Osteoporóza: léãebnû-preventivní opatfiení

16 4 2006 osteoporóza Osteoporóza: léãebnû-preventivní opatfiení Mgr. Šárka Blažková; Mgr. Magda Vytřísalová; doc. RNDr. Jiří Vlček, CSc. Katedra sociální a klinické farmacie FaF UK, Hradec Králové Souhrn Blažková Š, Vytřísalová M, Vlček J.. Remedia 2006; 16: 354 361. Osteoporóza a osteoporotické zlomeniny jsou zásadním problémem zdravotní péče. Vzhledem k charakteru onemocnění je nefarmakologická léčba předpokladem úspěšnosti všech ostatních terapeutických snah. Léčebná režimová opatření se kryjí s opatřeními preventivními nebo jsou jim podobná, protože mají stejný cíl snížit riziko zlomeniny. Svoji nezastupitelnou roli v oblasti prevence osteoporózy hraje dostatečná a vhodná pohybová aktivita, vyvážená strava s dostatkem vápníku i vitaminu D a nekouření. Součástí komplexního modelu péče o nemocné s osteoporózou by měla být i prevence pádů či mírnění jejich vlivu na kost (protektory kyčle). Prevence pádů zahrnuje zejména úpravu prostředí, zlepšení koordinace pohybu a svalové činnosti a v neposlední řadě celkové zhodnocení, popř. úpravu medikace. Důležitá je rovněž léčba přidružených chorob, které mohou vést k úbytku kostní hmoty, a snaha o odstranění všech ovlivnitelných rizikových faktorů. Klíčová slova: osteoporóza zlomeniny rizikové faktory prevence. Summary Blažková Š, Vytřísalová M, Vlček J. Osteoporosis: therapeutic and preventive measures. Remedia 2006; 16: 354 361. Osteoporosis and osteoporotic fractures pose a major health care problem. In view of the nature of the disease, nonpharmacological treatment is a prerequisite for a successful outcome of the other therapeutic strategies. The therapeutic measures are the same as or very close to preventive measures and have the same objective, i.e. to reduce fracture risk. Adequate physical activities, balanced diet rich in calcium and vitamin D and nonsmoking habits play an important role in the prevention of osteoporosis. The comprehensive approach to osteoporosis management should include fall prevention and wearing hip protectors. Fall prevention consists of adaptation of the environment, improved coordination of motor and muscular activities and finally, comprehensive evaluation or adjustment of the medication. Management of comorbidities causing bone mass loss and elimination of all preventable risk factors are also relevant. Key words: osteoporosis fractures risk factors prevention. Rizikové faktory pro vznik osteoporózy a osteoporotické fraktury Osteoporóza je chronické metabolické onemocnûní charakterizované sníïen m mnoïstvím a kvalitou kostní hmoty a v dûsledku toho zv en m rizikem zlomenin. V echny faktory, které pfiispívají k tûmto jevûm, jsou proto rizikov mi faktory osteoporózy. Rozli ujeme osteoporózu primární (postmenopauzální, involuãní) a sekundární zpûsobenou jin m onemocnûním (endokrinopatie, mnohoãetn myelom, chronická gastrointestinální onemocnûní, nádorové metastázy do kostí, onemocnûní pojiva, neurologická a psychiatrická onemocnûní a dal í), stavem (dlouhodobá imobilizace, stav po transplantaci orgánû) ãi podáváním nûkter ch léãiv (kortikoidy). Nejv znamnûj í a nejãastûj í rizikové faktory osteoporózy jsou uvedeny v tab. 1, která je dûlí na ovlivnitelné a neovlivnitelné. V echny ovlivnitelné faktory je moïné minimalizovat nebo úplnû odstranit a v raznû tak sníïit riziko rozvoje osteoporózy. Mezi faktory zvy ující riziko osteoporotické zlomeniny patfií, kromû v e uveden ch, je tû osteoporotická fraktura v osobní anamnéze a v echny faktory zvy- ující riziko pádu (podrobnûji uvedeny v ãásti vûnující se problematice pádû v tab. 5). Snaz í odhad rizika vzniku osteoporotické zlomeniny umoïàují znaky ohla ující její zv ené riziko (viz tab. 2). Pokud se nûkter z tûchto znakû objeví u postmenopauzální pacientky, musíme u ní poãítat se zv en m rizikem osteoporotické fraktury. Prevence a základní léãba osteoporózy Primární prevence Prevence zaãíná uï v dûtství bûhem rûstu kosti, kter probíhá do uzavfiení epifizálních tûrbin ke konci puberty a aï do tfietí dekády Ïivota pokraãuje jako zpev- Àování a mohutnûní kosti. Dûtství je dûle- Ïité i z dal ího hlediska v tomto období dochází k získávání návykû, které ovlivàují budoucí Ïivotní styl. V tûchto obdobích je cílem prevence dosáhnout maximálního mnoïství kvalitní kostní hmoty, a to zejména pfiimûfienou fyzickou aktivitou, dostateãn m pfiísunem vápníku (tab. 3), vitaminû, bílkovin a vylouãením koufiení. Po cel zbytek Ïivota se získanou kostní hmotu pokou íme udrïet. Sekundární prevence Sekundárnû-preventivní i léãebná reïimová opatfiení jsou si velmi podobná, protoïe mají stejn cíl pfiedcházet osteoporotické fraktufie. Hlavním nástrojem je udrïení (popfi. zv ení) mnoïství kostní hmoty, jejíï zrychlen úbytek nastává u Ïen po menopauze, a prevence