ale odpovídají stejnému zornému úhlu 5 úhlových minut a šířka čar odpovídá 1 úhlové minutě. Pro všechny platí pět důležitých kritérií, které musí každý optotyp splňovat: A) Minimum separabile - prahová hodnota schopnosti rozlišit dva body ležící blízko vedle sebe, což je důležité pro rozlišitelnost nesymbolických struktur a detailů. B) Minimum visibile - prahová hodnota rozlišitelnosti malého předmětu na základě světelného kontrastu, vzhledem k poli, které jej obklopuje. C) Minimum cognobile - rozlišitelnost tvaru, tedy prahová hodnota pro rozlišitelnost známého symbolu či znaku. D) Minimum legibile - jako práh vnímání pro pochopení smyslu pojmu, který se skládá z více známých jednotlivých symbolů. U analfabetů je rozhodující pro čitelnost slov, tedy textů. E) Minimum perceptibile - absolutní práh vnímání pro rozlišitelnost slabých světelných podnětů, závislý na stavu adaptace. (6,8) 36
4.3.1.1 Prezentace optotypů K doplnění je ještě důležité uvést podmínky pro okolí optotypů, hlavně typ a intenzita okolního osvětlení. Při instalaci světel do vyšetřovací místnosti musíme vyloučit potencionální oslnění. Vhodné je užití světla s neutrální bílou barvou. Intenzita horizontálního osvětlení by měla obnášet 600 luxů u světelných optotypů a při použití projekčních optotypů pak hodnotu 400 luxů. Velkou pozornost bychom měli věnovat prostoru testového pole a jeho okolí. Jas zkušebního pole by se měl pohybovat mezi hodnotami 150 670. Testové pole by mělo svou rozlohou odpovídat zhruba 4 stupňům, tedy průměru okolo 35 centimetrů při 5 metrové vyšetřovací vzdálenosti. Jas na okraji testového pole (zhruba do 10 stupňů) by pak měl obnášet 10 25 % této hodnoty. (6) 4.3.1.2 Landoltovy optotypy Landoltův kruh můžeme považovat za nejobjektivnější vyšetřovací znak, protože jako jediný je normovaný a předepsán pro mezinárodně uznávané znalecké účely. Jsou to znaky podobné písmenu C, spíše ale můžeme hovořit o tvaru kružnice s výřezem, štěrbinou. Tato štěrbina a zároveň tloušťka znaku dosahuje 1/5 celkové velikosti znaku. Při vyšetřování se mohou objevit potíže při určování polohy znaků, jelikož znak jako takový může být nabízen v 8 pozicích. Výborná pomůcka je určovat chybějící část a tedy orientaci štěrbiny podle hodinových ručiček. Statisticky je dána přibližně pouze 12,5 % pravděpodobnost, že orientaci štěrbiny ve správné poloze člověk spíše uhádne, než aby ji skutečně rozeznal. I přes tento fakt se s těmito optotypy v ordinacích příliš nesetkáváme a častěji narazíme na Snellenovy optotypy. (6) Obr. 12: Landoltovy kruhy (13) 37
4.3.1.3 Snellenovy optotypy Jedná se o nejčastěji používané řady optotypů v našich ordinacích i přes řadu nedostatků, které tyto optotypy mají. Holandský oftalmolog Hermann Snellen navrhl v roce 1862 tabulku s osmi řádky, která se svými parametry stala základem pro další optotypy a pomůcky při zjišťování zrakové ostrosti. Používají řadu písmen a základní zásady platící u Landoltových kruhů najdeme samozřejmě i zde, ale bohužel i pár vad: 1) Problém s různou čitelností písmen (snáze poznáte T od Z než C od O) 2) Vertikální vzdálenost mezi řádky neodpovídá jejich velikosti 3) Je známo, že se lépe čte písmeno, které není obklopeno jinými písmeny. (6) Obr. 13: Snellenův optotyp (13) 4.3.1.4 Pflűgerovy háky Pflűgerovy háky nachází své uplatnění při vyšetřeních u dětí, analfabetů a cizinců, kteří neznají místní jazyk. Znaky se podobají písmenu E. Jejich velikost je redukována na poměr výšky k šířce znaku 5:3. Střední část ze tří čar, vytvářející věrný obraz klasického písmene E je o 1/5 zmenšena. Nevýhoda tkví v jen základních pozičních možnostech. Háky lze nabízet jen ve čtyřech polohách a tak se pravděpodobnost 38
uhodnutí zvyšuje na 25 %! Jako pomůcka slouží napodobenina znaku, kterou má vyšetřovaný v ruce a natáčí ji do pozice, ve které vidí daný znak. (6,8) Obr. 14: Pflűgerovy háky (13) 4.3.1.5 Schoberovy optotypy Schoberova koncepce optotypů se dere v posledních letech do popředí, pro svoji snahu přiblížit se svými znaky obvyklým kaligrafickým a tiskařským zvyklostem. Snaha je co nejvíce snížit zmatky vyšetřovaných osob, které jsou občas zmateni při rozpoznávání známých znaků jiných proporcí. Tloušťka čáry, její šířka a výška jsou voleny v poměru 1:5:7. Oproti normovaným znakům jsou o 6 10 % vyšší a tloušťka čáry je o 24 27 % tenčí. (6) 4.3.1.6 Goldmannův test Tento test představuje čtverec, který tvoří čtyři rastrová pole, přičemž u jednoho z nich je rastrování hrubější a celý objekt je natočen o 45 stupňů. Pro představu a zjednodušeně si představíme, že každý z rohů pomyslného čtverce míří přesně na jednu světovou stranu Z, V, S, J. Vyšetřovaný tedy určuje orientaci hruběji rastrovaného 39
pole a pravděpodobnost uhodnutí je zde opět 25 %, stejně jako v případě Pflűgerových háků. S tímto typem vyšetření se můžeme setkat spíše na vyšetřovacích rychlo testech ve specializovaných pracovištích. (6) 4.3.1.7 Dětské optotypy Používají se při vyšetřování dětí za pomocí vhodných obrázkových motivů z dětského světa. (kytička, hvězda, hodiny, židle apod.). Často se vyšetřování dětí provádí na kratší vzdálenost, aby bylo možno citlivěji vyhodnotit sníženou zrakovou ostrost. (6,8) 4.3.1.8 Kontrastní tabulky Kontrast hraje důležitou roli při vyšetřování zrakové ostrosti. Jelikož se v ordinacích vyšetřuje na optotypech s vysokým kontrastem, a vyšetřovaný dosáhne až na visus V = 1, nemusí to vždy znamenat stejně ostré vidění i v běžných podmínkách, které jsou většinou za sníženého kontrastu. V dnešní počítačové době existují samozřejmě i testy za pomocí počítače. My si uvedeme jen pro názornost dvě možnosti jak a čím vyšetřovat. A) Ardenovy kontrastní tabulky jedná se nejstarší typ a dnes se už nepoužívá. Na každé tabuli byly svislé pruhy o jedné prostorové frekvenci. Kontrast těchto světlých a tmavých pruhů se snižoval od shora dolů. Vyšetřovaný musel určit místo, kde pruhy přecházely v uniformní zeď. B) Pelliho Robsonova tabule používá Sloanova velká tiskací bezpatková písmena, která jsou uspořádána do trojic s postupným klesáním kontrastu. Tabule má osm řad a každá je tvořena dvěma trojicemi triplety. Existují dvě tabule, jedna pro testování pravého oka a druhá pro testování levého. Dvoje tabulky jsou z důvodu vyloučení paměti při vyšetření předchozího oka. (6) 40
Obr. 15: Pelliho Robsonova tabule k vyšetření kontrastní sensitivity (5) 4.3.2 Optotypy do dálky Optotypy jsou konstruovány s ohledem na jejich velikost a velikost jejich znaků na různé vzdálenosti. Nejběžnější vyšetřovací vzdálenost je pět a šest metrů. V menší místnosti se můžeme setkat i se čtyřmetrovou vyšetřovací vzdáleností. Hlavním důvodem je oko v uvolněném postavení, tedy oko, které neakomoduje. Hranice pěti až šesti metrů je pro oko jako optický systém nekonečno. (6) 4.3.2.1 Tištěné optotypy Jedná se o nejjednodušší a nejlevnější variantu existujících optotypů. Jedná se o soubor bílých potištěných tabulek z kartonu, případně z plastu. Podkladový materiál nesmí být zažloutlý, ale bílý. Vyšetřuje se na denním světle a případně za použití osvětlení tak, aby výsledné osvětlení optotypu dosahoval zhruba 500 luxů. (6) 41
4.3.2.2 Světelné optotypy Patří asi mezi nejrozšířenější podobou optotypu, se kterou se můžeme setkat. Jedná se světelnou skříň s čelní deskou, na které leží průsvitná fólie s optotypovými znaky. Tyto optotypy poskytují optimálně vysoký kontrast s optimálním jasem testového pole bez oslňujících účinků. Také není náročný na osvětlení vyšetřované místnosti. Vyrábí se v několika provedeních, s vnitřním osvětlením, bočním osvětlením a zrcadlové v menších místnostech. Nejčastěji je provedení folie v kompletní jedné sadě na neděleném světelném poli. U modernějších s možností převíjení požadované folie ze schránky optotypu. Další možností jsou tzv. řádkové optotypy, kdy se jednotlivé řádky rozsvěcují postupně a vyšetřovaný se tak soustředí na právě nasvětlené pole. (6) Obr. 16: Kompletní světelný optotyp (14) 42