pádû. Zásadním opatfiením je úprava Ïivotního stylu, která je v pfiípadû potfieby doplnûna farmakoterapií. Jedná se o farmakoterapii antiresorpãními nebo osteoanabolick mi léãivy, vedenou odborn m lékafiem, která není pfiedmûtem tohoto sdûlení. V pfiípadû prevence a léãby sekundární osteoporózy je tfieba odstranit pfiíãinu úbytku (zhor ení kvality) kostní hmoty. Hlavní snahou je tedy léãba vyvolávajícího onemocnûní, popfi. úprava (dávkování) vyvolávající farmakoterapie. Vliv výživy Otázka v Ïivy je v prevenci a léãbû osteoporózy klíãová. V souãasné dobû je nejvíce pozornosti vûnováno vlivu vápníku a vitaminu D na stav skeletu a riziko fraktur. Vápník a vitamin D pfiedstavují v odpovídajících dávkách medikaci 1. linie v prevenci a léãbû osteoporózy. Tato léãba se ukázala jako farmakologicky aktivní (zejména u pacientû s deficiencí vápníku a vitaminu D), bezpeãná a úãinná (i tzv. nákladovû efektivní) v prevenci osteoporotick ch zlomenin [5]. Problematika prevence osteoporózy prostfiednictvím dietních zvyklostí je v ak komplexní a zahrnuje pfiísun mnoha Ïivin i jin ch sloïek potravy a jejich vzájemné interakce vãetnû ovlivnûní genetick mi faktory [6]. 354

osteoporóza 16 4 2006 Graf 1 Změna BMD v krčku kosti stehenní u postmenopauzálních pacientek s nedostečným příjmem vápníku v potravě po přidání 50 g mléka v prášku denně; podle [11] Lau, et al., 2001 Nedávno publikovaná studie [7] hodnotící úãinnost suplementace vápníkem a vitaminem D zahrnula 36 282 postmenopauzálních Ïen ve vûkovém rozmezí 50 79 let jiï zapsan ch ve studii WHI (hodnotící rizika a prospû nost podávání hormonální substituãní terapie). Úãastnice byly randomizovány k podávání kombinace vápníku (1000 mg dennû) a vitaminu D 3 (400 IU dennû) nebo placeba. V skyt fraktur byl hodnocen v prûmûru za 7 let od zaãátku sledování. Kostní denzita v oblasti krãku se u aktivnû léãen ch Ïen zv ila mírnû (o 1,06 %), ale signifikantnû (p < 0,01) ve srovnání s Ïenami, které uïívaly placebo. V skyt fraktur krãku (hazard ratio HR = 0,88; 95% CI: 0,72 1,08), klinick ch fraktur pátefie (HR = 0,90; CI: 0,74 1,10) ani v ech fraktur (HR = 0,96; CI: 0,91 1,02) v ak nebyl vlivem suplementace signifikantnû sníïen. Anal za zohledàující nonadherenci ke studované medikaci poukázala na signifikantní sníïení v skytu fraktur krãku (HR = 0,71; CI: 0,52 0,97). Úãinnost se v znamnû neodli ovala v závislosti na poãáteãních sérov ch koncentracích vitaminu D. V léãené podskupinû byl zv en v skyt ledvinov ch kamenû (HR = 1,17; CI: 1,02 1,34). Autofii uzavírají, Ïe u zdrav ch postmenopauzálních Ïen vedla suplementace vápníkem a vitaminem D k malému zv ení kostní denzity v oblasti krãku femuru, ale nesníïila signifikantnû v skyt fraktur v této lokalizaci [7]. Tab. 1 FAKTORY P ISPÍVAJÍCÍ KE ZV EN M ZTRÁTÁM KOSTNÍ HMOTY neovlivnitelné vy í vûk Ïenské pohlaví, pfiedãasná menopauza europoidní nebo mongoloidní rasa rodinná anamnéza osteoporózy ovlivnitelné nedostateãná fyzická aktivita nízk pfiíjem vápníku nedostateãné zásobení vitaminem D koufiení, nadmûrn pfiíjem alkoholu rodinná anamnéza fraktury kosti stehenní nízká tûlesná hmotnost (BMI < 19 kg/m 2 ) metabolické poruchy s vlivem na kost nûkteré malignity (myelom, lymfom) laktózová intolerance BMI body mass index podle [1, 2] Wilkins, et al., 2005; Woolf, et al., 2003 nedostatek pohlavních hormonû navozen chirurgick m zákrokem ãi medikamentóznû terapie kortikoidy stres, deprese Vápník MnoÏství a kvalitu kostní hmoty ovliv- Àuje pfies hormonální systém hladina vápníku v krvi, která je udrïována na stál ch hodnotách. ízena je hormonálnû (kalcitriolem a parathormonem) a vitaminem D. Vápník se z lumen stfieva do nitra enterocytû dostává po koncentraãním gradientu iontov mi kanály nebo pfiena eãe. Z enterocytû je dále transportován proteiny vázajícími vápník, které jsou regulovány aktivní formou vitaminu D kalcitriolem. Tento regulovan transport je saturabilní. Existuje také transport pasivní, na vitaminu D nezávisl. Jedná se o prostou nebo facilitovanou difuzi mezi enterocyty. Aby se vápník mohl úãastnit difuze nebo se dostat do nitra enterocytu, musí b t v rozpustné ionizované formû vápenatého iontu Ca 2+ nebo vázan v mal ch organick ch molekulách schopn ch procházet stfievní stûnou. Prostfiedí ve stfievû a pfiítomnost potravy ovlivàuje rozpustnost vápníku ve stfievním obsahu, a tím i jeho vstfiebávání. Vznik málo rozpustn ch slouãenin vápníku (napfi. fosfátû, oxalátû a fytátû) sni- Ïuje vstfiebání vápníku, naopak dobfie rozpustné slouãeniny tvofií s vápníkem napfi. mléãné proteiny a aminokyseliny. Potfieba pfiíjmu vápníku se bûhem Ïivota mûní, záleïí na vûku a na aktuální Ïivotní situaci. Je zv ená v pubertû bûhem rûstu, v tûhotenství a pfii kojení (v tûchto obdobích je vstfiebávání vápníku rovnûï zv eno). Potfieba pfiísunu vápníku dále