4.3.2.3 Projekční optotypy Jejich konstrukce je stejná jako běžný diaprojektor. Využívá zmenšených znaků fotografickou cestou do účelových diapozitivů o velikosti 16 x 16 milimetrů, které jsou uspořádány pro projekci v kotoučovém zásobníku. To je velká výhoda oproti jiným optotypům, protože máme na malém prostoru možnost použít několik testů, clon, barevných a polarizačních fólií a díky možnosti vzájemné kombinaci přes sebe máme mnoho možností vyšetřovacích metod, které se používají při subjektivní refrakční zkoušce. V oblasti projekční stěny se předpokládá osvětlení vyšší než 100 luxů, přičemž ideální hodnota začíná od 400 luxů. Další rozdíl je ve velikosti projekčního pole, které je nepatrně vyšší a to 4 až 5 stupňů. Samotná vyšetřovací vzdálenost je stejná a to 5 až 6 metrů. Moderní projekční optotypy disponují možností zaostřování, tedy možností změnou ohniskové vzdálenosti a měnit velikost optotypů na požadovanou vzdálenost. Další moderní doplněk najdeme ve fotočlánku, který hlásí příliš vysoké osvětlení. Můžou být také vybaveny dálkovým ovládáním, které celý proces zjednodušuje a urychluje. (6) Obr. 17: Projekční optotyp (15) 43
4.3.3 Optotypy do blízka Na rozdíl od osypů na dálku zde nejsou použita jednotlivá písmena, ale části souvislých textů. Optotypů do blízka existuje mnoho rozmanitých provedení. Nejčastěji je ale najdeme v podobě tištěných textů na bílém papíře. Postupně přibývají také světelné optotypy. Obecně slouží ke zkoušce více testů na konstantní či proměnou vzdálenost. Standardní vyšetřovací vzdálenost je dle typu nepatrně rozdílná, ale pohybuje se souhrnně mezi 30 40 centimetry. Stejně jako u optotypů do dálky je vedle příslušného řádku napsaná hodnota visu. (6) 4.3.3.1 Tištěné optotypy Jedná se o nejlevnější a často používané řešení, které ale má své nevýhody. Bílý fotografický papír, na kterém jsou texty a tabulky natisknuty, vlivem působení atmosférickým působením a denním opotřebením žloutne. Je tedy potřeba častěji tento optotyp měnit. Ochranná folie je kvůli vytváření rušivých odlesků tedy nepoužitelná. Nejpoužívanějším typem jsou Jaegerovy tabulky, které jsou určené pro vyšetřovací vzdálenost 30 centimetrů a řádky jsou odstupňovány čísly 1 17 podle dosaženého visu. (6) 4.3.3.2 Světelné optotypy Světelné optotypy se svým vzhledem blíží optotypům na dálku ve zmenšené verzi. V nejobvyklejší verzi, kterou u nás můžeme vidět, se jedná o jednoduchou světelnou skříňku s držátkem, jejíž celá přední část je vyměnitelná a jednotlivé soubory zasklených optotypů do blízka se zasouvají do vodících lišt. Vyrábí se i v dalších variantách, kde je možnost měnit folie, a tím i použít mnoho rozličných testů. Samotné testové pole by mělo dosahovat jasu mezi 150 670. Některé optotypy obsahují i testy na akomodační šíři. Nejběžnější je například Duaneův nebo Schenkův test. Duaneův test spočívá ve dvou silnějších svislých čarách pro podnícení akomodace, mezi nimiž se nalézá vlastní kritérium zraku. Je to jemná, 44
vlasová čárka s tloušťkou odpovídající zornému úhlu 1 úhlová minuta. Při pozorování ze vzdálenosti 30 40 centimetrů. Vergenci vzdálenosti lze pak považovat za momentální hodnotu měřené akomodační šíře v dioptriích. (6) 4.3.4. Sada zkušebních brýlových čoček Používá se jako hlavní prvek při vyměřování objektivní zrakové ostrosti. Provádí se v několika možných úpravách, ale cílem je vždy dosáhnout za použití maximálně čtyř členů plnou korekci. Nejčastěji můžeme tuto sadu najít v rozsahu sférických čoček + 20,00 do 20,00 D, astigmatické čočky od + 6,00 do 6,00 D a klínové čočky od 0,50 do 10,00 až 16,00 pd. Součástí sady jsou také různé filtry a clony. Jako nosič těchto speciálních čoček je zkušební obruba, kterou můžeme v případě potřeby upravit podle parametrů vyšetřovaného člověka. (6) 4.3.5 Foropter Foropter je ve svém principu preciznější a podstatně dražší vyšetřovací stroj, který prezentuje lépe a rychleji vyšetření zrakové ostrosti ve srovnání se zkušební sadou skel. Jedná se o opticko mechanické zařízení, které má uloženy kotouče se zkušebními čočkami v pouzdrech, jež jsou spojena s mohutným ramenem, které dovoluje samotnou manipulaci. V našich ordinacích se často s foropterem nesetkáme. Ohledně jeho výhod a nevýhod se vedou dodnes debaty a neméně důležitým činitelem při rozhodování je i jeho cena. Mezi přednosti foropteru určitě patří rychlejší výměna a obsluha zkušebních skel, a tím i zrychlení celého vyšetření. Foropter lze také propojit s počítačem, a tak i archivovat vyšetření k dalšímu využití. Mezi nevýhody můžeme přiřadit jistou úzkost či strach z takového zařízení pro děti. Nemůžeme také vždy vyloučit přístrojovou myopii, která přináší nežádoucí akomodační aktivitu, a tím může znehodnotit výsledek refrakce. V neposlední řadě musím uvést i ne vždy příjemnou polohu při vyšetření na foropteru. 6) 45
5. REFRAKČNÍ VADY Refrakčními vadami dnes trpí značná část populace. Často se jedná i o nepatrné vady, které nemusí být vždy korigovány. Jedná se o případy, kdy nezpůsobují astenopické potíže. V případě, že je oko po všech stránkách vyvážené a netrpí zjevnou vadou, mluvíme o emetropickém stavu. V ostatních případem mluvíme o ametropii. Nejčastěji se můžeme setkat s rozdílnou předozadní délkou oka, kdy změna 1 mm představuje změnu refrakce o 3 D. Další častý jev spočívá v nesprávném zakřivení rohovky, kdy světlo láme více či méně a ohnisko poté vzníká před či za sítnicí. Poslední a nejméně častá příčina refrakční vady je změna indexu lomu určitého nitroočního prostředí. V dnešní době se větší část korekcí provádí pomocí brýlí, které už nesplňují jen nutnou korekci zraku, ale fungují jako módní doplněk, ochranný prostředek a levnou variantu, která nevyžaduje téměř žádnou údržbu. Následují kontaktní čočky, které hlavně v posledních 10 letech s příchody moderních materiálů získávají stále větší oblibu. Poslední a nejmladší způsob korekce tvoří refrakční chirurgie. Vliv na oko z dlouhodobého hlediska není ještě dobře ověřený a zatím se jedná jen o okrajovou část celkových refrakcí. S příchodem modernějších metod a snížení rizik i cen se možná počet klientů refrakční chirurgie bude zvyšovat. (1,6) 5.1 Myopie Myopii, krátkozrakost můžeme definovat jako refrakční vadu, kdy se rovnoběžné paprsky přicházející do oka sbíhají v ohnisku před sítnicí. Nejčastěji je způsobena zvětšenou předozadní délkou. Myopii rozdělujeme podle dioptrií na myopii lehkou do 3 D, střední do 6 D a těžkou nad 6 D. Myopii lehkou a střední charakterizuje normální vývoj oka bez degenerativních účinků. Myopii s počínajícími známkami zvětšování oka označujeme jako Myopia intermedialis, tedy středně těžkou myopii. Ta může vystoupat až do 10 D a její vývoj se výrazně zpomaluje po 20. roce života. Rychle rostoucí myopii až o 4 D za rok označujeme jako progresivní (patologická), která se vyznačuje degenerativními 46
změnami cévnatky a zkapalněním sklivce. Mezi 20. a 30. rokem života dochází k její stabilizaci a pohybuje se mezi 10 až 30 D. Myopii, která dosahuje až 10 D a vyskytuje se ihned po narození, označujeme jako vrozenou a zpravidla se nemění. Dospělého myopa korigujeme nejslabší rozptylkou, se kterou vyšetřovaný dosáhne nejlepšího visu. (1,2) 5.2 Hypermetropie Hypermetropií neboli dalekozrakostí trpí každé dítě po narození. Oko je málo vyvinuté a s růstem postupně hypermetropie klesá. Nejčastěji je tedy dána zmenšenou předozadní délkou oka a dopadající paprsky se v klidovém stavu promítnou za sítnici. Hypermetropii rozdělujeme na manifestní, fakultativní, latentní a totální. Při měření zjišťujeme pouze manifestní hypermetropii, která je tvořena hypermetropií fakultativní (aktivní akomodace) a absolutní hypermetropií (nekorigovaný zbytek vady). Pro stanovení totální, celkové hypermetropie musíme vyřadit z činnosti ciliární sval. Za pomocí nejčastěji atropinu vyřadíme tonus, tedy svalové napětí ciliárního svalu. Tím se nám podaří změřit zbývající tzv. latentní hypermetropii. Předškolním dětem se zpravidla nepředepisují nízké dioptrie, které jsou brány jako fyziologická hypermetropie. U dospělých je situace obdobná v případě, kdy má pacient normální zrakovou ostrost a žádné astenopické potíže. U školních dětí předepisujeme brýle vždy nad + 3 D. Vždy ale platí zásada: Pro pohodlné čtení nesmí být zapojeno při dlouhodobé akomodaci více jak 2/3 akomodační šíře. (1,2) 47
5.3 Astigmatismus Astigmatismus můžeme nejlépe definovat jako nesprávné zakřivení optických ploch oka, kdy se projevuje nestejná optická mohutnost jednotlivých meridiánů. Téměř každý je postižen mírným stupněm astigmatismu. Do 0,5 D se zpravidla nekoriguje. Při vyměřování ale musíme brát v potaz, že i malá korekce astigmatismu je velmi individuální a u některých pacientů dosáhneme i korekcí do 0,5 D výrazného zlepšení. Děti se korigují plnou hodnotou a u dospělých je potřeba pečlivě vyzkoušet binokulární snášenlivost. Při redukci cylindru se provádí sférické kompenzace. Výsledná hodnota refrakce je často kompromisem mezi zrakovou ostrostí a binokulární snášenlivostí korekce. Vysoké stupně astigmatismu má často za následek úraz, operace či zánět. Rozdělení astigmatismu Astigmatismus pravidelný označujeme při stavu, kdy jsou osy s největší a nejmenší lomivostí na sebe vzájemně kolmé. V případě, kdy symetrické osy nelze nalézt, či na sebe nejsou kolmé, označujeme jej jako astigmatismus nepravidelný. Astigmatismus pravidelný 1) Jednoduchý jeden meridián je buď hypermetropický nebo myopický. 2) Složený oba meridiány jsou buď hypermetropické nebo myopické 3) Smíšený jeden meridián je hypermetropický, druhý myopický (1,2) 48