roste po menopauze/andropauze v dûsledku sníïené produkce pohlavních hormonû, kdy se ale jeho vstfiebávání s vûkem sniïuje. Doporuãen denní pfiíjem vápníku je uveden v tab. 3. Vstfiebávání vápníku v trávicím traktu u dospûl ch osob dosahuje pfiibliïnû 30 % a závisí na typu potraviny (léãiva, potravního doplàku) [8]. Absorpce je zv ena v pfiítomnosti laktózy, citrátû, pfii optimálním pfiíjmu bílkovin a fosforu. Vstfiebávání naopak sniïují kortikoidy, nedostatek vitaminu D ãi estrogenû a vysok pfiíjem tukû. RovnûÏ zv ená konzumace kolov ch nápojû, které obsahují kyselinu fosforeãnou, jeï váïe vápník do ménû vyuïitelné formy, zhor uje situaci v pfiíjmu vápníku [9]. Vhodn m zdrojem vápníku jsou tedy mléãné v robky (tab. 4), pfiedev ím kysané (napfi. jogurt nebo kefír), protoïe kyselé prostfiedí napomáhá jeho lep ímu vstfiebávání. (Kysané mléãné v robky jsou rovnûï lépe stravitelné neï sladké mléko, obsahují totiï stravitelnûj í bílkoviny a ménû laktózy.) Koncentrace vápníku v mléce nezávisí na obsahu tuku (na rozdíl od vitaminû rozpustn ch v tucích, jejichï obsah se pfii odtuãàování mléka sniïuje). Matefiské mléko obsahuje ménû vápníku neï mléko kravské. Studie zahrnující 57 kojících matek poukázala na niï í obsah váp- 355

16 4 2006 osteoporóza níku v matefiském mléce pfii jeho niï ím pfiíjmu potravou, pfiestoïe sérové koncentrace sníïené zásobení neovlivnilo [10]. U postmenopauzálních Ïen s nízk m pfiíjmem vápníku v potravû zpomalilo zafiazení 50 g mléka v prá ku (obsah vápníku okolo 800 mg) do diety sniïování tûlesné v ky a ztrátu kostní hmoty a zv ilo hladinu kalcitriolu (aktivní formy vitaminu D) v krvi. Názornû ukazuje vliv této suplementace graf 1 a graf 2 [11]. U krys po odejmutí vajeãníkû tlumí mléãné proteiny osteoresorpci [12]. DÛleÏitost a efektivitu dostateãného pfiíjmu vápníku u dívek od dûtství do rané dospûlosti prokázala studie Matkovice a kol. [13]. Pfiíjem vápníku v potravû dosahoval hodnot kolem 830 mg dennû, ke kter m bylo u jedné skupiny pfiidáno dal ích 670 mg/den. Po 4 letech mûly dívky se suplementací vápníku vy í BMD ve v ech mûfien ch oblastech. Po dal ích tfiech letech rozdíl nárûstu BMD proti srovnávací skupinû jiï nebyl v znamn. Tato studie ukázala, Ïe bûhem rûstu je spotfieba vápníku vy í, po uzavfiení epifizálních tûrbin jiï dívkám postaãoval vápník pfiijíman v potravû, a proto se efekt suplementace ztrácel. Potfieba vápníku také záleïela na tûlesné stavbû dívek, u vy ích dívek bylo podávání vápníku efektivnûj í [13]. PfiibliÏnû od 25. 30. roku Ïivota do menopauzy/andropauzy není potfieba vápníku zv ená a obvykle ji staãí pokr t strava. V jimkou jsou tûhotné a kojící Ïeny, u kter ch je potfieba vy í, a které by proto jeho dostateãnému pfiíjmu mûly vûnovat zv enou pozornost, aby u nich nedocházelo ke ztrátám kostní hmoty. S rostoucím vûkem u vût iny lidí klesá pfiíjem vápníku ve stravû, coï zvy uje riziko vzniku osteoporózy [14]. Naopak dostateãné mnoïství vápníku v znamnû sniïuje riziko obratlov ch fraktur, u mimoobratlov ch fraktur nejsou v sledky studií jednotné [8, 14]. Dostateãn pfiíjem vápníku má v znam i v posledních dekádách Ïivota, jeho pozitivní efekt se prokázal i u stolet ch pacientû [15]. Pozitivní vliv vápníku na kost sniïuje koufiení. Studie Siroly a kol. [16] ukázala, Ïe negativní korelace mezi pfiíjmem vápníku potravou a rychlostí úbytku BMD zji - tûná u postmenopauzálních Ïen, které nikdy nekoufiily, mizí u kufiaãek (souãasn ch i b val ch) a pozitivní efekt vápníku na BMD se tak ztrácí. Tab. 2 NEZÁVISLÉ ZNAKY OHLA UJÍCÍ ZV ENÉ RIZIKO OSTEOPOROTICKÉ FRAKTURY U POSTMENOPAUZÁLNÍCH ÎEN v echny fraktury první fraktura obratle nízk pfiíjem mléka bûhem tûhotenství nebo dospívání u nulipar pravidelné uïívání antacid s hliníkem koufiení nízk BMI fraktura femuru u otce BMD bone mineral density, BMI body mass index podle [3, 4] Albrand, et al., 2003; Nevitt, et al., 2005 prodûlaná fraktura po 45. roce Ïivota nízká BMD nízká fyzická aktivita síla stisku levé ruky pod 0,6 baru vûk > 65 let osteoporotická fraktura u matky pád(y) v anamnéze Vitamin D Vitamin D se ve své aktivní formû kalcitriolu podílí na udrïování hladiny vápníku v krvi a ovlivàuje jeho vstfiebání z potravy, je proto nezbytné pfiijímat ho v dostateãném mnoïství stejnû jako vápník. Denní pfiíjem vitaminu D z potravy se jen velmi patnû odhaduje, je proto v hodnûj í hodnotit plazmatickou koncentraci 25-hydroxy-vitaminu D (hlavního cirkulující metabolitu). Kalcitriol vzniká z prekurzorû pfiijíman ch potravou v nûkolika krocích. V potravû pfiijímáme vitamin D 2 (ergokalciferol) a vitamin D 3 (cholekalciferol). Vitamin D 2 se v kûïi vlivem ultrafialového záfiení pfiemûní na vitamin D 3. Ten se následnû postupnû mûní na úãinnou formu vitaminu D v prvním kroku v játrech (na 25-OH vitamin D) a v druhém kroku v ledvinách (na 1,25- -hydroxy-vitamin D = kalcitriol). Zdraví lidé potfiebují ve vy ím vûku pfiibliïnû takovou denní dávku vitaminu D, kterou pokryje jedna aï dvû sklenice mléka spolu s jednou dávkou multivitaminového pfiípravku. U nepohybliv ch pacientû nebo pacientû s nedostatkem pobytu na slunci se toto mnoïství zvy uje. Vzhledem k dlouhému poloãasu vitaminu D nemusí b t jeho podávání ãasté a pacienty zatûïuje jen velmi málo [8]. Prevalence nedostatku vitaminu D (mûfieno jako 25-hydroxy-vitamin D) u postmenopauzálních Ïen se pohybuje od 39,1 % do témûfi 100 % u Ïen ve vûku kolem 100 let [15, 17]. Nedostatek tohoto vitaminu je rizikov m faktorem pro vznik osteoporózy a zpûsobuje sekundární hyperparatyreoidismus (coï se opût projeví ve zv en ch ztrátách kostní hmoty) [1]. Pfii normální hladinû vitaminu D v krvi pravdûpodobnû nemá jeho samostatné podávání vliv na BMD nebo riziko fraktury [18, 19]. Velká ãást postmenopauzálních pacientek v ak trpí jeho deficitem, proto podání vitaminu D u postmenopauzálních Ïen zvy uje BMD, sniïuje riziko vzniku obratlové fraktury a jeví tendenci sniïovat i riziko mimoobratlov ch fraktur [20]. Statisticky v znamn vztah mezi hladinou vitaminu D v krvi a mnoïstvím kostní hmoty znázoràuje graf 3. Ve dvouleté multicentrické randomizované studii zahrnující 583 star ích Ïen (prûmûrn vûk 85 let) bylo podávání vápníku (1200 mg dennû) a vitaminu D 3 (800 IU dennû) spojeno se sníïením rizika zlomeniny kyãle [21]. Suplementace vápníku Graf 2 Změna celkové BMD u postmenopauzálních pacientek s nedostatečným příjmem vápníku v potravě po přidání 50 g mléka v prášku denně; podle [11] Lau, et al., 2001 356

osteoporóza 16 4 2006 a vitaminu D oproti podávání samotného vápníku u star ích Ïen navíc sniïuje riziko pádû zlep ením muskuloskeletálních funkcí [22]. Graf 3 Korelace mezi BMD krčku kosti stehenní a hladinou 25-OH vitaminu D; podle [17] Mezoquita-Raya, et al, 2001 Proteiny Nízk pfiíjem proteinû ve stravû je statisticky v znamnû spojen se ztrátami kostní hmoty v lumbální pátefii i femuru. Proto by jejich pfiíjem nemûl klesnout pod 16 % denního pfiíjmu energie [23]. Tělesná hmotnost a opakované hubnutí Vy í tûlesná hmotnost (vyjádfiená jako body mass index, BMI) v znamnû souvisí s vût ím mnoïstvím kostní hmoty. Jedním z vysvûtlení je, Ïe kosti jsou více namáhány a této zv ené námaze se pfiizpûsobí právû zv ením mnoïství kostní hmoty, podobnû jako napfi. pfii cviãení. Pfii sniïování hmotnosti dochází zejména u star ích osob k úbytku kostní hmoty, kter je ãásteãnû zpûsoben sníïen m pfiíjmem vápníku a/nebo jeho sníïenou absorpcí. UplatÀují se zde rovnûï hormonální mechanismy (sníïení hladiny estrogenu apod.) [24]. U Ïen ve vûku 20 25 let byl zkoumán vliv tûlesné hmotnosti na BMD s ohledem na to, zda se jednalo o vy í tûlesnou hmotnost zpûsobenou vût ím mnoïstvím tuku v organismu. Jak tûlesná hmotnost bez tuku, tak hmotnost tûlesného tuku pozitivnû korelovala s BMD, u tûlesné hmotnosti bez tuku byla tato korelace silnûj í. Dal í studie zahrnující pacientky v jin ch vûkov ch skupinách v ak tento rozdíl v mífie závislosti neprokázaly. Vliv celkové hmotnosti na BMD byl ale v tûchto studiích prokázán [25]. Vzhledem k pozitivní korelaci BMI a BMD se u Ïen s nadváhou a obezitou oãekávalo niï í riziko osteoporózy. Studie Bacona a kol. [26] se zajímala o Ïeny ve vûku 30 45 let, které se opakovanû pokou- ely sníïit svou hmotnost omezením pfiíjmu potravy. Ty Ïeny, které vykazují cyklické v kyvy hmotnosti, mají statisticky v znamnû niï í BMD neï Ïeny bez váhového kolísání. Incidence osteopenie nebo osteoporózy je u skupiny s kolísající hmotností 31 %, coï vyvrací teorii, Ïe v echny Ïeny s nadváhou a obezitou jsou do urãité míry právû svou hmotností pfied osteoporózou chránûny [26]. Naopak sníïené mnoïství kostní hmoty se u Ïen s vy í tûlesnou hmotností a v kyvy v této hmotnosti zpûsoben mi omezováním potravy vyskytuje jiï pfied menopauzou. Graf 4 Kumulativní riziko fraktury femuru při používání protektoru kyčle (typ tvrdého štítku s měkkým vypodložením) a bez něj; podle [29] Kannus, et al., 2000 Pády Pády ve stáfií jsou rizikov m faktorem pro vznik osteoporotické fraktury a v raznû pfiispívají k morbiditû a mortalitû. Jejich následky pfiedev ím osteoporotické fraktury zatûïují jedince, jeho rodinu 357