6. ONEMOCNĚNÍ OVLIVŇUJÍCÍ ZORNÉ POLE A ZRAKOVOU OSTROST Postupem věku dochází v oku ke změnám. Ne vždy jsou tyto změny zcela přirozené a bez vlivu na rozsah zorného pole a výši zrakové ostrosti. Nejčastěji se změny týkají čočky a sítnice. I přes dnešní moderní medicínu si stále s některými chorobami a nemocemi nedokážeme zcela poradit. Bohužel počtu výskytů napomáhá i dnešní styl života. Kouření, nadváha, špatné stravovací návyky jsou jen výčet možných spoluviníků na vzniku různých onemocnění a chorob. Dnes se při včasné diagnóze daří většinu nemocí alespoň pozastavit. Díky včasnému zásahu a správnému postupu pak můžeme zachránit podstatnou část zraku a pacienta tak zařadit do běžného života. 6.1 Věkem podmíněná makulární degenerace Jak již napovídá název, jedná se o onemocnění úzce související se stárnutím. Nejčastěji se projevuje ve věku 65 70 let. Ve vyspělých zemích se jedná o nejčastější příčinu slepoty. Postihuje makulu a častěji zpočátku jen jedno oko Do 10 let je postiženo i oko druhé. Mezi počáteční příznaky můžeme zařadit zhoršené vidění za nižšího osvětlení, deformace obrazu, blednutí barev a snížení zrakové ostrosti zejména do blízka. VPMD se vyskytuje ve dvou formách: suché a vlhké. Suchá forma se vyskytuje až v 85 90 % případů. Vlhká forma tedy postihuje zbývajících 15 10 % případů. V závažnosti ale vlhká forma značně převyšuje formu suchou, a podílí se až 85% případy na těžké ztrátě zrakové ostrosti. (1, 4) 49
6.1.1 Suchá forma VPMD Je charakteristická změnami a úbytkem ve vrstvě retinálního pigmentového epitelu (RPE). Důvodem je zánik kapilár v makulární oblasti. Postupně tedy dochází k zeslabení stěny sítnice a odumírání pigmentových buněk a buněk citlivých na světlo. Průběh je velmi pozvolný v horizontu několika let a postupně vzniká centrální skotom. Při kontrole sítnice také spatříme tvz. drúzy. Jsou to malá okrouhlá běložlutavá ložiska hluboko v sítnici. Rozdělujeme je pole velikosti na tvrdé a měkké. Tvrdé drúzy jsou menší než 63µm, dobře ohraničitelná depozita žluté barvy. U měkkých drúz existuje nízké riziko pro přechod k pozdním formám VPMD. Při výskytu více jak 8 tvrdých drúz je ovšem vysoké riziko vzniku měkkých drúz. Měkké drúzy jsou větší než 63µm a často jsou neostře ohraničené. Jsou spojovány s vyšším rizikem ke vzniku vlhké formy VPMD. Suchá forma zatím nemá přímou léčbu a doporučené jsou hlavně potravinové doplňky. (1,4) Obr. 18: Suchá forma VPMD měkké drúzy (4) 50
6.1.2 Vlhká forma VPMD Vlhká forma je způsobena růstem nově tvořených cév z cévnatky, které způsobují prosakování krve do sítnice, její otok a vznik jizev, které v důsledku deformují její povrch, a tak i vnímaný obraz. Průběh této formy je velmi rychlý a dochází k rychlému vytvoření centrálního skotomu, tedy k prudkému snížení centrální zrakové ostrosti až k praktické slepotě. Na rozdíl od suché formy lze vlhkou formu částečně léčit hlavně fotodynamickou terapií, která je založena na intravenózní aplikaci fotosenzitivní látky (verteporfin) a následného ozáření membrány laserem o vlnové délce 693 nm. Po ozáření fotochemická reakce poškodí novotvořené cévy a trombóza je uzavře. Déle se aplikuje radioterapie, transpupilární termoterapie (chorobné ložisko ohřejeme laserem) a chirurgickým zásahem. V posledních letech se také zkouší možnosti látek blokující růstový faktor. Často jsou ovšem tyto procedury komplikovány postupnou atrofií pigmentového epitelu, jehož dobrá funkce je nezbytným předpokladem pro správnou funkci fotoreceptorů a bohužel žádná z uvedených léčebných postupů neřeší nejdůležitější problém, a to je úbytek kapilár v cévnatce a makule. (1,4) Obr. 19: Vlhká forma VPMD během edému a krvácení (4) 51