16 4 2006 osteoporóza a poskytovatele zdravotní péãe a jsou ãast m dûvodem hospitalizace pacienta. Riziko pádu je podle Nizozemské studie [27] u lidí nad 65 let bydlících doma 25 40 % upadnuv ích pacientû za rok, u lidí v ústavní péãi je to aï 70 %. Toto riziko roste s vûkem a je vy í u Ïen. Nejménû 5 % lidí star ích 65 let v nûkteré z forem domácí nebo ústavní zdravotní a sociální péãe utrpí zlomeninu v dûsledku pádu. Z hlediska závaïnosti jsou nejv znamnûj- í zlomeniny krãku kosti stehenní, kdy v roce následujícím po zlomeninû umírá 20 30 % pacientû. Stejné procento pacientû má po této zlomeninû omezené schopnosti se o sebe postarat a jsou odkázáni na pomoc dal ího ãlovûka [27]. Rizikové faktory pádů Pád je multifaktoriální problém, kter ovlivàuje stav pacienta, okolní prostfiedí a situace, ve které se pacient právû nachází. Nejãastûj í faktory ovlivàující riziko pádu uvádí tab. 5. V prevenci pádu je dûleïité pfiizpûsobit domácí prostfiedí pacienta a uãinit ho pro nûj bezpeãnûj ím. Zakr t kabely od elektrotechniky a odstranit nepfiipevnûné podloïky, po kter ch se snadno uklouzne, je otázka chvíle, strmé schody, absence zábradlí nebo nevhodná podlahová krytina si vyïádají vût í investice ãasu i finanãních prostfiedkû. Dal í faktory je moïné ovlivnit zmûnou Ïivotního stylu (svalová slabost a problémy s udrïováním rovnováhy, které je moïné zlep it cviãením, a proto budou podrobnûji probrány u efektu cviãení v prevenci osteoporózy) a racionální farmakoterapií. Tab. 3 DOPORUâENÉ DENNÍ DÁVKY VÁPNÍKU PODLE VùKU A ÎIVOTNÍHO OBDOBÍ (MG) 1 5 let 800 6 10 let 800 1200 11 24 let 1200 1500 25 let menopauza (andropauza) 1000 po menopauze (andropauze), Ïeny bûhem tûhotenství a kojení 1500 podle [8] Rodriguez-Martinez, et al., 2002 Rizikové faktory pádů farmakoterapie S rostoucím vûkem se mûní metabolismus ãlovûka, podíl tukû a vody v organismu a tyto zmûny ovlivàují farmakokinetiku i farmakodynamiku léãiv. S tûmito zmûnami je nutné poãítat a vybrat vhodné léãivo v pfiimûfieném dávkovacím reïimu. Bohu- Ïel ne vïdy jsou v echny tyto zmûny vzaty v úvahu a jedním z moïn ch následkû je pád pacienta. Vliv jednotliv ch léãiv na riziko pádu je obtíïné hodnotit. Snaz í je zamûfiit se na rizika, která se projevují u celé skupiny léãiv. K rizikov m léãivûm z hlediska moïnosti pfiispût k pádu patfií léãiva ovlivàující psychické a motorické schopnosti ãlovûka. Jde pfiedev ím o ovlivnûní pozornosti, prodlouïení reakãní doby, extrapyramidové pfiíznaky, ospalost, sedaci a posturální nebo ortostatickou hypotenzi. Vy í riziko pádu následujícího po pfiedchozím pádu v ãasovém období jednoho roku se prokázalo u pacientû uïívajících benzodiazepiny, neuroleptika, antikonvulziva a antidepresiva (tricyklická antidepresiva, selektivní inhibitory zpûtného vychytávání serotoninu) [27]. Také mnoïství uïívan ch léãiv pozitivnû koreluje s rizikem pádu [27]. Jako vhodná prevence pádû v dûsledku nevhodné farmakoterapie se nabízí její kompletní pravidelné hodnocení se snahou vyhnout se rizikov m skupinám léãiv a sníïit celkov poãet uïívan ch léãiv. Protektory kyčle Dal í moïností, jak omezit riziko osteoporotické zlomeniny, je kromû pfiedcházení pádu také mírnûní jeho vlivu na kost. Za tímto úãelem byly vyvinuty protektory kyãle. Existují dva základní typy protektorû kyãle pracující na rûzn ch principech. Oba typy se vkládají do kapes speciálního elastického prádla a pfiekr vají nejrizikovûj í místo pro osteoporotickou zlomeninu krãek kosti stehenní. První typ pfiedstavuje mûkk pol táfiek, kter absorbuje náraz, druh m typem je tvrd títek vypodloïen mûkãí ãástí, kter sílu nárazu rozkládá na vût í plochu, a tak zmen uje její následky. Jednotlivé typy protektorû se vzhledovû a materiálovû ponûkud li í. Aby mohl protektor fungovat, musí b t pfii pádu pfiítomen, coï znamená, Ïe pacient by ho mûl pouïívat neustále. Vlivem protektoru kyãle na sniïování rizika zlomenin se zab valo více studií a vût- ina potvrdila jeho efektivitu. Pokud se vliv protektoru neprokázal, bylo to obvykle z dûvodu nízké compliance k neustálému pouïívání protektoru. Tito pacienti nebyli pfii pádu chránûni a efektivita protektoru hodnocená jako sníïení poãtu fraktur ve skupinû vybavené protektorem se následkem toho sníïila. SníÏení poãtu fraktur femuru pfii pouïívání protektoru kyãle prokázala napfi. studie u pacientû v domovech poskytujících péãi v Nizozemí provedená Lauritzenem a kol. [28]. Dal í studie [29] prokázala sní- Ïení rizika fraktury kyãle u pacientû v ambulantní péãi. Riziko zlomeniny se u pacientû se zv en m rizikem této zlomeniny sníïilo o 60 %. Pokud pacienti nosili protektor kyãle neustále, sníïení rizika dosahovalo aï 80 %. Poãet pacientû nutn k zabránûní jedné fraktufie (number needed to treat) byl v pfiípadû roãního hodnocení 41 pacientû, v pfiípadû pûtiletého hodnocení 8 pacientû. Vliv pouïívání protektoru na riziko fraktury femuru viz graf 4. Kromû efektu na sníïení poãtu fraktur femuru byla prokázána i ekonomická efektivita pouïívání protektorû kyãle [30]. Studie Van Shoora a kol. sice neprokázala efektivitu protektoru na sníïení rizika fraktur, ale uvádí jako pravdûpodobnou pfiíãinu svého v sledku nízkou compliance pacientû k neustálému pouïívání protektoru, protoïe vût ina fraktur byla zaznamenána právû v dobû, kdy pacienti protektor nepouïívali [31]. Pohybová aktivita Pohyb má v prevenci i léãbû osteoporózy své nezastupitelné místo ve v ech vûkov ch kategoriích. Pravidelná, vhodná a pfiimûfiená tûlesná aktivita je pro organismus zátûïí, která stimuluje tvorbu kostní hmoty a chrání ji pfied nadmûrn mi ztrátami. Souãasnû posiluje kosterní svalstvo, zlep uje udrïování rovnováhy v pohybu i v klidu, ãímï sniïuje riziko pádû, v znamné pfiedev ím ve vy ím vûku [32]. Nedo- Tab. 4 OBSAH VÁPNÍKU V MLÉâN CH V ROBCÍCH (MG/100 G) mléko polotuãné (2 %) 113 kefír (2 % tuku) 120 podmáslí 118 sladká smetana 100 lehaãka 667 jogurt bíl 185 jogurt ovocn 155 tvaroh tvrd 741 tvaroh mûkk 152 s r plísàov 650 s r Eidam 780 podle [45] 358

osteoporóza 16 4 2006 stateãná pohybová aktivita se ukázala jako nejsilnûj í rizikov faktor zlomeniny proximálního femuru v australské studii, která analyzovala data od témûfi 70 tisíc postmenopauzálních Ïen [33]. ChÛze, aerobní cviãení a tai-chi jsou nejvhodnûj ími typy pohybu pro stimulaci kostní novotvorby a posílení patfiiãn ch svalov ch skupin [34]. Graf 5 Procentuální změna BMD v oblasti femuru během dvou let při jednotlivých typech cvičení. Cvičení se zátěží významně zvýšilo BMD v této oblasti; podle [37] Kerr, et al., 2001 Tab. 5 FAKTORY ZVY UJÍCÍ RIZIKO PÁDU neovlivnitelné ovlivnitelné vnitfiní vnûj í vnitfiní vnûj í poruchy zraku a hmatu nerovné chodníky svalová slabost nevhodná obuv a odûv zpûsobená nedostateãnou fyzickou aktivitou sníïená rychlost chûze sníh a náledí hypoglykémie nedostateãné osvûtlení prodlouïená reakãní stav a druh dopravy léãiva pûsobící strmé schody, doba na CNS 1 absence zábradlí cerebrovaskulární posturální nebo kluzké podlahy, onemocnûní ortostatická hypotenze nepfiipevnûné podloïky a choroby CNS 2 (kobereãky apod.) kloubní onemocnûní konzumace alkoholu zvífiata periferní neuropatie svalová slabost zpûsobená onemocnûním dlouhodobá imobilizace kabely od telefonu, televize apod. absence pomûcek zvy ujících stabilitu, pfiípadnû chránících kyãel 1 benzodiazepiny, neuroleptika, antikonvulziva, antidepresiva; 2 Parkinsonova choroba, Alzheimerova choroba, epilepsie podle [1, 2] Wilkins, et al., 2005; Woolf, et al., 2003 Chůze Vzhledem k osteoporóze patfií chûze k nejvhodnûj ím pohybov m aktivitám. Bylo prokázáno zv ení BMD v pátefii i v oblasti kyãle. Cvičení Jako nejefektivnûj í se ukázaly aktivity, pfii kter ch jsou svaly nuceny pfiekonávat urãit odpor, aè uï pûsoben vlivem gravitace nebo ãinkami. Takové cviãení zlep í koordinaci a sílu svalû, coï sniïuje riziko pádû pfiibliïnû o 25 % [32, 35]. Prokazateln efekt má podle studie Chana a kol. [32] kromû sestav cvikû vytvofien ch na míru konkrétnímu pacientovi také napfi. step aerobik, pû í turistika nebo tai- -chi. U star ích pacientû, ktefií provozovali tai-chi, bylo prokázáno sníïení rizika pádu aï o 47,5 % a pacienti také pocièovali v znamnû men í strach z pádu. Efektivita cviãení se zátûïí pfiedstavovanou mal mi ãinkami a cviãební gumou se projevila zlep ením dynamické rovnováhy ve studii Cartera a kol. [36]. Vlivem cviãení na BMD se zab val Kerr a kol. [37], kter hodnotil nárûst BMD bûhem dvou let u Ïen po menopauze. Zamûfiil se na vliv rûzn ch cviãebních strategií. Strategie zahrnující cviãení s odporem v znamnû zv ila BMD v oblasti lumbální pátefie a femuru, coï je velmi dûleïité vzhledem k riziku osteoporotick ch zlomenin vyskytujících se ãasto právû v tûchto místech. Cviãení bez zátûïe nemûlo na BMD v znamn vliv. Zmûnu BMD v oblasti femuru bûhem dvou let pfii jednotliv ch cviãebních reïimech znázoràuje graf 5. V znamn m problémem u cviãebních reïimû je nízká compliance pacientû, která má nepfiízniv dopad na efektivitu cviãení. Vût ina osteoporotick ch pacientek vykazuje nízkou fyzickou aktivitu a právû u pacientek s nízkou fyzickou aktivitou byla zaznamenána nejniï í compliance k pravidelnému cviãení [38]. Mayoux-Benhamou a kol. [38] sledoval compliance ke cviãení u postmenopauzálních Ïen. Îena byla povaïována za compliantní, pokud odcviãila alespoà 50 % pfiedepsan ch cvikû ve tfiech ze ãtyfi lekcí za t den. Na poãátku sledování podstoupily Ïeny vzdûlávací kurzy na téma osteoporóza a vhodn Ïivotní styl jako prevence a léãba osteoporózy. V echny Ïeny se pod vedením terapeuta nauãily správnû provádût pfiedepsané cviky a dostaly broïuru 359