6.2 Glaukom Glaukom musíme specifikovat jako skupinu očních onemocnění. Společné a nejzávažnější onemocnění je zvýšený nitrooční tlak a výsledkem je postupné odumírání zrakového nervu. Zvýšení nitroočního tlaku dochází při zvýšené produkci nitrooční tekutiny či jejím nedostatečném odtékání. Změny na zrakovém nervu jsou trvalé a Glaukom se řadí jako druhé nejzávažnější onemocnění a postihuje asi 2 % populace nad 40 let věku a spolu s věkem toto procento stoupá. Nitrooční tekutina je tvořena v řasnatém tělísku, které ji vylučuje do zadní oční komory. Poté se přes zornici dostává do přední oční komory, kde se trámčinou odvádí do Schlemmova kanálu a dále až do celkového krevního oběhu. Trámčinu nalezneme v místě svírající duhovku, jejím kořenem a periferní rohovkou. Velmi rychle dnes můžeme zjistit výši nitroočního tlaku moderními tonometry, a tak se urychluje odhalování možných komplikací v budoucnu. Normální nitrooční tlak se pohybuje okolo 16,5 mm Hg, přičemž horní hranice je 21 mm Hg. Mezi základní vyšetřovací metody používané při diagnostice patří kromě tonometrie také tonografie (měření oční hydrodynamiky), gonioskopie (vyšetření úhlu přední komory), perimetrie (měření rozsahu zorného pole) a oftalmoskopie (vyšetření očního pozadí). Při vyšetření glaukomu proto zkoumáme nitrooční tlak, možné poškození svazků nervových vláken a změny v zorném poli. Jako první změny pacient vnímá výpadky v periferii zorného pole, které se postupně zvětšují. V konečné části zůstává jen centrální tvz. trubicové vidění, které může vyústit až v oslepnutí. (1,2) Obr. 20: Schéma cirkulace nitrooční tekutiny (1) 52
6.2.1 Primární glaukom s otevřeným úhlem Jedná se o nejčastější formu glaukomu s až 70 % z celkového počtu. Většinou postihuje obě oči, ale vývoj je u každého oka rozdílný. Často je jedno oko postižené výrazně více než druhé. Mezi základní rysy patří počátek onemocnění v dospělosti, nitrooční tlak nad 21 mm Hg, otevřený úhel přední oční komory normálního vzhledu, změny v očním pozadí a nález v zorném poli. Jedná se o chronické onemocnění, které je bezbolestné a první subjektivní změny často přicházejí již v pozdějších stádiích onemocnění. Léčba se zpravidla zahajuje kapičkami pro snížení nitroočního tlaku. V případně, kdy se nedaří snížit nitrooční tlak se přistupuje k laserové chirurgii. (1,2) 6.2.2 Primární glaukom s uzavřeným úhlem Vzniká u anatomicky menších očí, které ve svém důsledku mají menší rohovku, užší komorový úhel, který se v určitém stádiu uzavře. Nástup obtíží je prudký s vysokým vzestupem nitroočního tlaku. Před akutním záchvatem předchází zamlžené vidění, duhové kruhy kolem světel a jednostranná bolest hlavy. Samotný záchvat je vyvolán podněty rozšiřující zornici. Mezi nepříjemné prostředí patří šero, mydriatika (léky rozšiřující zornici) a nervové vzrušení. Vidění rychle klesá, postižený má velké bolesti oka a přilehlé oblasti hlavy. Často přichází nevolnost až ke zvracení. Objektivně můžeme zjistit vysoký nitrooční tlak, zašedlou rohovku (otok epitelu), velmi mělkou přední komoru a uzavřený komorový úhel. Duhovka je prosáklá, zornice svisle oválná a středně rozšířená. Léčbu provádíme snížením nitroočního tlaku a pomocí laserové iridotomie vytváříme náhradní cestu pro průtok nitrooční tekutiny. (1,2) 53
6.2.3 Sekundární glaukomy s otevřeným úhlem 1) Pigmentový glaukom Jedná se o případy, kdy se duhovkový pigment uvolňuje a usazuje v trámčině. Zde funguje jako mechanická zábrana pro odtok nitrooční tekutiny. Častěji postihuje krátkozraké a mladé osoby. 2) Pseudoexfoliační glaukom Onemocnění se projevuje bělavými usazeninami v podobě vloček na přední ploše čočky, okrajích duhovky, řasnatém tělísku a trámčině úhlu přední komory. Za příčnu je považována porucha bazálních membrán (odděluje buňky epitelu od vaziva). 3) Steroidní glaukom Objevuje se u osob geneticky predisponovaných, které používají lokálně či celkově kortikosteroidy, které můžou zvýšit nitrooční tlak. 4) Glaukom při očních zánětech Při zánětech duhovky, skléry a rohovky se uvolňují různé zbytky buněk, které mohou zablokovat trámčinu, a tím zvýšit nitrooční tlak. 5) Glaukom vyvolaný čočkou Může vzniknout po úrazech či operacích a uvolněním čočkového proteinu ze zralé nebo přezrále katarakty, který poté ucpává trámčinu. Po operaci katarakty, případně subluxace či luxace čočky může také nastat přecitlivělost imunitního systému na čočkový protein. 6) Glaukom z úrazu oka Při úrazu oka existuje mnoho mechanismů, které vyvolají vznik sekundárního glaukomu. (1,2) 54
6.2.4 Sekundární glaukomy s uzavřeným úhlem Nastávají při vytvoření nových cév v úhlu duhovka rohovka, posunu ciliárního tělíska nebo odtokem tekutiny dozadu. Prorůstání cév bývá následkem nedokrevnosti tkání při diabetu, srpkovité chudokrevnosti, očních nádorech, uzavření centrální sítnicové tepny nebo žíly, dlouhotrvající odchlípení sítnice nebo po zákrocích na okohybných svalech. Tyto cévy vytvoří přední membránu, která blokuje trámčinu. Postupem času se tato membrána zhušťuje, stahuje a uzavírá celý úhel. Léčba probíhá laserovým ošetřením sítnice. 1) Maligní glaukom Při maligním glaukomu se uzavírá duhovko rohovkový úhel díky kruhovému nalehnutí duhovky na rohovku. Vzniká po operacích glaukomu či po jiných nitroočních zákrocích, po kterých se nevytvoří přední komora. Výrazně stoupá nitrooční tlak a je nutné situaci rychle řešit chirurgickým zákrokem. 2) Absolutní glaukom Jedná se o konečnou fázi glaukomu, kdy na skléře vidíme rozšířené cévy, rohovka je matná s otokem epitelu. Na zakrnělé duhovce jsou rozšířené cévy a léčba probíhá jen ve formě tlumení bolesti. (1,2) Obr. 21: Absolutní glaukom (1) 55
6.3 Katarakta Katarakta neboli šedý zákal je onemocnění spojené se staršími lidmi. V populaci nad 65 let lze najít téměř u každého jedince určitý typ zkalení a nad 70 let je to až u 50 %. Přes tuto skutečnost může postihnou šedý zákal i daleko mladší jedince až k vrozenému zákalu. Obecně lze kataraktu charakterizovat jako postupné zkalení čočky. Postupně je omezován průnik světla na sítnici a tak klesá zraková ostrost. Jedná se o směs mnoha faktorů, které kataraktu vyvolávají. Pro přeměnu v pozdním věku jsou charakteristické chemické změny čočkových proteinů s tvorbou pigmentace, nižší koncentrace draslíku a aminokyseliny glutationu, vyšší koncentrace sodíku, vápníku a zvýšená hydratace čočky. Zvyšuje se její hmotnost a předozadní rozměry, které snižují akomodační schopnost. (1,16) Podle převažujícího zkalení rozdělujeme kataraktu na: 6.3.1 Kortikální katarakta Onemocnění začíná v kůře čočky, kde můžeme najít vakuoly a klínovitá zkalení v přední i zadní části kůry s vrcholem směřujícím do centra čočky. První obtíže může pacient sledovat při pohledu na intenzivní světelné zdroje, kdy je obraz rozostřený a oslňující. Může přejít až do monokulární diplopie. Často bývá oboustranné. 6.3.2 Nukleární katarakta Zákal se vyvíjí pomalu a postihuje jádro čočky. Biochemické změny uvnitř čočky postupně zvyšují index lomu a oko postupně myopizuje. Někteří pacienti jsou schopni i číst bez brýlí. S postupem změn v jádru čočky se barva mění do odstínů šedé, kdy je vhodný čas na operaci. Pokud pacient není operován, barva přechází do hnědočervené barvy až v konečné fázi v hnědočernou. 56
Obr. 22: Nukleární katarakta (1) 6.3.3 Zadní subkapsulární katarakta Zákal se nachází v zadní části kůry a je důsledkem zvětšení a otoku epiteliálních buněk na zadním pólu čočky. Pacient má problémy s viděním do blízka než do dálky. Tento typ šedého zákalu může také vzniknout s nálezem katarakty a při cukrovce. Společným rizikovým faktorem je pak kouření. Nejčastějším důvodem pro vznik katarakty je stáří, přesto může ke vzniku dojít i z jiných důvodů. Nejčastější příčiny: 1) Toxická katarakta Je navozená léky. Nejčastěji se jedná o léky s kortikosteroidy, miotiky, fenotiaziny a amiodarony. 2) Posttraumatická katarakta Často vzniká u mladých pacientů po jednostranném úrazu oka. Nejčastěji vzniká u penetrujícího poranění předního segmentu oka, tupém úderu a poranění elektrickým proudem. 3) Radiační katarakta Projevuje se jako následek ionizujícího záření, rentgenových paprsků, UV zářením a infračerveným světlem. (1,16) 57