16 4 2006 osteoporóza s podrobn m návodem ke cviãení. Bûhem kontrol po prvním a estém mûsíci pod vedením terapeuta upravily chybné provádûní cvikû, pokud se objevilo. Na konci studie (po 18 mûsících) byla compliance pouh ch 17,8 %. Jako nejãastûj í dûvod pro vynechání cviãení uvádûly Ïeny nedostatek motivace. Sportu (v jakékoli formû) se vûnovalo 35,6 % Ïen. Z uveden ch údajû vyplynulo, Ïe fyzická aktivita postmenopauzálních Ïen zûstala i po edukaci naprosto nedostateãná kvûli nízké motivaci. Je proto nutné najít zpûsob, jak pacientky motivovat, a zv it tak jejich fyzickou aktivitu. Toxické vlivy Kouření Koufiení má kodliv vliv na kostní metabolismus a je spojeno se sníïením BMD u Ïen po menopauze. Metaanal za 50 studií [39] zahrnující více neï 500 000 osob ukázala, Ïe kufiáci mají v raznû zv ené riziko zlomenin. Zv ení rizika se t ká zlomenin pátefie a kyãle, ale ne zlomenin pfiedloktí. Zdá se, Ïe toxick vliv cigaret na kost je reverzibilní, po ukonãení koufiení se zv - ené riziko zlomenin vrací k normálu. Bylo rovnûï zji tûno, Ïe negativní vliv koufiení na riziko zlomenin kyãle je v raznûj í u populací Ïijících ve vy ích zemûpisn ch ífikách (severní Evropa), neï je tomu blíïe u rovníku (jiïní Evropa, USA, Mexiko). Pravdûpodobn m vysvûtlením mûïe b t sníïení hladin vitaminu D v krvi u kufiákû, kdy nedostateãná expozice sluneãnímu záfiení mûïe tento nedostatek je tû prohloubit [39]. Nûkteré studie poukázaly na moïn dávkovû závisl vztah mezi rizikem zlomenin a dobou trvání kufiáctví. Alkohol Nadmûrn pfiíjem alkoholu je spojen se zv en m rizikem osteoporotick ch zlomenin i samotn ch zlomenin kyãle. Tato závislost v ak není lineární; zv ení rizika se projeví, aï kdyï konzumace pfiesáhne urãité mnoïství [40]. Zdá se dokonce, Ïe pfiimûfiená i ãastûj í konzumace alkoholu má oproti abstinenci jist protektivní vliv na kost [41, 42]. Ve studii zahrnující více neï 14 000 star ích Ïen a muïû [42] bylo zji tûno sníïené riziko zlomeniny obratle u Ïen star ích 64 let, které pfiiznaly konzumaci alkoholick ch nápojû ãastûji neï 5krát t dnû, oproti tûm, které konzumovaly alkohol ménû ãasto neï jednou t dnû. Celkové mnoïství alkoholu v nápojích ale nebylo ve studii hodnoceno. Kofein kodliv vliv kofeinu na kost a hospodafiení organismu s vápníkem nebyl prokázán [43, 44]. Závûr Osteoporóza je zásadním problémem zdravotní péãe, kter vyïaduje rychlé a efektivní fie ení. Je tfieba zv it povûdomí o osteoporotické problematice mezi zdravotníky na v ech úrovních, coï by mûlo vést k vût ímu mnoïství vãas zachycen ch pacientek s vysok m rizikem zlomeniny, které budou následnû adekvátnû léãeny. U laické vefiejnosti je tfieba vytrvale zdûrazàovat nezbytnost prevence a motivovat v echny vûkové skupiny k aktivitû v této oblasti. Literatura [1] Wilkins H, Birge S. Prevention of osteoporotic fractures in the elderly. The American Journal of Medicine 2005; 118; 1190 1195. [2] Woolf D, Ωkesson K. Preventing fractures in elderly people. BMJ 2003; 327; 89 95. [3] Albrand G, Munoz F, Sornay-Rendu E, et al. Independent predictors of all osteoporosis-related fractures in healthy postmenopausal women: The OFELY Study. Bone 2003; 32: 78 85. [4] Nevitt M, Cummings S, Stone K, et al. Risk Factors for a First-Incident Radiographic Vertebral Fracture in Women 65 Years of Age: The Study of Osteoporotic Fractures. J Bone Miner Res 2005; 20: 131 140. [5] Boonen S, Rizzoli R, Meunier PJ, et al. The need for clinical guidance in the use of calcium and vitamin D in the management of osteoporosis: a consensus report. Osteoporos Int 2004; 15: 511 9. [6] Tucker KL. Dietary intake and bone status with aging. Curr Pharm Des 2003; 9: 2687 2704. [7] Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med 2006; 354: 669 683 (Abstr.). [8] Rodriguez-Martinez MA, Garcia-Cohen EC. Role of Ca 2+ and vitamin D in the prevention and treatment of osteoporosis. Pharm Ther 2002; 93: 37 49. [9] Luká ová J, Smrãková A. Obsah vápníku v mléce a jeho v znam. Veterináfiství 2003; 53: 192 193. [10] Ortega RM, Martinez RM, Quintas ME, et al. Calcium levels in maternal milk: relationships with calcium intake during the third trimester of pregnancy. Br J Nutr 1998; 79: 501 7. [11] Lau E, Woo J, Lam V, et al. Milk Supplementation of the Diet of Postmenopausal Chinese Women on a Low Calcium Intake Retards Bone Loss. J Bone Miner Res 2001; 16: 1704 1709. [12] Toba Y, Takada Y, Yamamura J, et al. Milk Basic Protein: A Novel Protective Function of Milk Against Osteoporosis. Bone 2000; 27: 403 408. [13] Matkovic V, Goel P, Badenhop-Stevens N, et al. Calcium supplementation and bone mineral density in females from childhood to young adulthood: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2005; 81: 175 178. [14] Nguyen T, Center J, Eisman J. Osteoporosis in Elderly Men and Women: Effects of Dietary Calcium, Physical Activity, and Body Mass Index. J Bone Miner Res 2000; 15: 322 331. [15] Passeri G, Pini G, Troiano L, et al. Low Vitamin D Status, High Bone Turnover, and Bone Fractures in Centenarians. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 5109 5115. [16] Sirola J, Kröger H, Honkanen R, et al. Smoking May Impair the Bone Protective Effects of Nutritional Calcium: A Population-Based Approach. J Bone Miner Res 2003; 18: 1036 1042. [17] Mezoquita-Raya P, MuÀoz-Torres M, Luna J, et al. Relation Between Vitamin D Insufficiency, Bone Density, and Bone Metabolism in Healthy Postmenopausal Women. J Bone Miner Res 2001; 16: 1408 1415. [18] Hunter D, Major P, Arden N, et al. A Randomized Controlled Trial of Vitamin D Supplementation on Preventing Postmenopausal Bone Loss and Modifying Bone Metabolism Using Identical Twin Pairs. J Bone Miner Res 2000; 15: 2276 2283. [19] Meyer H, Smedshaug G, Kvaavik E, et al. Can Vitamin D Supplementation Reduce the Risk of Fracture in the Elderly? A Randomized Controlled Trial. J Bone Miner Res 2002; 17: 709 715. [20] Papadimitropoulos E, Wells G, Shea B, et al. VIII: Meta-Analysis of the Efficacy of Vitamin D Treatment in Preventing Osteoporosis in Postmenopausal Women Endocrine Reviews 2002; 23: 560 569. [21] Chapuy MC, Pamphile R, Paris E, et al. Combined calcium and vitamin D3 supplementation in elderly women: confirmation of reversal of secondary hyperparathyroidism and hip fracture risk: the Decalyos II study. Osteoporos Int 2002; 13: 257 264. [22] Bischoff HA, Stahelin HB, Dick W, et al. Effects of vitamin D and calcium supplementation on falls: a randomized controlled trial. J Bone Miner Res 2003; 18: 343 351. [23] Hannan M, Tucker K, Dawson-Hughes, et al. Effect of Dietary Protein on Bone Loss in Elderly Men and Women: The Framingham Osteo-porosis Study. J Bone Miner Res 2000; 15: 2504 2512. [24] Shapses SA, Riedt CS. Bone, body weight, and weight reduction: what are the concerns? J Nutr 2006; 136: 1453 6. [25] Wang M, Bachrach L, Van Loan M, et al. The relative contributions of lean tissue mass and fat mass to bone density in young women. Bone 2005; 37: 474 481. [26] Bacon L, Stern JS, Keim NL, et al. Low bone mass in premenopausal chronic dieting obese women. Eur J Clin Nutr 2004; 58: 966 971. [27] Daal L, Van Lieshout J. Falls and medications in the elderly. The Netherlands Journal of Medicine 2005; 63: 91 96. [28] Lauritzen JB, Petersen MM, Lund B. Effect of external hip protectors on hip fractures. Lancet 1993; 341: 11 13 (Abstr.). [29] Kannus P, Parkkari J, Niemi S, et al. Prevention of Hip Fracture in Elderly People with Use of a Hip Protector. N Engl J Med 2000; 343: 1506 1513. [30] Fleurence R, Iglesias C, Torgerson D. Economic evaluations of interventions for the prevention and treatment of osteoporosis: a structured review of the literature. Osteoporos Int 2006; 17: 29 40. 360

osteoporóza 16 4 2006 [31] Van Schoor N, Smit J, Twisk J, et al. Prevention of Hip Fractures by External Hip Protectors A Randomized Controlled Trial. JAMA 2003; 289: 1957 1962. [32] Chan K, Anderson M, Lau E. Exercise interventions: defusing the world's osteoporosis time bomb. Bulletin of the World Health Organization 2003; 81: 827 830. [33] Eisman J, Clapham S, Kehoe L. Osteoporosis prevalence and levels of treatment in primary care: the Australian Bone Care Study. J Bone Miner Res 2004; 19: 1969 1975. [34] Kai MC, Anderson M, Lau EM. Exercise interventions: defusing the world's osteoporosis time bomb. Bull World Health Organ 2003; 81: 827 830. [35] American Medical Association. Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 2001; 285: 785 795. [36] Carter N, Khan K, McKay H, et al. Communitybased exercise program reduces risk factors for falls in 65- to 75-year-old women with osteoporosis: randomized controlled trial. CMAJ 2002; 167: 997 1004. [37] Kerr D, Ackland T, Maslen B, et al. Resistance Training over 2 Years Increase Bone Mass In Calcium-Replete Postmenopausal Women. J Bone Miner Res 2001; 16: 175 181. [38] Mayoux-Benhamou MA, Roux C, Perraud A, et al. Predictors of compliance with a home-based exercise program added to ususal medical care in preventing postmenopausal osteoporosis: an 18-month prospective study. Osteoporosis Int 2005; 16: 325 331. [39] Vestergaard P, Mosekilde L. Fracture risk associated with smoking: a meta-analysis. J Intern Med 2003; 254: 572 583. [40] Kanis JA, Johansson H, Johnell O, et al. Alcohol intake as a risk factor for fracture. Osteoporos Int 2005; 16: 737 742. [41] Siris ES, Miller PD, Barrett-Connor E, et al. Identification and fracture outcomes of undiagnosed low bone mineral density in postmenopausal women. Results from the National Osteoporosis Risk Assessment. JAMA 2001; 286: 2815 2822. [42] Naves Diaz M, O'Neill TW, Silman AJ. The influence of alcohol consumption on the risk of vertebral deformity. European Vertebral Osteoporosis Study Group. Osteoporos Int 1997; 7: 65 71. [43] Grainge MJ, Coupland CA, Cliffe SJ, et al. Cigarette smoking, alcohol and caffeine consumption, and bone mineral density in postmenopausal women. The Nottingham EPIC Study Group. Osteoporos Int 1998; 8: 355 63. [44] Heaney RP. Effects of coffeine on bone and the calcium economy. Food Chem Toxicol 2002; 40: 1263 1270. [45] www.zdravcentra.cz, 1. 6. 2006.