7. ZMĚNY V ZORNÉM POLI A ZRAKOVÉ OSTROSTI U VYBRANÝCH PŘÍPADŮ V praktické části mé práce uvedu srovnání vybraných případů z hlediska výsledné zrakové ostrosti a zorného pole. Každé onemocnění se projevuje jinak a jeho dopady jsou velmi individuální. Výsledky mé práce tedy neodráží běžný stav daného onemocnění, ale jsou spojeny jen s konkrétní osobou. Můžeme si tak udělat obrázek jak konkrétní člověk vidí při konkrétním onemocnění. 7.1 Věkem podmíněná makulární degenerace Žena, 92 let Běžné dětské nemoci, postupné zhoršování visu na obou očí Diagnostikována VPMD suché formy V makulách obou očí drůzy a atrofie v centru = degenerace makuly Levé oko stabilní nález, pravé oko rozvlákněný sklivec Předepsaná korekce: P: =5,00 =3,50 100º v = 0,3 L: =2,00 =0,75 85º v = 0,7 Výsledek počítačové perimetrie: P: 41 /120 = 34,1 % poškození ZP L: 4/120 = 3,33 % poškození ZP Obr. 23: Perimetr pravého oka VPMD Obr. 24: Perimetr levého oka VPMD 23: 58
Na pravém oku můžeme pozorovat arkulátní skotom nad fixací ve tvaru půlměsíce. Na levém oku pozorujeme paracentrální skotom oblast vedle fixace. Pacientka navštěvuje Tyfloservis a používá speciální lupu. Nadále chodí na pravidelné kontroly. 7.2 Glaukom Muž, 75 let Diagnostikován glaukom s typickým Bjerrumovým horním skotomem na pravém oku. Jedná se o primární glaukom s otevřeným úhlem. Pacient již 1,5 roku užívá lék Lumigan 1 x denně na noc do obou očí. Průměrně naměřené hodnoty nitroočního tlaku při léčbě P: 15 a L: 19 torrů Pacient neuvádí žádné bolesti hlavy. Předepsaná korekce do dálky: P: +1,00 +1,00 120 º v = 1 L: PLAN v = 1 Výsledek počítačové perimetrie: P: 27/120 = 22,5% poškození ZP L: 4/120 = 3,33 % poškození ZP Obr. 25: Perimetr pravého oka u glaukomu Obr. 26: Perimetr levého oka u glaukomu 59
Výsledky vyšetření tloušťky makuly Obr. 27: Pravá makula při glaukomu Obr. 28: Levá makula při glaukomu Tab. 2: Tabulka tloušťky makuly Pacient pokračuje v léčbě a pravidelných kontrolách. 60
7.3 Katarakta Muž, 55let Pacient dříve provozoval bojové sporty. Byl v jihovýchodní Asii. V roce 1999 se vrátil. Poté zhoršení celkového stavu, upadl do bezvědomí, neuroinfekce. Byl na ARU. Postupné zhoršování stavu do dnešní doby, kdy zůstalo zrakové postižení Diagnostika:Oboustranná atrofie zrakového nervu, myopie, katarakta jádra i kůry čočky Slepota pravého oka a slabozrakost levého kategorie 3 a 2 dle WHO Průměrné hodnoty nitroočního tlaku: P /L 18 torrů Předepsaná korekce do dálky: P: =10,00 v = 0,02 (1/50) L: =6,00 v = 0,1 (6/60) Výsledek počítačové perimetrie: P: 25/120 = 20,8% poškození ZP L: 11/120 = 9,16 % poškození ZP Obr. 29: Perimetr pravého oka u katarakty Obr. 30: Perimetr levého oka u katarakty Pacient byl operován = redukce dioptrií a zlepšení visu na P: 0,3 L: 0,6 61
7. 4 Srovnání rozsahu zorného pole a zrakové ostrosti V následujících tabulkách a grafech budou znázorněny údaje jednotlivých pacientů s odlišnými onemocněními, které budeme vzájemně porovnávat z hlediska poškození zorného pole a visu. 7.4.1 Zorné pole V grafu 1 pozorujeme výraznou převahu výskytu skotomů na pravém oku, ačkoliv se jedná o různá onemocnění. Levé oko je postiženo více jen u VPMD. Rozsah poškození v % Pacient č. 1 Pacient č. 2 Pacient č.3 Pravé oko 34,1 22,5 20,8 Levé oko 3,33 3,33 9,16 Tab. 3: Rozsah poškození zorného pole vybraných případů 35 30 25 20 15 10 5 0 Pravé oko Levé oko Pacient č. 1 = VPMD Pacient č. 2 = Glaukom Pacient č. 3 = Katarakta Graf 1: Rozsah poškození zorného pole v % 62
7.4.2 Zraková ostrost V grafu 2 pozorujeme stejný trend jako u grafu 1. Pravé oko dosahuje u každého pacienta horších hodnot. V tomto grafu srovnáváme dosažený visus obou očí. Patrný je značný rozdíl mezi VPMD a ostatními. Visus Pacient č. 1 Pacient č. 2 Pacient č.3 Pravé oko 0,3 1 0,02 Levé oko 0,7 1 0,1 Tab. 4: Srovnání visu vybraných případů 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Pravé oko Levé oko Pacient č. 1 = VPMD Pacient č. 2 = Glaukom Pacient č. 3 = Katarakta Graf 2: Srovnání visu vybraných pacietnů Z tabulek a grafů vidíme souvislost mezi úbytkem rozsahu zorného pole a úbytkem zrakové ostrosti. Ne vždy ale koresponduje výpadek v zorném poli i s poklesem zrakové ostrosti. Velmi tedy záleží na místě a rozsahu poškození. Pokud jsou optická média čirá, a sítnice není zasažena v makule, zraková ostrost výrazněji neklesá. Pokud jsou zasaženy převážně periferie sítnice, dochází k výpadkům v periferii zorného pole a omezení orientace v prostoru. Každý pacient je individuální a takový by měl být přístup i léčba. 63